引用本文： 杭永斌, 李剛, 王樹偉, 楊巧玲, 徐彥斌, 梁強, 劉潔. 經右腋下切口封堵先天性室（房）間隔缺損的可行性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(8): 796-799. doi: 10.7507/1007-4848.20160191 復制
臨床上常見的先天性心臟病分別是房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）和室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）[1]，其主要治療方法是常規開胸體外循環（CPB）下修補和經皮導管介入封堵。開胸行手術修補室間隔缺損創傷大、并發癥多，尤其是對于年齡較小的兒童患者[2-3]。隨著微創技術發展，在經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)引導下，經胸微創小切口行房（室）間隔缺損封堵，創傷小，并發癥發生率顯著降低，因在手術室進行手術，并為封堵失敗的患者提供了安全保障[4-6]，該技術為室（房）間隔缺損的治療提供了一種新的方法[7]。目前，經胸封堵手術路徑，大多采用經胸骨下端正中、胸骨左緣第3肋間及胸骨右緣第4肋間等。考慮術中可能需改行開胸體外循環手術，避免另行切口，同時更好體現切口微創性及隱蔽性，我科在全身麻醉及食管超聲引導下，采用經右腋下小直切口為38例患者進行室（房）間隔缺損封堵，取得了良好臨床效果。本文意在探討右腋下小直切口行先天性室（房）間隔缺損封堵術的可行性及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
38例患者中男22例、女16例，年齡4.0～1.5（10.3±5.2）月，體重6～12（8.2±3.5）kg。所有患者入院后，先采用經胸超聲心動圖進行評估、初篩，納入經右腋下小直切口行封堵術，而后積極完善術前檢查，術前麻醉誘導后行食管超聲心動圖檢查，評價室（房）間隔缺損位置、大小、與鄰近瓣膜及傳導束的位置關系(表 1)。術前所有納入患者均簽署知情同意書。
表1
經右腋下小直切口行封堵手術患者的臨床資料
1.2 方法
1.2.1 術前篩選及評估
術前全面的影像學評估是保證封堵手術成功的關鍵。經胸超聲心動圖檢查是最常用的術前篩選及評估手段。術前經胸超聲心動圖檢查應包括：（1）室（房）間隔缺損的大小，包括長軸徑及短軸徑；（2）室（房）間隔缺損邊緣距離及鄰近重要心內結構；（3）主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣膜形態、功能及是否合并瓣膜脫垂或反流；（4）心臟功能，各心腔大小及心內分流量（估測qp/qs）。術中可采用經食管超聲心動圖（TEE）對室（房）間隔缺損進一步評估，相對于經胸超聲心動圖，TEE能夠提供更為全面的解剖信息。TEE評價的切面包括：食管中段五腔心平面，主動脈短軸平面及左心室長軸平面，這樣可以較為準確地測量缺損的大小、邊緣及心內結構毗鄰關系。經胸微創封堵治療先心病的手術適應證各醫學中心尚不完全統一[8-9]。由于該類技術是一項新的外科微創治療方式，對于其適應證及禁忌證目前并無完全明確定論，但在近年來國內外有相關報道[10-12]，其適應證包括：（1）年齡 > 3個月；（2）有血流動力學意義或明確外科手術指征的限制性膜周部室間隔缺損；（3）1歲以內者，室間隔缺損直徑大于4 mm，小于8 mm；對于室間隔缺損大小的限定不僅需要考慮其直徑的絕對值，更應注意考慮患者本身的體重、年齡及心臟舒張期末內徑與室間隔缺損大小的相對關系；（4）術前不合并主動脈瓣膜脫垂或主動脈瓣膜反流；（5）繼發孔中央型房間隔缺損，缺損6～16 mm，殘邊≥4 mm；（6）肺動脈收縮壓 < 40 mm Hg。本組患者依據上述標準進行初篩。
1.2.2 封堵器
根據術中TEE探查缺損大小選用相適應的型號封堵器。而后根據封堵器型號，選擇相應型號的輸送裝置。
1.2.3 切口選擇
右腋下小直切口（本組應用于室間隔缺損膜周部、室間隔缺損膜部瘤、嵴內型室間隔缺損和繼發性房間隔缺損），右腋中線直切口，游離皮下組織至腋前線，經第4肋間進胸，切口長度約1.5～2.5 cm。
1.2.4 手術操作技巧及步驟
（以室間隔缺損封堵手術為例）麻醉成功后，患者取左側臥位于手術臺上，常規消毒鋪巾，取右腋中線直切口，切口長度約1.5～2.5 cm，游離皮下組織至腋前線，經第4肋間進胸，距膈神經3.0 cm縱行切開心包膜，長度約2.5～3.5 cm，保護肺組織，懸吊心包，顯露右心房。心外探查未見其他心臟畸形。經靜脈給予肝素1 mg/kg。直視下在右心房選擇穿刺部位，應用5-0 Prolene線帶自體心包墊片于右心房穿刺處縫一荷包，在荷包中央用小尖刀切開直徑0.3 cm切口，而后置入中空探條，并用套管收緊荷包縫線防止出血；由TEE引導，中空探條依次進入右心房、三尖瓣口，并尋找室間隔缺損，經室間隔缺口將中空探條置入左心室，而后置入導引鋼絲至左心室，并緩慢退出中空探條，沿導引鋼絲放置輸送鞘管至左心室，拔出導引鋼絲后，TEE可見“雙軌征”，將封堵器與裝載鞘管連接，再與輸送鞘管對接，在TEE監測下將封堵器經室間隔缺損置入左心室，在室間隔缺損左心室面釋放封堵器的左側盤面，然后回撤鞘管及封堵器，使左盤面貼緊室間隔左心室面，檢測分流情況、心電情況以及房室瓣活動情況等。觀察無異常，最后釋放封堵器的腰部和右盤面。進行多次收放、調試直至滿意。術畢，右心房荷包打結，魚精蛋白中和肝素，止血，間斷縫合2針關閉心包；探查胸腔無出血，清點器械、敷料無缺失，加壓膨肺，胸腔排氣，應用雙10號絲線2針閉合胸腔，逐層關胸，術畢帶氣管插管返回重癥監護室。術后第1天至術后3個月，給予腸溶阿司匹林3 mg/(kg·d)口服[13]。
2 結果
2.1 臨床早期結果
該組患者34例經右腋下小直切口封堵成功（89.5%），使用室間隔缺損封堵器直徑4.0～6.0 mm，直徑中位數5.0 mm，房間隔缺損封堵器直徑8.0～16.0 mm，直徑中位數12.0 mm，人均置入封堵器1個（中位數），術中失血量（29.5±13.4）ml，封堵手術時間（58.4±28.5）min。3例（11.4%）患者出現非惡性心律失常，1例術中導絲刺激引起室上性心動過速，2例出現短暫心動過緩（心率 < 80次/分）。4例（10.5%）室間隔缺損，因主動脈瓣脫垂，未行封堵手術，改為體外循環下直視修補。術中未發生其他嚴重不良事件。術后呼吸機輔助時間（3.9±1.6）h，術后入住ICU時間（1.8±0.8）d，平均住院時間（3.2±0.5）d，所有患者均順利出院。
2.2 術后近期隨訪
34例患兒均完成術后隨訪，隨訪率100%，平均隨訪時間（8.0±2.0）個月。門診行心臟超聲心動圖、心電圖等檢查，隨訪結果示全部患兒封堵器位置良好、心功能均無明顯異常、無殘余分流、無新發的主動脈瓣、無三尖瓣反流和完全性房室傳導阻滯等情況。
3 討論
隨著心臟外科相關技術的發展，積累豐富的手術經驗，不斷提高的手術技巧以及瘢痕對患者心理影響和患者對美容要求增高，微創心臟手術已廣泛應用于臨床。目前，嬰幼兒室（房）間隔缺損的微創手術切口方法主要有體外循環下小切口修補、導管介入封堵、胸腔鏡下修補及微創經胸封堵等。經胸穿刺室（房）間隔缺損封堵術是一種相對較新的手術技術[14-16]。Amin等[17]于1997年成功完成首例嬰兒經胸壁小切口右心室穿刺室間隔缺損封堵術。經胸小切口行室（房）間隔缺損封堵術在多家心臟中心，經過近20年的臨床應用后效果顯著、創傷小，并發癥發生率明顯降低，進一步證實該技術具有可行性、安全性和有效性[18-19]。本組有4例室間隔缺損患兒，因封堵失敗最終轉為體外循環下修補，分析其原因發現術前經胸超聲心動圖檢查示膜周部室間隔缺損，但術中TEE發現室間隔缺損位于雙動脈干下。
目前，經胸微創封堵手術，常用3種切口入徑分別為胸骨下端正中3～4 cm縱行切口，胸骨左緣第3肋間2～3 cm橫行微創開胸切口[20]，胸骨右旁第4肋間切口。經胸微創封堵手術的優點是穿刺點與室（房）缺損位置關系較直觀，較易建立引導軌道；缺點是一旦封堵失敗則需另行切口（或擴大切口）改行體外循環下直視修補。本組全部采用經右腋下小直切口行先天性室（房）間隔缺損封堵術，并結合本組開展此項技術的體會，經右腋下小直切口行先天性室（房）間隔缺損封堵術是一種可行、有效、微創而又安全的治療方法，有較明顯的優勢：（1）可行性：在長期臨床實踐中，積累了較豐富的體外循環右腋下小直切口手術治療先天性心臟病的臨床經驗。（2）安全性：由外科醫師在手術室進行操作，若術中發現不適合封堵或封堵失敗，可改行開胸體外循環下直視修補術，而內科介入封堵大部分是在心導管室進行，若封堵失敗或出現封堵器脫落等情況，急救時間長且不安全。經胸小切口行室（房）間隔缺損封堵術是在TEE及心電監護監測下進行，可實時監控封堵效果，最大限度地降低并發癥并用來回推拉試驗檢驗封堵器有無脫落，而介入治療由于路程長且不垂直于封堵器，不能有效的檢驗封堵器的穩定性。（3）微創性：本組均采用經右腋下小直切口入路，該切口創傷小、瘢痕小，若術中需改行體外循環下直視修補，則僅需在原切口稍延長即可，不需另作切口。（4）社會效益：縮短術后呼吸機輔助時間、監護室停留時間和住院時間，減少住院費用。
綜上所述，經右腋下小直切口行室（房）間隔缺損封堵術具有切口隱蔽、美觀、并發癥少、安全性高、操作簡單、恢復快、節約醫療資源等優點，其早期隨訪結果滿意。本術式的局限性在于對手術技巧，以及主刀醫師與超聲醫師配合要求高，不適于年青醫師選擇。此路徑尚未開展特殊類型（如干下型）室間隔缺損封堵手術。患者術后需服用3個月左右抗凝藥物，鎳鈦合金封堵器作為一種置入性異物可能對部分患者造成心理上的影響。由于此技術開展時間較短，仍有待大量病例的長期隨訪研究結果證實。
臨床上常見的先天性心臟病分別是房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）和室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）[1]，其主要治療方法是常規開胸體外循環（CPB）下修補和經皮導管介入封堵。開胸行手術修補室間隔缺損創傷大、并發癥多，尤其是對于年齡較小的兒童患者[2-3]。隨著微創技術發展，在經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)引導下，經胸微創小切口行房（室）間隔缺損封堵，創傷小，并發癥發生率顯著降低，因在手術室進行手術，并為封堵失敗的患者提供了安全保障[4-6]，該技術為室（房）間隔缺損的治療提供了一種新的方法[7]。目前，經胸封堵手術路徑，大多采用經胸骨下端正中、胸骨左緣第3肋間及胸骨右緣第4肋間等。考慮術中可能需改行開胸體外循環手術，避免另行切口，同時更好體現切口微創性及隱蔽性，我科在全身麻醉及食管超聲引導下，采用經右腋下小直切口為38例患者進行室（房）間隔缺損封堵，取得了良好臨床效果。本文意在探討右腋下小直切口行先天性室（房）間隔缺損封堵術的可行性及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
38例患者中男22例、女16例，年齡4.0～1.5（10.3±5.2）月，體重6～12（8.2±3.5）kg。所有患者入院后，先采用經胸超聲心動圖進行評估、初篩，納入經右腋下小直切口行封堵術，而后積極完善術前檢查，術前麻醉誘導后行食管超聲心動圖檢查，評價室（房）間隔缺損位置、大小、與鄰近瓣膜及傳導束的位置關系(表 1)。術前所有納入患者均簽署知情同意書。
表1
經右腋下小直切口行封堵手術患者的臨床資料
1.2 方法
1.2.1 術前篩選及評估
術前全面的影像學評估是保證封堵手術成功的關鍵。經胸超聲心動圖檢查是最常用的術前篩選及評估手段。術前經胸超聲心動圖檢查應包括：（1）室（房）間隔缺損的大小，包括長軸徑及短軸徑；（2）室（房）間隔缺損邊緣距離及鄰近重要心內結構；（3）主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣膜形態、功能及是否合并瓣膜脫垂或反流；（4）心臟功能，各心腔大小及心內分流量（估測qp/qs）。術中可采用經食管超聲心動圖（TEE）對室（房）間隔缺損進一步評估，相對于經胸超聲心動圖，TEE能夠提供更為全面的解剖信息。TEE評價的切面包括：食管中段五腔心平面，主動脈短軸平面及左心室長軸平面，這樣可以較為準確地測量缺損的大小、邊緣及心內結構毗鄰關系。經胸微創封堵治療先心病的手術適應證各醫學中心尚不完全統一[8-9]。由于該類技術是一項新的外科微創治療方式，對于其適應證及禁忌證目前并無完全明確定論，但在近年來國內外有相關報道[10-12]，其適應證包括：（1）年齡 > 3個月；（2）有血流動力學意義或明確外科手術指征的限制性膜周部室間隔缺損；（3）1歲以內者，室間隔缺損直徑大于4 mm，小于8 mm；對于室間隔缺損大小的限定不僅需要考慮其直徑的絕對值，更應注意考慮患者本身的體重、年齡及心臟舒張期末內徑與室間隔缺損大小的相對關系；（4）術前不合并主動脈瓣膜脫垂或主動脈瓣膜反流；（5）繼發孔中央型房間隔缺損，缺損6～16 mm，殘邊≥4 mm；（6）肺動脈收縮壓 < 40 mm Hg。本組患者依據上述標準進行初篩。
1.2.2 封堵器
根據術中TEE探查缺損大小選用相適應的型號封堵器。而后根據封堵器型號，選擇相應型號的輸送裝置。
1.2.3 切口選擇
右腋下小直切口（本組應用于室間隔缺損膜周部、室間隔缺損膜部瘤、嵴內型室間隔缺損和繼發性房間隔缺損），右腋中線直切口，游離皮下組織至腋前線，經第4肋間進胸，切口長度約1.5～2.5 cm。
1.2.4 手術操作技巧及步驟
（以室間隔缺損封堵手術為例）麻醉成功后，患者取左側臥位于手術臺上，常規消毒鋪巾，取右腋中線直切口，切口長度約1.5～2.5 cm，游離皮下組織至腋前線，經第4肋間進胸，距膈神經3.0 cm縱行切開心包膜，長度約2.5～3.5 cm，保護肺組織，懸吊心包，顯露右心房。心外探查未見其他心臟畸形。經靜脈給予肝素1 mg/kg。直視下在右心房選擇穿刺部位，應用5-0 Prolene線帶自體心包墊片于右心房穿刺處縫一荷包，在荷包中央用小尖刀切開直徑0.3 cm切口，而后置入中空探條，并用套管收緊荷包縫線防止出血；由TEE引導，中空探條依次進入右心房、三尖瓣口，并尋找室間隔缺損，經室間隔缺口將中空探條置入左心室，而后置入導引鋼絲至左心室，并緩慢退出中空探條，沿導引鋼絲放置輸送鞘管至左心室，拔出導引鋼絲后，TEE可見“雙軌征”，將封堵器與裝載鞘管連接，再與輸送鞘管對接，在TEE監測下將封堵器經室間隔缺損置入左心室，在室間隔缺損左心室面釋放封堵器的左側盤面，然后回撤鞘管及封堵器，使左盤面貼緊室間隔左心室面，檢測分流情況、心電情況以及房室瓣活動情況等。觀察無異常，最后釋放封堵器的腰部和右盤面。進行多次收放、調試直至滿意。術畢，右心房荷包打結，魚精蛋白中和肝素，止血，間斷縫合2針關閉心包；探查胸腔無出血，清點器械、敷料無缺失，加壓膨肺，胸腔排氣，應用雙10號絲線2針閉合胸腔，逐層關胸，術畢帶氣管插管返回重癥監護室。術后第1天至術后3個月，給予腸溶阿司匹林3 mg/(kg·d)口服[13]。
2 結果
2.1 臨床早期結果
該組患者34例經右腋下小直切口封堵成功（89.5%），使用室間隔缺損封堵器直徑4.0～6.0 mm，直徑中位數5.0 mm，房間隔缺損封堵器直徑8.0～16.0 mm，直徑中位數12.0 mm，人均置入封堵器1個（中位數），術中失血量（29.5±13.4）ml，封堵手術時間（58.4±28.5）min。3例（11.4%）患者出現非惡性心律失常，1例術中導絲刺激引起室上性心動過速，2例出現短暫心動過緩（心率 < 80次/分）。4例（10.5%）室間隔缺損，因主動脈瓣脫垂，未行封堵手術，改為體外循環下直視修補。術中未發生其他嚴重不良事件。術后呼吸機輔助時間（3.9±1.6）h，術后入住ICU時間（1.8±0.8）d，平均住院時間（3.2±0.5）d，所有患者均順利出院。
2.2 術后近期隨訪
34例患兒均完成術后隨訪，隨訪率100%，平均隨訪時間（8.0±2.0）個月。門診行心臟超聲心動圖、心電圖等檢查，隨訪結果示全部患兒封堵器位置良好、心功能均無明顯異常、無殘余分流、無新發的主動脈瓣、無三尖瓣反流和完全性房室傳導阻滯等情況。
3 討論
隨著心臟外科相關技術的發展，積累豐富的手術經驗，不斷提高的手術技巧以及瘢痕對患者心理影響和患者對美容要求增高，微創心臟手術已廣泛應用于臨床。目前，嬰幼兒室（房）間隔缺損的微創手術切口方法主要有體外循環下小切口修補、導管介入封堵、胸腔鏡下修補及微創經胸封堵等。經胸穿刺室（房）間隔缺損封堵術是一種相對較新的手術技術[14-16]。Amin等[17]于1997年成功完成首例嬰兒經胸壁小切口右心室穿刺室間隔缺損封堵術。經胸小切口行室（房）間隔缺損封堵術在多家心臟中心，經過近20年的臨床應用后效果顯著、創傷小，并發癥發生率明顯降低，進一步證實該技術具有可行性、安全性和有效性[18-19]。本組有4例室間隔缺損患兒，因封堵失敗最終轉為體外循環下修補，分析其原因發現術前經胸超聲心動圖檢查示膜周部室間隔缺損，但術中TEE發現室間隔缺損位于雙動脈干下。
目前，經胸微創封堵手術，常用3種切口入徑分別為胸骨下端正中3～4 cm縱行切口，胸骨左緣第3肋間2～3 cm橫行微創開胸切口[20]，胸骨右旁第4肋間切口。經胸微創封堵手術的優點是穿刺點與室（房）缺損位置關系較直觀，較易建立引導軌道；缺點是一旦封堵失敗則需另行切口（或擴大切口）改行體外循環下直視修補。本組全部采用經右腋下小直切口行先天性室（房）間隔缺損封堵術，并結合本組開展此項技術的體會，經右腋下小直切口行先天性室（房）間隔缺損封堵術是一種可行、有效、微創而又安全的治療方法，有較明顯的優勢：（1）可行性：在長期臨床實踐中，積累了較豐富的體外循環右腋下小直切口手術治療先天性心臟病的臨床經驗。（2）安全性：由外科醫師在手術室進行操作，若術中發現不適合封堵或封堵失敗，可改行開胸體外循環下直視修補術，而內科介入封堵大部分是在心導管室進行，若封堵失敗或出現封堵器脫落等情況，急救時間長且不安全。經胸小切口行室（房）間隔缺損封堵術是在TEE及心電監護監測下進行，可實時監控封堵效果，最大限度地降低并發癥并用來回推拉試驗檢驗封堵器有無脫落，而介入治療由于路程長且不垂直于封堵器，不能有效的檢驗封堵器的穩定性。（3）微創性：本組均采用經右腋下小直切口入路，該切口創傷小、瘢痕小，若術中需改行體外循環下直視修補，則僅需在原切口稍延長即可，不需另作切口。（4）社會效益：縮短術后呼吸機輔助時間、監護室停留時間和住院時間，減少住院費用。
綜上所述，經右腋下小直切口行室（房）間隔缺損封堵術具有切口隱蔽、美觀、并發癥少、安全性高、操作簡單、恢復快、節約醫療資源等優點，其早期隨訪結果滿意。本術式的局限性在于對手術技巧，以及主刀醫師與超聲醫師配合要求高，不適于年青醫師選擇。此路徑尚未開展特殊類型（如干下型）室間隔缺損封堵手術。患者術后需服用3個月左右抗凝藥物，鎳鈦合金封堵器作為一種置入性異物可能對部分患者造成心理上的影響。由于此技術開展時間較短，仍有待大量病例的長期隨訪研究結果證實。
