引用本文： 熊健, 于衛民, 王冬冬, 李智成, 王長濤, 許詠冬. 單孔和單操作孔電視胸腔鏡手術治療胸部良性疾病的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(9): 869-872. doi: 10.7507/1007-4848.20160208 復制
電視胸腔鏡手術（vedio-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已廣泛應用于胸部疾病的診治[1-6]，隨著腔鏡器械的改進以及胸外科醫生鏡下操作技術的不斷提高，針對不同疾病的VATS入路也在不斷探索中。單孔VATS已應用于肺癌根治術[7-11]，但對術者的手術技巧、手術器械及耗材等均有較高要求，目前還未能成為主流術式。胸部良性疾病的手術一般不涉及血管的解剖性操作，處理相對簡單，是否可將單孔VATS作為首選值得探討。2012年1月至2014年12月，作者采用隨機數字表法將125例胸內良性疾病患者分為兩組，分別采用單操作孔VATS和單孔VATS，效果滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
125例胸內良性疾病患者中，男80例、女45例，年齡14～77（46.4±13.9）歲。左側病變64例，右側病變61例。自發性氣胸75例，其中自發性血氣胸5例，復發性氣胸23例，彌漫性多發肺大泡合并肺氣腫21例；肺部良性結節25例；縱隔良性腫瘤12例；胸膜結節13例。經醫院醫學倫理委員會批準，采用雙盲隨機數字抽簽法將患者分為單孔組和單操作孔組，其中單孔組65例，單操作孔組60例。兩組基本資料及疾病構成見表 1。
表1
兩組患者基本資料及疾病構成（例）
1.2 方法
1.2.1 手術方法
全組均使用高清胸腔鏡系統，30° 10 mm/5 mm鏡頭。采用雙腔氣管插管，靜脈復合全身麻醉，健側臥位，術中健側單肺通氣。肺部結節切除后送冰凍切片，若病理報告惡性者排除出組。術中可根據術者習慣增加或延長切口。
單操作孔組于腋中線第7或第8肋間作長約1.5 cm觀察孔，置入電視胸腔鏡，選取腋前線第4或第5肋間作長約2.0～3.0 cm操作孔，觀察孔和單操作孔均置入切口保護套，所有器械進出及手術操作由主刀醫生完成，助手負責扶鏡及牽拉暴露。單孔組只在腋前線第4～6肋間做2.0～3.0 cm單一切口，不另作觀察孔，胸腔鏡探查及固定由助手負責，主刀醫生負責胸腔內操作。探查胸腔后，超聲刀或電勾分離粘連，確定病灶所在位置。將卵圓鉗從鏡頭交叉方向進入，提起預定切除處，以直線切割縫合器平行進入切除。對于多發性肺大泡合并彌漫性肺氣腫患者，需選取病變嚴重處為靶區，用切割縫合器進行楔形切除，完成局限性肺減容手術，必要時加用管型可吸收補片材料減少術后漏氣。肺部結節多選擇位于肺外周1/3肺野者，便于術中定位，可結合術中手指觸摸確定位置后給予楔形切除。壁層胸膜結節可利用電凝勾直接切除。能在單孔胸腔鏡下處理的縱隔腫物多為靠近心包和前縱隔的小型腫物，一般直徑在5 cm以內，與大血管關系密切者不在此列。
胸腔內主要操作完成后應仔細檢查確認主要病灶切除完全，氣胸患者加行胸膜固定術（50%葡萄糖液紗布涂擦臟壁層胸膜至充血）。囑麻醉師膨肺檢查肺創面有無漏氣并做相應處理。術后均常規放置胸腔引流管。監測患者血壓、呼吸、循環、出血情況。并對兩組患者術中、術后情況以及療效和不良反應進行評價和比較，其中疼痛評分采用數字評分法。
1.2.2 收集數據內容
收集兩組患者手術時間、術中出血量、術后24 h胸腔引流量、術后胸腔引流管留置時間、術后第3 d疼痛評分、術后住院時間及術后并發癥等圍術期指標。術后3、12、24個月門診隨訪，常規行胸部CT檢查，失訪患者剔除統計數據。隨訪期間若出現肺不張等癥狀則根據嚴重程度決定是否需住院處理或門診治療。
1.3 統計學分析
數據采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 圍術期結果
全組手術均按既定方案獲得成功，無增加操作孔或中轉開胸者。患者流程見圖 1。手術時間26～83（48.1±11.2）min，術中出血量10～52（25.4±14.4）ml，術后24 h胸腔引流量65～215（79.5±34.2）ml，術后3～11（3.1±2.1）d拔除胸腔引流管，術后第3 d疼痛評分2～5（2.6±1.2）分，術后住院時間3～13（5.0±2.1）d，患者均未出現嚴重并發癥，治愈出院。兩組在切割縫合器釘倉用量、術后24 h胸腔引流量、術后胸腔引流管留置天數、術后第3 d疼痛評分、術后住院時間及術后特殊并發癥等指標的差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
圖1
患者流程圖
表2
兩組患者臨床數據比較（2.2 隨訪結果
隨訪3～24（15.4±8.2）個月，所有患者術側肺膨脹滿意，無1例復發。
3 討論
2003年，意大利Rocco醫生最早在臨床應用單孔VATS用于簡單肺部疾病的診治[12-13]。2011年后單孔VATS迅猛發展，目前已推廣應用到肺葉、肺段切除乃至袖狀切除和全肺切除等復雜手術[14-20]。傳統的三孔VATS手術操作便捷，術者與助手的配合方便，器械相互干擾少，能縮短手術時間并提高安全性，仍是目前肺癌VATS手術的主流。囿于不同地區胸腔鏡發展水平的差異以及學習曲線的限制，當前在廣大基層醫院推廣單孔肺癌手術仍有難度。
相比肺癌患者，胸腔內良性疾病患者在選擇手術時更關注切口數量、長度及美容效果。以肺大泡、肺部良性結節、胸膜結節、縱隔小腫物等為代表的大部分胸腔內良性疾病，手術操作相對簡單，一般不涉及動靜脈的解剖性處理，完全可以選擇單孔VATS作為首選術式，單孔VATS還可作為單孔肺癌手術學習曲線的重要補充。在具體實踐中，通過一些關鍵環節的調整有助于順利完成此類患者的單孔VATS。（1）切口選擇與體位調整：單孔VATS切口一般選擇腋前線4/5肋間，若術前已置胸腔引流管引流者，也可整合至腋中線第6或第7肋間。健側臥位，可根據病灶位置作前后傾斜，便于手術操作。氣胸患者入院時初步判斷若有手術可能，可選擇腋前線第4/5肋間行胸腔閉式引流，預先兼顧手術切口需要。切口長度一般選擇2 cm即可，若術中操作困難或標本較大，可適當延長。（2）術中特殊技巧：單孔VATS的觀察和操作均在同一孔內，只能由術者單人操作器械。助手扶鏡時應盡量將鏡頭拉向術者對側，確保為術者提供盡可能大的自由操作空間。也可通過幾個小技巧相對固定腔鏡并改善視野暴露：①用7號絲線將胸腔鏡縫合收緊（不打結）固定于切口一側，減少移動及干擾；②在鏡頭進入胸腔后再加用切口保護套，可將鏡頭與手術器械相對隔開；③鏡頭與操作器械長軸交叉，將腔鏡旋轉從不同視角暴露手術野，可以減少相互干擾。（3）器械要求：2 cm以內的單孔盡量選擇雙關節腔鏡器械或腹腔鏡器械，稍長切口可以應用常規胸腔鏡器械完成。一般不必選用可旋轉釘倉，可以減少耗材支出。（4）掌握好延長或增加切口的時機：單孔VATS能輕松處理大部分良性疾病，但由于角度的原因，也可能引起肺組織撕裂、血管誤傷等，導致術中出血等意外。若止血困難，不可勉強，必須迅速延長或增加切口。術前未確定良惡性的肺部外周型結節可通過單孔腔鏡先行楔形切除；若病理證實為肺癌，可根據術者習慣轉為單操作孔、三孔、四孔等方式完成肺葉切除及淋巴結清掃。
本研究通過比較單操作孔VATS和單孔VATS在胸部良性疾病中的應用效果，發現兩組患者在所有主要監測指標上的差異均無統計學意義，充分說明單孔VATS完全可以作為胸內良性疾病的推薦術式，不延長手術時間，不增加耗材支出，充分體現微創、美容的優勢，患者接受度高，安全可行，值得推廣應用。
電視胸腔鏡手術（vedio-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已廣泛應用于胸部疾病的診治[1-6]，隨著腔鏡器械的改進以及胸外科醫生鏡下操作技術的不斷提高，針對不同疾病的VATS入路也在不斷探索中。單孔VATS已應用于肺癌根治術[7-11]，但對術者的手術技巧、手術器械及耗材等均有較高要求，目前還未能成為主流術式。胸部良性疾病的手術一般不涉及血管的解剖性操作，處理相對簡單，是否可將單孔VATS作為首選值得探討。2012年1月至2014年12月，作者采用隨機數字表法將125例胸內良性疾病患者分為兩組，分別采用單操作孔VATS和單孔VATS，效果滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
125例胸內良性疾病患者中，男80例、女45例，年齡14～77（46.4±13.9）歲。左側病變64例，右側病變61例。自發性氣胸75例，其中自發性血氣胸5例，復發性氣胸23例，彌漫性多發肺大泡合并肺氣腫21例；肺部良性結節25例；縱隔良性腫瘤12例；胸膜結節13例。經醫院醫學倫理委員會批準，采用雙盲隨機數字抽簽法將患者分為單孔組和單操作孔組，其中單孔組65例，單操作孔組60例。兩組基本資料及疾病構成見表 1。
表1
兩組患者基本資料及疾病構成（例）
1.2 方法
1.2.1 手術方法
全組均使用高清胸腔鏡系統，30° 10 mm/5 mm鏡頭。采用雙腔氣管插管，靜脈復合全身麻醉，健側臥位，術中健側單肺通氣。肺部結節切除后送冰凍切片，若病理報告惡性者排除出組。術中可根據術者習慣增加或延長切口。
單操作孔組于腋中線第7或第8肋間作長約1.5 cm觀察孔，置入電視胸腔鏡，選取腋前線第4或第5肋間作長約2.0～3.0 cm操作孔，觀察孔和單操作孔均置入切口保護套，所有器械進出及手術操作由主刀醫生完成，助手負責扶鏡及牽拉暴露。單孔組只在腋前線第4～6肋間做2.0～3.0 cm單一切口，不另作觀察孔，胸腔鏡探查及固定由助手負責，主刀醫生負責胸腔內操作。探查胸腔后，超聲刀或電勾分離粘連，確定病灶所在位置。將卵圓鉗從鏡頭交叉方向進入，提起預定切除處，以直線切割縫合器平行進入切除。對于多發性肺大泡合并彌漫性肺氣腫患者，需選取病變嚴重處為靶區，用切割縫合器進行楔形切除，完成局限性肺減容手術，必要時加用管型可吸收補片材料減少術后漏氣。肺部結節多選擇位于肺外周1/3肺野者，便于術中定位，可結合術中手指觸摸確定位置后給予楔形切除。壁層胸膜結節可利用電凝勾直接切除。能在單孔胸腔鏡下處理的縱隔腫物多為靠近心包和前縱隔的小型腫物，一般直徑在5 cm以內，與大血管關系密切者不在此列。
胸腔內主要操作完成后應仔細檢查確認主要病灶切除完全，氣胸患者加行胸膜固定術（50%葡萄糖液紗布涂擦臟壁層胸膜至充血）。囑麻醉師膨肺檢查肺創面有無漏氣并做相應處理。術后均常規放置胸腔引流管。監測患者血壓、呼吸、循環、出血情況。并對兩組患者術中、術后情況以及療效和不良反應進行評價和比較，其中疼痛評分采用數字評分法。
1.2.2 收集數據內容
收集兩組患者手術時間、術中出血量、術后24 h胸腔引流量、術后胸腔引流管留置時間、術后第3 d疼痛評分、術后住院時間及術后并發癥等圍術期指標。術后3、12、24個月門診隨訪，常規行胸部CT檢查，失訪患者剔除統計數據。隨訪期間若出現肺不張等癥狀則根據嚴重程度決定是否需住院處理或門診治療。
1.3 統計學分析
數據采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 圍術期結果
全組手術均按既定方案獲得成功，無增加操作孔或中轉開胸者。患者流程見圖 1。手術時間26～83（48.1±11.2）min，術中出血量10～52（25.4±14.4）ml，術后24 h胸腔引流量65～215（79.5±34.2）ml，術后3～11（3.1±2.1）d拔除胸腔引流管，術后第3 d疼痛評分2～5（2.6±1.2）分，術后住院時間3～13（5.0±2.1）d，患者均未出現嚴重并發癥，治愈出院。兩組在切割縫合器釘倉用量、術后24 h胸腔引流量、術后胸腔引流管留置天數、術后第3 d疼痛評分、術后住院時間及術后特殊并發癥等指標的差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
圖1
患者流程圖
表2
兩組患者臨床數據比較（2.2 隨訪結果
隨訪3～24（15.4±8.2）個月，所有患者術側肺膨脹滿意，無1例復發。
3 討論
2003年，意大利Rocco醫生最早在臨床應用單孔VATS用于簡單肺部疾病的診治[12-13]。2011年后單孔VATS迅猛發展，目前已推廣應用到肺葉、肺段切除乃至袖狀切除和全肺切除等復雜手術[14-20]。傳統的三孔VATS手術操作便捷，術者與助手的配合方便，器械相互干擾少，能縮短手術時間并提高安全性，仍是目前肺癌VATS手術的主流。囿于不同地區胸腔鏡發展水平的差異以及學習曲線的限制，當前在廣大基層醫院推廣單孔肺癌手術仍有難度。
相比肺癌患者，胸腔內良性疾病患者在選擇手術時更關注切口數量、長度及美容效果。以肺大泡、肺部良性結節、胸膜結節、縱隔小腫物等為代表的大部分胸腔內良性疾病，手術操作相對簡單，一般不涉及動靜脈的解剖性處理，完全可以選擇單孔VATS作為首選術式，單孔VATS還可作為單孔肺癌手術學習曲線的重要補充。在具體實踐中，通過一些關鍵環節的調整有助于順利完成此類患者的單孔VATS。（1）切口選擇與體位調整：單孔VATS切口一般選擇腋前線4/5肋間，若術前已置胸腔引流管引流者，也可整合至腋中線第6或第7肋間。健側臥位，可根據病灶位置作前后傾斜，便于手術操作。氣胸患者入院時初步判斷若有手術可能，可選擇腋前線第4/5肋間行胸腔閉式引流，預先兼顧手術切口需要。切口長度一般選擇2 cm即可，若術中操作困難或標本較大，可適當延長。（2）術中特殊技巧：單孔VATS的觀察和操作均在同一孔內，只能由術者單人操作器械。助手扶鏡時應盡量將鏡頭拉向術者對側，確保為術者提供盡可能大的自由操作空間。也可通過幾個小技巧相對固定腔鏡并改善視野暴露：①用7號絲線將胸腔鏡縫合收緊（不打結）固定于切口一側，減少移動及干擾；②在鏡頭進入胸腔后再加用切口保護套，可將鏡頭與手術器械相對隔開；③鏡頭與操作器械長軸交叉，將腔鏡旋轉從不同視角暴露手術野，可以減少相互干擾。（3）器械要求：2 cm以內的單孔盡量選擇雙關節腔鏡器械或腹腔鏡器械，稍長切口可以應用常規胸腔鏡器械完成。一般不必選用可旋轉釘倉，可以減少耗材支出。（4）掌握好延長或增加切口的時機：單孔VATS能輕松處理大部分良性疾病，但由于角度的原因，也可能引起肺組織撕裂、血管誤傷等，導致術中出血等意外。若止血困難，不可勉強，必須迅速延長或增加切口。術前未確定良惡性的肺部外周型結節可通過單孔腔鏡先行楔形切除；若病理證實為肺癌，可根據術者習慣轉為單操作孔、三孔、四孔等方式完成肺葉切除及淋巴結清掃。
本研究通過比較單操作孔VATS和單孔VATS在胸部良性疾病中的應用效果，發現兩組患者在所有主要監測指標上的差異均無統計學意義，充分說明單孔VATS完全可以作為胸內良性疾病的推薦術式，不延長手術時間，不增加耗材支出，充分體現微創、美容的優勢，患者接受度高，安全可行，值得推廣應用。
