引用本文： 丁明, 張志宇, 潘忠軍, 鄧鵬, 毛須平. 胸腔鏡輔助肋骨內固定術治療連枷胸. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(8): 844-846. doi: 10.7507/1007-4848.20160202 復制
多發性肋骨骨折使胸壁失去支撐軟化形成連枷胸，嚴重影響呼吸循環功能，呼吸機正壓通氣支持治療時間長，骨折愈后可留畸形，胸腔變小影響肺功能，手術治療連枷胸已成為趨勢[1-4]。但傳統開胸手術創傷大、并發癥多，因此我們采用胸腔鏡輔助肋骨內固定術治療連枷胸，療效滿意，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
納入我院2006年1月至2012年1月因外傷導致連枷胸，行肋骨內固定手術40例患者，均為非死亡患者，分為兩組：傳統手術組為常規胸部切口開胸行肋骨內固定術20例，胸腔鏡輔助組為胸腔鏡輔助肋骨內固定術20例。兩組患者均合并頭顱損傷、骨盆或四肢骨折、腹部損傷，兩組臨床資料差異無統計學意義（P > 0.05，表 1）。
表1
兩組患者臨床資料比較（例/ 1.2 方法
1.2.1 手術方法
常規開胸手術依據胸壁損傷及肋骨骨折斷端部位采用側臥位或斜臥位，通常選擇后外側切口或前外側切口，先行胸膜腔探查清除積血處理損傷肺組織后再分別顯露第4～8肋骨骨折處，分別予以肋骨內固定后置胸腔引流管引流，依次縫合肌層關胸。胸腔鏡輔助先常規進入胸腔鏡，清除積血后探查胸腔內臟器，如有肺損傷腔鏡下修補或切除部分肺葉，胸壁予以止血，觀察胸壁塌陷最明顯處并指引作胸壁切口暴露肋骨斷端于胸膜外行肋骨內固定，依據損傷情況可做幾處切口，術后留置胸腔引流管引流。
1.2.2 觀察指標
比較兩組手術后再出血手術、呼吸機支持時間、止痛藥用量、術后6個月慢性胸痛、傷側肢體活動、傷側胸部麻木感覺。其中疼痛主觀感覺采用視覺模擬評分法（0分為無疼痛，10分為最大疼痛），由患者記錄患者每日主觀評分，連續記錄10 d，取平均值，鎮痛藥用量即每例患者鹽酸哌替啶注射液總用量。出院標準：（1）一般情況良好，體溫正常，完成復查項目（胸部X線或CT檢查），無明顯血氣胸等；（2）切口愈合好，引流管拔除，傷口無感染；（3）沒有需要住院處理的并發癥。
1.3 統計學分析
用SPSSl4.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（
2 結果
兩組術后結果比較見表 2。與常規開胸組相比，胸腔鏡輔助組住院時間短，疼痛視覺模擬評分低，鹽酸哌替啶注射液用量少。常規開胸呼吸機支持時間3～5 d，胸腔鏡輔助組支持時間1～3 d。出血再手術常規開胸有2例，胸腔鏡輔助組0例。術后6個月隨訪胸腔鏡組慢性疼痛及胸壁麻木感較常規開胸明顯減少。
表2
兩組患者術后臨床結果比較（3 討論
傳統開胸手術行肋骨內固定術多從“聽三角”入路，通常選擇第4～8肋骨骨折處予以固定，手術中依據骨折部位需大片離斷胸壁肌肉暴露骨折斷端，對于靠近脊柱的肋骨后段及靠近前胸壁的肋骨斷端及軟骨不易暴露或暴露有限。因其手術切口大，有時不易完成內固定或固定范圍受限，所以手術行肋骨內固定常為選擇性[5-6]。胸腔鏡輔助肋骨內固定手術切口多為豎形直切口，術前依據肋骨骨折CT三維成像確定骨折范圍及位置，采用合適的豎形切口，多從胸壁肌肉間隙分離暴露肋骨骨折斷端，或依據損傷情況盡量分離少部分肌肉而不需全部離斷。對于多處肋骨骨折可以依據骨折線的連線做多個相應切口，可以最多地固定骨折斷端，使手術后固定效果及胸壁輪廓恢復程度明顯提高[7-9]。胸腔鏡輔助肋骨內固定手術由于切口美觀，避免過大的疤痕影響外觀，故能減輕患者心理陰影。胸腔鏡輔助肋骨內固定手術對胸部肌肉損傷小，術后患者疼痛較傳統開放手術輕，止痛用藥少，傷側肢體活動明顯優于傳統開胸手術。
胸腔鏡視野廣闊全面，利用胸腔鏡探查胸膜腔可以不做肋骨撐開，利用腔鏡原理探查肺組織、心包腔、膈肌、胸壁軟組織等損傷情況，在腔鏡輔助下可以完成肺組織修補、楔形切除、心包引流等手術。胸腔鏡輔助手術常取患側臥位，取腋中線第7或第8肋間為觀察孔，操作孔選擇腋前線第4或第5肋間，依據手術情況選用肩胛下角肋間為輔助孔。手術探查胸膜腔結束，完成胸腔內臟器手術后再行肋骨內固定術，在腔鏡下觀察胸壁骨折損傷情況，利用光源指引做胸壁切口選擇，可以避免切口偏離骨折位置。由于未作肋骨撐開，避免加重肋骨骨折損傷，術后不需捆綁上下肋骨，肋間神經得到保護，遠期隨訪慢性胸痛及切口周圍麻木感較傳統開胸明顯減少[2, 10-13]。肋骨骨折斷端刺破胸膜腔出血容易遺漏，尤其出血位于胸腔頂部及前壁等不易被發現處，造成術后出血二次手術，胸腔鏡輔助可以全面檢查胸壁出血情況，防止術后大出血引起再次手術創傷。胸腔鏡輔助肋骨內固定術在胸膜外行肋骨骨折端固定，不易造成胸腔內出血。
多發多處肋骨骨折引起連枷胸，骨折斷面不規則，肋骨扁狀骨髓腔狹窄，因此我們選用NiTi合金肋骨環抱器固定骨折效果滿意，手術中只需分離暴露骨折斷端上下2～3 cm，不需剝離骨膜，手術中保護肋間血管神經，依據骨折外形及寬度選擇不同直徑及弧度抱合器固定，操作簡單，固定牢靠，符合微創的理念。同時，肋骨爪形接骨板采用純鈦制作，具有可塑性、強度大、不易斷裂等特點，對CT、磁共振成像檢查無影響，無需再次手術取出。有研究表明NiTi合金有良好的組織相容性，對黏膜、肌肉和周圍組織無異物反應，無腐蝕[3]。
連枷胸常合并其他臟器嚴重損傷，早期因為生命體征不穩定予以呼吸機正壓通氣度過危險期，此時手術處理的是危重腹部外傷、顱腦損傷等，此時不適合做微創肋骨內固定術，否則會因胸部手術加重病情。胸腔鏡輔助內固定手術時機一般為外傷后3～7 d，由于胸腔內進行性出血或大氣道損傷也可選擇急診手術，時間長于10 d骨折兩端易形成肉芽疤痕給手術造成困難。
20世紀九十年代以前，肋骨內固定術治療連枷胸均采用傳統開胸手術，手術切口大，廣泛分離及離斷肌肉組織，胸壁軟組織及神經組織損傷，手術暴露局限，操作時間延長，遠期并發癥多，影響治療效果。20世紀90年代發展起來的胸腔鏡技術廣泛應用于胸外科各個領域，運用胸腔鏡微創內固定手術治療連枷胸很好地彌補了傳統開胸不足，具有創傷小，恢復快，外觀好，遠期并發癥少，減少了傳統開胸帶來的二次創傷，具有科學性及合理性，臨床值得推廣[14-16]。
多發性肋骨骨折使胸壁失去支撐軟化形成連枷胸，嚴重影響呼吸循環功能，呼吸機正壓通氣支持治療時間長，骨折愈后可留畸形，胸腔變小影響肺功能，手術治療連枷胸已成為趨勢[1-4]。但傳統開胸手術創傷大、并發癥多，因此我們采用胸腔鏡輔助肋骨內固定術治療連枷胸，療效滿意，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
納入我院2006年1月至2012年1月因外傷導致連枷胸，行肋骨內固定手術40例患者，均為非死亡患者，分為兩組：傳統手術組為常規胸部切口開胸行肋骨內固定術20例，胸腔鏡輔助組為胸腔鏡輔助肋骨內固定術20例。兩組患者均合并頭顱損傷、骨盆或四肢骨折、腹部損傷，兩組臨床資料差異無統計學意義（P > 0.05，表 1）。
表1
兩組患者臨床資料比較（例/ 1.2 方法
1.2.1 手術方法
常規開胸手術依據胸壁損傷及肋骨骨折斷端部位采用側臥位或斜臥位，通常選擇后外側切口或前外側切口，先行胸膜腔探查清除積血處理損傷肺組織后再分別顯露第4～8肋骨骨折處，分別予以肋骨內固定后置胸腔引流管引流，依次縫合肌層關胸。胸腔鏡輔助先常規進入胸腔鏡，清除積血后探查胸腔內臟器，如有肺損傷腔鏡下修補或切除部分肺葉，胸壁予以止血，觀察胸壁塌陷最明顯處并指引作胸壁切口暴露肋骨斷端于胸膜外行肋骨內固定，依據損傷情況可做幾處切口，術后留置胸腔引流管引流。
1.2.2 觀察指標
比較兩組手術后再出血手術、呼吸機支持時間、止痛藥用量、術后6個月慢性胸痛、傷側肢體活動、傷側胸部麻木感覺。其中疼痛主觀感覺采用視覺模擬評分法（0分為無疼痛，10分為最大疼痛），由患者記錄患者每日主觀評分，連續記錄10 d，取平均值，鎮痛藥用量即每例患者鹽酸哌替啶注射液總用量。出院標準：（1）一般情況良好，體溫正常，完成復查項目（胸部X線或CT檢查），無明顯血氣胸等；（2）切口愈合好，引流管拔除，傷口無感染；（3）沒有需要住院處理的并發癥。
1.3 統計學分析
用SPSSl4.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（
2 結果
兩組術后結果比較見表 2。與常規開胸組相比，胸腔鏡輔助組住院時間短，疼痛視覺模擬評分低，鹽酸哌替啶注射液用量少。常規開胸呼吸機支持時間3～5 d，胸腔鏡輔助組支持時間1～3 d。出血再手術常規開胸有2例，胸腔鏡輔助組0例。術后6個月隨訪胸腔鏡組慢性疼痛及胸壁麻木感較常規開胸明顯減少。
表2
兩組患者術后臨床結果比較（3 討論
傳統開胸手術行肋骨內固定術多從“聽三角”入路，通常選擇第4～8肋骨骨折處予以固定，手術中依據骨折部位需大片離斷胸壁肌肉暴露骨折斷端，對于靠近脊柱的肋骨后段及靠近前胸壁的肋骨斷端及軟骨不易暴露或暴露有限。因其手術切口大，有時不易完成內固定或固定范圍受限，所以手術行肋骨內固定常為選擇性[5-6]。胸腔鏡輔助肋骨內固定手術切口多為豎形直切口，術前依據肋骨骨折CT三維成像確定骨折范圍及位置，采用合適的豎形切口，多從胸壁肌肉間隙分離暴露肋骨骨折斷端，或依據損傷情況盡量分離少部分肌肉而不需全部離斷。對于多處肋骨骨折可以依據骨折線的連線做多個相應切口，可以最多地固定骨折斷端，使手術后固定效果及胸壁輪廓恢復程度明顯提高[7-9]。胸腔鏡輔助肋骨內固定手術由于切口美觀，避免過大的疤痕影響外觀，故能減輕患者心理陰影。胸腔鏡輔助肋骨內固定手術對胸部肌肉損傷小，術后患者疼痛較傳統開放手術輕，止痛用藥少，傷側肢體活動明顯優于傳統開胸手術。
胸腔鏡視野廣闊全面，利用胸腔鏡探查胸膜腔可以不做肋骨撐開，利用腔鏡原理探查肺組織、心包腔、膈肌、胸壁軟組織等損傷情況，在腔鏡輔助下可以完成肺組織修補、楔形切除、心包引流等手術。胸腔鏡輔助手術常取患側臥位，取腋中線第7或第8肋間為觀察孔，操作孔選擇腋前線第4或第5肋間，依據手術情況選用肩胛下角肋間為輔助孔。手術探查胸膜腔結束，完成胸腔內臟器手術后再行肋骨內固定術，在腔鏡下觀察胸壁骨折損傷情況，利用光源指引做胸壁切口選擇，可以避免切口偏離骨折位置。由于未作肋骨撐開，避免加重肋骨骨折損傷，術后不需捆綁上下肋骨，肋間神經得到保護，遠期隨訪慢性胸痛及切口周圍麻木感較傳統開胸明顯減少[2, 10-13]。肋骨骨折斷端刺破胸膜腔出血容易遺漏，尤其出血位于胸腔頂部及前壁等不易被發現處，造成術后出血二次手術，胸腔鏡輔助可以全面檢查胸壁出血情況，防止術后大出血引起再次手術創傷。胸腔鏡輔助肋骨內固定術在胸膜外行肋骨骨折端固定，不易造成胸腔內出血。
多發多處肋骨骨折引起連枷胸，骨折斷面不規則，肋骨扁狀骨髓腔狹窄，因此我們選用NiTi合金肋骨環抱器固定骨折效果滿意，手術中只需分離暴露骨折斷端上下2～3 cm，不需剝離骨膜，手術中保護肋間血管神經，依據骨折外形及寬度選擇不同直徑及弧度抱合器固定，操作簡單，固定牢靠，符合微創的理念。同時，肋骨爪形接骨板采用純鈦制作，具有可塑性、強度大、不易斷裂等特點，對CT、磁共振成像檢查無影響，無需再次手術取出。有研究表明NiTi合金有良好的組織相容性，對黏膜、肌肉和周圍組織無異物反應，無腐蝕[3]。
連枷胸常合并其他臟器嚴重損傷，早期因為生命體征不穩定予以呼吸機正壓通氣度過危險期，此時手術處理的是危重腹部外傷、顱腦損傷等，此時不適合做微創肋骨內固定術，否則會因胸部手術加重病情。胸腔鏡輔助內固定手術時機一般為外傷后3～7 d，由于胸腔內進行性出血或大氣道損傷也可選擇急診手術，時間長于10 d骨折兩端易形成肉芽疤痕給手術造成困難。
20世紀九十年代以前，肋骨內固定術治療連枷胸均采用傳統開胸手術，手術切口大，廣泛分離及離斷肌肉組織，胸壁軟組織及神經組織損傷，手術暴露局限，操作時間延長，遠期并發癥多，影響治療效果。20世紀90年代發展起來的胸腔鏡技術廣泛應用于胸外科各個領域，運用胸腔鏡微創內固定手術治療連枷胸很好地彌補了傳統開胸不足，具有創傷小，恢復快，外觀好，遠期并發癥少，減少了傳統開胸帶來的二次創傷，具有科學性及合理性，臨床值得推廣[14-16]。
