引用本文： 邱冬云, 孫博, 郭愛林, 劉宏宇, 劉宗泓. 糖尿病對主動脈壁內血腫預后的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(10): 815-817. doi: 10.7507/1007-4848.201602026 復制
糖尿病及其藥物治療與大血管病的關系是近幾十年糖尿病和心血管病領域的熱門話題[1]，上世紀 70 年代的糖尿病研究大學協作組（UGDP）是第一項大規模評估不同降糖藥物治療對大血管并發癥影響的研究，其結果引發醫學界極大爭議，也引發了糖尿病治療和大血管病變相互關系的一系列研究；1999 年美國心臟學會（AHA）發表了聲明強調糖尿病就是心血管病[2]，引發了更多的有關糖尿病和大血管病變相互關系的研究。主動脈壁內血腫（IMH）與主動脈穿透性潰瘍（PAU）和主動脈夾層（AD）統稱為急性主動脈綜合征（AAS）。雖然 IMH 發病率較低，約占急性主動脈綜合征 5%～30%[3]，IMH 自然預后的不確定性，受到愈來愈多的學者關注。IMH 是一種起病急、進展快、可致命的疾病，特別是合并主動脈潰瘍、主動脈內徑增大、血腫較厚及 A 型 IMH 屬于高危病變，死亡率明顯增加[4-6]。因而充分了解血腫的發生及發展，提供及時有效的治療至關重要。本文從臨床角度觀察糖尿病對主動脈壁內血腫的影響。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2012 年 10 月至 2014 年 11 月，24 例診斷為主動脈壁內血腫患者，對所有患者進行對癥治療，包括控制血壓、心率、血糖值，調整血脂，適當鎮痛及鎮靜治療，初次就診與復查過程中將收縮壓控制在 130 mm Hg 以下。復查時如出現嚴重并發癥，及時采取手術干預治療。定期復查 CTA（3～4 周），測量初次就診時數據及復查時數據，以手術作為終點事件進行分組研究，觀察合并糖尿病的 IMH 恢復情況。患者的臨床資料見表 1。
表1
患者的臨床資料（例/
）
1.2 統計學分析
應用 SPSS17.0 統計軟件包對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示，計數資料以百分比表示。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗，計量資料組間比較采用 t 檢驗或者方差分析。采用 logistic 回歸模型分析需手術患者的危險因素，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
定期復查時，24 例患者中無死亡病例發生，2 例患者心包積液復查時均消失，5 例患者合并左側胸腔少量積液，復查時 4 例（80.0%）消失，1 例（20.0%）仍存在，1 例新發胸腔積液（此例為 A 型夾層患者）。24 例壁內血腫患者環形 11 例（45.8%），新月形 13 例（54.2%）。13 例患者初診時合并主動脈潰瘍，復查時 9 例好轉或無明顯變化，4 例加重（其中 1 例進展為 A 型夾層）；出現 2 例新發潰瘍。2 例出現 A 型主動脈夾層，3 例出現 B 型主動脈夾層（腹部局限性夾層）。將 24 例 IMH 患者定期復查結果與初診時進行比較分析。對比后發現吸收變小 17 例（71%），無明顯變化 5 例（21%），血腫增厚 2 例（8%）。單因素分析結果見表 2、表 3。
表2
按復查后血腫變化分組（例/
）
表3
按是否需手術分組單因素分析結果（例/
）
定期復查時，心包積液及胸腔積液呈明顯吸收趨勢，與血腫變化情況及是否發生并發癥無關，新發心包積液或胸腔積液多為主動脈壁內血腫惡性進展所致。可見，主動脈壁內血腫整體呈吸收趨勢，無并發癥發生。手術事件的發生率與患者合并糖尿病有密切關系，也與主動脈壁內血腫惡性進展直接相關。
3 討論
IMH 確診主要依賴于影像學檢查，常用的檢查方法包括心電圖、胸部 X 線片、超聲心動圖，多排 CT 或雙源 CT，磁共振成像（MRI）及血管造影等。其中經食管超聲心動圖診斷 IMH 的敏感性和特異性可達 98% 和 95%[7]，CTA 檢查快速，高分辨特性是最便捷的診斷工具[8]。傳統觀念認為 IMH 的血腫來源于主動脈滋養血管出血，越來越多的證據表明 IMH 患者的主動脈壁存在小缺損或破口，壁間血腫可以順行或逆行推進，產生與夾層類似的臨床癥狀[9]。
近年來對糖尿病的認識表明，糖尿病會導致脂類代謝異常，從而引起血管內皮細胞功能障礙，導致一些生物活性物質功能下降，最終導致動脈粥樣硬化，引發大血管疾病[4]。學者們對糖尿病與大血管相互關系的研究已經從疾病的認識到病理生理相關性轉變，血糖波動與糖尿病前期的研究也更充分證實了糖尿病與心血管疾病的密切關系。血糖異常波動是指血糖的高低水平相差較大，超出正常的生理波動范圍[10]，主動波動性的高血糖更易引起血管內皮損傷，導致急性炎癥反應，引起血管病變，特別是大血管病變，其本質也是一系列炎性反應，病程可能非常緩慢，但病變將累及全身，也有報道基于炎癥的變化對主動脈夾層進行分期[11]。有研究認為對于有外周血管病變的患者，尤其是糖尿病患者，應認真檢查是否合并其他動脈病變[12]。糖尿病前期是指正常血糖和糖尿病高血糖之間的一種中間代謝狀態，每年約有 5%～15% 的糖尿病前期患者進展成為糖尿病患者[13]，而在這一階段，大血管病變即將發生。
目前我國成人糖尿病發病率高達 10%，糖尿病前期的患病率達 15%[14]，大血管疾病的發生率也在逐年增高，糖尿病與大血管疾病嚴重威脅著人類健康。糖尿病的治療已達成共識，即知識教育、血糖監測、飲食控制、運動與藥物治療，大血管疾病的保守治療主要為控制血壓及心率、調整血脂、控制運動及定期復查，對單一疾病的治療已日趨成熟，但對于個體化的治療仍缺少有效證據支持，缺少科學、合理化的個體化針對治療。一般 A 型 IMH 主要以手術為主，B 型藥物保守治療，近年來由于介入的優勢，對于 B 型 IMH 患者，主動脈腔內修復技術已成為趨勢[15]。臨床工作中，合理的個體化治療可有效防治糖尿病大血管病變，提高患者生活質量，獲得良好的預后。術后嚴格控制血糖，可明顯降低糖尿病對院內死亡率及并發癥發生的不良影響[16]。
本研究中雖然糖尿病患者較少，無法證明糖尿病是導致主動脈壁內血腫發生的高危因素，但復查結果表明，糖尿病可導致最終手術事件的發生率增高，惡性進展率高于非糖尿病患者。高血壓病及煙酒等不良嗜好對主動脈壁內血腫的發生有直接影響。但分析結果研究中，不良事件的發生率未見明顯差別，可能與初診到復查期間嚴格控制血壓值有關，因此長期的隨訪應對血壓嚴格控制；高血脂及冠心病病史也未見明確相關性；但糖尿病對手術事件的發生率存在直接關系，有待進一步研究。
本研究不足之處是糖尿病患者例數較少，而且復查時間為單次，得出的結果只為糖尿病對 IMH 的近期影響，無法全面反映出糖尿病合并主動脈壁內血腫患者的長期轉歸特征，今后將繼續擴大樣本數量，對二者進行相關性的研究。
糖尿病及其藥物治療與大血管病的關系是近幾十年糖尿病和心血管病領域的熱門話題[1]，上世紀 70 年代的糖尿病研究大學協作組（UGDP）是第一項大規模評估不同降糖藥物治療對大血管并發癥影響的研究，其結果引發醫學界極大爭議，也引發了糖尿病治療和大血管病變相互關系的一系列研究；1999 年美國心臟學會（AHA）發表了聲明強調糖尿病就是心血管病[2]，引發了更多的有關糖尿病和大血管病變相互關系的研究。主動脈壁內血腫（IMH）與主動脈穿透性潰瘍（PAU）和主動脈夾層（AD）統稱為急性主動脈綜合征（AAS）。雖然 IMH 發病率較低，約占急性主動脈綜合征 5%～30%[3]，IMH 自然預后的不確定性，受到愈來愈多的學者關注。IMH 是一種起病急、進展快、可致命的疾病，特別是合并主動脈潰瘍、主動脈內徑增大、血腫較厚及 A 型 IMH 屬于高危病變，死亡率明顯增加[4-6]。因而充分了解血腫的發生及發展，提供及時有效的治療至關重要。本文從臨床角度觀察糖尿病對主動脈壁內血腫的影響。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2012 年 10 月至 2014 年 11 月，24 例診斷為主動脈壁內血腫患者，對所有患者進行對癥治療，包括控制血壓、心率、血糖值，調整血脂，適當鎮痛及鎮靜治療，初次就診與復查過程中將收縮壓控制在 130 mm Hg 以下。復查時如出現嚴重并發癥，及時采取手術干預治療。定期復查 CTA（3～4 周），測量初次就診時數據及復查時數據，以手術作為終點事件進行分組研究，觀察合并糖尿病的 IMH 恢復情況。患者的臨床資料見表 1。
表1
患者的臨床資料（例/
）
1.2 統計學分析
應用 SPSS17.0 統計軟件包對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示，計數資料以百分比表示。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗，計量資料組間比較采用 t 檢驗或者方差分析。采用 logistic 回歸模型分析需手術患者的危險因素，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
定期復查時，24 例患者中無死亡病例發生，2 例患者心包積液復查時均消失，5 例患者合并左側胸腔少量積液，復查時 4 例（80.0%）消失，1 例（20.0%）仍存在，1 例新發胸腔積液（此例為 A 型夾層患者）。24 例壁內血腫患者環形 11 例（45.8%），新月形 13 例（54.2%）。13 例患者初診時合并主動脈潰瘍，復查時 9 例好轉或無明顯變化，4 例加重（其中 1 例進展為 A 型夾層）；出現 2 例新發潰瘍。2 例出現 A 型主動脈夾層，3 例出現 B 型主動脈夾層（腹部局限性夾層）。將 24 例 IMH 患者定期復查結果與初診時進行比較分析。對比后發現吸收變小 17 例（71%），無明顯變化 5 例（21%），血腫增厚 2 例（8%）。單因素分析結果見表 2、表 3。
表2
按復查后血腫變化分組（例/
）
表3
按是否需手術分組單因素分析結果（例/
）
定期復查時，心包積液及胸腔積液呈明顯吸收趨勢，與血腫變化情況及是否發生并發癥無關，新發心包積液或胸腔積液多為主動脈壁內血腫惡性進展所致。可見，主動脈壁內血腫整體呈吸收趨勢，無并發癥發生。手術事件的發生率與患者合并糖尿病有密切關系，也與主動脈壁內血腫惡性進展直接相關。
3 討論
IMH 確診主要依賴于影像學檢查，常用的檢查方法包括心電圖、胸部 X 線片、超聲心動圖，多排 CT 或雙源 CT，磁共振成像（MRI）及血管造影等。其中經食管超聲心動圖診斷 IMH 的敏感性和特異性可達 98% 和 95%[7]，CTA 檢查快速，高分辨特性是最便捷的診斷工具[8]。傳統觀念認為 IMH 的血腫來源于主動脈滋養血管出血，越來越多的證據表明 IMH 患者的主動脈壁存在小缺損或破口，壁間血腫可以順行或逆行推進，產生與夾層類似的臨床癥狀[9]。
近年來對糖尿病的認識表明，糖尿病會導致脂類代謝異常，從而引起血管內皮細胞功能障礙，導致一些生物活性物質功能下降，最終導致動脈粥樣硬化，引發大血管疾病[4]。學者們對糖尿病與大血管相互關系的研究已經從疾病的認識到病理生理相關性轉變，血糖波動與糖尿病前期的研究也更充分證實了糖尿病與心血管疾病的密切關系。血糖異常波動是指血糖的高低水平相差較大，超出正常的生理波動范圍[10]，主動波動性的高血糖更易引起血管內皮損傷，導致急性炎癥反應，引起血管病變，特別是大血管病變，其本質也是一系列炎性反應，病程可能非常緩慢，但病變將累及全身，也有報道基于炎癥的變化對主動脈夾層進行分期[11]。有研究認為對于有外周血管病變的患者，尤其是糖尿病患者，應認真檢查是否合并其他動脈病變[12]。糖尿病前期是指正常血糖和糖尿病高血糖之間的一種中間代謝狀態，每年約有 5%～15% 的糖尿病前期患者進展成為糖尿病患者[13]，而在這一階段，大血管病變即將發生。
目前我國成人糖尿病發病率高達 10%，糖尿病前期的患病率達 15%[14]，大血管疾病的發生率也在逐年增高，糖尿病與大血管疾病嚴重威脅著人類健康。糖尿病的治療已達成共識，即知識教育、血糖監測、飲食控制、運動與藥物治療，大血管疾病的保守治療主要為控制血壓及心率、調整血脂、控制運動及定期復查，對單一疾病的治療已日趨成熟，但對于個體化的治療仍缺少有效證據支持，缺少科學、合理化的個體化針對治療。一般 A 型 IMH 主要以手術為主，B 型藥物保守治療，近年來由于介入的優勢，對于 B 型 IMH 患者，主動脈腔內修復技術已成為趨勢[15]。臨床工作中，合理的個體化治療可有效防治糖尿病大血管病變，提高患者生活質量，獲得良好的預后。術后嚴格控制血糖，可明顯降低糖尿病對院內死亡率及并發癥發生的不良影響[16]。
本研究中雖然糖尿病患者較少，無法證明糖尿病是導致主動脈壁內血腫發生的高危因素，但復查結果表明，糖尿病可導致最終手術事件的發生率增高，惡性進展率高于非糖尿病患者。高血壓病及煙酒等不良嗜好對主動脈壁內血腫的發生有直接影響。但分析結果研究中，不良事件的發生率未見明顯差別，可能與初診到復查期間嚴格控制血壓值有關，因此長期的隨訪應對血壓嚴格控制；高血脂及冠心病病史也未見明確相關性；但糖尿病對手術事件的發生率存在直接關系，有待進一步研究。
本研究不足之處是糖尿病患者例數較少，而且復查時間為單次，得出的結果只為糖尿病對 IMH 的近期影響，無法全面反映出糖尿病合并主動脈壁內血腫患者的長期轉歸特征，今后將繼續擴大樣本數量，對二者進行相關性的研究。
