引用本文： 陳宇, 陳保富, 張波, 葉中瑞, 林江, 葉敏華, 馬德華. 食管癌患者術后不同營養途徑的臨床效果比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(8): 841-843. doi: 10.7507/1007-4848.20160201 復制
食管癌是胸外科常見的惡性消化道腫瘤，病程較長，由于存在進食梗阻，自身食物攝入減少，術前患者絕大部分存在營養不良，免疫功能低下，加上術后創傷大，禁食時間長，持續胃腸減壓，進一步加重營養不良，易引起感染，吻合口漏等并發癥，不利于術后恢復[1-2]。因此術后如何對食管癌患者進行有效的營養支持，對患者術后恢復有重要的保障，目前的營養支持分為腸內營養及腸外營養兩種，隨著腸內營養的廣泛應用，其備受臨床醫生的關注。我們回顧性分析本院63例食管癌患者的臨床資料，探討兩種方法對食管癌術后臨床結局的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
病例選擇：所有患者經詳細病史采集、查體、機體功能狀態評分。胃鏡病理確診，行食管鋇餐造影、胸部增強CT及超聲內鏡檢查明確臨床分期，行肺功能、心臟超聲、心電圖、腹部超聲、肝腎功能等檢查排除手術禁忌證。（1）明確診斷為食管癌且有手術指征的患者，無遠處轉移；（2）無消化道消化、吸收功能障礙；（3）手術前體質量指數≥18.5 kg/m2；（4）術前2周內均未使用白蛋白和（或）免疫增強劑。病例排除標準：（1）術前肝腎功能異常，（2）合并糖尿病、甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減低等；（3）嚴重術前合并癥；（4）對乳制品過敏；（5）術前重度營養不良未予糾正；（6）術前中心靜脈置管失敗；（7）術后早期營養管脫出。
根據上述病例納入和排除標準，收集2007～2011年浙江省臺州醫院心胸外科收治的63例食管癌患者，分為腸外營養組與腸內營養組，術前評分應用營養風險篩查2002（NRS2002）評分≥3，其中男47例、女16例，年齡分別為（63.30.±6.30）歲與（63.35±8.17）歲，腫瘤位于上段2例，中段29例，下段32例，2組患者年齡、性別、體重、腫瘤部位等差異均無統計學意義，見表 1。
表1
兩組食管癌患者臨床資料比較（1.2 營養支持方式
PN組患者麻醉前先行頸內深靜脈穿刺，術后第1～7 d按照標準三升袋配方（常規20%脂肪乳、5%～10%葡萄糖、維生素、電解質、微量元素等）給予PN，每日總熱量按照125.52 kJ/kg計算，糖脂比為2: 1，第7 d行消化道造影，無吻合口漏、電解質異常則停止輸液治療，予以流質飲食，第10 d改軟食。
EN組采用鼻腸營養管放置于十二指腸Rreitz韌帶下方，術后第1 d，鼻飼糖鹽水500 ml，并常規靜脈營養補液，如無不適，術后第2 d開始鼻腸管滴入能全力[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司]，每500 ml含能量2 100 kJ，碳水化合物61.5 g，蛋白質20.0 g，脂肪19.45 g，膳食纖維7.5 g，初始劑量從每天1 000 kcal開始，在2～3 d內逐漸增加至需要量，一般為每天2 000 kcal，滴速為100～125 ml/h，EN全量之前的不足部分由PN補充，持續7 d，第7 d行消化道造影，無吻合口漏可以給于飲水，術后第8 d改流質飲食，拔出鼻腸管，第10 d改軟食。
1.3 觀察指標
所有患者均留取手術前、術后第1 d、術后第8 d清晨抽取空腹靜脈血，觀察患者有無不良反應或者不良事件，了解患者術前術后的總蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素水平（TBIL）等，并統計住院時間、并發癥情況、肛門排氣時間、肛門排便時間、住院費用等。
1.4 統計學分析
所有數據采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，結果以均數±標準差（
2 結果
兩組術前的血清白蛋白差異無統計學意義，術后白蛋白較術前有不同程度下降，差異有統計學意義（P < 0.01），兩組差異卻無統計學意義（P > 0.05），出院前患者與術前的差異有統計學意義（P < 0.01），但兩組差異卻無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
兩組食管癌手術前后白蛋白變化（兩組的總蛋白與術前手術后總蛋白無甚差別，總膽紅素出院前差異有統計學意義（P < 0.01），下降較明顯，見表 3。
表3
兩組食管癌術后總蛋白與總膽紅素變化（兩組患者術后肝功能均較術前有不同程度的提高，術后腸外營養組較腸內營養組變化大，且差異有統計學意義（P < 0.01），見表 4。
表4
兩組食管癌術后肝功能變化（術后一般情況觀察指標變化：兩組均無死亡及嚴重的吻合口瘺等情況，腸內組患者對腸內營養耐受較好，少數出現腹脹、腹瀉等不適，對癥處理后癥狀基本消失，兩組的胃腸功能恢復時間見下表，腸內組的感染發生率20%，其中肺部感染1例，心房顫動1例，氣胸1例，乳糜胸1例；腸外組發生率25%，其中右側胸腔積液2例，兩肺感染1例，乳糜胸1例，食管裂孔疝1例（P > 0.05）；腸外組營養費用及總費用明顯較腸內組多，且差異有統計學意義（P < 0.01），而腸內組住院時間更短，且差異有統計學意義（P < 0.01），見表 5。
表5
兩組食管癌術后觀察指標變化（3 討論
食管癌患者由于術前存在進食困難，腫瘤消耗等各種因素，存在一定的營養不良，術后手術應激及創傷又可加劇營養不良，可引起術后感染，切口延遲愈合等[2-3]，所以食管癌術后的營養支持對患者的康復有重要意義，目前營養學的支持標準為當胃腸道無功能障礙時，首選腸內營養支持，在EN無法應用的情況下，再考慮PN聯合應用[4-5]，Pomposelli [6]的研究表明，胃腸道的恢復、吸收、消化在術后6 h即可出現，即6 h后即可進行腸內營養，這也為早期的EN營養提供了理論依據。食管癌患者在術后預計會有較長時間的禁食及較少的進食時間，此時合理的營養支持比治療更加重要，食管癌術后的腸外營養雖然對機體的免疫功能的恢復及營養狀況改善有重要作用，但容易造成腸道黏膜屏障功能障礙，細胞易位，腸黏膜萎縮，影響胃腸道功能恢復[7]。相比之下腸內營養更符合生理，術后少量EN可以自我調節，降低感染率的發生，促進機體恢復，提高生活質量，提高患者術后免疫力，降低炎性應激反應，加快恢復患者胃腸道功能，促進肛門排氣排便，降低腸源性感染的風險。Heidegger等[8]的研究表明，早期腸內營養能夠更好地恢復腸道及免疫功能，且腸內營養經過門靜脈吸收，有利于蛋白質合成及代謝調節，尤其早期由于鼻腸管營養素不足，必須采用靜脈營養進行補充，Aiko等[9]通過Meta分析顯示EN可降低術后任何原因引起的感染的發生。
本研究對食管癌患者手術前及手術后營養的相關指標（血清白蛋白、總蛋白等），并統計了并發癥、住院時間、住院費用等，顯示EN組的術后肛門排氣排便時間均較PN組肛門排氣排便時間提前，可能是進入腸道的食物促進了腸道激素的的合成與釋放，本研究的能全力，不含乳糖及等滲液，降低了滲透性腹瀉及糖負荷，并且其中內含膳食纖維，刺激增強腸蠕動，調節排便，減少腹瀉的發生。在肝功能等方面，PN組明顯升高，提示腸外營養對于肝功能的影響較大，而有關術后何時進行腸內營養尚未有共識，具有一定的爭議性，Lewis等[10]的研究表明，腹部手術后6 h左右基本能恢復正常的胃腸道功能，而食管癌手術對于胃腸道的影響較小，更適合早期腸內營養支持，且早期腸內營養支持在住院費用及住院時間上有優勢[11-12]，腸內營養組的術后補液量減少，營養費用明顯低于腸外組，減輕患者的醫療負擔，為長期需藥物口服治療的患者提供方便，且輸液量減少，不僅減輕心臟負擔，增加了下床走動的機會，有利于加強肺部功能鍛煉，減少肺部感染的機會，與快速康復外科的理念相一致[13-15]，腸內營養雖然有腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等不適反應，有研究顯示，多為輸液速度過快，量過大及營養液過涼所引起，調整溫度及滴速，嚴重者對癥處理后均能緩解。
綜上所述，盡管腸內營養及腸外營養均能改善機體營養狀況，但腸內營養在恢復胃腸道功能，早期恢復及醫療費用等方面更有優勢，是患者術后有效、安全的營養補給方法，值得臨床推廣。
食管癌是胸外科常見的惡性消化道腫瘤，病程較長，由于存在進食梗阻，自身食物攝入減少，術前患者絕大部分存在營養不良，免疫功能低下，加上術后創傷大，禁食時間長，持續胃腸減壓，進一步加重營養不良，易引起感染，吻合口漏等并發癥，不利于術后恢復[1-2]。因此術后如何對食管癌患者進行有效的營養支持，對患者術后恢復有重要的保障，目前的營養支持分為腸內營養及腸外營養兩種，隨著腸內營養的廣泛應用，其備受臨床醫生的關注。我們回顧性分析本院63例食管癌患者的臨床資料，探討兩種方法對食管癌術后臨床結局的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
病例選擇：所有患者經詳細病史采集、查體、機體功能狀態評分。胃鏡病理確診，行食管鋇餐造影、胸部增強CT及超聲內鏡檢查明確臨床分期，行肺功能、心臟超聲、心電圖、腹部超聲、肝腎功能等檢查排除手術禁忌證。（1）明確診斷為食管癌且有手術指征的患者，無遠處轉移；（2）無消化道消化、吸收功能障礙；（3）手術前體質量指數≥18.5 kg/m2；（4）術前2周內均未使用白蛋白和（或）免疫增強劑。病例排除標準：（1）術前肝腎功能異常，（2）合并糖尿病、甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減低等；（3）嚴重術前合并癥；（4）對乳制品過敏；（5）術前重度營養不良未予糾正；（6）術前中心靜脈置管失敗；（7）術后早期營養管脫出。
根據上述病例納入和排除標準，收集2007～2011年浙江省臺州醫院心胸外科收治的63例食管癌患者，分為腸外營養組與腸內營養組，術前評分應用營養風險篩查2002（NRS2002）評分≥3，其中男47例、女16例，年齡分別為（63.30.±6.30）歲與（63.35±8.17）歲，腫瘤位于上段2例，中段29例，下段32例，2組患者年齡、性別、體重、腫瘤部位等差異均無統計學意義，見表 1。
表1
兩組食管癌患者臨床資料比較（1.2 營養支持方式
PN組患者麻醉前先行頸內深靜脈穿刺，術后第1～7 d按照標準三升袋配方（常規20%脂肪乳、5%～10%葡萄糖、維生素、電解質、微量元素等）給予PN，每日總熱量按照125.52 kJ/kg計算，糖脂比為2: 1，第7 d行消化道造影，無吻合口漏、電解質異常則停止輸液治療，予以流質飲食，第10 d改軟食。
EN組采用鼻腸營養管放置于十二指腸Rreitz韌帶下方，術后第1 d，鼻飼糖鹽水500 ml，并常規靜脈營養補液，如無不適，術后第2 d開始鼻腸管滴入能全力[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司]，每500 ml含能量2 100 kJ，碳水化合物61.5 g，蛋白質20.0 g，脂肪19.45 g，膳食纖維7.5 g，初始劑量從每天1 000 kcal開始，在2～3 d內逐漸增加至需要量，一般為每天2 000 kcal，滴速為100～125 ml/h，EN全量之前的不足部分由PN補充，持續7 d，第7 d行消化道造影，無吻合口漏可以給于飲水，術后第8 d改流質飲食，拔出鼻腸管，第10 d改軟食。
1.3 觀察指標
所有患者均留取手術前、術后第1 d、術后第8 d清晨抽取空腹靜脈血，觀察患者有無不良反應或者不良事件，了解患者術前術后的總蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素水平（TBIL）等，并統計住院時間、并發癥情況、肛門排氣時間、肛門排便時間、住院費用等。
1.4 統計學分析
所有數據采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，結果以均數±標準差（
2 結果
兩組術前的血清白蛋白差異無統計學意義，術后白蛋白較術前有不同程度下降，差異有統計學意義（P < 0.01），兩組差異卻無統計學意義（P > 0.05），出院前患者與術前的差異有統計學意義（P < 0.01），但兩組差異卻無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
兩組食管癌手術前后白蛋白變化（兩組的總蛋白與術前手術后總蛋白無甚差別，總膽紅素出院前差異有統計學意義（P < 0.01），下降較明顯，見表 3。
表3
兩組食管癌術后總蛋白與總膽紅素變化（兩組患者術后肝功能均較術前有不同程度的提高，術后腸外營養組較腸內營養組變化大，且差異有統計學意義（P < 0.01），見表 4。
表4
兩組食管癌術后肝功能變化（術后一般情況觀察指標變化：兩組均無死亡及嚴重的吻合口瘺等情況，腸內組患者對腸內營養耐受較好，少數出現腹脹、腹瀉等不適，對癥處理后癥狀基本消失，兩組的胃腸功能恢復時間見下表，腸內組的感染發生率20%，其中肺部感染1例，心房顫動1例，氣胸1例，乳糜胸1例；腸外組發生率25%，其中右側胸腔積液2例，兩肺感染1例，乳糜胸1例，食管裂孔疝1例（P > 0.05）；腸外組營養費用及總費用明顯較腸內組多，且差異有統計學意義（P < 0.01），而腸內組住院時間更短，且差異有統計學意義（P < 0.01），見表 5。
表5
兩組食管癌術后觀察指標變化（3 討論
食管癌患者由于術前存在進食困難，腫瘤消耗等各種因素，存在一定的營養不良，術后手術應激及創傷又可加劇營養不良，可引起術后感染，切口延遲愈合等[2-3]，所以食管癌術后的營養支持對患者的康復有重要意義，目前營養學的支持標準為當胃腸道無功能障礙時，首選腸內營養支持，在EN無法應用的情況下，再考慮PN聯合應用[4-5]，Pomposelli [6]的研究表明，胃腸道的恢復、吸收、消化在術后6 h即可出現，即6 h后即可進行腸內營養，這也為早期的EN營養提供了理論依據。食管癌患者在術后預計會有較長時間的禁食及較少的進食時間，此時合理的營養支持比治療更加重要，食管癌術后的腸外營養雖然對機體的免疫功能的恢復及營養狀況改善有重要作用，但容易造成腸道黏膜屏障功能障礙，細胞易位，腸黏膜萎縮，影響胃腸道功能恢復[7]。相比之下腸內營養更符合生理，術后少量EN可以自我調節，降低感染率的發生，促進機體恢復，提高生活質量，提高患者術后免疫力，降低炎性應激反應，加快恢復患者胃腸道功能，促進肛門排氣排便，降低腸源性感染的風險。Heidegger等[8]的研究表明，早期腸內營養能夠更好地恢復腸道及免疫功能，且腸內營養經過門靜脈吸收，有利于蛋白質合成及代謝調節，尤其早期由于鼻腸管營養素不足，必須采用靜脈營養進行補充，Aiko等[9]通過Meta分析顯示EN可降低術后任何原因引起的感染的發生。
本研究對食管癌患者手術前及手術后營養的相關指標（血清白蛋白、總蛋白等），并統計了并發癥、住院時間、住院費用等，顯示EN組的術后肛門排氣排便時間均較PN組肛門排氣排便時間提前，可能是進入腸道的食物促進了腸道激素的的合成與釋放，本研究的能全力，不含乳糖及等滲液，降低了滲透性腹瀉及糖負荷，并且其中內含膳食纖維，刺激增強腸蠕動，調節排便，減少腹瀉的發生。在肝功能等方面，PN組明顯升高，提示腸外營養對于肝功能的影響較大，而有關術后何時進行腸內營養尚未有共識，具有一定的爭議性，Lewis等[10]的研究表明，腹部手術后6 h左右基本能恢復正常的胃腸道功能，而食管癌手術對于胃腸道的影響較小，更適合早期腸內營養支持，且早期腸內營養支持在住院費用及住院時間上有優勢[11-12]，腸內營養組的術后補液量減少，營養費用明顯低于腸外組，減輕患者的醫療負擔，為長期需藥物口服治療的患者提供方便，且輸液量減少，不僅減輕心臟負擔，增加了下床走動的機會，有利于加強肺部功能鍛煉，減少肺部感染的機會，與快速康復外科的理念相一致[13-15]，腸內營養雖然有腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等不適反應，有研究顯示，多為輸液速度過快，量過大及營養液過涼所引起，調整溫度及滴速，嚴重者對癥處理后均能緩解。
綜上所述，盡管腸內營養及腸外營養均能改善機體營養狀況，但腸內營養在恢復胃腸道功能，早期恢復及醫療費用等方面更有優勢，是患者術后有效、安全的營養補給方法，值得臨床推廣。
