食管癌外科屬于高風險專業學科，食管癌根治性切除重建術是外科領域相當普及和最具挑戰性的手術之一，如何正確認識、評估和對待風險，采取相應的對策，從而降低和規避風險，一直是臨床關注和研究的熱點，也是目前臨床工作中需要解決的問題。為此，本文結合臨床工作實踐，復習相關文獻，試圖對食管癌外科的風險因素、評估方法、風險分級及其防范對策進行初步思考和討論，期望為今后制定一個科學、合理、實用的食管癌切除手術風險評分系統提供有益的參考。
引用本文： 殷章居, 李國仁. 食管癌外科的風險因素、評估及對策的思考. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(9): 851-858. doi: 10.7507/1007-4848.20160205 復制
我國食管癌外科，自吳英愷教授1940年首例手術成功，迄今歷經75年，外科手術仍是食管癌的首選治療方式，也是唯一可能治愈食管癌的主要方法。外科手術具有專業性、復雜性、局限性、相互依賴性、不確定性和高風險性的特點，因為手術對患者不可避免地會造成損傷和帶來風險。但由于人類認知水平的局限性和醫學領域的未知性，醫、患及其家屬之間的醫療信息不對稱，對手術風險性的認識和重視程度不夠，有時還存在誤區，對手術的預期值過高，對并發癥和未能達到預期效果缺乏思想準備，對手術風險的認同很難達到統一，因而影響醫患關系，甚至引發醫療糾紛和傷害事件。因此，正確認識風險、評估風險、對待風險，采取相應的對策，從而降低和規避風險，是目前一直為臨床關注和研究的熱點，也是臨床工作中需要面對和解決的問題。
食管癌手術是外科領域相當普及而最具挑戰性的手術之一，按照ACC/AHA提出的非心臟手術患者心臟風險性的評估指標，食管癌切除術屬于高風險術式，手術分級為三類手術，是集合多個危險因素的大手術。但目前尚無食管癌外科風險的評估體系和臨床分級。為此，我們結合臨床工作實踐，復習相關文獻，試圖對食管癌外科的風險因素、評估方法、風險分級及其防范對策進行初步思考和討論，期望為今后制定一個科學、合理、實用的食管癌切除手術風險評分系統提供有益的參考。
1 食管癌外科的風險性及其相關因素
食管癌外科的風險源具有多源性、多樣性、客觀性、復雜性、普遍性、延續性和危害性，其相關的風險因素包括多方面。
1.1 源于患者本身的人源性因素
患者是處于手術風險的主體，個體的不確定性，其自身的體質和功能狀況是風險的主要因素。而人與人之間，實際年齡與生理年齡之間存在一定的個體差異和不確定性，是造成風險的重要因素。
1.1.1 年齡
食管癌多發于50歲以上年齡段占80%，隨著社會老齡化，發病年齡相應增高。據文獻報道，50～69歲占63.6%，我國為66.2%， > 70歲占33.0% [1]，80歲以上超高齡手術也有報道。也有文獻報道80歲以上手術的并發癥和死亡率差異不明顯[2]。大多數文獻認為年齡不是手術的絕對禁忌證[3]。但年齡是體質狀況的最佳量化指標和預測方法的參數[3]，隨著年齡增長，人體各臟器及其功能也逐漸自然退化和病理化，處于代償邊緣狀態，應激調節能力較差，手術的風險性相應增加。許多資料表明手術并發癥和死亡率與年齡正相關，是一個獨立的危險因素[4]，死亡患者年齡均 > 74.6歲， > 80歲以上術后病死率達40%左右[4]。文獻報道≥70歲手術死亡率為10.9%， < 70歲為5.4%[5]。Steyerberg等[6]將高齡作為術后死亡的危險因素之一。
1.1.2 合并癥
老年食管癌患者多伴有一個或多個臟器慢性疾病或功能障礙，約占61.4%，最高達85.2%[7]，常見的有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、肝硬化、腦梗死等，使患者對手術創傷的耐受能力和代償能力下降，手術又可使合并疾病加劇或發生意外風險，是導致術后并發癥和死亡率增加的主要風險因素和評估方法的參數[4]。胡崇明等[8]報道合并心腦血管基礎變病者圍手術期腦血管意外的病死率為32.15%。
1.1.3 精神和心理狀態
經調查證實老年食管癌患者的認知功能和心理健康狀態相對較差，對疾病程度的認識，陌生住院環境的適應，手術風險性與效果以及經濟狀況等存在疑慮，而引起患者的焦慮、恐懼、抑郁、沮喪，影響其日常生活，使體能下降。同時，對醫療過程及醫囑存在不依從性，或不配合，也是產生風險的因素。
1.1.4 不良的生活方式和習慣
老年患者，尤其男性，多有長期吸煙史，吸煙率為65.4%[9]，尤其吸煙大于800年支者，使術后肺部并發癥的危險性成倍增加，為不吸煙的7.7倍[10]，是獨立危險因素。文獻報道 > 70歲患者的肺功能減退，術后肺部并發癥率為20%～50%[9]。
1.1.5 體能狀態
患者的生活自理能力，軀體運動功能，步態與行走狀態，靜息和運動情況下呼吸和心率變化等。隨著年齡的老化，體能逐漸下降，也反映潛在疾病的嚴重程度。體能狀態是手術風險性最關鍵的因素，是能否承受手術的主要界定指標[11]。
1.1.6 體質和營養狀況
老年食管癌患者常有體重減輕、貧血、低蛋白及電解質紊亂，乃至營養不良、惡液質，對手術的承受能力降低，是增加術后并發癥和死亡率的風險因素。Mullen等[12]認為低體重術后死亡率增加5倍。有文獻報道體重下降超過10%的患者，術后嚴重并發癥發生率和病死率增加10%[13]。但Kilic等[14]報道食管癌肥胖和超重患者[體重指數（BMI）≥25 kg/m2，WHO標準中BMI≥30 kg/m2為肥胖標準，腰臀比（WHR）≥0.90為中心性肥胖標準]約占30%。肥胖與術后并發癥密切相關，肺部并發癥發生率占50%，死亡率為17.9%，而不肥胖者為14%和3.8%[9]。Madani等[15]報道肥胖者術后肺部并發癥發生率是非肥胖的2.4倍，也是圍手術期不良事件和手術風險的獨立危險因素[9]。
1.1.7 術前計劃性新輔助放化療
目前已受到重視和采用，但可降低免疫功能，使術后肺部并發癥明顯增加，達3.6倍[10]。
1.2 源于病變嚴重程度的病源性因素
食管癌病變的嚴重程度有明顯的個體差異，具有復雜性、多變性和難預測性。臨床上就診的食管癌患者大多屬于中晚期（Ⅱb～Ⅲ期），約占70%～80%[1, 16]，其中部分為局部晚期（T3、T4或N1），腫瘤和/或淋巴結侵及、緊密粘連或浸潤鄰近臟器或組織，施行食管癌與被侵臟器或組織部分的擴大性切除，也是導致意外事件、術后并發癥或死亡的主要風險因素[7]。近年來，病變長（ > 7 cm占25.2%）、位置高（頸及上胸段占12.2%）的病例增多[1]。其他放、化療或術后復發（發生率分別為60%～85%和9.7%～51.0%），食管多點原發癌和切緣癌殘留或再發癌（分別為10.8%和13.9%），殘胃食管癌（為2.0%～9.3%），以及伴有胸腔粘連或閉鎖、腹腔手術史，都是增加手術復雜性和風險性的重要因素[7]。
1.3 源于手術創傷的術源性因素
食管癌根治性手術是外科領域創傷最大、最具挑戰性的手術之一[17]。創傷程度與手術方式相關，傳統經胸手術，切口長而多，組織損傷多而重，解剖分離和淋巴結清掃的區域多而廣，涉及胸腔、腹腔和/或頸部，重建的臟器（胃、空腸或結腸）和方法較復雜，麻醉、手術及切口暴露時間較長，失血失液較多，心、肺易受牽拉、擠壓、挫傷等，都是導致術中意外和附加損傷以及術后并發癥和死亡危險的重要因素[17]。楊迅等[9]報道食管癌根治性切除手術時間平均4.2 h，出血量平均350 ml， > 800 ml使肺部并發癥和死亡率增加30倍。多數認為手術時間≥4 h會顯著增加開胸術后肺部并發癥。近年來，手術適應證、切除長度和廣度、淋巴結清掃范圍有擴大化傾向[1, 7]，都是增加手術創傷和風險的因素。
1.4 源于醫院和醫護的醫源性因素
醫院的設備、條件和綜合實力以及醫護人員的素質（包括醫德、責任心和愛心）、基礎理論及技術水平等，其有限性和差異性也是導致風險的重要因素。近年文獻報道醫療機構的規模與手術死亡率相關，2003年文獻報道大醫院食管癌切除手術死亡率為2.5%，小醫院為15.4%，提示大的中心醫院手術死亡率明顯低于中、小醫院[3]。醫護人員的技術水平、操作技巧和應急能力與手術風險的發生直接相關，過度醫療也是增加風險的因素。有作者認為外科醫生本身的因素對手術死亡率的影響更重要[3]。
1.5 源于社會和其他的異源性因素
由于醫療信息不對稱，醫、患及其家屬之間，對于手術風險的認同很難達到統一，溝通不到位可導致醫療風險。市場化的利益取向以及社會醫療環境、醫鬧參與、輿論導向的負能量也是不可忽略的風險因素。
2 食管癌外科風險評估的內容、方法和目的
食管癌外科風險貫穿于確診住院、手術治療和術后康復的圍手術期全過程。風險評估是一個多因素的體系，目前世界上已建立的適用于外科患者的通用風險評估系統，常用的達18種之多[4, 18]，大多數是根據患者的癥狀、體征、輔助檢查和手術的嚴重程度等研發的手術評估系統，如急性生理學和慢性健康評估系統（APACHE），計數死亡率和發病率的生理學和手術嚴重性評分系統（POSSUM），多器官衰竭評分系統（MODS），序貫器官衰竭評分系統（SOFA），生理功能-手術應激-疾病綜合風險預測法（E-PASS），非心臟手術患者心臟風險預測方法，美國麻醉學家協會分級（ASA），Goldman心臟危險指數（CRI），肺危險指數（PRI），營養性預后指數評分（PNI）等。其中為臨床較為普遍接受的，又適用于胸外科的是APACHE Ⅱ、 Ⅲ和POSSUM評分系統[4, 19]。APACHE系統是由生理評分、年齡評分和慢性病評分三部分組成，是對老年重癥患者急性生理學及慢性健康狀況的評價系統，主要用于評價危重患者病情嚴重程度及判斷預后的評分，其靈敏度為47.0%，特異度為94.9%。POSSUM是由術前生理學評分，共12項變量對術后預測有決定性意義和手術侵襲度評分共6項預測手術嚴重程度組成，主要是一種預測手術患者死亡率和并發癥危機的評分[4, 19-20]。楊利偉等[21]認為POSSUM可很好地預測食管癌手術風險。毛斌等[22]認為MODS、SOFA較簡單而優于APACHE。目前，手術風險評估系統，大多數判斷和評價是感性的、經驗性的、缺乏量化指標，而手術風險量化評估更具臨床意義和說服力，對于制定科學、準確的治療策略，預測并發癥的發生，判斷患者的預后，以及減少醫療工作中的疏漏，優化醫患關系都有重要意義。因此，評估應以客觀指標和實驗檢查結果為據，避免主觀和推定，只有做好風險評估，才能有效地規避風險，保證手術安全。我們依據黃國俊教授關于手術選擇的三個主要因素[16]，參照上述評估體系的相關內容和指標對食管癌手術風險性進行臨床評估，分為術前、術中和術后評估，其中術前風險評估是防范手術風險的主要環節，準確的術前評估對預測手術風險和提高圍手術期安全具有重要意義。
2.1 術前風險評估
術前對患者客觀地進行綜合風險評估和預測，對手術適應證的選擇，手術相關危險因素的識別，評分標準的確立，手術方式的選擇及手術療效的比較都具有十分重要的意義，是降低圍術期并發癥發生率和病死率的有效措施。手術風險預測是根據患者的生理狀況、基礎疾病、麻醉和手術對機體影響的數字量化方法，目前術前的常規檢查和相關資料基本能滿足預測所需要的因素和參數，風險預測方法也不復雜[4]。
2.1.1 患者體質與手術耐受性的評估
通過問卷、體檢、常規檢查（實驗室、影像及儀器檢查）和相關特殊檢查(無創和有創檢查)及其客觀指標，確定患者對手術的承受和耐受能力，主要包括5個方面。
（1）體能??這是反映生理適應性和生物年齡的最佳因素，是衡量健康狀況最關鍵的參考指標，存在個體差異以及生理年齡與實際年齡的差異，與手術耐受能力和圍手術期風險密切相關，也是能否手術的否定指標，是一種簡單實用的判斷標準。臨床上常根據患者自訴以往體力活動的程度和頻度，以及行為狀態來評估體能[11]。目前評價體能的常用方法有，Katz的ADL和Lanton的IADL量表[19]，以及ACC/AHA推薦的Duke活動狀態指數（DASI）[11]，以評估老年人的基本生活能力和身體功能狀況。研究結果顯示最大能量代謝當量（MET） > 7表明體能良好，為低風險，心血管意外事件發生率低； < 7為中等體能，有一定發生率； < 4為高風險，意外危險大幅度增加。
（2）生理學狀態??1984年Knaus等[23]提出的APACHEⅡ和Copeland [24]建立的POSSUM評分系統的12項生理學變量作為評估指標，其中以8分為高值，提示風險性嚴重，評分為12～40的高分患者，生理狀況較差，合并癥多，手術風險大，術前應進行調整，改善狀態，以降低風險，是目前國內外使用最廣泛，提供較客觀標準的生理評估系統[19]。
（3）認知能力、精神和心理狀態??參照WHO/RCAI認知功能評估工具和老年綜合評估量表CARE，分為正常、輕度障礙、嚴重障礙。
（4）營養評估??Guigoz提出的評估老年人營養狀況的微型營養評定（MNA）評價，共18項指標，總分30分，≥24分表示營養狀況良好， < 17分表示有確定的營養不良[25]；或營養性預后指數（PNI） < 87.5為營養不良，約占5.9% [9]。血漿白蛋白（Alb） < 40 g/L或血紅蛋白（Hb） < 90 g/L為低蛋白血癥，增加術后并發癥。
（5）合并癥和臟器功能狀態??其中心臟疾病、肺部疾病、糖尿病、尿毒癥等，不僅使治療變得復雜，也是并發癥和病死率的主要風險因素[4, 19]。因此，合并癥的嚴重程度和全身器官功能狀態的評估對手術至關重要。1987年Charlson提出的合并癥指數（CCI）包含19項疾病，適用于合并癥危險程度的評價，Linn設計的累計疾病評分表（CIRS），按損害程度分5個等級，是死亡率的獨立預測因素[12]。CCI和CIRS是目前使用最為廣泛的實用評估工具[18, 26]。
①心臟疾病和功能??主要是缺血性心臟病、心力衰竭史、心律失常等，約占45.63%[27]。參照ACC/AHA指南推薦的Detsky心臟風險預測方法量表[28]和Eagle等的手術分級和圍術期心血管危險性評估指南[29]，以及Goldman提出的心臟危險指數（CRI）[19]，Canadian心功能分級為Ⅰ～Ⅳ級，進行評估。心臟儲備功能METs是心功能的具體反映， > 10為功能儲備優，7～10為良好，4～6為中等， < 4為差，手術風險大，需作進一步檢查和評估。METs與手術耐受能力和圍術期心血管危險密切相關，是一種簡單實用的判斷標準[11]。
②慢性肺部疾病和肺功能??慢性阻塞性肺疾病（COPD），約占30.1% [27]，是術后肺部并發癥及死亡率的重要原因和獨立預后因子[30]。肺功能檢查是對手術的承受能力及術后肺部并發癥的風險性評估。目前普遍接受的開胸肺功能指標值為實測值與預計值的比值，最大自主通氣量（MVV） > 50%，用力肺活量（FVC）或一秒率（FEV1%） > 50%。并認為MVV > ?70%，為安全者無禁忌；69%～50%，為慎重者嚴格掌握；49%～30%，為危險者盡量保守或避免手術；30%以下，為禁忌者放棄手術[31-32]。有作者[32]認為FEV1 % < 50%時，推薦血氣分析，動脈氧分壓（PaO2）9.33 kPa，考慮手術范圍，8.00～9.33 kPa輕度風險，6.67～8.00 kPa慎重考慮， < 6.77 kPa不宜手術。對處于邊緣狀態者，應檢查心肺運動試驗（CPX），最大耗氧量（Vo2max）≥20ml ? kg-1 ? min-1，無風險；Vo2max≥15 ml/min，可承受手術風險；Vo2max < 10 ml/min，預示100%病死率，禁忌手術，是預測肺部并發癥和能否開胸的有效指標。我們依據常規肺功能檢查（MVV、FVC、FEV1，實測值與預計值的比值 > 70%為界限）、臨床肺功能試驗（屏氣試驗、登樓運動試驗、自控呼吸試驗）和影響肺功能的高危因素，對患者進行肺功能生理性綜合判斷和量化評價，總分10.0～12.0分屬于正常，6.5～9.5分屬于臨界， < 6.5分屬于異常[33]。學者共識快速肺康復方案（PRP）是降低COPD患者圍手術期并發癥的最佳治療方法[30]。
③肝臟功能??肝功能異常是術后并發癥、死亡和失代償的獨立風險因素。Child-Pugh改良評分8分和終末期肝病模型（MELD）評分14分是避免手術的臨界值，超過則風險性大增，伴有Hb < 100 mg/L，預后不良[34]。
④腎功能??腎功能不全對機體重要器官都有不同程度的影響，屬于重要的風險因子[4]。尿素氮（BUN）≤7.1 mmol/L為正常， > 17.9 mmol/L為腎功能不全[4]；血清肌酐（Cr）40～115 μmol/L為正常，≥133 μmol/L為腎功能不全的指標， < 178 μmol/L為代償期，178～445 μmol/L為氮質血癥期， > 445 μmol/L為尿毒癥期。
⑤貧血??血紅蛋白（Hb） < 120 g/L為標準，發生率為34.0%[27]；紅細胞比容（HCT） < 28% [11]，Alb < 40 g/L或Hb < 90 g/L為低蛋白，均增加手術風險性。
⑥糖尿病??999年WHO制定空腹血糖 < 6.1 mmol/L，餐后2 h≥6.7 mmol/L為糖耐量受損；空腹血糖≥6.1 mmol/L，餐后2h≥10.0 mmol/L為糖尿病，發生率為10.7% [27]，由于其合并癥多和糖代謝障礙會導致術后并發癥及病死率增多，為非糖尿病的5倍左右，是一個獨立危險因子。術前血糖不宜 > 11.0 mmol/L，應控制在6.1～9.0 mmol/L，手術是安全的[11, 35]。
⑦電解質??周景海報道血鉀 < 4.0 mmol/L，占患者數的26.1%，心律失常的發生率為32.2%，血鉀 < 3.0 mmol/L風險增大[4]。
⑧血壓??1999年WHO將高血壓定義為未用任何藥物血壓持續超過140/90 mm Hg。舒張壓 > 110 mm Hg為血壓控制不良，脈壓 > 63 mm Hg為高脈壓，死亡率增加2.6～4.3倍。手術前應控制高血壓，一般穩定在140～160/90～100 mm Hg即可手術[13]。
2.1.2 病變嚴重程度與切除、重建可能性的評估
通常根據食管癌的臨床和病理分期[36]，APACHEⅡ和POSSUM評分系統的6項手術嚴重性變量作為評估指標[4, 19]，可對腫瘤的侵襲性、轉移狀況和切除可能性作出評估，分期越晚，尤其局部晚期（T3-4、N1）病變，切除可能性越小，手術創傷和風險也增大。
2.1.3 手術方式與手術安全性的評估
手術創傷是并發癥和風險的重要原因之一，開胸手術對心肺功能的影響最大[31]。通常根據腫瘤部位、侵襲性、淋巴結轉移情況擬定手術方式、淋巴結清掃范圍和消化道重建方法，并作出評估[16]。一般認為根治性或擴大性切除、右側剖胸、三切口、三野淋巴結清掃及空腸或結腸移植重建較微創、左側剖胸、一切口、二野清掃及胃重建的手術創傷大，手術風險增大，并發癥多，手術安全性降低。孫超等[37]報道三切口手術的肺部并發癥、吻合口瘺、心臟并發癥發生率分別為34.5%、37.9%、41.4%，一切口為11.1%、0.0%、0.0%。POSSUM手術嚴重度評分6～10分者，手術風險大，其中手術時間≥3.8 h、失血量平均350 ml和輸血量≥1單位，都是手術風險因素。Nelis認為輸入異體源性紅細胞是增加術后并發癥和病死率的特定危險因素[13]。
2.1.4 其他的因素與風險相關性的評估
主要指醫務人員與患者及其家屬的素質，對手術風險性的認識和承受態度，經濟狀況，以及社會醫療環境等，通過宣教和相互溝通，增進了解和信任度，進行風險度評估。
2.2 術中風險評估
目前，由于檢查方法和判斷的局限性，腫瘤分期均不夠精確，常全面而低于客觀實際情況[36]。手術侵襲度評分往往是醫生依據臨床經驗于術前預測的，而實際手術情況具有多變性及不確定性，不同醫生的水平也有差異，受較多主觀因素影響，術前評估與實際情況可能有較大出入。因此，術中應根據探查情況進行評估，以便采取相應措施，有時需與家屬再次溝通，規避手術風險。手術開始前按照2009年中國醫院協會推出的手術風險評估表和手術安全核對表，對患者、手術部位、切口和手術方式、器械和物品等進行確認、核對和清點，以減少失誤，經調查表明可降低并發癥和死亡率，有效地降低手術風險，以保證手術患者的安全[38]。
2.3 術后風險評估
食管癌切除術后的風險主要是預測并發癥和意外事件的發生。因此，須嚴密監測和規范術后治療，主要是生命指標和病情的監測，以及并發癥的預測、早期發現和預防處理。我們體會ACCP/SCCM聯席會議制定的全身炎性反應綜合征的標準：①體溫 > 38 ℃或 < 36 ℃；②心率 > 90次/分；③呼吸頻率 > 20次/分或PaCO2 < 32.33 mm Hg；④外周血白細胞計數 > 12×109/L，或 < 4×109/L，或未成熟粒細胞 > 10%，都是臨床常規監測的生理學指標，凡具備兩項或以上，持續時間 > 3 d，是預測術后出現并發癥和器官功能障礙的可靠預警指標，隨著項目數增加和持續時間延長，并發癥發生率和病死率也逐漸增高，4項為87.1%和22.9%，≥5 d并發癥率為87.3%，可作為術后風險評估的指標[17]。術后并發癥主要是肺部并發癥，發生率為13.6%，心臟并發癥為3.0%，吻合口瘺為10.7%，其死亡率分別為32.0%、23.0%和50%～60%[27]，其他有出血、乳糜胸、感染等[3]。其他意外事件，如心、腦、血管意外，肺梗死等，也應預測。
近年來，許多學者對食管癌切除手術的風險因素進行評估和研究，由于手術風險具有多源性、多樣性、復雜性、不確定性和延續性，因此圍手術期并發癥和死亡率的發生概率及損失程度是評估手術風險性的主要指標。對手術風險性進行個體化的科學判斷，動態連續評估、老年綜合評估（CGA）評分[19]，其目的是更好地合理選擇手術適應證和治療方法，規避手術風險，減少并發癥的發生率和手術死亡率，提高手術效果和生活質量，以防范醫療糾紛，改善醫患關系，優化醫療環境，以利于患者就醫安全和醫療衛生事業的發展。Bartels報道利用綜合評分選擇患者和治療方法，食管癌切除的手術死亡率由9.4%下降至1.2% [39]。但國內目前還缺乏相關的大樣本臨床研究，因此，建立一個有效的食管癌風險預測模型，意義重大，任務艱巨[40]。
3 食管癌外科風險的分級
客觀、準確、量化的風險評估系統，為醫生提供可靠的參考指標，對患者更具有說服力，可以避免不必要的手術風險，以保證手術安全，從而改善醫患關系，防范醫療糾紛，具有重要意義。但目前尚無食管癌外科的風險評估體系和分級，對手術風險程度難以進行量化評估，其他評估工具的判斷和評價大都是經驗性的、缺乏量化指標。因此，根據食管癌手術患者的臨床特點、客觀指標、腫瘤分期和并發癥、死亡率的預測等制定臨床風險評估體系，以分類分級進行半定量化，對臨床和科研都有指導意義，而且可使患者及其家屬對病情的嚴重程度和手術風險具有知情權，增進醫患溝通，減少醫患分歧和糾紛，對臨床工作和規避風險有極大的輔助作用，并期望尋求和制定適合我國國情的食管癌患者手術風險的評估方法和量化分級體系。
手術的風險因素是多源性、復合性、普遍性、突發性、不確定性、危害性，不僅是作用的相加，而且互相影響、促進和放大[4]。我們依據邵令方教授提出的食管癌手術適應證的標準[1]，參照ASA分級[30]，根據患者的全身情況、臟器功能、病變嚴重程度以及手術創傷大小等綜合分析，判斷食管癌手術風險發生的概率及損失程度，其中術后并發癥的發生率、死亡率和影響預后的因素是評估手術風險的主要指標，以風險值及根據風險值判界風險水平、并發癥和死亡率的概率，可將風險因素分為高危、臨界和潛在因素，并按食管癌手術的風險性進行分級。
3.1 高危風險因素
> 80歲的超高齡，生活不能自理，體能 < 4 MET，惡液質傾向，精神和心理嚴重障礙；嚴重功能不全的心、腦、肺等合并癥：心肌梗死 < 6個月，不穩定型或嚴重心絞痛，失代償性心力衰竭（心功能Canadian分級≥Ⅲ級），嚴重心律失常，癥狀性腦梗死及后遺癥，MVV、FVC或FEV1 < 50%，PaO2 < 60 mm Hg或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2） > 50 mm Hg，肝功能失代償或Child評分 > 7分和MELD > 13分，血清肌酐 > 265 μmol/L；遠處轉移或局部晚期病變（T4b）。其中有≥1個高危風險因素，即歸為高危組，應放棄手術或慎重選擇微創或姑息性切除。
3.2 臨界風險因素
體能4～7 MET；輕度心、腦、肺等合并癥的代償期：陳舊性心梗病史或ST-T異常，心功能Ⅱ級，無癥狀性腦梗死，MVV、FVC或FEV1 < 70%，未控制的高血壓（收縮壓 > 180 mm Hg或舒張壓 > 100 mm Hg），糖尿病，肝功能Child氏A級和B級；Ⅱb～Ⅲ期病變，需行三野清掃的高位食管癌，特殊病例（殘胃食管癌、放療或術后局部復發或轉移等）。其中有2～4個臨界風險因素，即歸為中危組，應嚴格選擇適應證和治療方法，術前應于糾正、控制或調整，避免擴大性切除手術，選擇損傷控制性或微創手術； > 4個臨界風險因素，即升級為高風險組，應放棄手術或慎重選擇； < 2個降為低危組。
3.3 潛在風險因素
> 70歲高齡，肥胖，貧血，可控性糖尿病和高血壓，長期吸煙史，經濟狀況，家屬態度，可切除的Ⅰ～Ⅱb期病變等。其中有 < 4個潛在危險因素或無危險因素為低危組，應爭取采用根治性切除。
依據風險因素的程度和數量分組, 選擇治療方式，低危組應根治性切除；中危組經調整、糾正和控制后，情況允許時爭取根治性切除，或避免復雜的、擴大性手術；高危組應放棄手術，或情況允許時采用姑息性或微創性手術[3]。
4 食管癌外科風險的防范和對策[41 -42 ]
食管癌外科的風險是不可避免的，但可以預防的，如果能正確認識、評估和積極采取有效的防范措施和相應對策，可減少風險的發生，降低風險帶來的傷害程度，對維護患者和醫生的權益、更好地開展臨床工作有著積極意義。
4.1 強化醫護人員的責任意識、風險意識、服務意識、法律意識和自我保護意識
醫護人員嚴格遵守醫療衛生法律法規、規章和醫療質量管理核心制度，執行診療護理常規，規范操作規程，改善服務態度，樹立“以患者為中心、以質量為核心”的服務理念，提高醫療質量，維護醫護的自身權益。對探查性手術、年老體弱、有合并癥及其他特殊情況，重大或新開展手術，以及可能涉及較大風險和糾紛的手術，應術前討論，積極溝通，報醫務部門審查備案。
4.2 提高手術風險和防范意識
醫護人員識別、評估和控制風險因素，加強防范和應急措施，保證手術安全，有效減少醫療風險和醫患糾紛，維護患者的權益，有助于臨床工作的正常開展。樹立舉證意識，完善醫療文件應及時、真實、完整，保護自身權利。
4.3 建立醫患溝通制度，加強醫患溝通
這是規避醫療風險的有效機制。尊重患者的知情同意權，履行告知義務，做到全面、及時、正確、充分和有效地溝通，提高患者和家屬對疾病、診療和預后以及風險性的認識，對醫療服務的合理性、可行性、預期效果的認可、理解和積極配合，對醫護人員的理解和尊重，建立誠實互信、溝通順暢的“朋友式”新型和諧的醫患關系和抵御風險的共同體，保證臨床醫療工作的順利進行，以預防、減少或消除危害醫療安全和醫患關系的風險因素。
4.4 強化醫院“安全文化”建設
建立健全三級醫療風險預警機制和管理組織，制定完善的醫療風險管理制度，優化服務流程，完善服務模式，充分尊重患者的知情權，完善風險告知制度。
4.5 綜合評估手術風險
對準備手術的患者，為防范手術風險，術前對病情、生理和心理耐受能力、經濟狀況及特殊情況進行綜合評估，識別和控制各種風險因素，同時進行術前宣教、干預和必要的康復訓練[43]，制定手術方案和應急預案，可按5步流程預測：①嚴格按腫瘤分期，合理選擇手術適應證；②充分評估患者的體質和臟器功能狀態，確定手術的耐受性和安全性；③制定個體化的手術方案，選擇適宜的手術方式和方法；④術中規范操作、實時精細快捷解剖、進退帷幄，避免意外和附加損傷；⑤術后嚴密監測和評估，預防和及時處理并發癥和意外事件。
4.6 個體化治療
根據評估結果和風險分級，對基本健康或低風險者可直接接受手術治療；對中度風險者需加防范措施，包括進一步檢查、干預和治療基礎疾病，糾正和控制異常，臟器功能支持和改善營養及體質狀況，推遲到風險降級再手術，嚴于麻醉和手術方案設計和實施，加強圍術期監測和管理，對高風險者盡量避免或放棄手術。
4.7 建立多學科協作與醫護一體化管理
建立多學科協作與醫護一體化管理[43]，重視術后的嚴密監測和規范術后治療，主要是生命指標和病情監測以及并發癥的預測、發現、預防和及時處理，降低并發癥造成的損害。同時，及時向有關部門匯報，充分溝通，避免導致醫療糾紛和不測事件的發生。
我國食管癌外科，自吳英愷教授1940年首例手術成功，迄今歷經75年，外科手術仍是食管癌的首選治療方式，也是唯一可能治愈食管癌的主要方法。外科手術具有專業性、復雜性、局限性、相互依賴性、不確定性和高風險性的特點，因為手術對患者不可避免地會造成損傷和帶來風險。但由于人類認知水平的局限性和醫學領域的未知性，醫、患及其家屬之間的醫療信息不對稱，對手術風險性的認識和重視程度不夠，有時還存在誤區，對手術的預期值過高，對并發癥和未能達到預期效果缺乏思想準備，對手術風險的認同很難達到統一，因而影響醫患關系，甚至引發醫療糾紛和傷害事件。因此，正確認識風險、評估風險、對待風險，采取相應的對策，從而降低和規避風險，是目前一直為臨床關注和研究的熱點，也是臨床工作中需要面對和解決的問題。
食管癌手術是外科領域相當普及而最具挑戰性的手術之一，按照ACC/AHA提出的非心臟手術患者心臟風險性的評估指標，食管癌切除術屬于高風險術式，手術分級為三類手術，是集合多個危險因素的大手術。但目前尚無食管癌外科風險的評估體系和臨床分級。為此，我們結合臨床工作實踐，復習相關文獻，試圖對食管癌外科的風險因素、評估方法、風險分級及其防范對策進行初步思考和討論，期望為今后制定一個科學、合理、實用的食管癌切除手術風險評分系統提供有益的參考。
1 食管癌外科的風險性及其相關因素
食管癌外科的風險源具有多源性、多樣性、客觀性、復雜性、普遍性、延續性和危害性，其相關的風險因素包括多方面。
1.1 源于患者本身的人源性因素
患者是處于手術風險的主體，個體的不確定性，其自身的體質和功能狀況是風險的主要因素。而人與人之間，實際年齡與生理年齡之間存在一定的個體差異和不確定性，是造成風險的重要因素。
1.1.1 年齡
食管癌多發于50歲以上年齡段占80%，隨著社會老齡化，發病年齡相應增高。據文獻報道，50～69歲占63.6%，我國為66.2%， > 70歲占33.0% [1]，80歲以上超高齡手術也有報道。也有文獻報道80歲以上手術的并發癥和死亡率差異不明顯[2]。大多數文獻認為年齡不是手術的絕對禁忌證[3]。但年齡是體質狀況的最佳量化指標和預測方法的參數[3]，隨著年齡增長，人體各臟器及其功能也逐漸自然退化和病理化，處于代償邊緣狀態，應激調節能力較差，手術的風險性相應增加。許多資料表明手術并發癥和死亡率與年齡正相關，是一個獨立的危險因素[4]，死亡患者年齡均 > 74.6歲， > 80歲以上術后病死率達40%左右[4]。文獻報道≥70歲手術死亡率為10.9%， < 70歲為5.4%[5]。Steyerberg等[6]將高齡作為術后死亡的危險因素之一。
1.1.2 合并癥
老年食管癌患者多伴有一個或多個臟器慢性疾病或功能障礙，約占61.4%，最高達85.2%[7]，常見的有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、肝硬化、腦梗死等，使患者對手術創傷的耐受能力和代償能力下降，手術又可使合并疾病加劇或發生意外風險，是導致術后并發癥和死亡率增加的主要風險因素和評估方法的參數[4]。胡崇明等[8]報道合并心腦血管基礎變病者圍手術期腦血管意外的病死率為32.15%。
1.1.3 精神和心理狀態
經調查證實老年食管癌患者的認知功能和心理健康狀態相對較差，對疾病程度的認識，陌生住院環境的適應，手術風險性與效果以及經濟狀況等存在疑慮，而引起患者的焦慮、恐懼、抑郁、沮喪，影響其日常生活，使體能下降。同時，對醫療過程及醫囑存在不依從性，或不配合，也是產生風險的因素。
1.1.4 不良的生活方式和習慣
老年患者，尤其男性，多有長期吸煙史，吸煙率為65.4%[9]，尤其吸煙大于800年支者，使術后肺部并發癥的危險性成倍增加，為不吸煙的7.7倍[10]，是獨立危險因素。文獻報道 > 70歲患者的肺功能減退，術后肺部并發癥率為20%～50%[9]。
1.1.5 體能狀態
患者的生活自理能力，軀體運動功能，步態與行走狀態，靜息和運動情況下呼吸和心率變化等。隨著年齡的老化，體能逐漸下降，也反映潛在疾病的嚴重程度。體能狀態是手術風險性最關鍵的因素，是能否承受手術的主要界定指標[11]。
1.1.6 體質和營養狀況
老年食管癌患者常有體重減輕、貧血、低蛋白及電解質紊亂，乃至營養不良、惡液質，對手術的承受能力降低，是增加術后并發癥和死亡率的風險因素。Mullen等[12]認為低體重術后死亡率增加5倍。有文獻報道體重下降超過10%的患者，術后嚴重并發癥發生率和病死率增加10%[13]。但Kilic等[14]報道食管癌肥胖和超重患者[體重指數（BMI）≥25 kg/m2，WHO標準中BMI≥30 kg/m2為肥胖標準，腰臀比（WHR）≥0.90為中心性肥胖標準]約占30%。肥胖與術后并發癥密切相關，肺部并發癥發生率占50%，死亡率為17.9%，而不肥胖者為14%和3.8%[9]。Madani等[15]報道肥胖者術后肺部并發癥發生率是非肥胖的2.4倍，也是圍手術期不良事件和手術風險的獨立危險因素[9]。
1.1.7 術前計劃性新輔助放化療
目前已受到重視和采用，但可降低免疫功能，使術后肺部并發癥明顯增加，達3.6倍[10]。
1.2 源于病變嚴重程度的病源性因素
食管癌病變的嚴重程度有明顯的個體差異，具有復雜性、多變性和難預測性。臨床上就診的食管癌患者大多屬于中晚期（Ⅱb～Ⅲ期），約占70%～80%[1, 16]，其中部分為局部晚期（T3、T4或N1），腫瘤和/或淋巴結侵及、緊密粘連或浸潤鄰近臟器或組織，施行食管癌與被侵臟器或組織部分的擴大性切除，也是導致意外事件、術后并發癥或死亡的主要風險因素[7]。近年來，病變長（ > 7 cm占25.2%）、位置高（頸及上胸段占12.2%）的病例增多[1]。其他放、化療或術后復發（發生率分別為60%～85%和9.7%～51.0%），食管多點原發癌和切緣癌殘留或再發癌（分別為10.8%和13.9%），殘胃食管癌（為2.0%～9.3%），以及伴有胸腔粘連或閉鎖、腹腔手術史，都是增加手術復雜性和風險性的重要因素[7]。
1.3 源于手術創傷的術源性因素
食管癌根治性手術是外科領域創傷最大、最具挑戰性的手術之一[17]。創傷程度與手術方式相關，傳統經胸手術，切口長而多，組織損傷多而重，解剖分離和淋巴結清掃的區域多而廣，涉及胸腔、腹腔和/或頸部，重建的臟器（胃、空腸或結腸）和方法較復雜，麻醉、手術及切口暴露時間較長，失血失液較多，心、肺易受牽拉、擠壓、挫傷等，都是導致術中意外和附加損傷以及術后并發癥和死亡危險的重要因素[17]。楊迅等[9]報道食管癌根治性切除手術時間平均4.2 h，出血量平均350 ml， > 800 ml使肺部并發癥和死亡率增加30倍。多數認為手術時間≥4 h會顯著增加開胸術后肺部并發癥。近年來，手術適應證、切除長度和廣度、淋巴結清掃范圍有擴大化傾向[1, 7]，都是增加手術創傷和風險的因素。
1.4 源于醫院和醫護的醫源性因素
醫院的設備、條件和綜合實力以及醫護人員的素質（包括醫德、責任心和愛心）、基礎理論及技術水平等，其有限性和差異性也是導致風險的重要因素。近年文獻報道醫療機構的規模與手術死亡率相關，2003年文獻報道大醫院食管癌切除手術死亡率為2.5%，小醫院為15.4%，提示大的中心醫院手術死亡率明顯低于中、小醫院[3]。醫護人員的技術水平、操作技巧和應急能力與手術風險的發生直接相關，過度醫療也是增加風險的因素。有作者認為外科醫生本身的因素對手術死亡率的影響更重要[3]。
1.5 源于社會和其他的異源性因素
由于醫療信息不對稱，醫、患及其家屬之間，對于手術風險的認同很難達到統一，溝通不到位可導致醫療風險。市場化的利益取向以及社會醫療環境、醫鬧參與、輿論導向的負能量也是不可忽略的風險因素。
2 食管癌外科風險評估的內容、方法和目的
食管癌外科風險貫穿于確診住院、手術治療和術后康復的圍手術期全過程。風險評估是一個多因素的體系，目前世界上已建立的適用于外科患者的通用風險評估系統，常用的達18種之多[4, 18]，大多數是根據患者的癥狀、體征、輔助檢查和手術的嚴重程度等研發的手術評估系統，如急性生理學和慢性健康評估系統（APACHE），計數死亡率和發病率的生理學和手術嚴重性評分系統（POSSUM），多器官衰竭評分系統（MODS），序貫器官衰竭評分系統（SOFA），生理功能-手術應激-疾病綜合風險預測法（E-PASS），非心臟手術患者心臟風險預測方法，美國麻醉學家協會分級（ASA），Goldman心臟危險指數（CRI），肺危險指數（PRI），營養性預后指數評分（PNI）等。其中為臨床較為普遍接受的，又適用于胸外科的是APACHE Ⅱ、 Ⅲ和POSSUM評分系統[4, 19]。APACHE系統是由生理評分、年齡評分和慢性病評分三部分組成，是對老年重癥患者急性生理學及慢性健康狀況的評價系統，主要用于評價危重患者病情嚴重程度及判斷預后的評分，其靈敏度為47.0%，特異度為94.9%。POSSUM是由術前生理學評分，共12項變量對術后預測有決定性意義和手術侵襲度評分共6項預測手術嚴重程度組成，主要是一種預測手術患者死亡率和并發癥危機的評分[4, 19-20]。楊利偉等[21]認為POSSUM可很好地預測食管癌手術風險。毛斌等[22]認為MODS、SOFA較簡單而優于APACHE。目前，手術風險評估系統，大多數判斷和評價是感性的、經驗性的、缺乏量化指標，而手術風險量化評估更具臨床意義和說服力，對于制定科學、準確的治療策略，預測并發癥的發生，判斷患者的預后，以及減少醫療工作中的疏漏，優化醫患關系都有重要意義。因此，評估應以客觀指標和實驗檢查結果為據，避免主觀和推定，只有做好風險評估，才能有效地規避風險，保證手術安全。我們依據黃國俊教授關于手術選擇的三個主要因素[16]，參照上述評估體系的相關內容和指標對食管癌手術風險性進行臨床評估，分為術前、術中和術后評估，其中術前風險評估是防范手術風險的主要環節，準確的術前評估對預測手術風險和提高圍手術期安全具有重要意義。
2.1 術前風險評估
術前對患者客觀地進行綜合風險評估和預測，對手術適應證的選擇，手術相關危險因素的識別，評分標準的確立，手術方式的選擇及手術療效的比較都具有十分重要的意義，是降低圍術期并發癥發生率和病死率的有效措施。手術風險預測是根據患者的生理狀況、基礎疾病、麻醉和手術對機體影響的數字量化方法，目前術前的常規檢查和相關資料基本能滿足預測所需要的因素和參數，風險預測方法也不復雜[4]。
2.1.1 患者體質與手術耐受性的評估
通過問卷、體檢、常規檢查（實驗室、影像及儀器檢查）和相關特殊檢查(無創和有創檢查)及其客觀指標，確定患者對手術的承受和耐受能力，主要包括5個方面。
（1）體能??這是反映生理適應性和生物年齡的最佳因素，是衡量健康狀況最關鍵的參考指標，存在個體差異以及生理年齡與實際年齡的差異，與手術耐受能力和圍手術期風險密切相關，也是能否手術的否定指標，是一種簡單實用的判斷標準。臨床上常根據患者自訴以往體力活動的程度和頻度，以及行為狀態來評估體能[11]。目前評價體能的常用方法有，Katz的ADL和Lanton的IADL量表[19]，以及ACC/AHA推薦的Duke活動狀態指數（DASI）[11]，以評估老年人的基本生活能力和身體功能狀況。研究結果顯示最大能量代謝當量（MET） > 7表明體能良好，為低風險，心血管意外事件發生率低； < 7為中等體能，有一定發生率； < 4為高風險，意外危險大幅度增加。
（2）生理學狀態??1984年Knaus等[23]提出的APACHEⅡ和Copeland [24]建立的POSSUM評分系統的12項生理學變量作為評估指標，其中以8分為高值，提示風險性嚴重，評分為12～40的高分患者，生理狀況較差，合并癥多，手術風險大，術前應進行調整，改善狀態，以降低風險，是目前國內外使用最廣泛，提供較客觀標準的生理評估系統[19]。
（3）認知能力、精神和心理狀態??參照WHO/RCAI認知功能評估工具和老年綜合評估量表CARE，分為正常、輕度障礙、嚴重障礙。
（4）營養評估??Guigoz提出的評估老年人營養狀況的微型營養評定（MNA）評價，共18項指標，總分30分，≥24分表示營養狀況良好， < 17分表示有確定的營養不良[25]；或營養性預后指數（PNI） < 87.5為營養不良，約占5.9% [9]。血漿白蛋白（Alb） < 40 g/L或血紅蛋白（Hb） < 90 g/L為低蛋白血癥，增加術后并發癥。
（5）合并癥和臟器功能狀態??其中心臟疾病、肺部疾病、糖尿病、尿毒癥等，不僅使治療變得復雜，也是并發癥和病死率的主要風險因素[4, 19]。因此，合并癥的嚴重程度和全身器官功能狀態的評估對手術至關重要。1987年Charlson提出的合并癥指數（CCI）包含19項疾病，適用于合并癥危險程度的評價，Linn設計的累計疾病評分表（CIRS），按損害程度分5個等級，是死亡率的獨立預測因素[12]。CCI和CIRS是目前使用最為廣泛的實用評估工具[18, 26]。
①心臟疾病和功能??主要是缺血性心臟病、心力衰竭史、心律失常等，約占45.63%[27]。參照ACC/AHA指南推薦的Detsky心臟風險預測方法量表[28]和Eagle等的手術分級和圍術期心血管危險性評估指南[29]，以及Goldman提出的心臟危險指數（CRI）[19]，Canadian心功能分級為Ⅰ～Ⅳ級，進行評估。心臟儲備功能METs是心功能的具體反映， > 10為功能儲備優，7～10為良好，4～6為中等， < 4為差，手術風險大，需作進一步檢查和評估。METs與手術耐受能力和圍術期心血管危險密切相關，是一種簡單實用的判斷標準[11]。
②慢性肺部疾病和肺功能??慢性阻塞性肺疾病（COPD），約占30.1% [27]，是術后肺部并發癥及死亡率的重要原因和獨立預后因子[30]。肺功能檢查是對手術的承受能力及術后肺部并發癥的風險性評估。目前普遍接受的開胸肺功能指標值為實測值與預計值的比值，最大自主通氣量（MVV） > 50%，用力肺活量（FVC）或一秒率（FEV1%） > 50%。并認為MVV > ?70%，為安全者無禁忌；69%～50%，為慎重者嚴格掌握；49%～30%，為危險者盡量保守或避免手術；30%以下，為禁忌者放棄手術[31-32]。有作者[32]認為FEV1 % < 50%時，推薦血氣分析，動脈氧分壓（PaO2）9.33 kPa，考慮手術范圍，8.00～9.33 kPa輕度風險，6.67～8.00 kPa慎重考慮， < 6.77 kPa不宜手術。對處于邊緣狀態者，應檢查心肺運動試驗（CPX），最大耗氧量（Vo2max）≥20ml ? kg-1 ? min-1，無風險；Vo2max≥15 ml/min，可承受手術風險；Vo2max < 10 ml/min，預示100%病死率，禁忌手術，是預測肺部并發癥和能否開胸的有效指標。我們依據常規肺功能檢查（MVV、FVC、FEV1，實測值與預計值的比值 > 70%為界限）、臨床肺功能試驗（屏氣試驗、登樓運動試驗、自控呼吸試驗）和影響肺功能的高危因素，對患者進行肺功能生理性綜合判斷和量化評價，總分10.0～12.0分屬于正常，6.5～9.5分屬于臨界， < 6.5分屬于異常[33]。學者共識快速肺康復方案（PRP）是降低COPD患者圍手術期并發癥的最佳治療方法[30]。
③肝臟功能??肝功能異常是術后并發癥、死亡和失代償的獨立風險因素。Child-Pugh改良評分8分和終末期肝病模型（MELD）評分14分是避免手術的臨界值，超過則風險性大增，伴有Hb < 100 mg/L，預后不良[34]。
④腎功能??腎功能不全對機體重要器官都有不同程度的影響，屬于重要的風險因子[4]。尿素氮（BUN）≤7.1 mmol/L為正常， > 17.9 mmol/L為腎功能不全[4]；血清肌酐（Cr）40～115 μmol/L為正常，≥133 μmol/L為腎功能不全的指標， < 178 μmol/L為代償期，178～445 μmol/L為氮質血癥期， > 445 μmol/L為尿毒癥期。
⑤貧血??血紅蛋白（Hb） < 120 g/L為標準，發生率為34.0%[27]；紅細胞比容（HCT） < 28% [11]，Alb < 40 g/L或Hb < 90 g/L為低蛋白，均增加手術風險性。
⑥糖尿病??999年WHO制定空腹血糖 < 6.1 mmol/L，餐后2 h≥6.7 mmol/L為糖耐量受損；空腹血糖≥6.1 mmol/L，餐后2h≥10.0 mmol/L為糖尿病，發生率為10.7% [27]，由于其合并癥多和糖代謝障礙會導致術后并發癥及病死率增多，為非糖尿病的5倍左右，是一個獨立危險因子。術前血糖不宜 > 11.0 mmol/L，應控制在6.1～9.0 mmol/L，手術是安全的[11, 35]。
⑦電解質??周景海報道血鉀 < 4.0 mmol/L，占患者數的26.1%，心律失常的發生率為32.2%，血鉀 < 3.0 mmol/L風險增大[4]。
⑧血壓??1999年WHO將高血壓定義為未用任何藥物血壓持續超過140/90 mm Hg。舒張壓 > 110 mm Hg為血壓控制不良，脈壓 > 63 mm Hg為高脈壓，死亡率增加2.6～4.3倍。手術前應控制高血壓，一般穩定在140～160/90～100 mm Hg即可手術[13]。
2.1.2 病變嚴重程度與切除、重建可能性的評估
通常根據食管癌的臨床和病理分期[36]，APACHEⅡ和POSSUM評分系統的6項手術嚴重性變量作為評估指標[4, 19]，可對腫瘤的侵襲性、轉移狀況和切除可能性作出評估，分期越晚，尤其局部晚期（T3-4、N1）病變，切除可能性越小，手術創傷和風險也增大。
2.1.3 手術方式與手術安全性的評估
手術創傷是并發癥和風險的重要原因之一，開胸手術對心肺功能的影響最大[31]。通常根據腫瘤部位、侵襲性、淋巴結轉移情況擬定手術方式、淋巴結清掃范圍和消化道重建方法，并作出評估[16]。一般認為根治性或擴大性切除、右側剖胸、三切口、三野淋巴結清掃及空腸或結腸移植重建較微創、左側剖胸、一切口、二野清掃及胃重建的手術創傷大，手術風險增大，并發癥多，手術安全性降低。孫超等[37]報道三切口手術的肺部并發癥、吻合口瘺、心臟并發癥發生率分別為34.5%、37.9%、41.4%，一切口為11.1%、0.0%、0.0%。POSSUM手術嚴重度評分6～10分者，手術風險大，其中手術時間≥3.8 h、失血量平均350 ml和輸血量≥1單位，都是手術風險因素。Nelis認為輸入異體源性紅細胞是增加術后并發癥和病死率的特定危險因素[13]。
2.1.4 其他的因素與風險相關性的評估
主要指醫務人員與患者及其家屬的素質，對手術風險性的認識和承受態度，經濟狀況，以及社會醫療環境等，通過宣教和相互溝通，增進了解和信任度，進行風險度評估。
2.2 術中風險評估
目前，由于檢查方法和判斷的局限性，腫瘤分期均不夠精確，常全面而低于客觀實際情況[36]。手術侵襲度評分往往是醫生依據臨床經驗于術前預測的，而實際手術情況具有多變性及不確定性，不同醫生的水平也有差異，受較多主觀因素影響，術前評估與實際情況可能有較大出入。因此，術中應根據探查情況進行評估，以便采取相應措施，有時需與家屬再次溝通，規避手術風險。手術開始前按照2009年中國醫院協會推出的手術風險評估表和手術安全核對表，對患者、手術部位、切口和手術方式、器械和物品等進行確認、核對和清點，以減少失誤，經調查表明可降低并發癥和死亡率，有效地降低手術風險，以保證手術患者的安全[38]。
2.3 術后風險評估
食管癌切除術后的風險主要是預測并發癥和意外事件的發生。因此，須嚴密監測和規范術后治療，主要是生命指標和病情的監測，以及并發癥的預測、早期發現和預防處理。我們體會ACCP/SCCM聯席會議制定的全身炎性反應綜合征的標準：①體溫 > 38 ℃或 < 36 ℃；②心率 > 90次/分；③呼吸頻率 > 20次/分或PaCO2 < 32.33 mm Hg；④外周血白細胞計數 > 12×109/L，或 < 4×109/L，或未成熟粒細胞 > 10%，都是臨床常規監測的生理學指標，凡具備兩項或以上，持續時間 > 3 d，是預測術后出現并發癥和器官功能障礙的可靠預警指標，隨著項目數增加和持續時間延長，并發癥發生率和病死率也逐漸增高，4項為87.1%和22.9%，≥5 d并發癥率為87.3%，可作為術后風險評估的指標[17]。術后并發癥主要是肺部并發癥，發生率為13.6%，心臟并發癥為3.0%，吻合口瘺為10.7%，其死亡率分別為32.0%、23.0%和50%～60%[27]，其他有出血、乳糜胸、感染等[3]。其他意外事件，如心、腦、血管意外，肺梗死等，也應預測。
近年來，許多學者對食管癌切除手術的風險因素進行評估和研究，由于手術風險具有多源性、多樣性、復雜性、不確定性和延續性，因此圍手術期并發癥和死亡率的發生概率及損失程度是評估手術風險性的主要指標。對手術風險性進行個體化的科學判斷，動態連續評估、老年綜合評估（CGA）評分[19]，其目的是更好地合理選擇手術適應證和治療方法，規避手術風險，減少并發癥的發生率和手術死亡率，提高手術效果和生活質量，以防范醫療糾紛，改善醫患關系，優化醫療環境，以利于患者就醫安全和醫療衛生事業的發展。Bartels報道利用綜合評分選擇患者和治療方法，食管癌切除的手術死亡率由9.4%下降至1.2% [39]。但國內目前還缺乏相關的大樣本臨床研究，因此，建立一個有效的食管癌風險預測模型，意義重大，任務艱巨[40]。
3 食管癌外科風險的分級
客觀、準確、量化的風險評估系統，為醫生提供可靠的參考指標，對患者更具有說服力，可以避免不必要的手術風險，以保證手術安全，從而改善醫患關系，防范醫療糾紛，具有重要意義。但目前尚無食管癌外科的風險評估體系和分級，對手術風險程度難以進行量化評估，其他評估工具的判斷和評價大都是經驗性的、缺乏量化指標。因此，根據食管癌手術患者的臨床特點、客觀指標、腫瘤分期和并發癥、死亡率的預測等制定臨床風險評估體系，以分類分級進行半定量化，對臨床和科研都有指導意義，而且可使患者及其家屬對病情的嚴重程度和手術風險具有知情權，增進醫患溝通，減少醫患分歧和糾紛，對臨床工作和規避風險有極大的輔助作用，并期望尋求和制定適合我國國情的食管癌患者手術風險的評估方法和量化分級體系。
手術的風險因素是多源性、復合性、普遍性、突發性、不確定性、危害性，不僅是作用的相加，而且互相影響、促進和放大[4]。我們依據邵令方教授提出的食管癌手術適應證的標準[1]，參照ASA分級[30]，根據患者的全身情況、臟器功能、病變嚴重程度以及手術創傷大小等綜合分析，判斷食管癌手術風險發生的概率及損失程度，其中術后并發癥的發生率、死亡率和影響預后的因素是評估手術風險的主要指標，以風險值及根據風險值判界風險水平、并發癥和死亡率的概率，可將風險因素分為高危、臨界和潛在因素，并按食管癌手術的風險性進行分級。
3.1 高危風險因素
> 80歲的超高齡，生活不能自理，體能 < 4 MET，惡液質傾向，精神和心理嚴重障礙；嚴重功能不全的心、腦、肺等合并癥：心肌梗死 < 6個月，不穩定型或嚴重心絞痛，失代償性心力衰竭（心功能Canadian分級≥Ⅲ級），嚴重心律失常，癥狀性腦梗死及后遺癥，MVV、FVC或FEV1 < 50%，PaO2 < 60 mm Hg或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2） > 50 mm Hg，肝功能失代償或Child評分 > 7分和MELD > 13分，血清肌酐 > 265 μmol/L；遠處轉移或局部晚期病變（T4b）。其中有≥1個高危風險因素，即歸為高危組，應放棄手術或慎重選擇微創或姑息性切除。
3.2 臨界風險因素
體能4～7 MET；輕度心、腦、肺等合并癥的代償期：陳舊性心梗病史或ST-T異常，心功能Ⅱ級，無癥狀性腦梗死，MVV、FVC或FEV1 < 70%，未控制的高血壓（收縮壓 > 180 mm Hg或舒張壓 > 100 mm Hg），糖尿病，肝功能Child氏A級和B級；Ⅱb～Ⅲ期病變，需行三野清掃的高位食管癌，特殊病例（殘胃食管癌、放療或術后局部復發或轉移等）。其中有2～4個臨界風險因素，即歸為中危組，應嚴格選擇適應證和治療方法，術前應于糾正、控制或調整，避免擴大性切除手術，選擇損傷控制性或微創手術； > 4個臨界風險因素，即升級為高風險組，應放棄手術或慎重選擇； < 2個降為低危組。
3.3 潛在風險因素
> 70歲高齡，肥胖，貧血，可控性糖尿病和高血壓，長期吸煙史，經濟狀況，家屬態度，可切除的Ⅰ～Ⅱb期病變等。其中有 < 4個潛在危險因素或無危險因素為低危組，應爭取采用根治性切除。
依據風險因素的程度和數量分組, 選擇治療方式，低危組應根治性切除；中危組經調整、糾正和控制后，情況允許時爭取根治性切除，或避免復雜的、擴大性手術；高危組應放棄手術，或情況允許時采用姑息性或微創性手術[3]。
4 食管癌外科風險的防范和對策[41 -42 ]
食管癌外科的風險是不可避免的，但可以預防的，如果能正確認識、評估和積極采取有效的防范措施和相應對策，可減少風險的發生，降低風險帶來的傷害程度，對維護患者和醫生的權益、更好地開展臨床工作有著積極意義。
4.1 強化醫護人員的責任意識、風險意識、服務意識、法律意識和自我保護意識
醫護人員嚴格遵守醫療衛生法律法規、規章和醫療質量管理核心制度，執行診療護理常規，規范操作規程，改善服務態度，樹立“以患者為中心、以質量為核心”的服務理念，提高醫療質量，維護醫護的自身權益。對探查性手術、年老體弱、有合并癥及其他特殊情況，重大或新開展手術，以及可能涉及較大風險和糾紛的手術，應術前討論，積極溝通，報醫務部門審查備案。
4.2 提高手術風險和防范意識
醫護人員識別、評估和控制風險因素，加強防范和應急措施，保證手術安全，有效減少醫療風險和醫患糾紛，維護患者的權益，有助于臨床工作的正常開展。樹立舉證意識，完善醫療文件應及時、真實、完整，保護自身權利。
4.3 建立醫患溝通制度，加強醫患溝通
這是規避醫療風險的有效機制。尊重患者的知情同意權，履行告知義務，做到全面、及時、正確、充分和有效地溝通，提高患者和家屬對疾病、診療和預后以及風險性的認識，對醫療服務的合理性、可行性、預期效果的認可、理解和積極配合，對醫護人員的理解和尊重，建立誠實互信、溝通順暢的“朋友式”新型和諧的醫患關系和抵御風險的共同體，保證臨床醫療工作的順利進行，以預防、減少或消除危害醫療安全和醫患關系的風險因素。
4.4 強化醫院“安全文化”建設
建立健全三級醫療風險預警機制和管理組織，制定完善的醫療風險管理制度，優化服務流程，完善服務模式，充分尊重患者的知情權，完善風險告知制度。
4.5 綜合評估手術風險
對準備手術的患者，為防范手術風險，術前對病情、生理和心理耐受能力、經濟狀況及特殊情況進行綜合評估，識別和控制各種風險因素，同時進行術前宣教、干預和必要的康復訓練[43]，制定手術方案和應急預案，可按5步流程預測：①嚴格按腫瘤分期，合理選擇手術適應證；②充分評估患者的體質和臟器功能狀態，確定手術的耐受性和安全性；③制定個體化的手術方案，選擇適宜的手術方式和方法；④術中規范操作、實時精細快捷解剖、進退帷幄，避免意外和附加損傷；⑤術后嚴密監測和評估，預防和及時處理并發癥和意外事件。
4.6 個體化治療
根據評估結果和風險分級，對基本健康或低風險者可直接接受手術治療；對中度風險者需加防范措施，包括進一步檢查、干預和治療基礎疾病，糾正和控制異常，臟器功能支持和改善營養及體質狀況，推遲到風險降級再手術，嚴于麻醉和手術方案設計和實施，加強圍術期監測和管理，對高風險者盡量避免或放棄手術。
4.7 建立多學科協作與醫護一體化管理
建立多學科協作與醫護一體化管理[43]，重視術后的嚴密監測和規范術后治療，主要是生命指標和病情監測以及并發癥的預測、發現、預防和及時處理，降低并發癥造成的損害。同時，及時向有關部門匯報，充分溝通，避免導致醫療糾紛和不測事件的發生。