引用本文： 姜兆磊, 王明松, 肖海波, 李國慶, 胡豐慶, 謝曉, 胡睿, 蔣連勇, 梅舉. 胸骨上段小切口在頸胸交界部腫瘤切除術中的應用及效果評價. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(9): 873-876. doi: 10.7507/1007-4848.20160209 復制
頸胸交界部腫瘤是指位于胸廓上口頸根部的腫瘤，解剖上位于頸部與胸部之間接壤區域，多由頸根部腫瘤向下生長或胸腔縱隔腫瘤向上生長形成[1]。目前，外科手術切除仍是大多數頸胸交界部腫瘤的首選治療方式[2-3]，其手術原則在于最大范圍地切除腫瘤，并盡可能地保存手術部位的功能。然而，由于頸胸交界部腫瘤的部位、侵襲范圍以及腫瘤的組織學特征不盡相同，使手術的難度及風險增大，因而對術中視野暴露及手術操作的要求較高[4]。傳統的頸部或胸部的手術切口往往不能很好地暴露手術視野，在一定程度上影響了手術操作[5-7]。為了盡可能完整切除腫瘤，同時保護手術部位的功能，近年來我們對以往胸骨正中完全或部分劈開的手術徑路做了改進，通過胸骨上段作“L”或反“L”形小切口徑路做頸胸交界部腫瘤的切除，取得了較好的治療效果，現將相關經驗總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012年3月至2015年3月，上海交通大學醫學院附屬新華醫院通過胸骨上段小切口行頸胸交界部腫瘤切除手術共32例，其中男20例、女12例，年齡18～76（44.8±11.3）歲。術前典型臨床表現：頸肩部疼痛8例，胸部疼痛5例，咳嗽4例，上肢疼痛4例，頸根部明顯腫脹4例，聲音嘶啞3例，手臂麻木2例，上腔靜脈綜合征2例。病變類型：神經源性腫瘤9例，甲狀腺腫瘤8例，肺上溝癌8例，淋巴瘤4例，血管瘤2例，脂肪瘤1例。所有患者術前常規行頸胸部增強CT，明確腫瘤與周圍組織的毗鄰關系；常規行頭顱CT或磁共振成像（MRI）、腹部B超或CT、骨掃描等檢查，排除遠處轉移，必要時行正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）檢查。
1.2 手術方法
全身麻醉后，取平臥位，常規放置監護導線，上胸部墊高，頭偏向對側。皮膚切口長約6～12 cm，自胸鎖乳突肌前緣向下沿胸骨柄中線至第3或第4肋間水平。充分分離皮下組織后，用胸骨鋸自胸骨上窩開始自上而下劈開胸骨上段，至第3或第4肋間后，向右側或左側（靠近患側）鋸開胸骨至肋間隙，使胸骨上段呈“L”形或反“L”形劈開，用小號胸骨撐開器撐開胸骨（圖 1A）。注意分離和保護乳內動脈，必要時可結扎橫斷乳內動脈。如腫瘤組織顯露不滿意，可依據術中情況向患側延伸肋間切口，或向腫瘤方向延伸頸部切口，以充分暴露腫瘤組織。仔細分離腫瘤組織，分別游離出受腫瘤侵犯的無名動靜脈、鎖骨下動脈、上腔靜脈等重要血管，注意保護頸胸部的重要神經及氣管、食管等重要結構，根據術中情況，必要時結扎或重建相應血管（圖 1B、1C）。術畢胸骨鋼絲固定3針或蝶形鋼板固定胸骨上段（圖 1D），逐層關閉切口，經左側或右側胸腔放置引流管1根。術后根據病理結果，結合患者自身情況，決定是否需行放療或化療。定期復查頸胸部CT。
圖1
胸骨上段小切口行頸胸交界部腫瘤切除術
注：A為胸骨上段小切口暴露腫瘤組織；B為分離出腫瘤組織；C為結扎、切除腫瘤組織；D為蝶形鋼板固定胸骨上段
2 結果
32例患者均順利通過胸骨上段小切口完成頸胸交界部腫瘤切除，無轉為全胸骨劈開，無附加胸部側切口或胸腔鏡輔助。其中2例同期行上腔靜脈人工血管置換術，2例行無名靜脈結扎術，1例行右側鎖骨下動脈結扎術，2例行左側胸導管結扎術，8例合并肺葉楔形切除或患側上肺切除術，與脊柱外科同期及分期手術各1例。32例患者術后均順利拔除氣管內插管，無院內死亡，無再次手術，無切口感染。1例出現Hornor綜合征，3例出現聲音嘶啞，1例出現淋巴漏，經保守治療后逐漸好轉。術后住院時間3～7 d，均未行輸血。惡性腫瘤患者17例，其中15例依據術后病理進行相應放療及化療。隨訪6～42個月，32例患者均存活，肩部及上胸部形態滿意，無肢體功能障礙。
3 討論
頸胸交界部腫瘤解剖上位于頸胸交界處，多由胸腔縱隔腫瘤向上生長入頸根部，或頸根部腫瘤長入縱隔所致[8-9]，其分類包括：（1）良性腫瘤：良性神經源性腫瘤、甲狀腺良性腫瘤、血管瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤等。（2）惡性腫瘤：肺上溝癌（Pancoast癌）、惡性神經源性腫瘤、惡性淋巴瘤、甲狀腺癌等。外科手術切除仍是頸胸交界部腫瘤的首選治療方式[10-12]。然而，對于頸胸交界部腫瘤進行手術切除時，手術既涉及頸根部又涉及上胸部，單純的頸部或胸部側切口有時無法充分暴露腫瘤組織[13-14]。正中完全劈開胸骨或頸胸聯合多切口雖然可較好地顯露腫瘤組織，保證腫瘤完整切除，但手術創傷大，患者術后恢復較慢[15-16]。
近年來，隨著微創器械及技術的發展，胸骨上段小切口越來越多地被應用到心胸外科的心臟手術及縱隔手術中[17-18]。1997年，Grunenwald等[19]報道了經劈開胸骨柄繞胸鎖關節切口切除胸腔頂部的腫瘤，目前這一術式已被廣泛應用[20]，但該方法術中需離斷第1、第2肋軟骨和鎖骨與第1肋骨之間的斜角肌和韌帶，在一定程度上可能會影響上部胸廓的穩定性，且對于腫瘤組織侵犯位置較低或范圍較廣者，該術式不能很好地暴露手術視野。我們根據頸胸交界部腫瘤的特點，結合以往應用Grunenwald切口的經驗，對其進行了改良，采用單一胸骨上段“L”及反“L”形小切口徑路做頸胸交界部腫瘤的切除。其手術操作要點主要包括以下幾方面：（1）自胸鎖乳突肌前緣切開皮膚時，適當偏向患側，這樣更容易暴露頸部的腫瘤組織；（2）結合影像學資料，評估腫瘤的侵犯范圍，選擇將胸骨劈開至第3或第4肋間，以更充分地暴露胸部腫瘤組織；（3）向右側或左側（靠近患側）鋸開胸骨至肋間隙，使胸骨上段呈“L”形或反“L”形劈開，這樣更有利于暴露侵犯至側胸部的腫瘤組織，從而避免應用側胸切口或胸腔鏡輔助；（4）橫向鋸開胸骨至肋間系時，注意保持肋軟骨與胸骨柄的連接，以維持胸廓術后的穩定性；（5）乳內動脈作為胸骨的主要滋養動脈，術中應盡量避免損傷乳內動脈，特別是對老年人和糖尿病患者，預防術后胸骨愈合不良；（6）對于胸骨柄比較薄或骨質比較疏松的老年患者，單純應用鋼絲固定胸骨，術后可能會出現“鋼絲切割胸骨”的現象，使胸骨愈合不良，對于這類患者，術中應用蝶形鋼板固定胸骨的最上段，以避免使用鋼絲引起的剪切力。
本組32例患者均順利通過胸骨上段小切口完成頸胸交界部腫瘤的完整切除，術中無轉為全胸骨劈開，無附加胸部側切口或胸腔鏡輔助。全部患者術后均順利拔除氣管插管，無院內死亡，無切口愈合不良，所有患者均順利康復出院。本研究結果表明，經胸骨上段小切口，可安全、有效、可靠地行頸胸交界部腫瘤切除術，其手術視野暴露清晰，操作簡單，術后并發癥少，患者術后恢復快。
綜上所述，胸骨上段小切口行頸胸交界部腫瘤切除術，皮膚切口小而美觀，創傷減小，術后下床活動早，呼吸系統并發癥少；無論在各年齡段患者，尤其是老年患者，均安全可靠，操作簡單易行；對胸廓入口處血管神經等重要結構有良好的顯露及處理，有良好的手術效果，值得推廣。
頸胸交界部腫瘤是指位于胸廓上口頸根部的腫瘤，解剖上位于頸部與胸部之間接壤區域，多由頸根部腫瘤向下生長或胸腔縱隔腫瘤向上生長形成[1]。目前，外科手術切除仍是大多數頸胸交界部腫瘤的首選治療方式[2-3]，其手術原則在于最大范圍地切除腫瘤，并盡可能地保存手術部位的功能。然而，由于頸胸交界部腫瘤的部位、侵襲范圍以及腫瘤的組織學特征不盡相同，使手術的難度及風險增大，因而對術中視野暴露及手術操作的要求較高[4]。傳統的頸部或胸部的手術切口往往不能很好地暴露手術視野，在一定程度上影響了手術操作[5-7]。為了盡可能完整切除腫瘤，同時保護手術部位的功能，近年來我們對以往胸骨正中完全或部分劈開的手術徑路做了改進，通過胸骨上段作“L”或反“L”形小切口徑路做頸胸交界部腫瘤的切除，取得了較好的治療效果，現將相關經驗總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012年3月至2015年3月，上海交通大學醫學院附屬新華醫院通過胸骨上段小切口行頸胸交界部腫瘤切除手術共32例，其中男20例、女12例，年齡18～76（44.8±11.3）歲。術前典型臨床表現：頸肩部疼痛8例，胸部疼痛5例，咳嗽4例，上肢疼痛4例，頸根部明顯腫脹4例，聲音嘶啞3例，手臂麻木2例，上腔靜脈綜合征2例。病變類型：神經源性腫瘤9例，甲狀腺腫瘤8例，肺上溝癌8例，淋巴瘤4例，血管瘤2例，脂肪瘤1例。所有患者術前常規行頸胸部增強CT，明確腫瘤與周圍組織的毗鄰關系；常規行頭顱CT或磁共振成像（MRI）、腹部B超或CT、骨掃描等檢查，排除遠處轉移，必要時行正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）檢查。
1.2 手術方法
全身麻醉后，取平臥位，常規放置監護導線，上胸部墊高，頭偏向對側。皮膚切口長約6～12 cm，自胸鎖乳突肌前緣向下沿胸骨柄中線至第3或第4肋間水平。充分分離皮下組織后，用胸骨鋸自胸骨上窩開始自上而下劈開胸骨上段，至第3或第4肋間后，向右側或左側（靠近患側）鋸開胸骨至肋間隙，使胸骨上段呈“L”形或反“L”形劈開，用小號胸骨撐開器撐開胸骨（圖 1A）。注意分離和保護乳內動脈，必要時可結扎橫斷乳內動脈。如腫瘤組織顯露不滿意，可依據術中情況向患側延伸肋間切口，或向腫瘤方向延伸頸部切口，以充分暴露腫瘤組織。仔細分離腫瘤組織，分別游離出受腫瘤侵犯的無名動靜脈、鎖骨下動脈、上腔靜脈等重要血管，注意保護頸胸部的重要神經及氣管、食管等重要結構，根據術中情況，必要時結扎或重建相應血管（圖 1B、1C）。術畢胸骨鋼絲固定3針或蝶形鋼板固定胸骨上段（圖 1D），逐層關閉切口，經左側或右側胸腔放置引流管1根。術后根據病理結果，結合患者自身情況，決定是否需行放療或化療。定期復查頸胸部CT。
圖1
胸骨上段小切口行頸胸交界部腫瘤切除術
注：A為胸骨上段小切口暴露腫瘤組織；B為分離出腫瘤組織；C為結扎、切除腫瘤組織；D為蝶形鋼板固定胸骨上段
2 結果
32例患者均順利通過胸骨上段小切口完成頸胸交界部腫瘤切除，無轉為全胸骨劈開，無附加胸部側切口或胸腔鏡輔助。其中2例同期行上腔靜脈人工血管置換術，2例行無名靜脈結扎術，1例行右側鎖骨下動脈結扎術，2例行左側胸導管結扎術，8例合并肺葉楔形切除或患側上肺切除術，與脊柱外科同期及分期手術各1例。32例患者術后均順利拔除氣管內插管，無院內死亡，無再次手術，無切口感染。1例出現Hornor綜合征，3例出現聲音嘶啞，1例出現淋巴漏，經保守治療后逐漸好轉。術后住院時間3～7 d，均未行輸血。惡性腫瘤患者17例，其中15例依據術后病理進行相應放療及化療。隨訪6～42個月，32例患者均存活，肩部及上胸部形態滿意，無肢體功能障礙。
3 討論
頸胸交界部腫瘤解剖上位于頸胸交界處，多由胸腔縱隔腫瘤向上生長入頸根部，或頸根部腫瘤長入縱隔所致[8-9]，其分類包括：（1）良性腫瘤：良性神經源性腫瘤、甲狀腺良性腫瘤、血管瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤等。（2）惡性腫瘤：肺上溝癌（Pancoast癌）、惡性神經源性腫瘤、惡性淋巴瘤、甲狀腺癌等。外科手術切除仍是頸胸交界部腫瘤的首選治療方式[10-12]。然而，對于頸胸交界部腫瘤進行手術切除時，手術既涉及頸根部又涉及上胸部，單純的頸部或胸部側切口有時無法充分暴露腫瘤組織[13-14]。正中完全劈開胸骨或頸胸聯合多切口雖然可較好地顯露腫瘤組織，保證腫瘤完整切除，但手術創傷大，患者術后恢復較慢[15-16]。
近年來，隨著微創器械及技術的發展，胸骨上段小切口越來越多地被應用到心胸外科的心臟手術及縱隔手術中[17-18]。1997年，Grunenwald等[19]報道了經劈開胸骨柄繞胸鎖關節切口切除胸腔頂部的腫瘤，目前這一術式已被廣泛應用[20]，但該方法術中需離斷第1、第2肋軟骨和鎖骨與第1肋骨之間的斜角肌和韌帶，在一定程度上可能會影響上部胸廓的穩定性，且對于腫瘤組織侵犯位置較低或范圍較廣者，該術式不能很好地暴露手術視野。我們根據頸胸交界部腫瘤的特點，結合以往應用Grunenwald切口的經驗，對其進行了改良，采用單一胸骨上段“L”及反“L”形小切口徑路做頸胸交界部腫瘤的切除。其手術操作要點主要包括以下幾方面：（1）自胸鎖乳突肌前緣切開皮膚時，適當偏向患側，這樣更容易暴露頸部的腫瘤組織；（2）結合影像學資料，評估腫瘤的侵犯范圍，選擇將胸骨劈開至第3或第4肋間，以更充分地暴露胸部腫瘤組織；（3）向右側或左側（靠近患側）鋸開胸骨至肋間隙，使胸骨上段呈“L”形或反“L”形劈開，這樣更有利于暴露侵犯至側胸部的腫瘤組織，從而避免應用側胸切口或胸腔鏡輔助；（4）橫向鋸開胸骨至肋間系時，注意保持肋軟骨與胸骨柄的連接，以維持胸廓術后的穩定性；（5）乳內動脈作為胸骨的主要滋養動脈，術中應盡量避免損傷乳內動脈，特別是對老年人和糖尿病患者，預防術后胸骨愈合不良；（6）對于胸骨柄比較薄或骨質比較疏松的老年患者，單純應用鋼絲固定胸骨，術后可能會出現“鋼絲切割胸骨”的現象，使胸骨愈合不良，對于這類患者，術中應用蝶形鋼板固定胸骨的最上段，以避免使用鋼絲引起的剪切力。
本組32例患者均順利通過胸骨上段小切口完成頸胸交界部腫瘤的完整切除，術中無轉為全胸骨劈開，無附加胸部側切口或胸腔鏡輔助。全部患者術后均順利拔除氣管插管，無院內死亡，無切口愈合不良，所有患者均順利康復出院。本研究結果表明，經胸骨上段小切口，可安全、有效、可靠地行頸胸交界部腫瘤切除術，其手術視野暴露清晰，操作簡單，術后并發癥少，患者術后恢復快。
綜上所述，胸骨上段小切口行頸胸交界部腫瘤切除術，皮膚切口小而美觀，創傷減小，術后下床活動早，呼吸系統并發癥少；無論在各年齡段患者，尤其是老年患者，均安全可靠，操作簡單易行；對胸廓入口處血管神經等重要結構有良好的顯露及處理，有良好的手術效果，值得推廣。
