引用本文： 陸華, 顏濤, 于浩, 童光, 梅魯剛, 林釗明, 李瑤瑤, 張衛達, 王曉武, 馬濤, 李杰, 王曉麗. 改良全弓置換術治療A型主動脈夾層38例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(8): 788-791. doi: 10.7507/1007-4848.20160189 復制
全弓置換術式是目前A型主動脈夾層的主要手術治療方式，而如何減少術中、術后并發癥，降低死亡率一直是心血管外科醫生最為關注的問題。孫氏[1]手術通過結合腔內技術改良傳統手術方式，獲得了比較好的早中期效果，但仍不可避免長時間的進行體外循環以及低溫停循環。我們通過優化手術程序，采用中低溫進行全弓置換，對連續38例A型主動脈夾層患者進行改良全弓置換并取得較好的早期臨床效果，現將相關經驗報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2014年9~12月期間在我院行改良全弓置換術式38例患者的臨床資料，其中男26例、女12例，年齡52.5（21～76）歲。患者的相關臨床資料見表 1。
表1
患者臨床資料（例）
所有患者均經計算機斷層血管造影（CTA）明確診斷，術中病變情況見表 2。
表2
患者心臟大血管術中病變情況[例（%）]
1.2 手術方法
常規開胸，分離頭臂三分支動脈、右鎖骨下動脈和股動脈，3根動脈泵管分別連接右鎖骨下動脈插管、股動脈插管和四分叉人工血管。右房插二極管后進行體外循環并降溫。
先選擇四分支人工血管一分支與左頸總動脈旁路連接（插管行不間斷左頸總動脈血供），在近主動脈弓處離斷左頸總動脈，再行左頸總動脈與人工血管相應分支端端吻合。
待鼻咽溫至26 ℃，依次阻閉股動脈灌注管、無名動脈近端和左鎖骨下動脈，停循環經右鎖骨下動脈和左頸總動脈行低流量雙側腦灌注；接著在無名動脈與左頸總動脈間切斷主動脈弓，向降主動脈放置術中象鼻支架，遠心端與人工血管以及動脈壁吻合，此時恢復股動脈血流并復溫；接著通過行主動脈根部與人工血管吻合重建升主動脈；最后，開放升主動脈恢復心臟灌注，在心臟復跳下行左鎖骨下動脈-人工血管、無名動脈-人工血管重建。
2 結果
所有患者均手術成功，體外循環時間（178.4±71.4）min，停循環低流量腦灌注時間（18.8±4.2）min，升主動脈阻閉時間（86.1±14.2）min，鼻咽溫26 ℃，詳見表 3。
表3
患者術中臨床資料（4例患者因為累及竇部并擴張同期行bentall手術，14例因主動脈竇部受累同期行無冠竇血管片成形，3例患者冠狀動脈受累同期行無冠竇以及右冠竇血管片成形+右冠狀動脈旁路移植等術式，2例患者無名動脈內膜破碎嚴重直接縫閉夾層，同期行人工血管右鎖骨下動脈旁路移植，具體手術開展情況見表 4。
表4
患者術式情況（例）
所有患者均在術后2～8（4.7±2.0）h清醒，90%的患者在恢復全流量灌注20 min后恢復排尿。全組平均呼吸機輔助時間（38.7±19.9）h，20例術后24 h內拔除氣管插管。1例患者因術后出現多臟器功能不全死亡。術后出現一過性神經系統并發癥6例（15.8%），主要表現為短陣的譫妄、幻覺等精神異常；下肢運動功能障礙1例（2個月內恢復肌力），術后腎功能不全行血液透析3例，在出院前恢復。隨訪1～3個月，患者均恢復良好。
3 討論
傳統全弓置換術式通常都是在深低溫停循環[2]、逆行性腦灌注[3]或順行選擇性低流量腦灌注[4]下完成，需要長時間的體外循環以及下半身停循環，手術死亡率在10.0%～20.0% [5]。有研究通過中低溫停循環、右鎖骨下動脈插管低流量腦灌注，結合Cronus術中支架的應用，獲得比較滿意的臨床早中期效果，將單中心死亡率降至6.3%。
本術式在孫氏手術的基礎上進行改進，采取不中斷供血的左頸總動脈優先重建以及3根動脈泵管灌注。開始體外循環后，先經左頸總動脈插管與4分叉人工血管連接由人工血管供血，然后于近主動脈弓處離斷左頸總動脈，完成左頸總動脈與人工血管相應分支的吻合，整個過程中左頸總動脈血供不中斷。這種腦保護方式有兩大特點：（1）先行頸動脈插管不中斷左頸總動脈的血供，保證雙側大腦順行性的血流，避免在整個手術過程中因夾層累及無名動脈，以及因腦動脈的解剖變異而產生大腦的灌注不足；（2）左頸總動脈的重建是在心臟停跳前完成，使得停循環低流量腦灌注的時間等同于完成人工血管與象鼻支架以及動脈壁吻合的時間，極大的縮短了停循環時間。大部分中心的全弓置換術式都采用單根的右鎖骨下動脈灌注來提供順行性腦灌注[6-8]；也有部分中心[9]采取三根頭臂動脈插管灌注，同時需要一小段時間的腦部深低溫停循環。這些腦保護方式仍然有的永久性神經系統并發癥率為3.2%～9.0% [10-12]，同時，其一過性神經系統并發癥率為18.0～30.0% [13-14]。然而，本組38例患者均采取左頸總動脈優先重建行雙側腦灌注，術后并沒有出現腦梗、偏癱等永久性神經系統并發癥，一過性的神經系統并發癥6例（15%），持續3～6 d后基本恢復正常。因此，我們認為本文所描述的左頸總動脈優先重建術式，在術后神經系統并發癥的發生率上有明顯的優勢，同時，還具備有術后患者清醒時間快的優點。
3根動脈泵灌注是本術式的另一大特色，經右鎖骨下動脈、股動脈插管以及左頸總動脈的灌注，可以提供全身的無差別灌注。在夾層患者分支動脈的受累情況中，約有34%患者[15]合并有頭臂動脈的夾層導致腦部灌注不良。本組約近一半的患者上肢壓力比下肢壓力高（ > 60 mm Hg），甚至一部分患者因遠端真腔的嚴重受壓導致遠端臟器以及下肢缺血。因此，右側鎖骨下動脈、左頸總動脈與股動脈同等灌注可以避免因重要分支受累或真腔受壓所造成組織灌注不良[16]。另外，第三根動脈泵管連接人工血管經左頸總動脈提供頭像血流，避免了股動脈灌注導致逆行性腦栓塞的可能[17]，而且明顯縮短了停循環的時間。本組患者在20 min內體循環恢復，90%的患者基本都能恢復排尿。
腎功能不全的發生在深低溫停循環之后比較常見[18]。據報道，全弓置換術后因腎功能不全而需要進行血液透析治療的發生率大概為3.7%～5.0%。雖然本組停循環時間短以及獨立股動脈灌注的應用，但仍有3例患者因術后腎功能不全而需要血液透析，但其中1例在術前血管造影術檢查中表現為單側腎臟梗死。急性肺損傷在全弓置換術后仍有較高的發生率[19]，主要表現為低氧血癥和脫離呼吸機困難，這也是導致患者在ICU治療時間延長，增加患者經濟負擔的主要因素。在其發病原因上目前認為和深低溫停循環以及體外循環中所導致的全身炎癥反應以及肺的缺血-再灌注損傷有明確關系[20]。在本組患者中，20例患者術后24 h內順利拔除氣管插管，其余患者基本都在3～5 d內順利拔管，拔管后出現呼吸困難的患者，予以無創呼吸機進行輔助呼吸，明顯降低患者術后ICU停留時間。
通過改良全弓置換術式，在主動脈阻閉前不間斷供血作左頸總動脈人工血管重建，提供雙側大腦灌注，可以更加接近生理狀態。股動脈的同等灌注也有效的減少了內臟器官灌注不良。本術式在有效地降低腦部并發癥、內臟器官損傷方面有一定的幫助；本術式術后清醒快、腦部并發癥較少、低氧血癥發生率相對較低、腎功能恢復快、早期效果滿意，但其中長期療效尚待進一步研究。
全弓置換術式是目前A型主動脈夾層的主要手術治療方式，而如何減少術中、術后并發癥，降低死亡率一直是心血管外科醫生最為關注的問題。孫氏[1]手術通過結合腔內技術改良傳統手術方式，獲得了比較好的早中期效果，但仍不可避免長時間的進行體外循環以及低溫停循環。我們通過優化手術程序，采用中低溫進行全弓置換，對連續38例A型主動脈夾層患者進行改良全弓置換并取得較好的早期臨床效果，現將相關經驗報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2014年9~12月期間在我院行改良全弓置換術式38例患者的臨床資料，其中男26例、女12例，年齡52.5（21～76）歲。患者的相關臨床資料見表 1。
表1
患者臨床資料（例）
所有患者均經計算機斷層血管造影（CTA）明確診斷，術中病變情況見表 2。
表2
患者心臟大血管術中病變情況[例（%）]
1.2 手術方法
常規開胸，分離頭臂三分支動脈、右鎖骨下動脈和股動脈，3根動脈泵管分別連接右鎖骨下動脈插管、股動脈插管和四分叉人工血管。右房插二極管后進行體外循環并降溫。
先選擇四分支人工血管一分支與左頸總動脈旁路連接（插管行不間斷左頸總動脈血供），在近主動脈弓處離斷左頸總動脈，再行左頸總動脈與人工血管相應分支端端吻合。
待鼻咽溫至26 ℃，依次阻閉股動脈灌注管、無名動脈近端和左鎖骨下動脈，停循環經右鎖骨下動脈和左頸總動脈行低流量雙側腦灌注；接著在無名動脈與左頸總動脈間切斷主動脈弓，向降主動脈放置術中象鼻支架，遠心端與人工血管以及動脈壁吻合，此時恢復股動脈血流并復溫；接著通過行主動脈根部與人工血管吻合重建升主動脈；最后，開放升主動脈恢復心臟灌注，在心臟復跳下行左鎖骨下動脈-人工血管、無名動脈-人工血管重建。
2 結果
所有患者均手術成功，體外循環時間（178.4±71.4）min，停循環低流量腦灌注時間（18.8±4.2）min，升主動脈阻閉時間（86.1±14.2）min，鼻咽溫26 ℃，詳見表 3。
表3
患者術中臨床資料（4例患者因為累及竇部并擴張同期行bentall手術，14例因主動脈竇部受累同期行無冠竇血管片成形，3例患者冠狀動脈受累同期行無冠竇以及右冠竇血管片成形+右冠狀動脈旁路移植等術式，2例患者無名動脈內膜破碎嚴重直接縫閉夾層，同期行人工血管右鎖骨下動脈旁路移植，具體手術開展情況見表 4。
表4
患者術式情況（例）
所有患者均在術后2～8（4.7±2.0）h清醒，90%的患者在恢復全流量灌注20 min后恢復排尿。全組平均呼吸機輔助時間（38.7±19.9）h，20例術后24 h內拔除氣管插管。1例患者因術后出現多臟器功能不全死亡。術后出現一過性神經系統并發癥6例（15.8%），主要表現為短陣的譫妄、幻覺等精神異常；下肢運動功能障礙1例（2個月內恢復肌力），術后腎功能不全行血液透析3例，在出院前恢復。隨訪1～3個月，患者均恢復良好。
3 討論
傳統全弓置換術式通常都是在深低溫停循環[2]、逆行性腦灌注[3]或順行選擇性低流量腦灌注[4]下完成，需要長時間的體外循環以及下半身停循環，手術死亡率在10.0%～20.0% [5]。有研究通過中低溫停循環、右鎖骨下動脈插管低流量腦灌注，結合Cronus術中支架的應用，獲得比較滿意的臨床早中期效果，將單中心死亡率降至6.3%。
本術式在孫氏手術的基礎上進行改進，采取不中斷供血的左頸總動脈優先重建以及3根動脈泵管灌注。開始體外循環后，先經左頸總動脈插管與4分叉人工血管連接由人工血管供血，然后于近主動脈弓處離斷左頸總動脈，完成左頸總動脈與人工血管相應分支的吻合，整個過程中左頸總動脈血供不中斷。這種腦保護方式有兩大特點：（1）先行頸動脈插管不中斷左頸總動脈的血供，保證雙側大腦順行性的血流，避免在整個手術過程中因夾層累及無名動脈，以及因腦動脈的解剖變異而產生大腦的灌注不足；（2）左頸總動脈的重建是在心臟停跳前完成，使得停循環低流量腦灌注的時間等同于完成人工血管與象鼻支架以及動脈壁吻合的時間，極大的縮短了停循環時間。大部分中心的全弓置換術式都采用單根的右鎖骨下動脈灌注來提供順行性腦灌注[6-8]；也有部分中心[9]采取三根頭臂動脈插管灌注，同時需要一小段時間的腦部深低溫停循環。這些腦保護方式仍然有的永久性神經系統并發癥率為3.2%～9.0% [10-12]，同時，其一過性神經系統并發癥率為18.0～30.0% [13-14]。然而，本組38例患者均采取左頸總動脈優先重建行雙側腦灌注，術后并沒有出現腦梗、偏癱等永久性神經系統并發癥，一過性的神經系統并發癥6例（15%），持續3～6 d后基本恢復正常。因此，我們認為本文所描述的左頸總動脈優先重建術式，在術后神經系統并發癥的發生率上有明顯的優勢，同時，還具備有術后患者清醒時間快的優點。
3根動脈泵灌注是本術式的另一大特色，經右鎖骨下動脈、股動脈插管以及左頸總動脈的灌注，可以提供全身的無差別灌注。在夾層患者分支動脈的受累情況中，約有34%患者[15]合并有頭臂動脈的夾層導致腦部灌注不良。本組約近一半的患者上肢壓力比下肢壓力高（ > 60 mm Hg），甚至一部分患者因遠端真腔的嚴重受壓導致遠端臟器以及下肢缺血。因此，右側鎖骨下動脈、左頸總動脈與股動脈同等灌注可以避免因重要分支受累或真腔受壓所造成組織灌注不良[16]。另外，第三根動脈泵管連接人工血管經左頸總動脈提供頭像血流，避免了股動脈灌注導致逆行性腦栓塞的可能[17]，而且明顯縮短了停循環的時間。本組患者在20 min內體循環恢復，90%的患者基本都能恢復排尿。
腎功能不全的發生在深低溫停循環之后比較常見[18]。據報道，全弓置換術后因腎功能不全而需要進行血液透析治療的發生率大概為3.7%～5.0%。雖然本組停循環時間短以及獨立股動脈灌注的應用，但仍有3例患者因術后腎功能不全而需要血液透析，但其中1例在術前血管造影術檢查中表現為單側腎臟梗死。急性肺損傷在全弓置換術后仍有較高的發生率[19]，主要表現為低氧血癥和脫離呼吸機困難，這也是導致患者在ICU治療時間延長，增加患者經濟負擔的主要因素。在其發病原因上目前認為和深低溫停循環以及體外循環中所導致的全身炎癥反應以及肺的缺血-再灌注損傷有明確關系[20]。在本組患者中，20例患者術后24 h內順利拔除氣管插管，其余患者基本都在3～5 d內順利拔管，拔管后出現呼吸困難的患者，予以無創呼吸機進行輔助呼吸，明顯降低患者術后ICU停留時間。
通過改良全弓置換術式，在主動脈阻閉前不間斷供血作左頸總動脈人工血管重建，提供雙側大腦灌注，可以更加接近生理狀態。股動脈的同等灌注也有效的減少了內臟器官灌注不良。本術式在有效地降低腦部并發癥、內臟器官損傷方面有一定的幫助；本術式術后清醒快、腦部并發癥較少、低氧血癥發生率相對較低、腎功能恢復快、早期效果滿意，但其中長期療效尚待進一步研究。
