引用本文： 侯予龍, 高杰, 渠敬明. 側俯臥位、俯臥位和左側臥位下胸腔鏡食管切除術治療食管癌短中期療效的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(9): 864-868. doi: 10.7507/1007-4848.20160207 復制
目前，對于沒有區域淋巴結轉移的食管癌患者，食管癌根治術仍是最理想的治療方法[1-2]。過去10年，一些切除食管癌的微創方法不斷地被應用于臨床，包括俯臥位胸腔鏡手術[3-5]、胸腹腔鏡手術[6]、胸腔鏡輔助手術[7]、Ivor-Lewis內鏡技術[8-9]、腹腔鏡食管剝脫技術[10]及3D胸腹腔鏡技術等[11]。對不同微創技術方法尚缺乏對比研究，選擇哪種方法在某種程度上還取決于個人的選擇。我們比較了側俯臥位、俯臥位和左側臥位胸腔鏡治療食管癌的臨床效果，探討三種體位下胸腔鏡手術的臨床療效，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
研究對象的納入標準：（1）連續納入2010年1月至2013年2月徐州市腫瘤醫院胸心外科收治的121例食管癌患者。所有患者術前均行上消化道鋇餐造影、食管鏡下組織病理學檢查、超聲內鏡及胸腹部CT等檢查，剔除局部擴散、大量淋巴結轉移以及臟器受侵者。（2）既往無胸部外傷或手術史。（3）無嚴重肝腎功能不全疾病。（4）監護人同意研究方案、臨床和隨訪的時間，并簽署倫理委員會批準后的書面知情同意書。（5）隨訪資料完整。排除標準：（1）依從性不好，連續中斷2次以上隨訪；（2）資料不全。121例患者按隨機數字表法被隨機分為三組。隨機序列未采用分配隱藏。其中采用側俯臥位43例，采用俯臥位和左側臥位各39例。
手術后病理分期根據國際抗癌聯盟（UICC）腫瘤淋巴結轉移（TNM）進行分期。兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
三組患者臨床資料比較（例）
1.2 手術方法
1.2.1 側俯臥位組
患者全身誘導麻醉，置入雙腔氣管插管后，改側俯臥位，胸部墊高，右上臂懸吊于麻醉架上，身體前傾40°，建立人工氣胸（CO2壓力為8 mm Hg）。術者站在患者右側，一助位于主刀左側，器械護士站在一助左側。于腋中線第6肋間處置入胸腔鏡，右肩胛下角外第6肋間、第9肋間偏前以及右腋中線第4肋間為操作孔。沿食管縱行切開縱隔胸膜，探查確定腫瘤無明顯外侵后，切開覆蓋食管的縱隔胸膜，沿著氣管和降主動脈周圍環形分離食管，先分離下段食管，從心包和降主動脈分離出所有的脂肪組織，顯露食管與周圍組織間的疏松間隙，用超聲刀或電分離鉤作鈍性和銳性交替分離。切開奇靜脈弓上、下的縱隔胸膜，使奇靜脈弓盡可能充分游離，用Hemo-o-lok雙重鉗夾后切斷奇靜脈弓。沿外科平面繼續向上分離食管至胸廓人口，向下至食管裂孔，游離全胸段食管。清掃食管旁、隆凸下、氣管旁及左右喉返神經鏈旁淋巴結。沖洗胸腔，徹底止血，膨肺確認無漏氣后拔除胸腔鏡，在右第6肋間放置28F胸腔引流管，縫合其余切口，恢復雙側肺通氣。將患者調整為平臥位，在臍下緣處刺人氣腹針，充氣并維持壓力在13 mm Hg。于臍孔下緣穿刺留置直徑10 mm套管作為觀察孔，右側腋前線肋緣下2 cm置入Trocar為主操作孔，右鎖骨中線平臍上2 cm置入Trocar為牽引孔，左側對應處置入Trocar作牽引孔，劍突下置入Trocar作牽引孔，暴露肝臟。使用超聲刀沿大網膜游離胃，注意保護胃右和胃網膜右動脈弓，清掃胃周、賁門、胃左血管旁淋巴結，用Hemo-o-lok夾分別鉗夾胃左動靜脈后切斷，做劍突下小切口，在腹腔外建管狀胃，于賁門下離斷胃底行食管次全切除，于胃底處縫線牽引，擴大膈肌食管裂孔至5 cm左右。左側頸部游離食管，將管胃上提至頸部完成胃食管吻合。
1.2.2 俯臥位組
患者全身誘導麻醉，置入雙腔氣管插管后，改俯臥位，胸部和骨盆墊高，避免腹部受壓影響呼吸，雙上臂前抬置于頭兩側，建立人工氣胸（CO2壓力為8 mm Hg）。術者站在患者右側，器械護士站在患者右下方。于右肩胛下角線第7肋間處置入胸腔鏡，右肩胛下角線第5肋間和第8肋間為主要操作孔。余手術步驟同側俯臥位組。
1.2.3 左側臥位組
患者取左側臥位，采用4個切口，腋中線第7肋間作一個10 mm切口用于放置胸腔鏡；肩胛下角下和腋后線第8肋間分別作5 mm和10 mm切口置人腔鏡抓鉗和超聲刀分離食管：另于腋前線第4肋間作一個10 mm切口置入五爪拉鉤用于牽拉肺和暴露食管。余手術步驟同側俯臥位組。
1.3 隨訪方法
通過門診或電話隨訪。
1.4 統計學分析
采用SPSS 12.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 術中情況
側俯臥位組有42例患者在胸腔鏡下完成手術，1例中轉開胸；俯臥位組和左側臥位組均順利完成手術。三組患者流程見圖 1。側俯臥位組、俯臥位組與左側臥位組手術平均用時分別為232（165～296）min、 230（170～310）min和280（190～380）min，三組差異有統計學意義（P=0.04）；術中平均出血量分別為262（185～330）ml、275（100～320）ml和350（120～560）ml，三組差異無統計學意義（P=0.10）；平均清掃淋巴結數日分別為為19.1（9～26）枚/例、18.4（11～23）枚/例和10.9（6-21）枚/例，三組差異有統計學意義（P=0.03）。結果見表 2。
表2
三組患者圍手術期和術后資料
圖1
患者流程圖
2.2 圍術期情況
側俯臥位組有10例（23.3%）患者出現術后并發癥，其中吻合口狹窄1例，乳糜胸2例，喉返神經損傷2例，暫時性胃排空障礙1例，肺部感染3例，吻合口瘺l例。俯臥位組有9例（23.1%）患者出現術后并發癥，其中吻合口狹窄1例，喉返神經損傷2例，心律失常2例，肺部感染3例，吻合口瘺l例。左側臥位組有11例（28.2%）患者出現術后并發癥，其中乳糜胸2例，暫時性胃排空障礙1例，喉返神經損傷2例，肺部感染4例，吻合口瘺l例，胸腔感染1例。所有手術標本上、下切緣均未見腫瘤浸潤。差異無統計學意義（P=0.54）。全組患者無圍手術期死亡；見表 2。
2.3 中期隨訪結果
側俯臥位組術后平均隨訪19.2（6～31）個月，20例死亡；俯臥位組術后平均隨訪20.7（8～29）個月，18例死亡；左側臥位組術后平均隨訪18.5（12～33）個月，21例死亡。三組術后死亡率差異無統計學意義（P=0.23）；見表 2。
3 討論
胸腔鏡食管癌根治術具有以下優點[12-16]：（1）術中視野放大，能夠充分暴露右胸腔頂部至膈肌整個胸腔食管周圍組織結構，加上良好的深部照明，有助于術者準確完成精細操作，能更清晰地暴露縱隔淋巴結，精細的操作器械使淋巴結清掃較常規開胸手術更易操作、更安全，可清晰顯示食管及周圍組織結構，避免損傷喉返神經等組織；（2）創傷小，疼痛輕，恢復快；（3）同時保持了胸廓的完整性，減少了心肺功能的損害，降低了肺部并發癥等。目前，胸腔鏡食管癌根治術在臨床上正逐漸替代一部分開胸手術，開展越來越多。
由于胸腔鏡食管切除術具有一定的技術難度，因此起步較晚，隨著操作熟練程度的增加，胸腔鏡手術逐漸應用于胸內難度較大的手術。Nguyen等[17]發現胸腔鏡食管癌手術后患者出血量少，住院時間、ICU停留時間短，但吻合口發生率與開胸手術沒有明顯差異。Bresadola等[18]研究發現胸腔鏡食管癌手術后和傳統手術在發病率，死亡率沒有差異，唯一有顯著差異的是胸腔鏡手術時間更長、住院時間更短。胸腔鏡下切除食管的傳統體位是左側臥位。由于左側臥位時肺組織下墜常影響肺的游離，術中需要助手牽拉肺組織，食管位于后縱隔的最低點，術中積血也會積聚于此，不利于食管的顯露和游離。另外，術中長時間牽拉和壓迫肺組織也容易造成肺的損傷。
隨著治療食管癌微創技術的不斷發展，選擇何種方法和路徑存在很大爭議。一些學者選取俯臥位進行食管切除術，但由于俯臥位在因腫瘤或出血需要中轉開胸時存在無法完成手術而必須再次更換體位的缺點，該方法的臨床應用受到了限制[3-5, 19]。側俯臥位既結合了左側臥位和俯臥位的優點，而且在緊急中轉開胸時改變體位也很方便，最近一些學者嘗試在側俯臥位下行腔鏡食管癌根治術，但未形成系統的研究。本研究對側俯臥位、俯臥位和左側臥位下胸腔鏡治療食管癌的臨床效果進行比較，發現三種體位下胸腔鏡手術方式在術中出血量、術后引流量、引流管放置時間、住院時間、并發癥發生率、隨訪期間死亡率等方面差異無統計學意義（均P > 0.05），證實采取側俯臥位或俯臥位進行胸腔鏡食管切除手術技術上是可行的。我們還發現側俯臥位組和俯臥位組患者在手術時間、淋巴結清掃數量與左側臥位組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。我們認為患者術中采取側俯臥位或俯臥位時，由于重力作用，心肺等組織下墜，降主動脈和心肺間隙增寬，能夠更好地顯露縱隔間隙，更有利于食管和周圍組織及淋巴結的清掃。同時，由于避免了術中對肺組織的牽拉和擠壓，減少了肺損傷的發生。此外，由于重力的作用，少量的出血會積聚到胸腔下方，減少了術中吸引器的使用，保證了手術的連續性，縮短了手術時間。
但俯臥位具有不便麻醉醫生對呼吸道的管理以及術中需要中轉開胸不能迅速改變體位等缺點，而術中大出血時不能及時中轉開胸有可能是致命的[20-21]。可能與手術例數較少有關，我們兩組病例術中沒有發生必須中轉開胸的情況，但其實在行胸腔鏡手術時中轉開胸的情況是極有可能發生的。在俯臥位行食管切除術時，如果患者因腫瘤或出血需要中轉開胸，而在俯臥位又無法完成時，則必須再次更換體位進行手術。而側俯臥位既具有俯臥位下清晰顯露縱隔間隙的優點，又具有中轉開胸時能夠更迅速改變體位的優勢。
綜上所述，臨床分期在T3N1M0以下食管癌患者行電視胸腔鏡治療采取側俯臥位或俯臥位均能夠更好地顯露食管和周圍組織，有利于淋巴結的清掃，但采取側俯臥位較俯臥位在中轉開胸時具有能夠更迅速改變體位的優勢，是更值得采用的手術方法。
目前，對于沒有區域淋巴結轉移的食管癌患者，食管癌根治術仍是最理想的治療方法[1-2]。過去10年，一些切除食管癌的微創方法不斷地被應用于臨床，包括俯臥位胸腔鏡手術[3-5]、胸腹腔鏡手術[6]、胸腔鏡輔助手術[7]、Ivor-Lewis內鏡技術[8-9]、腹腔鏡食管剝脫技術[10]及3D胸腹腔鏡技術等[11]。對不同微創技術方法尚缺乏對比研究，選擇哪種方法在某種程度上還取決于個人的選擇。我們比較了側俯臥位、俯臥位和左側臥位胸腔鏡治療食管癌的臨床效果，探討三種體位下胸腔鏡手術的臨床療效，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
研究對象的納入標準：（1）連續納入2010年1月至2013年2月徐州市腫瘤醫院胸心外科收治的121例食管癌患者。所有患者術前均行上消化道鋇餐造影、食管鏡下組織病理學檢查、超聲內鏡及胸腹部CT等檢查，剔除局部擴散、大量淋巴結轉移以及臟器受侵者。（2）既往無胸部外傷或手術史。（3）無嚴重肝腎功能不全疾病。（4）監護人同意研究方案、臨床和隨訪的時間，并簽署倫理委員會批準后的書面知情同意書。（5）隨訪資料完整。排除標準：（1）依從性不好，連續中斷2次以上隨訪；（2）資料不全。121例患者按隨機數字表法被隨機分為三組。隨機序列未采用分配隱藏。其中采用側俯臥位43例，采用俯臥位和左側臥位各39例。
手術后病理分期根據國際抗癌聯盟（UICC）腫瘤淋巴結轉移（TNM）進行分期。兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
三組患者臨床資料比較（例）
1.2 手術方法
1.2.1 側俯臥位組
患者全身誘導麻醉，置入雙腔氣管插管后，改側俯臥位，胸部墊高，右上臂懸吊于麻醉架上，身體前傾40°，建立人工氣胸（CO2壓力為8 mm Hg）。術者站在患者右側，一助位于主刀左側，器械護士站在一助左側。于腋中線第6肋間處置入胸腔鏡，右肩胛下角外第6肋間、第9肋間偏前以及右腋中線第4肋間為操作孔。沿食管縱行切開縱隔胸膜，探查確定腫瘤無明顯外侵后，切開覆蓋食管的縱隔胸膜，沿著氣管和降主動脈周圍環形分離食管，先分離下段食管，從心包和降主動脈分離出所有的脂肪組織，顯露食管與周圍組織間的疏松間隙，用超聲刀或電分離鉤作鈍性和銳性交替分離。切開奇靜脈弓上、下的縱隔胸膜，使奇靜脈弓盡可能充分游離，用Hemo-o-lok雙重鉗夾后切斷奇靜脈弓。沿外科平面繼續向上分離食管至胸廓人口，向下至食管裂孔，游離全胸段食管。清掃食管旁、隆凸下、氣管旁及左右喉返神經鏈旁淋巴結。沖洗胸腔，徹底止血，膨肺確認無漏氣后拔除胸腔鏡，在右第6肋間放置28F胸腔引流管，縫合其余切口，恢復雙側肺通氣。將患者調整為平臥位，在臍下緣處刺人氣腹針，充氣并維持壓力在13 mm Hg。于臍孔下緣穿刺留置直徑10 mm套管作為觀察孔，右側腋前線肋緣下2 cm置入Trocar為主操作孔，右鎖骨中線平臍上2 cm置入Trocar為牽引孔，左側對應處置入Trocar作牽引孔，劍突下置入Trocar作牽引孔，暴露肝臟。使用超聲刀沿大網膜游離胃，注意保護胃右和胃網膜右動脈弓，清掃胃周、賁門、胃左血管旁淋巴結，用Hemo-o-lok夾分別鉗夾胃左動靜脈后切斷，做劍突下小切口，在腹腔外建管狀胃，于賁門下離斷胃底行食管次全切除，于胃底處縫線牽引，擴大膈肌食管裂孔至5 cm左右。左側頸部游離食管，將管胃上提至頸部完成胃食管吻合。
1.2.2 俯臥位組
患者全身誘導麻醉，置入雙腔氣管插管后，改俯臥位，胸部和骨盆墊高，避免腹部受壓影響呼吸，雙上臂前抬置于頭兩側，建立人工氣胸（CO2壓力為8 mm Hg）。術者站在患者右側，器械護士站在患者右下方。于右肩胛下角線第7肋間處置入胸腔鏡，右肩胛下角線第5肋間和第8肋間為主要操作孔。余手術步驟同側俯臥位組。
1.2.3 左側臥位組
患者取左側臥位，采用4個切口，腋中線第7肋間作一個10 mm切口用于放置胸腔鏡；肩胛下角下和腋后線第8肋間分別作5 mm和10 mm切口置人腔鏡抓鉗和超聲刀分離食管：另于腋前線第4肋間作一個10 mm切口置入五爪拉鉤用于牽拉肺和暴露食管。余手術步驟同側俯臥位組。
1.3 隨訪方法
通過門診或電話隨訪。
1.4 統計學分析
采用SPSS 12.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 術中情況
側俯臥位組有42例患者在胸腔鏡下完成手術，1例中轉開胸；俯臥位組和左側臥位組均順利完成手術。三組患者流程見圖 1。側俯臥位組、俯臥位組與左側臥位組手術平均用時分別為232（165～296）min、 230（170～310）min和280（190～380）min，三組差異有統計學意義（P=0.04）；術中平均出血量分別為262（185～330）ml、275（100～320）ml和350（120～560）ml，三組差異無統計學意義（P=0.10）；平均清掃淋巴結數日分別為為19.1（9～26）枚/例、18.4（11～23）枚/例和10.9（6-21）枚/例，三組差異有統計學意義（P=0.03）。結果見表 2。
表2
三組患者圍手術期和術后資料
圖1
患者流程圖
2.2 圍術期情況
側俯臥位組有10例（23.3%）患者出現術后并發癥，其中吻合口狹窄1例，乳糜胸2例，喉返神經損傷2例，暫時性胃排空障礙1例，肺部感染3例，吻合口瘺l例。俯臥位組有9例（23.1%）患者出現術后并發癥，其中吻合口狹窄1例，喉返神經損傷2例，心律失常2例，肺部感染3例，吻合口瘺l例。左側臥位組有11例（28.2%）患者出現術后并發癥，其中乳糜胸2例，暫時性胃排空障礙1例，喉返神經損傷2例，肺部感染4例，吻合口瘺l例，胸腔感染1例。所有手術標本上、下切緣均未見腫瘤浸潤。差異無統計學意義（P=0.54）。全組患者無圍手術期死亡；見表 2。
2.3 中期隨訪結果
側俯臥位組術后平均隨訪19.2（6～31）個月，20例死亡；俯臥位組術后平均隨訪20.7（8～29）個月，18例死亡；左側臥位組術后平均隨訪18.5（12～33）個月，21例死亡。三組術后死亡率差異無統計學意義（P=0.23）；見表 2。
3 討論
胸腔鏡食管癌根治術具有以下優點[12-16]：（1）術中視野放大，能夠充分暴露右胸腔頂部至膈肌整個胸腔食管周圍組織結構，加上良好的深部照明，有助于術者準確完成精細操作，能更清晰地暴露縱隔淋巴結，精細的操作器械使淋巴結清掃較常規開胸手術更易操作、更安全，可清晰顯示食管及周圍組織結構，避免損傷喉返神經等組織；（2）創傷小，疼痛輕，恢復快；（3）同時保持了胸廓的完整性，減少了心肺功能的損害，降低了肺部并發癥等。目前，胸腔鏡食管癌根治術在臨床上正逐漸替代一部分開胸手術，開展越來越多。
由于胸腔鏡食管切除術具有一定的技術難度，因此起步較晚，隨著操作熟練程度的增加，胸腔鏡手術逐漸應用于胸內難度較大的手術。Nguyen等[17]發現胸腔鏡食管癌手術后患者出血量少，住院時間、ICU停留時間短，但吻合口發生率與開胸手術沒有明顯差異。Bresadola等[18]研究發現胸腔鏡食管癌手術后和傳統手術在發病率，死亡率沒有差異，唯一有顯著差異的是胸腔鏡手術時間更長、住院時間更短。胸腔鏡下切除食管的傳統體位是左側臥位。由于左側臥位時肺組織下墜常影響肺的游離，術中需要助手牽拉肺組織，食管位于后縱隔的最低點，術中積血也會積聚于此，不利于食管的顯露和游離。另外，術中長時間牽拉和壓迫肺組織也容易造成肺的損傷。
隨著治療食管癌微創技術的不斷發展，選擇何種方法和路徑存在很大爭議。一些學者選取俯臥位進行食管切除術，但由于俯臥位在因腫瘤或出血需要中轉開胸時存在無法完成手術而必須再次更換體位的缺點，該方法的臨床應用受到了限制[3-5, 19]。側俯臥位既結合了左側臥位和俯臥位的優點，而且在緊急中轉開胸時改變體位也很方便，最近一些學者嘗試在側俯臥位下行腔鏡食管癌根治術，但未形成系統的研究。本研究對側俯臥位、俯臥位和左側臥位下胸腔鏡治療食管癌的臨床效果進行比較，發現三種體位下胸腔鏡手術方式在術中出血量、術后引流量、引流管放置時間、住院時間、并發癥發生率、隨訪期間死亡率等方面差異無統計學意義（均P > 0.05），證實采取側俯臥位或俯臥位進行胸腔鏡食管切除手術技術上是可行的。我們還發現側俯臥位組和俯臥位組患者在手術時間、淋巴結清掃數量與左側臥位組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。我們認為患者術中采取側俯臥位或俯臥位時，由于重力作用，心肺等組織下墜，降主動脈和心肺間隙增寬，能夠更好地顯露縱隔間隙，更有利于食管和周圍組織及淋巴結的清掃。同時，由于避免了術中對肺組織的牽拉和擠壓，減少了肺損傷的發生。此外，由于重力的作用，少量的出血會積聚到胸腔下方，減少了術中吸引器的使用，保證了手術的連續性，縮短了手術時間。
但俯臥位具有不便麻醉醫生對呼吸道的管理以及術中需要中轉開胸不能迅速改變體位等缺點，而術中大出血時不能及時中轉開胸有可能是致命的[20-21]。可能與手術例數較少有關，我們兩組病例術中沒有發生必須中轉開胸的情況，但其實在行胸腔鏡手術時中轉開胸的情況是極有可能發生的。在俯臥位行食管切除術時，如果患者因腫瘤或出血需要中轉開胸，而在俯臥位又無法完成時，則必須再次更換體位進行手術。而側俯臥位既具有俯臥位下清晰顯露縱隔間隙的優點，又具有中轉開胸時能夠更迅速改變體位的優勢。
綜上所述，臨床分期在T3N1M0以下食管癌患者行電視胸腔鏡治療采取側俯臥位或俯臥位均能夠更好地顯露食管和周圍組織，有利于淋巴結的清掃，但采取側俯臥位較俯臥位在中轉開胸時具有能夠更迅速改變體位的優勢，是更值得采用的手術方法。
