引用本文： 何弢, 劉青, 馬靜, 何建書, 王波. 同種異體凍干骨治療多發性肋骨骨折. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(9): 934-936. doi: 10.7507/1007-4848.20160223 復制
多發性肋骨骨折特別是連枷胸是胸部創傷早期死亡的主要原因之一。治療多發性肋骨骨折及連枷胸多采取局部加壓包扎、肋骨牽引等，但其療效并不滿意。近年來隨著內固定材料的發展，臨床已逐步采用外科手術內固定治療多發性肋骨骨折并取得良好療效[1-3]。因此，尋找一種簡單有效、創傷小的內固定手術方式是治療多發性肋骨骨折的發展方向和趨勢。目前內固定材料種類較多，如鋼絲、有機玻璃條、鋼板、鈦合金、記憶合金等，但均有其不足之處。如金屬固定材料不能透X線，無法觀察骨折愈合情況；鋼絲、鋼板影響患者以后就醫行磁共振成像（MRI）檢查；鋼絲等不符合人體生物力學，金屬環抱器對肋間神經、血管損傷較大，具有不可降解性，需二次手術時取出困難且造成二次損傷；有機玻璃條等組織相容性差、易松動；金屬固定材料在乘機安檢時鳴叫，給患者帶來困擾等等。針對上述問題，需要尋找一種創傷小、符合人體生物力學、無需二次手術取出且對日常生活基本無影響的固定材料。我們對40例多發性肋骨骨折患者采用了同種異體凍干骨作為內固定材料植入治療，取得了良好療效，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年1月至2013年9月成都市第五人民醫院多發性肋骨骨折的胸外傷40例患者的臨床資料，男33例、女7例，年齡23～67（42.0±0.5）歲；伴血氣胸22例、肺挫傷30例，嚴重連枷胸需呼吸機支持者3例，合并輕型顱腦損傷5例、脾挫傷5例、腎挫傷2例、鎖骨骨折7例、四肢骨折7例、脊柱骨折3例。所有患者均經胸部CT或骨三維重確診。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
選用湖北聯結生物材料有限公司生產的同種屬生物材料：同種異體凍干骨骨條，型號：可誘導表面脫鈣SDBM皮松骨，規格：2 mm× 2 mm×30 mm，該材料經過疾病篩選、超聲波清洗、深低溫冷凍干燥、輻照滅菌等多道程序處理[4]。體位：健側臥位，根據骨折部位再適當調整體位。麻醉：靜脈吸入復合全身麻醉雙腔氣管內插管。切口部位：結合術前肋骨三維重建、CT影像學資料，根據患者體表能觸摸到的骨折斷端進行定位。操作過程：先切開皮膚約3 cm，逐層切開皮下、肌層，探查并分離暴露出骨折斷端，期間盡可能少離斷肌肉，根據骨折情況適當延長切口或微改切口方向，骨折處骨膜分別向兩側剝離，距斷端兩側約2 cm，將骨折斷端解剖復位，沿肋骨走向在骨折斷端表面放置同種異體凍干骨骨條1～2枚，雙7#絲線“8”字形多重縫合捆綁固定骨條于骨折處（圖 1箭頭所示），固定可靠后再繼續探查固定下一處骨折。
圖1
同一切口固定3處骨折
若患者合并血氣胸、肺挫裂傷等情況者可在腋中線第7肋間置入胸腔鏡進行探查，在原骨折處切口沿肋骨上緣行5～10 mm大小輔助操作孔進行止血、清除血凝塊以及肺和膈肌的修補等操作，不需另行切口操作。術畢于腔鏡孔放置閉式胸腔引流管1枚。若合并四肢骨折或鎖骨骨折等需要手術處理者同期行手術治療。
1.2.2 觀察指標
（1）矯形情況（骨折對位對線及胸廓外形）。（2）術前術后疼痛比較，其中疼痛評價采取視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）：將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據自身疼痛程度在這11個數字中挑選一個數字代表疼痛程度。0分：無疼痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給予臨床處置；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。
據手術時間順序的先后，隨訪患者3～24個月。在術后1周、3個月、6個月、1年時可復查肋骨三維重建，同時可電話隨訪了解有無近遠期并發癥，對近遠期療效進行評估。
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（
2 結果
全組患者手術時間55～120 min，手術出血量30～120 ml，呼吸機輔助呼吸時間1～3 d。術后胸部CT示40例患者骨折處矯形效果滿意（圖 2、圖 3），浮動胸壁控制良好，反常呼吸消失，胸廓塑形滿意，靜息疼痛與術前變化不大，活動后疼痛減輕，差異有統計學意義（表 1），咳嗽咳痰較術前有力。
圖2
手術前胸部CT ?圖 3 ?手術后1周胸部CT
表1
手術前后疼痛評分（其中有5例合并肺挫裂傷同期行修補，2例有膈肌損傷出血未穿孔同期行修補，1例壁胸膜較大血腫（約7 cm×6 cm）給予清除，全組無1例死亡，2例切口脂肪液化經短期換藥痊愈，2例肺不張經加強呼吸功能鍛煉后恢復，2例胸腔積液較術前加重經胸穿后改善。隨訪3~24個月，內固定材料無明顯移位、無折斷，無1例骨折不愈合或延遲愈合，無明顯急性或慢性排異反應，近遠期無嚴重并發癥發生。
3 討論
肋骨骨折是胸外傷常見創傷[5]，骨折后的肋骨斷裂、胸廓畸形等破壞了胸壁的連續性及呼吸的平衡性，使得有效呼吸區域縮小，呼吸表淺，痰液等排出困難，造成限制性阻塞性呼吸困難，出現反常呼吸時縱隔擺動、低氧血癥直至呼吸循環不穩、危及生命[2-3, 6]，大量患者需要得到有效的治療。
目前臨床采用外科手術內固定術治療多發性肋骨骨折較多[7-9]，內固定材料種類也較多。但同種異體凍干骨[4, 10-13]生物相容性良好，是同種屬材料，與人體骨組織化學成分完全相同，不同于異種骨、人工合成骨的近化學成分。早期異體骨移植的最大問題是疾病傳播與免疫排斥反應，現代骨庫技術能通過供體篩選和輻照滅菌有效防止來自骨材料的疾病傳播和感染，深度冷凍干燥和輻照可以有效降低抗原性，在植入小塊骨后極少發生免疫排斥反應，目前在骨科的應用范圍有肢體大段骨移植，包括骨關節移植、關節固定、插入性骨段修復和異體骨復合假體[14-15]等，另外還有小塊骨、骨釘的應用。同種異體凍干骨能夠滿足不同種類植骨的解剖形狀需求，能夠定制與人體形狀一樣的骨件，與人體骨骼的天然骨組織孔隙結構相同，有利于新骨的形成，在肋骨骨折內固定材料方面有其優勢。本組40例患者采用同種異體凍干骨就取得了良好的效果，手術切口小，完成3處骨折固定的切口僅約3 cm大小，同時對肋間神經血管損傷小，術后特別是活動性疼痛明顯減輕，減少了肺部并發癥的發生，恢復較快，隨訪最長者24個月并未見到骨條移位及斷裂，無明顯排斥反應，骨折對位對線良好，胸廓外觀滿意，無明顯畸形及反常呼吸表現。
為了避免手術造成更大的二次損傷，術中需要注意以下4點：（1）體位選擇一般是健側臥位，當骨折部位靠前胸時適當仰傾，骨折部位靠后時適當前俯。（2）手術切口的定位定位偏移將對患者造成較大的損傷，切口明顯擴大，特別是體胖者定位較困難，因其肋骨斷端無法觸摸到，因此在麻醉前對患者查體時定位患者“最痛點”，部分患者骨折處皮膚可呈紫癜樣改變，再結合影像學資料進行定位，這樣可以盡可能減小誤差，避免切口過大，肋骨抓等金屬固定材料由于自身體積的原因，不可避免的切口會偏大[7]。（3）術中避免副損傷不論什么固定材料，均要盡可能減少手術造成副損傷帶來的二次傷害，比如肋間血管及神經損傷、胸腹腔臟器的副損傷，如何避免或減少其發生是術者需首要考慮的，由于同種異體骨僅采用縫針縫合固定，將對血管、神經的損傷減少到最低，操作中我們選擇的縫針為短粗棒針，大小能剛好跨過肋骨寬度0.5 cm，剝離骨膜表面后縫合時緊貼肋骨，順其肋骨弧度進行，不會過深，為了解其具體深度，我們曾用胸腔鏡觀察縫針并未見其進入到胸膜腔；當然如果患者需行胸腔鏡同期止血者正好可在胸腔鏡直視下進行縫合，進一步保證安全，相對于肋骨接骨抓來說，會不可能避免地將神經血管“一把抓”，對神經血管的損傷大。（4）最小切口最大暴露首先切開皮膚時不宜過大，一般為2 cm左右，毗鄰上下有3處骨折（圖 1），則以中間處骨折為中心沿肋骨走行方向做切口，在逐步向下離斷皮下組織及肌肉暴露骨折的同時，隨時觸摸感受骨折斷端，沿骨折斷端根據需要再適當延長切口，因皮膚肌肉的可牽拉性大，故只需暴露出能進針縫合的隧道即可，不需要像用其他固定材料時需完全暴露出斷端才能植入固定材料。
通過本組40例患者，發現同種異體凍干骨進行肋骨內固定是一種安全、有效的手段，選擇一定合適的病例，能使患者獲益。其突出優勢在于：（1）不影響MRI、X線等影像學檢查；（2）不需再次手術取出內固定材料；（3）無致癌性、生物相容性好、無明顯排異反應；（4）生物力學符合人體生理學；（5）創傷小、副損傷小，手術操作簡單易行等。我們認為同種異體凍干骨治療多發性肋骨骨折的適應證為[12]：（1）局限的浮動胸壁、反常呼吸、連枷胸者；（2）局限性胸壁塌陷、畸形明顯、需矯形者；（3）骨折數 > 3根，錯位明顯、輕微骨質缺損者；（4）無論骨折數多少，有骨折端刺入胸膜腔、或損傷臟器、或活動性出血者。當然該項治療方式仍然有一定的局限性，其相對禁忌證為：（1）有較重或復雜的基礎疾病、年齡較大（70歲）或較小（18歲）者；（2）合并有其他重要臟器損傷需治療其他臟器為主者；（3）經濟困難者；（4）大面積的連枷胸、骨質缺損嚴重者，效果欠佳。因本文僅限于同一患者術前術后的對比，且病例數有限，還有待以后進行進一步研究，比如能否減少連枷胸機械通氣的比例，對比其他內固定材料的研究等。
多發性肋骨骨折特別是連枷胸是胸部創傷早期死亡的主要原因之一。治療多發性肋骨骨折及連枷胸多采取局部加壓包扎、肋骨牽引等，但其療效并不滿意。近年來隨著內固定材料的發展，臨床已逐步采用外科手術內固定治療多發性肋骨骨折并取得良好療效[1-3]。因此，尋找一種簡單有效、創傷小的內固定手術方式是治療多發性肋骨骨折的發展方向和趨勢。目前內固定材料種類較多，如鋼絲、有機玻璃條、鋼板、鈦合金、記憶合金等，但均有其不足之處。如金屬固定材料不能透X線，無法觀察骨折愈合情況；鋼絲、鋼板影響患者以后就醫行磁共振成像（MRI）檢查；鋼絲等不符合人體生物力學，金屬環抱器對肋間神經、血管損傷較大，具有不可降解性，需二次手術時取出困難且造成二次損傷；有機玻璃條等組織相容性差、易松動；金屬固定材料在乘機安檢時鳴叫，給患者帶來困擾等等。針對上述問題，需要尋找一種創傷小、符合人體生物力學、無需二次手術取出且對日常生活基本無影響的固定材料。我們對40例多發性肋骨骨折患者采用了同種異體凍干骨作為內固定材料植入治療，取得了良好療效，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年1月至2013年9月成都市第五人民醫院多發性肋骨骨折的胸外傷40例患者的臨床資料，男33例、女7例，年齡23～67（42.0±0.5）歲；伴血氣胸22例、肺挫傷30例，嚴重連枷胸需呼吸機支持者3例，合并輕型顱腦損傷5例、脾挫傷5例、腎挫傷2例、鎖骨骨折7例、四肢骨折7例、脊柱骨折3例。所有患者均經胸部CT或骨三維重確診。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
選用湖北聯結生物材料有限公司生產的同種屬生物材料：同種異體凍干骨骨條，型號：可誘導表面脫鈣SDBM皮松骨，規格：2 mm× 2 mm×30 mm，該材料經過疾病篩選、超聲波清洗、深低溫冷凍干燥、輻照滅菌等多道程序處理[4]。體位：健側臥位，根據骨折部位再適當調整體位。麻醉：靜脈吸入復合全身麻醉雙腔氣管內插管。切口部位：結合術前肋骨三維重建、CT影像學資料，根據患者體表能觸摸到的骨折斷端進行定位。操作過程：先切開皮膚約3 cm，逐層切開皮下、肌層，探查并分離暴露出骨折斷端，期間盡可能少離斷肌肉，根據骨折情況適當延長切口或微改切口方向，骨折處骨膜分別向兩側剝離，距斷端兩側約2 cm，將骨折斷端解剖復位，沿肋骨走向在骨折斷端表面放置同種異體凍干骨骨條1～2枚，雙7#絲線“8”字形多重縫合捆綁固定骨條于骨折處（圖 1箭頭所示），固定可靠后再繼續探查固定下一處骨折。
圖1
同一切口固定3處骨折
若患者合并血氣胸、肺挫裂傷等情況者可在腋中線第7肋間置入胸腔鏡進行探查，在原骨折處切口沿肋骨上緣行5～10 mm大小輔助操作孔進行止血、清除血凝塊以及肺和膈肌的修補等操作，不需另行切口操作。術畢于腔鏡孔放置閉式胸腔引流管1枚。若合并四肢骨折或鎖骨骨折等需要手術處理者同期行手術治療。
1.2.2 觀察指標
（1）矯形情況（骨折對位對線及胸廓外形）。（2）術前術后疼痛比較，其中疼痛評價采取視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）：將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據自身疼痛程度在這11個數字中挑選一個數字代表疼痛程度。0分：無疼痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給予臨床處置；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。
據手術時間順序的先后，隨訪患者3～24個月。在術后1周、3個月、6個月、1年時可復查肋骨三維重建，同時可電話隨訪了解有無近遠期并發癥，對近遠期療效進行評估。
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（
2 結果
全組患者手術時間55～120 min，手術出血量30～120 ml，呼吸機輔助呼吸時間1～3 d。術后胸部CT示40例患者骨折處矯形效果滿意（圖 2、圖 3），浮動胸壁控制良好，反常呼吸消失，胸廓塑形滿意，靜息疼痛與術前變化不大，活動后疼痛減輕，差異有統計學意義（表 1），咳嗽咳痰較術前有力。
圖2
手術前胸部CT ?圖 3 ?手術后1周胸部CT
表1
手術前后疼痛評分（其中有5例合并肺挫裂傷同期行修補，2例有膈肌損傷出血未穿孔同期行修補，1例壁胸膜較大血腫（約7 cm×6 cm）給予清除，全組無1例死亡，2例切口脂肪液化經短期換藥痊愈，2例肺不張經加強呼吸功能鍛煉后恢復，2例胸腔積液較術前加重經胸穿后改善。隨訪3~24個月，內固定材料無明顯移位、無折斷，無1例骨折不愈合或延遲愈合，無明顯急性或慢性排異反應，近遠期無嚴重并發癥發生。
3 討論
肋骨骨折是胸外傷常見創傷[5]，骨折后的肋骨斷裂、胸廓畸形等破壞了胸壁的連續性及呼吸的平衡性，使得有效呼吸區域縮小，呼吸表淺，痰液等排出困難，造成限制性阻塞性呼吸困難，出現反常呼吸時縱隔擺動、低氧血癥直至呼吸循環不穩、危及生命[2-3, 6]，大量患者需要得到有效的治療。
目前臨床采用外科手術內固定術治療多發性肋骨骨折較多[7-9]，內固定材料種類也較多。但同種異體凍干骨[4, 10-13]生物相容性良好，是同種屬材料，與人體骨組織化學成分完全相同，不同于異種骨、人工合成骨的近化學成分。早期異體骨移植的最大問題是疾病傳播與免疫排斥反應，現代骨庫技術能通過供體篩選和輻照滅菌有效防止來自骨材料的疾病傳播和感染，深度冷凍干燥和輻照可以有效降低抗原性，在植入小塊骨后極少發生免疫排斥反應，目前在骨科的應用范圍有肢體大段骨移植，包括骨關節移植、關節固定、插入性骨段修復和異體骨復合假體[14-15]等，另外還有小塊骨、骨釘的應用。同種異體凍干骨能夠滿足不同種類植骨的解剖形狀需求，能夠定制與人體形狀一樣的骨件，與人體骨骼的天然骨組織孔隙結構相同，有利于新骨的形成，在肋骨骨折內固定材料方面有其優勢。本組40例患者采用同種異體凍干骨就取得了良好的效果，手術切口小，完成3處骨折固定的切口僅約3 cm大小，同時對肋間神經血管損傷小，術后特別是活動性疼痛明顯減輕，減少了肺部并發癥的發生，恢復較快，隨訪最長者24個月并未見到骨條移位及斷裂，無明顯排斥反應，骨折對位對線良好，胸廓外觀滿意，無明顯畸形及反常呼吸表現。
為了避免手術造成更大的二次損傷，術中需要注意以下4點：（1）體位選擇一般是健側臥位，當骨折部位靠前胸時適當仰傾，骨折部位靠后時適當前俯。（2）手術切口的定位定位偏移將對患者造成較大的損傷，切口明顯擴大，特別是體胖者定位較困難，因其肋骨斷端無法觸摸到，因此在麻醉前對患者查體時定位患者“最痛點”，部分患者骨折處皮膚可呈紫癜樣改變，再結合影像學資料進行定位，這樣可以盡可能減小誤差，避免切口過大，肋骨抓等金屬固定材料由于自身體積的原因，不可避免的切口會偏大[7]。（3）術中避免副損傷不論什么固定材料，均要盡可能減少手術造成副損傷帶來的二次傷害，比如肋間血管及神經損傷、胸腹腔臟器的副損傷，如何避免或減少其發生是術者需首要考慮的，由于同種異體骨僅采用縫針縫合固定，將對血管、神經的損傷減少到最低，操作中我們選擇的縫針為短粗棒針，大小能剛好跨過肋骨寬度0.5 cm，剝離骨膜表面后縫合時緊貼肋骨，順其肋骨弧度進行，不會過深，為了解其具體深度，我們曾用胸腔鏡觀察縫針并未見其進入到胸膜腔；當然如果患者需行胸腔鏡同期止血者正好可在胸腔鏡直視下進行縫合，進一步保證安全，相對于肋骨接骨抓來說，會不可能避免地將神經血管“一把抓”，對神經血管的損傷大。（4）最小切口最大暴露首先切開皮膚時不宜過大，一般為2 cm左右，毗鄰上下有3處骨折（圖 1），則以中間處骨折為中心沿肋骨走行方向做切口，在逐步向下離斷皮下組織及肌肉暴露骨折的同時，隨時觸摸感受骨折斷端，沿骨折斷端根據需要再適當延長切口，因皮膚肌肉的可牽拉性大，故只需暴露出能進針縫合的隧道即可，不需要像用其他固定材料時需完全暴露出斷端才能植入固定材料。
通過本組40例患者，發現同種異體凍干骨進行肋骨內固定是一種安全、有效的手段，選擇一定合適的病例，能使患者獲益。其突出優勢在于：（1）不影響MRI、X線等影像學檢查；（2）不需再次手術取出內固定材料；（3）無致癌性、生物相容性好、無明顯排異反應；（4）生物力學符合人體生理學；（5）創傷小、副損傷小，手術操作簡單易行等。我們認為同種異體凍干骨治療多發性肋骨骨折的適應證為[12]：（1）局限的浮動胸壁、反常呼吸、連枷胸者；（2）局限性胸壁塌陷、畸形明顯、需矯形者；（3）骨折數 > 3根，錯位明顯、輕微骨質缺損者；（4）無論骨折數多少，有骨折端刺入胸膜腔、或損傷臟器、或活動性出血者。當然該項治療方式仍然有一定的局限性，其相對禁忌證為：（1）有較重或復雜的基礎疾病、年齡較大（70歲）或較小（18歲）者；（2）合并有其他重要臟器損傷需治療其他臟器為主者；（3）經濟困難者；（4）大面積的連枷胸、骨質缺損嚴重者，效果欠佳。因本文僅限于同一患者術前術后的對比，且病例數有限，還有待以后進行進一步研究，比如能否減少連枷胸機械通氣的比例，對比其他內固定材料的研究等。
