冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是目前治療冠心病的有效方法，但冠狀動脈旁路移植術后有比較高的靜脈橋閉塞率，嚴重影響CABG術后的近、遠期臨床治療效果。靜脈獲取技術被認為是影響遠期通暢率的一個重要因素。與開放性大隱靜脈獲取技術相比，不接觸技術獲取大隱靜脈時保留了血管外膜以及血管周圍組織，同時避免高壓擴張靜脈。使用不接觸技術獲取的靜脈進行冠狀動脈旁路移植術后，靜脈橋取得了較好的近、遠期通暢率，但效果還需要進一步的臨床證實。
引用本文： 張巖, 孫寒松, 胡盛壽. 不接觸技術對冠狀動脈旁路移植術后靜脈橋通暢率影響的進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(8): 827-831. doi: 10.7507/1007-4848.20160197 復制
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）是致死率極高的常見病和多發病，近年來在中國的發病率逐年上升，嚴重威脅人們的生命及健康。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting, CABG）是目前治療冠心病的有效方法[1-3]。大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）因其解剖位置表淺，易于游離，方便取材，可用于多支血管搭橋等優點被廣泛使用。但靜脈橋術后有比較高的狹窄及閉塞率，嚴重影響CABG術的近、遠期效果[4-5]。研究證明，CABG術后1年的閉塞率達15%～30%，術后10年有50%左右的大隱靜脈橋（saphenous vein graft, SVG）狹窄或梗阻[6]。靜脈橋狹窄成為目前亟待解決的醫學難題[5, 7-8]。靜脈獲取技術被認為是影響遠期通暢率的一個重要因素[9]。2015年，Samano等報道了使用不接觸技術獲取的大隱靜脈進行CABG后隨訪16年的遠期治療效果，發現其靜脈橋的通暢率顯著提高，與乳內動脈旁路血管相當，結果令人鼓舞[10]。本文就不接觸技術獲取大隱靜脈在冠狀動脈旁路移植術中的應用及其機制作一綜述。
1 臨床常用的靜脈橋獲取方法
傳統大隱靜脈獲取的方法是采用自腳踝至腹股溝的開放切口，稱為開放性大隱靜脈獲取術[11]，這種獲取方法會引起腿部切口疼痛及感染。內窺鏡獲取技術可以部分彌補上述缺陷[12-13]，但內窺鏡獲取過程中明顯的血管損傷，包括血管破口以及血管分支損傷等的發生率為開放性大隱靜脈獲取的3～5倍，且有明顯的學習曲線[14-16]。上面兩種靜脈獲取技術在獲取靜脈過程中都剝離了靜脈外膜及其周圍組織。研究表明采用內窺鏡獲取技術的冠狀動脈旁路移植術后移植血管的近、遠期通暢率并不優于，甚至會低于開放性大隱靜脈獲取組[17-21]。但不管是開放性方法或者內窺鏡方法獲取的靜脈血管，其冠狀動脈旁路移植術后的遠期通暢率都不盡如人意，迫切需要新的方法或技術來提高其遠期通暢率，改善患者預后[22]。
2 不接觸技術獲取靜脈的特點
研究表明移植靜脈在獲取中的損傷對靜脈橋的通暢率有至關重要的影響[14, 23-25]。傳統的開放性獲取技術及內窺鏡技術都剝離了靜脈外膜及其周圍組織，不同程度的造成血管結構的損傷[11, 19]。1996年，由Souza等第一次提出“No-touch”技術（即不接觸獲取技術，圖 1）獲取靜脈的技術。與傳統技術相比，不接觸技術取大隱靜脈時保留了血管外膜以及血管周圍組織（主要為脂肪等），同時避免高壓擴張靜脈[26]。“No-touch”技術要求在切取靜脈時盡可能不接觸靜脈壁，在結扎靜脈分支時盡量遠離靜脈主干，可以最大程度地減少對移植靜脈的結構損傷，能夠較好的保護滋養血管不受損傷，可以給移植血管提供營養，防止血管硬化[27-29]。采用“No-touch”技術獲取的靜脈內皮比采用傳統獲取技術的靜脈內皮保存得更好[29-31]。但是，由于無接觸技術取材過程較傳統取材時間長，側枝結扎較繁瑣，有時可以導致血管壁血腫形成[32]，故臨床采用率不高，但Souza堅持使用[33-35]。并在2015年發現其靜脈橋的通暢率顯著提高[10]。
3 使用不接觸技術獲取的靜脈術后靜脈橋通暢率的臨床研究
2001年，Souza等[36]報道，45例患者用不接觸技術獲取大隱靜脈進行血管橋移植術，隨訪時間為18（9～24）個月，使用冠狀動脈造影術評價患者冠狀動脈旁路移植術后的靜脈橋血管通暢情況。靜脈橋的通暢率為95.4%，左乳內動脈橋的通暢率為93.3%。表明不接觸技術獲取的大隱靜脈橋可以獲得較好的早期通暢率。
2002年，在Souza等的報道[33]中，156例患者，分為三組，傳統獲取組、間斷獲取組及不接觸獲取組，共隨訪了18個月。應用冠狀動脈造影術評價患者冠狀動脈旁路移植術后的靜脈橋血管通暢情況。在傳統治療組，靜脈橋的通暢率為88.9%，間斷組為86.2%，不接觸組為95.4%（P=0.025)，差異有統計學意義。左乳內動脈的通暢率為91.5%。結果表明，不接觸技術獲取的靜脈橋通暢率提高。
2006年，Souza等在以往研究的基礎上[37]，對傳統獲取組及不接觸獲取組（由于經費問題，間斷獲取組沒有繼續隨訪）隨訪到8.5年[34]，每組52例。比較兩組患者大隱靜脈旁路移植術后的近、遠期隨訪結果。經過18個月及8.5年的隨訪，對隨訪患者進行冠狀動脈造影術評價患者冠狀動脈旁路移植術后的靜脈橋血管通暢情況，18個月時，傳統組的血管橋通暢率為89%，不接觸組的血管橋通暢率為95%，兩組差異無統計學意義（P=0.1)。但在隨訪8.5年時，傳統組的血管橋通暢率為76%，不接觸組的血管橋通暢率為90%，兩組有統計學意義（P=0.01)，與左乳內動脈橋的遠期通暢率（90%）相當。多因素分析結果顯示，靜脈橋的獲取技術是血管通暢率的主要因素（OR=3.7，P=0.007)。
2010年，Johansson等[38]隨機對照研究，分別用傳統獲取組及不接觸技術獲取大隱靜脈，分析靜脈橋血管早期粥樣硬化情況。在18個月的隨訪過程中，相對于傳統組（25%），不接觸技術組有11%的患者出現血管狹窄（P=0.006）。隨訪8.5年時，不接觸組和傳統組的靜脈橋明顯狹窄率分別為7.7%及15.6%（P=0.008），血管內超聲顯示，不接觸組的斑塊少（P=0.008），管腔面積也較傳統組大（P=0.03）。
2013年，Dreifaldt等[39]報道，隨機入組108例患者，比較不接觸技術獲取的大隱靜脈橋與橈動脈橋的遠期通暢率。發現不接觸技術獲取的靜脈橋與橈動脈橋在36個月隨訪時的通暢率分別為94%與82%，兩者差異有統計學意義（P=0.01），與乳內動脈旁路血管相當，可以作為除乳內動脈之外的第二選擇。
2015年，Samano等[10]報道，在臨床試驗隨訪1.5年、8.5年的基礎上延長隨訪時間，平均隨訪時間為16年，由于經費問題，間斷獲取組沒有再進行隨訪，除去死亡及失訪，不接觸技術組及傳統組每組各為27例，應用計算機斷層掃描血管造影評估移植血管遠期通暢率。不接觸技術組與傳統組的靜脈橋通暢率分別為83%、64%，兩組差異有統計學意義（P=0.03），與左乳內動脈的遠期通暢率（88%）相當。靜脈獲取技術是兩組結果不同的一個重要因素（P=0.04）。
4 不接觸技術提高靜脈橋遠期通暢率的可能機制
移植靜脈的外膜是管壁最外層疏松結締組織，外膜中毛細血管構成了供應血管管壁氧和營養物質的滋養血管。靜脈血氧含量低，靜脈管壁組織主要依靠靜脈管壁滋養血管提供氧氣和營養，傳統獲取靜脈時，直接沿外膜剝離常可引起移植脈靜外膜和滋養血管損傷[11]，導致移植靜脈移植到動脈系統后移植靜脈管壁缺氧加劇，加重移植靜脈內膜增生，降低移植靜脈的通暢率[40-41]。滋養血管的損傷還與移植物遠期內膜增生和移植物周圍創傷愈合有關[41-42]，可引起類似動脈管壁滋養血管閉塞后發生內膜增生和動脈硬化[41]。
與傳統技術及內窺鏡技術相比，不接觸技術取大隱靜脈時保留靜脈外膜及周圍脂肪組織，避免了靜脈的痙攣，避免再次擴張靜脈[29]，整個血管壁的三層細胞結構及功能保持的較為完整[30, 43-45]，滋養血管也被較好的保存下來[46]，從而提高了靜脈橋的遠期通暢率。當獲取的靜脈完成移植后，血管外周圍脂肪組織可以防止由于過長的靜脈橋血管彎曲、打折[47]導致的血管狹窄或閉塞，也可以對靜脈橋中的高壓產生緩沖作用。血管外周圍組織能夠產生脂肪源性舒張因子(adipocyte-derived relaxing factor，ADRF），可能通過影響與其相鄰的滋養血管的活性，從而保證靜脈橋的血供，影響其遠期通暢率[46, 48]，血管周圍自主神經也可能參與這個過程[49]。
5 展望
如何提高冠狀動脈旁路移植術后橋血管的通暢率一直是臨床研究的難點，雖然目前的研究表明不接觸技術獲取的大隱靜脈橋有較好的近、遠期通暢率，但其臨床研究病例數較少，需要大樣本、多中心的隨機臨床試驗來證實，其作用機制也有待進一步研究。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）是致死率極高的常見病和多發病，近年來在中國的發病率逐年上升，嚴重威脅人們的生命及健康。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting, CABG）是目前治療冠心病的有效方法[1-3]。大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）因其解剖位置表淺，易于游離，方便取材，可用于多支血管搭橋等優點被廣泛使用。但靜脈橋術后有比較高的狹窄及閉塞率，嚴重影響CABG術的近、遠期效果[4-5]。研究證明，CABG術后1年的閉塞率達15%～30%，術后10年有50%左右的大隱靜脈橋（saphenous vein graft, SVG）狹窄或梗阻[6]。靜脈橋狹窄成為目前亟待解決的醫學難題[5, 7-8]。靜脈獲取技術被認為是影響遠期通暢率的一個重要因素[9]。2015年，Samano等報道了使用不接觸技術獲取的大隱靜脈進行CABG后隨訪16年的遠期治療效果，發現其靜脈橋的通暢率顯著提高，與乳內動脈旁路血管相當，結果令人鼓舞[10]。本文就不接觸技術獲取大隱靜脈在冠狀動脈旁路移植術中的應用及其機制作一綜述。
1 臨床常用的靜脈橋獲取方法
傳統大隱靜脈獲取的方法是采用自腳踝至腹股溝的開放切口，稱為開放性大隱靜脈獲取術[11]，這種獲取方法會引起腿部切口疼痛及感染。內窺鏡獲取技術可以部分彌補上述缺陷[12-13]，但內窺鏡獲取過程中明顯的血管損傷，包括血管破口以及血管分支損傷等的發生率為開放性大隱靜脈獲取的3～5倍，且有明顯的學習曲線[14-16]。上面兩種靜脈獲取技術在獲取靜脈過程中都剝離了靜脈外膜及其周圍組織。研究表明采用內窺鏡獲取技術的冠狀動脈旁路移植術后移植血管的近、遠期通暢率并不優于，甚至會低于開放性大隱靜脈獲取組[17-21]。但不管是開放性方法或者內窺鏡方法獲取的靜脈血管，其冠狀動脈旁路移植術后的遠期通暢率都不盡如人意，迫切需要新的方法或技術來提高其遠期通暢率，改善患者預后[22]。
2 不接觸技術獲取靜脈的特點
研究表明移植靜脈在獲取中的損傷對靜脈橋的通暢率有至關重要的影響[14, 23-25]。傳統的開放性獲取技術及內窺鏡技術都剝離了靜脈外膜及其周圍組織，不同程度的造成血管結構的損傷[11, 19]。1996年，由Souza等第一次提出“No-touch”技術（即不接觸獲取技術，圖 1）獲取靜脈的技術。與傳統技術相比，不接觸技術取大隱靜脈時保留了血管外膜以及血管周圍組織（主要為脂肪等），同時避免高壓擴張靜脈[26]。“No-touch”技術要求在切取靜脈時盡可能不接觸靜脈壁，在結扎靜脈分支時盡量遠離靜脈主干，可以最大程度地減少對移植靜脈的結構損傷，能夠較好的保護滋養血管不受損傷，可以給移植血管提供營養，防止血管硬化[27-29]。采用“No-touch”技術獲取的靜脈內皮比采用傳統獲取技術的靜脈內皮保存得更好[29-31]。但是，由于無接觸技術取材過程較傳統取材時間長，側枝結扎較繁瑣，有時可以導致血管壁血腫形成[32]，故臨床采用率不高，但Souza堅持使用[33-35]。并在2015年發現其靜脈橋的通暢率顯著提高[10]。
3 使用不接觸技術獲取的靜脈術后靜脈橋通暢率的臨床研究
2001年，Souza等[36]報道，45例患者用不接觸技術獲取大隱靜脈進行血管橋移植術，隨訪時間為18（9～24）個月，使用冠狀動脈造影術評價患者冠狀動脈旁路移植術后的靜脈橋血管通暢情況。靜脈橋的通暢率為95.4%，左乳內動脈橋的通暢率為93.3%。表明不接觸技術獲取的大隱靜脈橋可以獲得較好的早期通暢率。
2002年，在Souza等的報道[33]中，156例患者，分為三組，傳統獲取組、間斷獲取組及不接觸獲取組，共隨訪了18個月。應用冠狀動脈造影術評價患者冠狀動脈旁路移植術后的靜脈橋血管通暢情況。在傳統治療組，靜脈橋的通暢率為88.9%，間斷組為86.2%，不接觸組為95.4%（P=0.025)，差異有統計學意義。左乳內動脈的通暢率為91.5%。結果表明，不接觸技術獲取的靜脈橋通暢率提高。
2006年，Souza等在以往研究的基礎上[37]，對傳統獲取組及不接觸獲取組（由于經費問題，間斷獲取組沒有繼續隨訪）隨訪到8.5年[34]，每組52例。比較兩組患者大隱靜脈旁路移植術后的近、遠期隨訪結果。經過18個月及8.5年的隨訪，對隨訪患者進行冠狀動脈造影術評價患者冠狀動脈旁路移植術后的靜脈橋血管通暢情況，18個月時，傳統組的血管橋通暢率為89%，不接觸組的血管橋通暢率為95%，兩組差異無統計學意義（P=0.1)。但在隨訪8.5年時，傳統組的血管橋通暢率為76%，不接觸組的血管橋通暢率為90%，兩組有統計學意義（P=0.01)，與左乳內動脈橋的遠期通暢率（90%）相當。多因素分析結果顯示，靜脈橋的獲取技術是血管通暢率的主要因素（OR=3.7，P=0.007)。
2010年，Johansson等[38]隨機對照研究，分別用傳統獲取組及不接觸技術獲取大隱靜脈，分析靜脈橋血管早期粥樣硬化情況。在18個月的隨訪過程中，相對于傳統組（25%），不接觸技術組有11%的患者出現血管狹窄（P=0.006）。隨訪8.5年時，不接觸組和傳統組的靜脈橋明顯狹窄率分別為7.7%及15.6%（P=0.008），血管內超聲顯示，不接觸組的斑塊少（P=0.008），管腔面積也較傳統組大（P=0.03）。
2013年，Dreifaldt等[39]報道，隨機入組108例患者，比較不接觸技術獲取的大隱靜脈橋與橈動脈橋的遠期通暢率。發現不接觸技術獲取的靜脈橋與橈動脈橋在36個月隨訪時的通暢率分別為94%與82%，兩者差異有統計學意義（P=0.01），與乳內動脈旁路血管相當，可以作為除乳內動脈之外的第二選擇。
2015年，Samano等[10]報道，在臨床試驗隨訪1.5年、8.5年的基礎上延長隨訪時間，平均隨訪時間為16年，由于經費問題，間斷獲取組沒有再進行隨訪，除去死亡及失訪，不接觸技術組及傳統組每組各為27例，應用計算機斷層掃描血管造影評估移植血管遠期通暢率。不接觸技術組與傳統組的靜脈橋通暢率分別為83%、64%，兩組差異有統計學意義（P=0.03），與左乳內動脈的遠期通暢率（88%）相當。靜脈獲取技術是兩組結果不同的一個重要因素（P=0.04）。
4 不接觸技術提高靜脈橋遠期通暢率的可能機制
移植靜脈的外膜是管壁最外層疏松結締組織，外膜中毛細血管構成了供應血管管壁氧和營養物質的滋養血管。靜脈血氧含量低，靜脈管壁組織主要依靠靜脈管壁滋養血管提供氧氣和營養，傳統獲取靜脈時，直接沿外膜剝離常可引起移植脈靜外膜和滋養血管損傷[11]，導致移植靜脈移植到動脈系統后移植靜脈管壁缺氧加劇，加重移植靜脈內膜增生，降低移植靜脈的通暢率[40-41]。滋養血管的損傷還與移植物遠期內膜增生和移植物周圍創傷愈合有關[41-42]，可引起類似動脈管壁滋養血管閉塞后發生內膜增生和動脈硬化[41]。
與傳統技術及內窺鏡技術相比，不接觸技術取大隱靜脈時保留靜脈外膜及周圍脂肪組織，避免了靜脈的痙攣，避免再次擴張靜脈[29]，整個血管壁的三層細胞結構及功能保持的較為完整[30, 43-45]，滋養血管也被較好的保存下來[46]，從而提高了靜脈橋的遠期通暢率。當獲取的靜脈完成移植后，血管外周圍脂肪組織可以防止由于過長的靜脈橋血管彎曲、打折[47]導致的血管狹窄或閉塞，也可以對靜脈橋中的高壓產生緩沖作用。血管外周圍組織能夠產生脂肪源性舒張因子(adipocyte-derived relaxing factor，ADRF），可能通過影響與其相鄰的滋養血管的活性，從而保證靜脈橋的血供，影響其遠期通暢率[46, 48]，血管周圍自主神經也可能參與這個過程[49]。
5 展望
如何提高冠狀動脈旁路移植術后橋血管的通暢率一直是臨床研究的難點，雖然目前的研究表明不接觸技術獲取的大隱靜脈橋有較好的近、遠期通暢率，但其臨床研究病例數較少，需要大樣本、多中心的隨機臨床試驗來證實，其作用機制也有待進一步研究。
