引用本文： 謝頌平, 康敢軍, 江文陽, 毛志福, 黃杰, 程邦昌, 梁健, 付印. 結腸代食管術臨床應用108例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(8): 810-813. doi: 10.7507/1007-4848.20160194 復制
結腸是食管化學灼傷致瘢痕狹窄或胃大部術后再發食管癌，消化道重建的首選替代器官[1-4]。但結腸代食管術手術時間長，吻合口多，創傷大，術后并發癥發生率及病死率相對較高[5-6]，很多術者將結腸作為二線替代器官。武漢大學人民醫院胸外科于2005年1月至2013年3月實施的108例結腸代食管術，療效滿意，現分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析108例結腸代食管術患者的臨床病歷資料，其中男81例、女27例，年齡34.3（2～71）歲。接受結腸代食管術的手術指征：食管腐蝕性灼傷致瘢痕狹窄77例，其中51例既往有行擴張治療的病史，1例反復擴張長達28年；胃良性病變大部切除術后再發中上段食管癌19例（T1N0M0 3例，T2-3N0M0 10例，T1-2N1M0 6例）；食管癌術后氣管食管瘺1例；食管癌術后再發食管癌1例；咽癌、喉癌和甲狀腺癌9例；胃癌術后再發食管癌1例。
1.2 方法
1.2.1 圍手術期準備
術前進行普通外科手術常規檢查，行胃鏡和纖維喉鏡檢查，明確瘢痕狹窄程度或腫瘤侵犯程度，為選擇吻合部位做準備，避免術中被動和減少術后并發癥的發生；加行結腸鏡檢查，以排除炎性腸病、結腸腫瘤等病變。腫瘤患者需行正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查，排除腫瘤遠處轉移的可能；頸段及上段食管癌需行纖維支氣管鏡檢查，明確氣管膜部是否受累。選擇性腸系膜動脈造影并未作為常規。腸道準備及圍手術期營養支持根據我科常規方法進行[7-8]。
1.2.2 手術方法
全身麻醉后，患者平臥位，肩背部墊高，頭偏向右側，頸、胸、腹皮膚消毒鋪巾。腹部手術：經腹部正中切口進入腹腔；探查腹腔粘連、結腸有無畸形、病變或血管異常等情況。首先游離結腸肝區、橫結腸和結腸脾區，并游離左右側腹膜；提起橫結腸并觀察中結腸動脈及其左、右分支。于照明充分對比度好的條件下觀察中、左、右結腸動脈的起始、走向、分支、構型、分布范圍及觸診血管搏動強弱，辨認結腸肝、脾曲區邊緣血管弓的完整性，確立代食管的結腸段主要供血管。本組105例采用左結腸動脈升支作為供血血管（1例采用中結腸動脈供血）。在結扎結腸中動脈之前，行血管夾閉試驗15 min確保選定的腸管血供充足（要注意夾閉截取腸段兩側的邊緣血管弓）。用一根帶子先測量需要結腸段的長度，然后自左結腸動脈升支起始處開始，量取相應的血管弓的長度（圖 1）。在中結腸動脈的根部切斷主干（圖 2），確保兩分支完好鏈接。
圖1
量取相應的血管弓的長度?圖 2??在中結腸根部截斷，保持弓的完整
頸部操作：采用左頸胸鎖乳突肌前緣切口（部分采用頸部弧形切口）。術中保護好左喉返神經。充分游離頸段食管、梨狀窩、喉或口底。為頸部結腸吻合做準備。
移植的結腸均經胸骨后通路提至頸部，確保結腸無扭轉、血供充分后行頸部食管、梨狀窩、喉或口底-結腸寬邊一層吻合。量取適當長度結腸后截斷結腸（圖 3），行移植結腸遠端-胃體中部前壁或空腸器械端-側吻合；再行結腸-結腸端端手工或器械吻合。對于食管癌患者，如手術時間較長，則在患者恢復后再擇期手術切除病變食管。術畢應于頸部吻合口下放置含多個側孔的細軟橡皮管引流，腹腔放置左右結腸旁溝和陶氏腔細軟橡皮管引流；術畢均做空腸造口，維持腸內營養。
圖3
僅靠左結腸動脈的順向蠕動移植腸段，長度可至耳根部
2 結果
手術時間340（270～680）min，術中出血量540（270～2 100）ml。術中1例發現結腸外腫瘤1例和結腸動脈呈瘤樣擴張1例（圖 4）而終止手術。術后給予抗感染、抑酸及靜脈營養支持。術后第8 d行上消化道碘水造影。如無吻合口瘺發生，開始流質飲食。住院時間為21.5（14～34）d。術后并發癥：頸段食管-結腸吻合口瘺7例，給予加強換藥、營養支持后均完全愈合（其中1例于術后1年痊愈）；喉返神經損傷并聲音嘶啞8例；不全性腸梗阻2例；結腸-結腸吻合口瘺1例，及時行近端腸道造口術；腹壁切口感染1例，換藥后好轉；術后發生下肢靜脈血栓1例，給予溶栓治療后恢復；總計20例次，發生于17例患者，并發癥發生率15.7%（17/108），無院內死亡病例。術后隨訪1年，獲得隨訪者97例，占91.5%，全部生存，患者的進食量和體重均有所增加；未有吻合口狹窄和胸結腸綜合征的發生；有1例患者發生腸梗阻，給予保守治療后好轉。
圖4
結腸動脈呈瘤樣擴張
3 討論
武漢大學人民醫院胸外科近幾十年來的臨床實踐證實結腸血管弓發育較恒定完全，保留一支血管弓便可向選擇的結腸段提供充足的血液循環；制作的腸段可長達50～60 cm，可上提至任何高度與頸段食管、咽部或口底吻合，降低了徹底地切除食管病變而增加吻合口張力的風險；結腸的抗酸能力強，不易發生反流性炎癥；保存自體胃的正常消化功能和生理位置，部分結腸移植不會引起營養障礙；另外結腸自身患病率低于0.5%，能保持術后長期不發生其他病變[9]。結腸代食管術后隨訪長期生存率和生活質量比以其他臟器代食管者為優[10-11]。本組術中結腸長度均能滿足吻合需要，手術均順利，結腸有胃和空腸不可替代的作用。
良好的血液供應是結腸代食管術成功的保證[12]。結腸左動脈為腸系膜下動脈的第一分支，分布較為恒定，離開主干后在4～8 cm處分成升支和降支，升支粗大，血管直徑大小與結腸中動脈相當，緊靠降結腸上升，與結腸中動脈的左側枝吻合成粗大的邊緣血管弓，有利于腸段的伸展。其分布形態最為恒定，邊緣血管弓完整者占96.9%，血流灌注量大[13]。而結腸中血管分布范圍變異較大，分叉距離開口較近，而分叉之間的邊緣弓時有不全，因此結腸中血管宜靠起始部切斷以保證邊緣弓的血供，而不宜作為移植腸段的首選主供血管。而右結腸動脈為腸系膜上動脈第2分支，呈網狀多支發出，其邊緣血管不緊靠結腸，因此更不宜作主要供血管[13]。本組104例患者均采用左結腸動脈升支為移植腸段的供血血管，術后未發生結腸段缺血征。如Fürst等[14]報告15例患者通過結扎切斷回結腸、右、中結腸動脈干，保留全長邊緣血管，均利用左結腸動脈和全部結腸的邊緣血管供血。將升、橫結腸上提至頸部和頸食管吻合，無1例發生腸段血供不良。
高齡患者存在血管硬化的可能，宜慎重辨認血管的變異及脆性，特別是游離選擇結腸段供血管或試行阻斷時，上Bulldog夾時用力適度，時間不超過l0 min，避免壓榨損傷血管內膜；同時要重視結腸段靜脈回流的通暢度，防止靜脈栓塞。術中避免低溫所致結腸供血管痙攣，常以37℃溫鹽水紗墊保護[15]。但如術中發現結腸動脈過細、搏動不良，應謹慎進行結腸代食管術。
在重視動脈血供程度的同時，要注意觀察并行于主干的同名靜脈的粗細和通路，靜脈回流障礙必將導致腸段水腫、瘀血、壞死。Knezevi?等[16]發現大多數移植腸段壞死源于靜脈回流障礙，而術中很難發現靜脈回流障礙。術中避免腸段血管蒂的受壓、扭曲，特別關注某主干靜脈較細，另一主干靜脈擴張，可能存在靜脈回流異常通道[13]。對既往曾接受脾切除或全胃切除淋巴結清掃術者，仔細觀察腸段靜脈回流通暢度。一旦發現結腸段呈深暗色或水腫需及時處理。
術中仔細解剖頸部食管，并結合術前胃鏡及喉鏡檢查結果，如食管起始部無明顯狹窄或腫瘤侵潤，則行頸段食管-結腸吻合。如瘢痕涉及咽食管或頸段食管腫瘤，需作包括食管起始部在內的全食管切除，行梨狀窩-結腸吻合，術中保留環狀軟骨骨膜, 妥善保護喉返神經，結腸前壁與環狀軟骨、兩側與梨狀窩、后壁與咽后壁作吻合術[17]；如頸段食管瘢痕狹窄呈條索狀合并有喉、會厭損傷或咽部狹窄、閉鎖，或下咽部腫瘤，則行喉結腸吻合術，術中剔除喉甲狀軟骨、環狀軟骨和氣管軟骨，保留喉、氣管黏膜及軟骨膜，注意保護雙側喉上動脈和喉上神經，行結腸-喉腔氣管斷緣吻合，并將氣管下端行永久性氣管造口術。如果下咽癌范圍廣或腫瘤侵犯喉部，則根據情況相應做喉部分切除或全喉切除，行口底-結腸吻合。腹部一般行胃后壁-結腸機械吻合；但如胃因灼傷致瘢痕攣縮或已行切除，則行結腸-空腸機械吻合。
隨著經驗的積累和技術的改進，本手術的療效不斷提高，我們已將病死率和并發癥率由原來國內統計的7.86%和35.35%[18]分別降低至目前的0%和15.7%。總結分析認為行結腸代食管時應注意下列要點：（1）要選擇合適的移植腸段供血血管，首選左結腸動脈；（2）測量切取結腸段長度是以結腸系膜緣血管弓的長度為準，而且要比預計需要的長度還要長2～3 cm。因此，遵守寧長勿短的原則，保證吻合后血管弓不緊張，上提時應防止血管扭曲并避免損傷左結腸動脈升支，可有效地防止結腸段缺血、壞死。一旦發現游離結腸段長度不足，禁忌將血管長度不足的腸段硬拉蠻拽，其補救措施為充分游離和松解血管蒂根部。（3）胸骨后隧道要寬大通暢，頸部入口寬要4指以上。如胸鎖關節壓迫結腸腸襻，可通過切除左側胸鎖關節及部分胸骨柄和第一及第二肋骨的胸骨端來擴大胸廓入口[16]。（4）食管-結腸吻合采用寬邊一層吻合術，吻合口縫合針距要相匹配，黏膜對合整齊，嚴密而無張力，避免縫線過密、過深，黏膜對攏不整齊。（5）結腸上提時應經胃后部，以免胃膨脹后壓迫結腸及血管蒂。（6）保證結腸-結腸端端吻合無張力，我們通常右側游離至回盲部，左側游離至乙狀結腸，以避免吻合口瘺的發生。吻合后即關閉結腸系膜，避免內疝的發生。（7）維持血壓的穩定，尤其是避免發生低血壓；防止和糾正低氧、低蛋白血癥。
結腸是食管化學灼傷致瘢痕狹窄或胃大部術后再發食管癌，消化道重建的首選替代器官[1-4]。但結腸代食管術手術時間長，吻合口多，創傷大，術后并發癥發生率及病死率相對較高[5-6]，很多術者將結腸作為二線替代器官。武漢大學人民醫院胸外科于2005年1月至2013年3月實施的108例結腸代食管術，療效滿意，現分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析108例結腸代食管術患者的臨床病歷資料，其中男81例、女27例，年齡34.3（2～71）歲。接受結腸代食管術的手術指征：食管腐蝕性灼傷致瘢痕狹窄77例，其中51例既往有行擴張治療的病史，1例反復擴張長達28年；胃良性病變大部切除術后再發中上段食管癌19例（T1N0M0 3例，T2-3N0M0 10例，T1-2N1M0 6例）；食管癌術后氣管食管瘺1例；食管癌術后再發食管癌1例；咽癌、喉癌和甲狀腺癌9例；胃癌術后再發食管癌1例。
1.2 方法
1.2.1 圍手術期準備
術前進行普通外科手術常規檢查，行胃鏡和纖維喉鏡檢查，明確瘢痕狹窄程度或腫瘤侵犯程度，為選擇吻合部位做準備，避免術中被動和減少術后并發癥的發生；加行結腸鏡檢查，以排除炎性腸病、結腸腫瘤等病變。腫瘤患者需行正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查，排除腫瘤遠處轉移的可能；頸段及上段食管癌需行纖維支氣管鏡檢查，明確氣管膜部是否受累。選擇性腸系膜動脈造影并未作為常規。腸道準備及圍手術期營養支持根據我科常規方法進行[7-8]。
1.2.2 手術方法
全身麻醉后，患者平臥位，肩背部墊高，頭偏向右側，頸、胸、腹皮膚消毒鋪巾。腹部手術：經腹部正中切口進入腹腔；探查腹腔粘連、結腸有無畸形、病變或血管異常等情況。首先游離結腸肝區、橫結腸和結腸脾區，并游離左右側腹膜；提起橫結腸并觀察中結腸動脈及其左、右分支。于照明充分對比度好的條件下觀察中、左、右結腸動脈的起始、走向、分支、構型、分布范圍及觸診血管搏動強弱，辨認結腸肝、脾曲區邊緣血管弓的完整性，確立代食管的結腸段主要供血管。本組105例采用左結腸動脈升支作為供血血管（1例采用中結腸動脈供血）。在結扎結腸中動脈之前，行血管夾閉試驗15 min確保選定的腸管血供充足（要注意夾閉截取腸段兩側的邊緣血管弓）。用一根帶子先測量需要結腸段的長度，然后自左結腸動脈升支起始處開始，量取相應的血管弓的長度（圖 1）。在中結腸動脈的根部切斷主干（圖 2），確保兩分支完好鏈接。
圖1
量取相應的血管弓的長度?圖 2??在中結腸根部截斷，保持弓的完整
頸部操作：采用左頸胸鎖乳突肌前緣切口（部分采用頸部弧形切口）。術中保護好左喉返神經。充分游離頸段食管、梨狀窩、喉或口底。為頸部結腸吻合做準備。
移植的結腸均經胸骨后通路提至頸部，確保結腸無扭轉、血供充分后行頸部食管、梨狀窩、喉或口底-結腸寬邊一層吻合。量取適當長度結腸后截斷結腸（圖 3），行移植結腸遠端-胃體中部前壁或空腸器械端-側吻合；再行結腸-結腸端端手工或器械吻合。對于食管癌患者，如手術時間較長，則在患者恢復后再擇期手術切除病變食管。術畢應于頸部吻合口下放置含多個側孔的細軟橡皮管引流，腹腔放置左右結腸旁溝和陶氏腔細軟橡皮管引流；術畢均做空腸造口，維持腸內營養。
圖3
僅靠左結腸動脈的順向蠕動移植腸段，長度可至耳根部
2 結果
手術時間340（270～680）min，術中出血量540（270～2 100）ml。術中1例發現結腸外腫瘤1例和結腸動脈呈瘤樣擴張1例（圖 4）而終止手術。術后給予抗感染、抑酸及靜脈營養支持。術后第8 d行上消化道碘水造影。如無吻合口瘺發生，開始流質飲食。住院時間為21.5（14～34）d。術后并發癥：頸段食管-結腸吻合口瘺7例，給予加強換藥、營養支持后均完全愈合（其中1例于術后1年痊愈）；喉返神經損傷并聲音嘶啞8例；不全性腸梗阻2例；結腸-結腸吻合口瘺1例，及時行近端腸道造口術；腹壁切口感染1例，換藥后好轉；術后發生下肢靜脈血栓1例，給予溶栓治療后恢復；總計20例次，發生于17例患者，并發癥發生率15.7%（17/108），無院內死亡病例。術后隨訪1年，獲得隨訪者97例，占91.5%，全部生存，患者的進食量和體重均有所增加；未有吻合口狹窄和胸結腸綜合征的發生；有1例患者發生腸梗阻，給予保守治療后好轉。
圖4
結腸動脈呈瘤樣擴張
3 討論
武漢大學人民醫院胸外科近幾十年來的臨床實踐證實結腸血管弓發育較恒定完全，保留一支血管弓便可向選擇的結腸段提供充足的血液循環；制作的腸段可長達50～60 cm，可上提至任何高度與頸段食管、咽部或口底吻合，降低了徹底地切除食管病變而增加吻合口張力的風險；結腸的抗酸能力強，不易發生反流性炎癥；保存自體胃的正常消化功能和生理位置，部分結腸移植不會引起營養障礙；另外結腸自身患病率低于0.5%，能保持術后長期不發生其他病變[9]。結腸代食管術后隨訪長期生存率和生活質量比以其他臟器代食管者為優[10-11]。本組術中結腸長度均能滿足吻合需要，手術均順利，結腸有胃和空腸不可替代的作用。
良好的血液供應是結腸代食管術成功的保證[12]。結腸左動脈為腸系膜下動脈的第一分支，分布較為恒定，離開主干后在4～8 cm處分成升支和降支，升支粗大，血管直徑大小與結腸中動脈相當，緊靠降結腸上升，與結腸中動脈的左側枝吻合成粗大的邊緣血管弓，有利于腸段的伸展。其分布形態最為恒定，邊緣血管弓完整者占96.9%，血流灌注量大[13]。而結腸中血管分布范圍變異較大，分叉距離開口較近，而分叉之間的邊緣弓時有不全，因此結腸中血管宜靠起始部切斷以保證邊緣弓的血供，而不宜作為移植腸段的首選主供血管。而右結腸動脈為腸系膜上動脈第2分支，呈網狀多支發出，其邊緣血管不緊靠結腸，因此更不宜作主要供血管[13]。本組104例患者均采用左結腸動脈升支為移植腸段的供血血管，術后未發生結腸段缺血征。如Fürst等[14]報告15例患者通過結扎切斷回結腸、右、中結腸動脈干，保留全長邊緣血管，均利用左結腸動脈和全部結腸的邊緣血管供血。將升、橫結腸上提至頸部和頸食管吻合，無1例發生腸段血供不良。
高齡患者存在血管硬化的可能，宜慎重辨認血管的變異及脆性，特別是游離選擇結腸段供血管或試行阻斷時，上Bulldog夾時用力適度，時間不超過l0 min，避免壓榨損傷血管內膜；同時要重視結腸段靜脈回流的通暢度，防止靜脈栓塞。術中避免低溫所致結腸供血管痙攣，常以37℃溫鹽水紗墊保護[15]。但如術中發現結腸動脈過細、搏動不良，應謹慎進行結腸代食管術。
在重視動脈血供程度的同時，要注意觀察并行于主干的同名靜脈的粗細和通路，靜脈回流障礙必將導致腸段水腫、瘀血、壞死。Knezevi?等[16]發現大多數移植腸段壞死源于靜脈回流障礙，而術中很難發現靜脈回流障礙。術中避免腸段血管蒂的受壓、扭曲，特別關注某主干靜脈較細，另一主干靜脈擴張，可能存在靜脈回流異常通道[13]。對既往曾接受脾切除或全胃切除淋巴結清掃術者，仔細觀察腸段靜脈回流通暢度。一旦發現結腸段呈深暗色或水腫需及時處理。
術中仔細解剖頸部食管，并結合術前胃鏡及喉鏡檢查結果，如食管起始部無明顯狹窄或腫瘤侵潤，則行頸段食管-結腸吻合。如瘢痕涉及咽食管或頸段食管腫瘤，需作包括食管起始部在內的全食管切除，行梨狀窩-結腸吻合，術中保留環狀軟骨骨膜, 妥善保護喉返神經，結腸前壁與環狀軟骨、兩側與梨狀窩、后壁與咽后壁作吻合術[17]；如頸段食管瘢痕狹窄呈條索狀合并有喉、會厭損傷或咽部狹窄、閉鎖，或下咽部腫瘤，則行喉結腸吻合術，術中剔除喉甲狀軟骨、環狀軟骨和氣管軟骨，保留喉、氣管黏膜及軟骨膜，注意保護雙側喉上動脈和喉上神經，行結腸-喉腔氣管斷緣吻合，并將氣管下端行永久性氣管造口術。如果下咽癌范圍廣或腫瘤侵犯喉部，則根據情況相應做喉部分切除或全喉切除，行口底-結腸吻合。腹部一般行胃后壁-結腸機械吻合；但如胃因灼傷致瘢痕攣縮或已行切除，則行結腸-空腸機械吻合。
隨著經驗的積累和技術的改進，本手術的療效不斷提高，我們已將病死率和并發癥率由原來國內統計的7.86%和35.35%[18]分別降低至目前的0%和15.7%。總結分析認為行結腸代食管時應注意下列要點：（1）要選擇合適的移植腸段供血血管，首選左結腸動脈；（2）測量切取結腸段長度是以結腸系膜緣血管弓的長度為準，而且要比預計需要的長度還要長2～3 cm。因此，遵守寧長勿短的原則，保證吻合后血管弓不緊張，上提時應防止血管扭曲并避免損傷左結腸動脈升支，可有效地防止結腸段缺血、壞死。一旦發現游離結腸段長度不足，禁忌將血管長度不足的腸段硬拉蠻拽，其補救措施為充分游離和松解血管蒂根部。（3）胸骨后隧道要寬大通暢，頸部入口寬要4指以上。如胸鎖關節壓迫結腸腸襻，可通過切除左側胸鎖關節及部分胸骨柄和第一及第二肋骨的胸骨端來擴大胸廓入口[16]。（4）食管-結腸吻合采用寬邊一層吻合術，吻合口縫合針距要相匹配，黏膜對合整齊，嚴密而無張力，避免縫線過密、過深，黏膜對攏不整齊。（5）結腸上提時應經胃后部，以免胃膨脹后壓迫結腸及血管蒂。（6）保證結腸-結腸端端吻合無張力，我們通常右側游離至回盲部，左側游離至乙狀結腸，以避免吻合口瘺的發生。吻合后即關閉結腸系膜，避免內疝的發生。（7）維持血壓的穩定，尤其是避免發生低血壓；防止和糾正低氧、低蛋白血癥。
