引用本文： 錢松屹, 林凡, 王非, 葉志東, 楊煜光, 孫光, 劉鵬, 王鳳林. 冠狀動脈旁路移植術后大隱靜脈橋遠期通暢率的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(8): 804-809. doi: 10.7507/1007-4848.20160193 復制
冠狀動脈旁路移植術是外科治療冠心病的有效方法之一。雖然動脈移植物的遠期效果優于靜脈移植物，但是目前心外科醫師仍多采用聯合左胸廓內動脈及大隱靜脈行冠狀動脈旁路移植術。靜脈移植物10年開放率小于50%，遠低于胸廓內動脈90%的開放率。因此，提高靜脈移植物的遠期通暢率是提高冠狀動脈外科治療效果的關鍵環節之一。近期我們在工作中發現，90年代初我科完成的完全性大隱靜脈血運重建11例冠狀動脈三支血管病變患者中，15年存活率為82% [1]，而其中4例患者分別于術后15年、16年、18年和21年行選擇性冠狀動脈造影，結果顯示靜脈移植物吻合口全部開放（除1例近心段閉塞外），患者基本無癥狀存活近20年（1例術后18年死于肝癌），現將相關經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析1989年11月至1992年12月，應用大隱靜脈行序貫式完全性冠狀動脈血運重建術4例，其中男3例、女1例，年齡48.3（40～58）歲，均為冠狀動脈三支血管病變，病變分支狹窄程度均 > 70%，心功能分級（NYHA）均為Ⅲ級。1例合并左主干病變，狹窄率80%，1例有陳舊性心肌梗塞史。術前合并高血壓3例，血脂異常4例，有吸煙史者3例。
術前化驗肝、腎功能正常、查肺功能正常。超聲心動圖示左心室舒張期末直徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVDd）44～52 mm、收縮期末直徑（left ventricular end-systolic dimension，LVSd）25～40 mm、射血分數（ejection fraction，EF）64%～78%、左室短縮率（percent fractional shortening of left ventricle，FS）為26%～48%。
1.2 手術方法
全部患者均在中低溫體外循環下行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG），大隱靜脈采集采用大腿內側弧形切口、自大腿根部向下取材，取得靜脈移植物長度45～50 cm。以室溫生理鹽水加肝素及罌粟堿輕度擴張靜脈管腔至自然直徑并保存。采用雙鉗技術、降落傘式吻合方法吻合近、遠心端吻合口。常規行兩條序貫式旁路移植，升主動脈-對角支動脈（D）-前降支動脈（LAD）和升主動脈-鈍緣支動脈（或左后側枝動脈，OM or LPL）-后降支動脈（PDA）。升主動脈打孔6×4 mm、長徑與靜脈縱軸平行。遠心端吻合口，側-側吻合口長徑約4 mm，端-側吻合口為6 mm，切口均與靜脈縱軸方向平行。吻合口角度為移植物與冠狀動脈相交的角度。仔細測量每兩個吻合口之間的長度，確保冠狀動脈旁路成拋物線狀、無張力或過長。4例患者術后恢復良好、順利出院。
1.3 術后藥物治療
術后6 h經胃管給予腸溶阿斯匹林100 mg，術后第1天起給予阿司匹林100 mg/d并長期規律服用，同時給予降壓藥及調脂藥。
1.4 觀察指標
術后擇期行選擇性冠狀動脈造影，觀察吻合口通暢情況及移植物血流情況。
2 結果
4例患者分別于手術后15年、16年、18年和21年接受選擇性冠狀動脈造影術。其中1例患者于術后15年接受冠狀動脈造影，提示5支靜脈移植物均通暢，后于術后18年死于肝癌。術后2例戒煙，2例仍吸煙，術后心功能分級Ⅰ級1例、Ⅱ級3例。
4例冠狀動脈造影患者結果如下：患者1，術后15年后因肺動脈高壓、右心功能不全入院，無心絞痛癥狀。造影顯示，2條序貫式移植物、5個吻合口全部開放，未見狹窄；2條移植物成自然拋物線狀，移植物未見狹窄，僅見管腔輕度擴張，心肌梗塞的溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）[2]血流3級（圖 1、2）。
圖1
術后15年冠狀動脈造影圖
注：大隱靜脈序貫式旁路移植分別吻合至第一對角支、第二對角支及前降支。移植物呈拋物線狀，移植物改變不明顯，各吻合口通暢。每兩個吻合口間的移植物無過長現象
圖2
回旋支系統及后降支的序貫式旁路移植處造影圖
注：鈍緣支及后降支吻合口通暢，靜脈病理改變不明顯，移植物走行光滑
患者2，術后10年行冠狀動脈造影，結果提示2條序貫式移植物、4處吻合口通暢，前降支靜脈移植物管腔在對角支與前降支吻合口之間有不規則改變，最重處狹窄率約為50%。回旋支系統移植物2處吻合口通暢，其間的移植物未見明顯狹窄。術后16年因活動后時感胸悶入院，復查冠狀動脈造影提示回旋支靜脈移植物近端閉塞，兩處遠心端吻合口未見明顯狹窄，由鈍緣支提供側枝血運，其間靜脈移植物未見明顯狹窄，亦無瘤樣擴張（圖 3、4），對角支至前降支之間的移植物病變進展不顯著。經予回旋支介入治療后癥狀緩解、生存至今，心功能分級Ⅱ級。
圖3
術后16年冠狀動脈造影圖
注：靜脈序貫式移植物，吻合口通暢，向前降支系統供血。靜脈有不規則改變但狹窄率小于50%。因前降支吻合口選擇較高位置，吻合口角度為90°，使移植物呈拋物線狀
圖4
回旋支及右冠狀動脈序貫式移植物造影圖
注：移植物近心端閉塞。鈍緣支及后降支吻合口通暢，由病變的鈍緣支動脈提供血運，兩個吻合口之間的移植靜脈光滑無屈曲，移植物可見不規則改變
患者3，術后18年出現活動后心前區不適，行冠狀動脈造影提示2條序貫式靜脈移植物通暢，TIMI血流3級，4處吻合口血流通暢。分別選擇性造影：序貫式移植物升主動脈-LAD-D，管腔輕度均勻擴張，LAD及D吻合口未見狹窄，移植物通暢，TIMI血流3級；升主動脈-LPL2-PDA旁路均勻擴張，未見狹窄，LPL2及PDA吻合口未見狹窄（圖 5、6）。細讀造影片時發現，在D的吻合口上，從移植物到吻合口之間似有短小分支形成（圖 5）。我們認為可能系靜脈移植物管壁增厚所致。在序貫式旁路升主動脈-LPL2-PDA上，于LPL2與移植物交叉處隱約可見金剛石樣吻合口，而其上沒有吻合口的LPL1和移植物相交處為冠狀動脈血管影（圖 6），說明吻合口形態良好。患者的癥狀可能系原巨大的鈍緣支出現彌漫性動脈硬化改變所致。
圖5
術后18年冠狀動脈造影圖
注：LAD-D靜脈移植物略均勻擴張，造影劑顯影欠均勻，LAD及D吻合口未見狹窄，移植物通暢，TIMI血流Ⅲ級。細讀造影片發現，在D的吻合口上，從移植物到吻合口似有小短分支形成，可能系靜脈移植物管壁增厚所致
圖6
術后18年造影圖
注：序貫式旁路升主動脈–LPL2–PDA，吻合口通暢，移植物光滑，向回旋支及后降支提供血運，回旋支及右冠狀動脈已閉塞。在LPL2與移植物交叉處造影劑顯影濃密，可能為金剛石樣吻合口，而其上沒有吻合口的LPL1與移植物交叉處為冠狀動脈血管影，提示吻合口暢通
患者4，術后21年出現活動后心前區不適，冠狀動脈造影提示2條靜脈移植物通暢，4處吻合口通暢、未見明顯狹窄，TIMI血流3級。單支移植物對角支的近心端可見約50%的局限性狹窄，原粗大的鈍緣支動脈呈彌漫性動脈粥樣硬化改變（圖 7、8）。回旋支及右冠狀動脈系統序貫式移植物通暢，提供鈍緣支、左后側支及右冠狀動脈系統血運。
圖7
術后21年冠狀動脈造影圖
注：單支對角支移植血管吻合口通暢，TIMI血流Ⅲ級。單支移植血管近心端可見約50%的局限性狹窄，原前降支心肌梗死后血管纖細未行旁路移植術
圖8
造影合成圖
注：因透照時焦距大、在一個視野內無法包括全部三個吻合口。回旋支及右冠狀動脈系統序貫式移植物通暢，向鈍緣支、左后側枝及后降支提供血運。移植物可見不規則改變，TIMI血流Ⅲ級
3 討論
冠狀動脈旁路移植的最終目的是改善患者的生活質量和提高遠期生存率，而移植物通暢和吻合口的良好開放是遠期存活的根本保證。動脈移植物遠期開放率明顯高于大隱靜脈橋的遠期開放率，但是迄今為止國內外報道的大宗注冊研究中，采用全動脈化搭橋的比例不足10%。目前，大多數心外科醫生仍傾向采用聯合左胸廓內動脈和大隱靜脈對冠狀動脈進行血運重建。隨著冠心病患者老齡化趨勢、多支病變比例升高以及追求全動脈化可能的合并癥增加，大隱靜脈依然是冠狀動脈旁路移植的主要材料之一。因此，為了提升冠狀動脈外科的手術效果，努力提高靜脈移植物的近、遠期開放率是非常必要的。各種動物試驗研究試圖提高靜脈的遠期通暢率，但是目前多停留在試驗階段，尚不能應用于臨床[3]。因此，在常規手術中努力提高靜脈旁路移植的質量值得重視，并且是很實際的問題。
冠狀動脈造影為冠心病診斷金標準，我科在90年代初完成的11例冠狀動脈旁路移植病例，有4例患者分別在術后15、16、18及21年時行冠狀動脈造影，結果提示各吻合口通暢，大隱靜脈移植物形狀呈平滑拋物線狀，無迂曲、成角，無明顯狹窄及瘤樣擴張；完全替代了自身左、右冠狀動脈，提供整體心肌血運。提示靜脈移植物在某些情況下也可以保持長時間良好開放，國外文獻亦有此類報道[4]。近年來，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）逐漸為更多的心外科醫生所接受，OPCAB與CABG術后近期橋血管通暢率相似[5]。
冠狀動脈旁路移植術是精細度很高、手術藝術性很強的手術。在冠狀動脈旁路移植后即刻造影發現12%病例存在技術問題、并需要立即介入或外科干預[6]，足見精細的手術操作是十分重要的，可以極大地改善近遠期效果。術后靜脈移植物早期（ < 1個月）及亞急性（≤12個月）閉塞與外科技術失誤相關[7]。對此，我們的體會如下：（1）對靜脈移植物要求盡可能取大腿部大隱靜脈，因為此處靜脈管徑較粗，若擬行序貫式旁路移植術，移植物不宜過細，以直徑4～5 mm為宜。因術后靜脈移植物會有不同程度的收縮和內膜增生，導致管腔直徑縮小，以致移植物早期閉塞。而若靜脈壁過薄，導致吻合不均勻，可致靜脈移植物遠期開放率低[3, 8]。在獲取大隱靜脈時，應用無觸摸技術（no-touch vein harvesting technique），以100 mm Hg以下壓力輕度膨脹靜脈移植物，以及盡量縮短移植前的缺血時間，有利于提高靜脈橋遠期通暢率。反之，對靜脈的各種損傷會導致靜脈動脈化后內膜增生、血栓形成，使之早期失功。研究表明，移植前以UW溶液(the University of Wisconsin solution)處理移植物，可以很好的保護其內皮功能。精細的手術技術可以明顯降低移植物的早期閉塞率，于術后6 h應用阿斯匹林[3, 9]，可以降低大隱靜脈移植術后1年內移植物失功比例20 %～30% [10]。移植物動脈硬化發生率多在搭橋術5年后明顯升高，術后長期應用阿斯匹林可以預防移植物內膜斑塊破裂、血栓形成所致移植物急性閉塞和冠狀動脈急性閉塞。研究表明，晚期移植物血栓形成均伴隨動脈硬化，搭橋術后規律應用阿司匹林可以明顯改善術后5年通暢率[11]。（2）序貫式旁路移植術：精確的靜脈序貫式旁路移植術后9～10年，靜脈橋開放率可達85% [12]。良好的序貫式旁路移植術，需要符合兩點，第一，移植物的形態要做成拋物線狀，而不是隨意的蛇形，精確地測量每兩個吻合口之間的距離，可以避免移植物過長所致的扭曲或成角影響流量；第二，做好移植物與動脈吻合口的角度，如升主動脈-第1對角支-第2對角支-前降支（圖 1），吻合口角度分別為30°、30°和0°，這樣保證了吻合口不發生任何扭曲，保證了移植物血流通暢。而鈍緣支、左后側枝和后降支的吻合口要選在同一水平、做成90°，使移植物不發生任何扭曲。精確的吻合角度不僅可使移植物不發生扭曲、吻合口無張力，而且都做成了近金剛石形，其可以提高直徑較小血管的遠期開放率[13]。本組4例，術后造影均反映了這一點。有動物試驗研究指出，側-側吻合可獲得比端-側吻合更好的移植物血流動力學參數和更低的內膜增生發生率[14-15]。（3）精確的吻合：冠狀動脈搭橋術后5年之內，移植物的閉塞發生率為每年1%～2%的增加，吻合口狹窄是主要原因。移植物的進一步閉塞可能與內膜增生、動脈硬化進展和血栓形成有關。本組4例患者手術時均不滿60歲，且都存在嚴重的動脈硬化改變，足見動脈硬化危險因素對他們影響之大。而在15～20年之后，這些吻合口及移植物本身并未受到這些病理變化的侵襲，提示高質量的吻合技術起到了至關重要的作用。本組中1例在術后10年造影時發現移植物發生了一定程度的動脈硬化，但是術后16年再次造影時，之前已發生硬化的移植物變化不大，吻合口仍然通暢。說明在近、遠端吻合口良好開放、移植物形態良好的情況下，靜脈橋可以維持長時間開放。我們強調將升主動脈上的近心端吻合口做成蛇頭狀、將主動脈造口修剪成卵圓狀，對于較細的靜脈，此點更為重要。靜脈近心端的魚口狀要略大于升主動脈造口，盡量將靜脈移植物的足根和足尖落在主動脈吻合口的8點和2點處。使近心端的軸線基本和升主動脈血流方向一致，防止出現各種吻合口的扭曲成角，減少吻合口受血流影響發生增生、狹窄和閉塞[16-17]，而冠狀動脈上遠心端吻合口閉塞是靜脈移植物失功的主要原因。縫針部位術后一周，內膜就開始增生。內膜增生明顯可引起吻合口狹窄及閉塞，主要與創傷、縫線、吻合口順應性不匹配和剪切力變化有關[18]。吻合口要爭取選擇在靶血管較粗的部位，這些靶血管直徑通常大于1.5 mm。同時，要選擇在沒有動脈硬化或較輕的部位，采用降落傘式吻合技術，清晰顯露吻合的全過程，不能有任何內膜組織突入吻合口，邊距要盡可能小，外翻縫合可以使吻合口的近、遠心端流出口的面積減少[19]。特別是在冠狀動脈切開的兩端，不要縫過多的冠狀動脈側壁組織，以免造成吻合口、流出口狹窄[20]，精細吻合口的條件主要包括吻合口小針距和小邊距吻合，保證移植物和冠狀動脈內膜對內膜；在吻合口的內面盡可能不出現縫線以及金剛石型吻合口，以降低吻合口順應性和防止縫線處內膜增生，最終導致吻合口閉塞。吻合口近心端和遠心端的幾針要縫在血管的前壁，不能向側壁縫得太多，這樣可以避免吻合口流出口狹窄[16]。縫針及邊距過大造成吻合口兩個側壁被縫線捆綁，血管后壁前移，縮小了吻合口局部的空間、降低了吻合口局部的順應性，促進吻合口增生[21]。同時，粗大連續縫合的針距還會產生荷包收緊效應、導致吻合口狹窄[22]。精細操作可以減少吻合口的損傷、變形，保證吻合口局部的的良好順應性，從而提高遠期開放率。
大隱靜脈的近、遠期開放率受到諸多因素影響，保證靜脈移植物長期通暢是一項系統工程，從手術適應證選擇、移植物質量、血管流出道處理、吻合技術到合理的術后處理，都不可或缺。在眾多的影響因素中，由于例數較少，無法對其他因素進行評價，我們僅就手術技術做一總結。如同其他手術，術中的細節決定了手術效果，對于冠狀動脈旁路移植而言更是如此。良好的移植物形態，高質量的近、遠心端吻合是提高遠期開放率的重要因素。
綜上，我們認為術中細致處理靜脈移植物，在應用靜脈序貫式旁路移植時努力實現高質量的移植物角度和高質量的吻合口，以獲得靜脈橋良好的遠期開放是可能的。
冠狀動脈旁路移植術是外科治療冠心病的有效方法之一。雖然動脈移植物的遠期效果優于靜脈移植物，但是目前心外科醫師仍多采用聯合左胸廓內動脈及大隱靜脈行冠狀動脈旁路移植術。靜脈移植物10年開放率小于50%，遠低于胸廓內動脈90%的開放率。因此，提高靜脈移植物的遠期通暢率是提高冠狀動脈外科治療效果的關鍵環節之一。近期我們在工作中發現，90年代初我科完成的完全性大隱靜脈血運重建11例冠狀動脈三支血管病變患者中，15年存活率為82% [1]，而其中4例患者分別于術后15年、16年、18年和21年行選擇性冠狀動脈造影，結果顯示靜脈移植物吻合口全部開放（除1例近心段閉塞外），患者基本無癥狀存活近20年（1例術后18年死于肝癌），現將相關經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析1989年11月至1992年12月，應用大隱靜脈行序貫式完全性冠狀動脈血運重建術4例，其中男3例、女1例，年齡48.3（40～58）歲，均為冠狀動脈三支血管病變，病變分支狹窄程度均 > 70%，心功能分級（NYHA）均為Ⅲ級。1例合并左主干病變，狹窄率80%，1例有陳舊性心肌梗塞史。術前合并高血壓3例，血脂異常4例，有吸煙史者3例。
術前化驗肝、腎功能正常、查肺功能正常。超聲心動圖示左心室舒張期末直徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVDd）44～52 mm、收縮期末直徑（left ventricular end-systolic dimension，LVSd）25～40 mm、射血分數（ejection fraction，EF）64%～78%、左室短縮率（percent fractional shortening of left ventricle，FS）為26%～48%。
1.2 手術方法
全部患者均在中低溫體外循環下行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG），大隱靜脈采集采用大腿內側弧形切口、自大腿根部向下取材，取得靜脈移植物長度45～50 cm。以室溫生理鹽水加肝素及罌粟堿輕度擴張靜脈管腔至自然直徑并保存。采用雙鉗技術、降落傘式吻合方法吻合近、遠心端吻合口。常規行兩條序貫式旁路移植，升主動脈-對角支動脈（D）-前降支動脈（LAD）和升主動脈-鈍緣支動脈（或左后側枝動脈，OM or LPL）-后降支動脈（PDA）。升主動脈打孔6×4 mm、長徑與靜脈縱軸平行。遠心端吻合口，側-側吻合口長徑約4 mm，端-側吻合口為6 mm，切口均與靜脈縱軸方向平行。吻合口角度為移植物與冠狀動脈相交的角度。仔細測量每兩個吻合口之間的長度，確保冠狀動脈旁路成拋物線狀、無張力或過長。4例患者術后恢復良好、順利出院。
1.3 術后藥物治療
術后6 h經胃管給予腸溶阿斯匹林100 mg，術后第1天起給予阿司匹林100 mg/d并長期規律服用，同時給予降壓藥及調脂藥。
1.4 觀察指標
術后擇期行選擇性冠狀動脈造影，觀察吻合口通暢情況及移植物血流情況。
2 結果
4例患者分別于手術后15年、16年、18年和21年接受選擇性冠狀動脈造影術。其中1例患者于術后15年接受冠狀動脈造影，提示5支靜脈移植物均通暢，后于術后18年死于肝癌。術后2例戒煙，2例仍吸煙，術后心功能分級Ⅰ級1例、Ⅱ級3例。
4例冠狀動脈造影患者結果如下：患者1，術后15年后因肺動脈高壓、右心功能不全入院，無心絞痛癥狀。造影顯示，2條序貫式移植物、5個吻合口全部開放，未見狹窄；2條移植物成自然拋物線狀，移植物未見狹窄，僅見管腔輕度擴張，心肌梗塞的溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）[2]血流3級（圖 1、2）。
圖1
術后15年冠狀動脈造影圖
注：大隱靜脈序貫式旁路移植分別吻合至第一對角支、第二對角支及前降支。移植物呈拋物線狀，移植物改變不明顯，各吻合口通暢。每兩個吻合口間的移植物無過長現象
圖2
回旋支系統及后降支的序貫式旁路移植處造影圖
注：鈍緣支及后降支吻合口通暢，靜脈病理改變不明顯，移植物走行光滑
患者2，術后10年行冠狀動脈造影，結果提示2條序貫式移植物、4處吻合口通暢，前降支靜脈移植物管腔在對角支與前降支吻合口之間有不規則改變，最重處狹窄率約為50%。回旋支系統移植物2處吻合口通暢，其間的移植物未見明顯狹窄。術后16年因活動后時感胸悶入院，復查冠狀動脈造影提示回旋支靜脈移植物近端閉塞，兩處遠心端吻合口未見明顯狹窄，由鈍緣支提供側枝血運，其間靜脈移植物未見明顯狹窄，亦無瘤樣擴張（圖 3、4），對角支至前降支之間的移植物病變進展不顯著。經予回旋支介入治療后癥狀緩解、生存至今，心功能分級Ⅱ級。
圖3
術后16年冠狀動脈造影圖
注：靜脈序貫式移植物，吻合口通暢，向前降支系統供血。靜脈有不規則改變但狹窄率小于50%。因前降支吻合口選擇較高位置，吻合口角度為90°，使移植物呈拋物線狀
圖4
回旋支及右冠狀動脈序貫式移植物造影圖
注：移植物近心端閉塞。鈍緣支及后降支吻合口通暢，由病變的鈍緣支動脈提供血運，兩個吻合口之間的移植靜脈光滑無屈曲，移植物可見不規則改變
患者3，術后18年出現活動后心前區不適，行冠狀動脈造影提示2條序貫式靜脈移植物通暢，TIMI血流3級，4處吻合口血流通暢。分別選擇性造影：序貫式移植物升主動脈-LAD-D，管腔輕度均勻擴張，LAD及D吻合口未見狹窄，移植物通暢，TIMI血流3級；升主動脈-LPL2-PDA旁路均勻擴張，未見狹窄，LPL2及PDA吻合口未見狹窄（圖 5、6）。細讀造影片時發現，在D的吻合口上，從移植物到吻合口之間似有短小分支形成（圖 5）。我們認為可能系靜脈移植物管壁增厚所致。在序貫式旁路升主動脈-LPL2-PDA上，于LPL2與移植物交叉處隱約可見金剛石樣吻合口，而其上沒有吻合口的LPL1和移植物相交處為冠狀動脈血管影（圖 6），說明吻合口形態良好。患者的癥狀可能系原巨大的鈍緣支出現彌漫性動脈硬化改變所致。
圖5
術后18年冠狀動脈造影圖
注：LAD-D靜脈移植物略均勻擴張，造影劑顯影欠均勻，LAD及D吻合口未見狹窄，移植物通暢，TIMI血流Ⅲ級。細讀造影片發現，在D的吻合口上，從移植物到吻合口似有小短分支形成，可能系靜脈移植物管壁增厚所致
圖6
術后18年造影圖
注：序貫式旁路升主動脈–LPL2–PDA，吻合口通暢，移植物光滑，向回旋支及后降支提供血運，回旋支及右冠狀動脈已閉塞。在LPL2與移植物交叉處造影劑顯影濃密，可能為金剛石樣吻合口，而其上沒有吻合口的LPL1與移植物交叉處為冠狀動脈血管影，提示吻合口暢通
患者4，術后21年出現活動后心前區不適，冠狀動脈造影提示2條靜脈移植物通暢，4處吻合口通暢、未見明顯狹窄，TIMI血流3級。單支移植物對角支的近心端可見約50%的局限性狹窄，原粗大的鈍緣支動脈呈彌漫性動脈粥樣硬化改變（圖 7、8）。回旋支及右冠狀動脈系統序貫式移植物通暢，提供鈍緣支、左后側支及右冠狀動脈系統血運。
圖7
術后21年冠狀動脈造影圖
注：單支對角支移植血管吻合口通暢，TIMI血流Ⅲ級。單支移植血管近心端可見約50%的局限性狹窄，原前降支心肌梗死后血管纖細未行旁路移植術
圖8
造影合成圖
注：因透照時焦距大、在一個視野內無法包括全部三個吻合口。回旋支及右冠狀動脈系統序貫式移植物通暢，向鈍緣支、左后側枝及后降支提供血運。移植物可見不規則改變，TIMI血流Ⅲ級
3 討論
冠狀動脈旁路移植的最終目的是改善患者的生活質量和提高遠期生存率，而移植物通暢和吻合口的良好開放是遠期存活的根本保證。動脈移植物遠期開放率明顯高于大隱靜脈橋的遠期開放率，但是迄今為止國內外報道的大宗注冊研究中，采用全動脈化搭橋的比例不足10%。目前，大多數心外科醫生仍傾向采用聯合左胸廓內動脈和大隱靜脈對冠狀動脈進行血運重建。隨著冠心病患者老齡化趨勢、多支病變比例升高以及追求全動脈化可能的合并癥增加，大隱靜脈依然是冠狀動脈旁路移植的主要材料之一。因此，為了提升冠狀動脈外科的手術效果，努力提高靜脈移植物的近、遠期開放率是非常必要的。各種動物試驗研究試圖提高靜脈的遠期通暢率，但是目前多停留在試驗階段，尚不能應用于臨床[3]。因此，在常規手術中努力提高靜脈旁路移植的質量值得重視，并且是很實際的問題。
冠狀動脈造影為冠心病診斷金標準，我科在90年代初完成的11例冠狀動脈旁路移植病例，有4例患者分別在術后15、16、18及21年時行冠狀動脈造影，結果提示各吻合口通暢，大隱靜脈移植物形狀呈平滑拋物線狀，無迂曲、成角，無明顯狹窄及瘤樣擴張；完全替代了自身左、右冠狀動脈，提供整體心肌血運。提示靜脈移植物在某些情況下也可以保持長時間良好開放，國外文獻亦有此類報道[4]。近年來，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）逐漸為更多的心外科醫生所接受，OPCAB與CABG術后近期橋血管通暢率相似[5]。
冠狀動脈旁路移植術是精細度很高、手術藝術性很強的手術。在冠狀動脈旁路移植后即刻造影發現12%病例存在技術問題、并需要立即介入或外科干預[6]，足見精細的手術操作是十分重要的，可以極大地改善近遠期效果。術后靜脈移植物早期（ < 1個月）及亞急性（≤12個月）閉塞與外科技術失誤相關[7]。對此，我們的體會如下：（1）對靜脈移植物要求盡可能取大腿部大隱靜脈，因為此處靜脈管徑較粗，若擬行序貫式旁路移植術，移植物不宜過細，以直徑4～5 mm為宜。因術后靜脈移植物會有不同程度的收縮和內膜增生，導致管腔直徑縮小，以致移植物早期閉塞。而若靜脈壁過薄，導致吻合不均勻，可致靜脈移植物遠期開放率低[3, 8]。在獲取大隱靜脈時，應用無觸摸技術（no-touch vein harvesting technique），以100 mm Hg以下壓力輕度膨脹靜脈移植物，以及盡量縮短移植前的缺血時間，有利于提高靜脈橋遠期通暢率。反之，對靜脈的各種損傷會導致靜脈動脈化后內膜增生、血栓形成，使之早期失功。研究表明，移植前以UW溶液(the University of Wisconsin solution)處理移植物，可以很好的保護其內皮功能。精細的手術技術可以明顯降低移植物的早期閉塞率，于術后6 h應用阿斯匹林[3, 9]，可以降低大隱靜脈移植術后1年內移植物失功比例20 %～30% [10]。移植物動脈硬化發生率多在搭橋術5年后明顯升高，術后長期應用阿斯匹林可以預防移植物內膜斑塊破裂、血栓形成所致移植物急性閉塞和冠狀動脈急性閉塞。研究表明，晚期移植物血栓形成均伴隨動脈硬化，搭橋術后規律應用阿司匹林可以明顯改善術后5年通暢率[11]。（2）序貫式旁路移植術：精確的靜脈序貫式旁路移植術后9～10年，靜脈橋開放率可達85% [12]。良好的序貫式旁路移植術，需要符合兩點，第一，移植物的形態要做成拋物線狀，而不是隨意的蛇形，精確地測量每兩個吻合口之間的距離，可以避免移植物過長所致的扭曲或成角影響流量；第二，做好移植物與動脈吻合口的角度，如升主動脈-第1對角支-第2對角支-前降支（圖 1），吻合口角度分別為30°、30°和0°，這樣保證了吻合口不發生任何扭曲，保證了移植物血流通暢。而鈍緣支、左后側枝和后降支的吻合口要選在同一水平、做成90°，使移植物不發生任何扭曲。精確的吻合角度不僅可使移植物不發生扭曲、吻合口無張力，而且都做成了近金剛石形，其可以提高直徑較小血管的遠期開放率[13]。本組4例，術后造影均反映了這一點。有動物試驗研究指出，側-側吻合可獲得比端-側吻合更好的移植物血流動力學參數和更低的內膜增生發生率[14-15]。（3）精確的吻合：冠狀動脈搭橋術后5年之內，移植物的閉塞發生率為每年1%～2%的增加，吻合口狹窄是主要原因。移植物的進一步閉塞可能與內膜增生、動脈硬化進展和血栓形成有關。本組4例患者手術時均不滿60歲，且都存在嚴重的動脈硬化改變，足見動脈硬化危險因素對他們影響之大。而在15～20年之后，這些吻合口及移植物本身并未受到這些病理變化的侵襲，提示高質量的吻合技術起到了至關重要的作用。本組中1例在術后10年造影時發現移植物發生了一定程度的動脈硬化，但是術后16年再次造影時，之前已發生硬化的移植物變化不大，吻合口仍然通暢。說明在近、遠端吻合口良好開放、移植物形態良好的情況下，靜脈橋可以維持長時間開放。我們強調將升主動脈上的近心端吻合口做成蛇頭狀、將主動脈造口修剪成卵圓狀，對于較細的靜脈，此點更為重要。靜脈近心端的魚口狀要略大于升主動脈造口，盡量將靜脈移植物的足根和足尖落在主動脈吻合口的8點和2點處。使近心端的軸線基本和升主動脈血流方向一致，防止出現各種吻合口的扭曲成角，減少吻合口受血流影響發生增生、狹窄和閉塞[16-17]，而冠狀動脈上遠心端吻合口閉塞是靜脈移植物失功的主要原因。縫針部位術后一周，內膜就開始增生。內膜增生明顯可引起吻合口狹窄及閉塞，主要與創傷、縫線、吻合口順應性不匹配和剪切力變化有關[18]。吻合口要爭取選擇在靶血管較粗的部位，這些靶血管直徑通常大于1.5 mm。同時，要選擇在沒有動脈硬化或較輕的部位，采用降落傘式吻合技術，清晰顯露吻合的全過程，不能有任何內膜組織突入吻合口，邊距要盡可能小，外翻縫合可以使吻合口的近、遠心端流出口的面積減少[19]。特別是在冠狀動脈切開的兩端，不要縫過多的冠狀動脈側壁組織，以免造成吻合口、流出口狹窄[20]，精細吻合口的條件主要包括吻合口小針距和小邊距吻合，保證移植物和冠狀動脈內膜對內膜；在吻合口的內面盡可能不出現縫線以及金剛石型吻合口，以降低吻合口順應性和防止縫線處內膜增生，最終導致吻合口閉塞。吻合口近心端和遠心端的幾針要縫在血管的前壁，不能向側壁縫得太多，這樣可以避免吻合口流出口狹窄[16]。縫針及邊距過大造成吻合口兩個側壁被縫線捆綁，血管后壁前移，縮小了吻合口局部的空間、降低了吻合口局部的順應性，促進吻合口增生[21]。同時，粗大連續縫合的針距還會產生荷包收緊效應、導致吻合口狹窄[22]。精細操作可以減少吻合口的損傷、變形，保證吻合口局部的的良好順應性，從而提高遠期開放率。
大隱靜脈的近、遠期開放率受到諸多因素影響，保證靜脈移植物長期通暢是一項系統工程，從手術適應證選擇、移植物質量、血管流出道處理、吻合技術到合理的術后處理，都不可或缺。在眾多的影響因素中，由于例數較少，無法對其他因素進行評價，我們僅就手術技術做一總結。如同其他手術，術中的細節決定了手術效果，對于冠狀動脈旁路移植而言更是如此。良好的移植物形態，高質量的近、遠心端吻合是提高遠期開放率的重要因素。
綜上，我們認為術中細致處理靜脈移植物，在應用靜脈序貫式旁路移植時努力實現高質量的移植物角度和高質量的吻合口，以獲得靜脈橋良好的遠期開放是可能的。
