引用本文： 范景秀, 隆利玉, 余惠. 心臟術后急性上腔靜脈綜合征兩例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(9): 937-938. doi: 10.7507/1007-4848.20160224 復制
臨床資料??患者1，女，60歲，全身麻醉體外循環下行二尖瓣置換+三尖瓣成形術，術后返回監護室即刻發現中心靜脈壓（CVP）高（22～25 mm Hg），血壓低（60～80 mm Hg），血管活性藥物用量大（腎上腺素0.5 μg·kg-1 ·min-1）。經胸超聲示：圖像質量差，心臟收縮好。術后48 h發現患者頭面部腫脹明顯，球結膜水腫，血壓仍低，CVP仍高。經食管超聲發現：上腔靜脈近心段至右房內均可見附壁血栓形成（圖 1），上腔靜脈開口處內徑偏小，右鎖骨下靜脈內導管壁上可見附壁血栓形成，左心耳可見附壁血栓形成。立即予手術治療，術中見上腔靜脈內新鮮條索狀血栓，包繞中心靜脈導管，右房內血凝塊形成，與上腔靜脈口及其內血栓連續。取出血栓后患者CVP降至18 mm Hg，生命體征逐漸平穩，但出現意識障礙和腎功能不全，對癥處理恢復后轉出監護室。術后3個月隨訪好。
圖1
經胸超聲心動圖示導管血栓?圖 2?經胸超聲心動圖示上腔靜脈狹窄
患者2，女，50歲，左房粘液瘤摘除術后1 h出現血壓低（80 mm Hg），CVP高（25 mm Hg），血管活性藥物用量大，效果差，肢端冷。經胸超聲心動圖示：心臟收縮好，右心室充盈不足。床旁查體發現患者頭面部和上胸部青紫，頸靜脈怒張，下半身皮膚色澤正常。再次行經胸超聲心動圖發現：上腔靜脈明顯狹窄，血流速度快（圖 2）。左房粘液瘤摘除術后3 h再次行探查手術，術中發現：體外循環上腔靜脈插管處受縫線影響明顯牽拉狹窄。予拆除縫線，再次縫合，食管超聲確認上腔靜脈通暢無狹窄后返回監護室。患者術后蘇醒好，CVP降至10 mm Hg，生命體征平穩，肢端溫暖，術后3 h順利拔除氣管內導管，術后1 d轉回病房。術后3個月隨訪好。
討論??心臟術后急性上腔靜脈綜合征臨床常表現為術后早期出現的CVP高，血壓低，末梢循環差等。臨床查體發現患者上半身青紫，頸靜脈怒張和球結膜水腫[1]，則更易及早把握診斷方向。經胸超聲多發現心臟收縮功能好，充盈欠佳。也有文獻報道[2]，Bentall手術后即刻出現由血腫壓迫導致的上腔靜脈綜合征，臨床僅表現為單純CVP升高，而沒有出現急劇循環惡化，此類患者可能出現致命腦水腫和喉頭水腫，心臟術后單純CVP升高存在上腔靜脈梗阻可能。文獻報道心臟術后急性上腔靜脈綜合征表現為心臟壓塞[3]和耳道出血[4]等少見癥狀。
本文患者1術后歷時48 h診斷清楚并行手術治療去除血栓，患者術后出現明顯意識障礙和腎功能不全，監護室停留時間和平均住院時間均明顯延長。第2例在積累第1例經驗的基礎上，診斷迅速，術后僅3 h就進行手術治療去除上腔靜脈梗阻因素。患者術后恢復好，未出現任何并發癥，術后1 d轉出監護室。尤其對于心臟術后的兒童或嬰兒，如果出現任何原因導致的上腔靜脈綜合征，因囟門沒有閉合或者腦脊液吸收減少等，患者極易出現腦室外梗阻性腦積水，及時診斷和治療，對患兒預后影響較大[5]。
心臟術后急性上腔靜脈綜合征的形成原因包括上腔靜脈血栓形成、血腫壓迫上腔靜脈、假性動脈瘤壓迫上腔靜脈及先心病特殊術式（Mustard手術）等[6]。食管超聲檢查[2-4]對于明確診斷很重要，必要時可行增強CT檢查[6]。明確病因后，針對不同病因，行積極對因治療，如手術取栓、去除血腫等處理。本文兩例均針對病因行積極外科治療，術后治療效果好，患者預后好。
臨床資料??患者1，女，60歲，全身麻醉體外循環下行二尖瓣置換+三尖瓣成形術，術后返回監護室即刻發現中心靜脈壓（CVP）高（22～25 mm Hg），血壓低（60～80 mm Hg），血管活性藥物用量大（腎上腺素0.5 μg·kg-1 ·min-1）。經胸超聲示：圖像質量差，心臟收縮好。術后48 h發現患者頭面部腫脹明顯，球結膜水腫，血壓仍低，CVP仍高。經食管超聲發現：上腔靜脈近心段至右房內均可見附壁血栓形成（圖 1），上腔靜脈開口處內徑偏小，右鎖骨下靜脈內導管壁上可見附壁血栓形成，左心耳可見附壁血栓形成。立即予手術治療，術中見上腔靜脈內新鮮條索狀血栓，包繞中心靜脈導管，右房內血凝塊形成，與上腔靜脈口及其內血栓連續。取出血栓后患者CVP降至18 mm Hg，生命體征逐漸平穩，但出現意識障礙和腎功能不全，對癥處理恢復后轉出監護室。術后3個月隨訪好。
圖1
經胸超聲心動圖示導管血栓?圖 2?經胸超聲心動圖示上腔靜脈狹窄
患者2，女，50歲，左房粘液瘤摘除術后1 h出現血壓低（80 mm Hg），CVP高（25 mm Hg），血管活性藥物用量大，效果差，肢端冷。經胸超聲心動圖示：心臟收縮好，右心室充盈不足。床旁查體發現患者頭面部和上胸部青紫，頸靜脈怒張，下半身皮膚色澤正常。再次行經胸超聲心動圖發現：上腔靜脈明顯狹窄，血流速度快（圖 2）。左房粘液瘤摘除術后3 h再次行探查手術，術中發現：體外循環上腔靜脈插管處受縫線影響明顯牽拉狹窄。予拆除縫線，再次縫合，食管超聲確認上腔靜脈通暢無狹窄后返回監護室。患者術后蘇醒好，CVP降至10 mm Hg，生命體征平穩，肢端溫暖，術后3 h順利拔除氣管內導管，術后1 d轉回病房。術后3個月隨訪好。
討論??心臟術后急性上腔靜脈綜合征臨床常表現為術后早期出現的CVP高，血壓低，末梢循環差等。臨床查體發現患者上半身青紫，頸靜脈怒張和球結膜水腫[1]，則更易及早把握診斷方向。經胸超聲多發現心臟收縮功能好，充盈欠佳。也有文獻報道[2]，Bentall手術后即刻出現由血腫壓迫導致的上腔靜脈綜合征，臨床僅表現為單純CVP升高，而沒有出現急劇循環惡化，此類患者可能出現致命腦水腫和喉頭水腫，心臟術后單純CVP升高存在上腔靜脈梗阻可能。文獻報道心臟術后急性上腔靜脈綜合征表現為心臟壓塞[3]和耳道出血[4]等少見癥狀。
本文患者1術后歷時48 h診斷清楚并行手術治療去除血栓，患者術后出現明顯意識障礙和腎功能不全，監護室停留時間和平均住院時間均明顯延長。第2例在積累第1例經驗的基礎上，診斷迅速，術后僅3 h就進行手術治療去除上腔靜脈梗阻因素。患者術后恢復好，未出現任何并發癥，術后1 d轉出監護室。尤其對于心臟術后的兒童或嬰兒，如果出現任何原因導致的上腔靜脈綜合征，因囟門沒有閉合或者腦脊液吸收減少等，患者極易出現腦室外梗阻性腦積水，及時診斷和治療，對患兒預后影響較大[5]。
心臟術后急性上腔靜脈綜合征的形成原因包括上腔靜脈血栓形成、血腫壓迫上腔靜脈、假性動脈瘤壓迫上腔靜脈及先心病特殊術式（Mustard手術）等[6]。食管超聲檢查[2-4]對于明確診斷很重要，必要時可行增強CT檢查[6]。明確病因后，針對不同病因，行積極對因治療，如手術取栓、去除血腫等處理。本文兩例均針對病因行積極外科治療，術后治療效果好，患者預后好。
