引用本文： 范阜東, 何孝軍, 潘俊, 王強, 周慶, 王東進. 左心系統瓣膜術后再次行三尖瓣手術的臨床療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(8): 784-787. doi: 10.7507/1007-4848.20160188 復制
近年來，隨著經濟的發展和醫療技術水平的提高，越來越多心臟瓣膜疾病患者接受了外科手術治療，其中以左心系統的二尖瓣及主動脈瓣手術最為多見[1-2]。由于此類患者常常合并有繼發性三尖瓣關閉不全，而三尖瓣有其特殊的解剖和生理結構，外科醫師往往會在左心系統手術時根據三尖瓣病變嚴重程度選擇不處理或同期行各種成形手術，這使得一部分左心系統手術患者在術后遠期可能出現嚴重的三尖瓣關閉不全，從而面臨再次手術的問題[3-5]。本研究選取近年來我院收治的再次三尖瓣手術病例，通過臨床療效分析來獲取有價值的信息，為今后此類患者的治療增加更多的臨床經驗和數據參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2009年1月至2014年11月我院收治的再次行三尖瓣手術23例患者的臨床及隨訪資料，男3例、女20例，年齡34～71（53.48±10.79）歲，平均體重指數（21.77±2.42）kg/m2。合并高血壓者6例，合并冠心病者5例，合并心房纖顫者22例；術前心功能分級（NYHA）在Ⅲ、Ⅳ級者19例；有腹水者10例，既往手術處理一處瓣膜者（二尖瓣或主動脈瓣）9例，既往手術處理兩處瓣膜者（二尖瓣和主動脈瓣或二尖瓣和三尖瓣）6例，既往手術處理三處瓣膜者（二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣）8例，其中三尖瓣均行De Vega成形術，術前平均住院時間（12.30±6.79）d（表 1）。
表1
23例患者臨床資料[本次研究排除如下患者：（1）前次手術為先天性心臟病矯治手術者；（2）前次手術僅僅為左心系統非瓣膜性手術者；（3）第三次行心臟手術者；（4）左心系統人工瓣膜功能障礙需同時處理者。
1.2 方法
所有患者采取胸骨正中切口或右前外側第4肋間切口進胸，全身麻醉氣管插管（其中右前外側切口患者采用雙腔氣管插管），常規監測心電圖、中心靜脈壓、體循環動脈壓、呼吸末二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度、體溫、尿量及血氣分析等，胸骨正中切口經升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環，右前外側第4肋間切口經股動靜脈插管建立體外循環，術中灌注流量維持在50～80 ml/kg，平均動脈壓維持在60～80 mm Hg，心肌保護采用順行性灌注冷晶體含血高鉀停搏液，部分患者采用不阻斷心臟跳動下完成手術，根據術中探查情況采用三尖瓣成形術或三尖瓣置換術，術畢恢復心臟跳動，逐步撤離體外循環機，常規關胸。術后所有患者均轉入心胸外科ICU監護治療，待神志清醒、呼吸循環穩定后拔除氣管插管，病情平穩后轉至普通病房，術后所有患者常規給予強心、利尿、抗凝、化痰、平喘及營養心肌等治療。
1.3 統計學分析
采用SPSS 19.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計量資料均采用均數±標準差（
2 結果
經胸骨正中切口手術15例，經右前外側第4肋間切口手術8例，所有手術均在體外循環下完成，平均手術時間（284.35±56.16）min，平均體外循環時間（138.61±46.91）min。其中，18例患者在淺低溫主動脈阻斷下完成手術，平均阻斷時間（81.17±28.72）min，另有5例患者在常溫心臟跳動下完成手術。根據術中探查情況，3例患者行三尖瓣成形術，均植入三尖瓣硬質成形環，20例患者行三尖瓣置換術，其中置換生物瓣15例，置換機械瓣5例，同時行房顫射頻消融術14例（單極射頻消融術，左心耳采用內口縫閉），左心房血栓清除術2例，左心房折疊減容術2例（表 2）。
表2
臨床早期結果相關資料[患者平均住院時間（28.70±15.66）d，術后24 h輸血量（776.09±1607.56）ml，術后ICU平均住院時間（8.09±9.36）d，術后呼吸機輔助呼吸時間（38.40±44.26）h。術后出現腎功能不全4例，住院期間嚴重臨床不良事件3例，其中死亡1例，死亡原因為術后多臟器功能衰竭；自動出院2例，1例因嚴重凝血功能障礙及腎功能衰竭，另1例因術后持續昏迷合并嚴重酸中毒，均因經濟原因放棄進一步治療，其他20例患者均恢復出院（表 2）。多因素logistic回歸模型分析并未發現明顯陽性結果，可能與本研究例數相對較少有關。
所有患者經電話及門診隨訪3個月至5年，無死亡病例，隨訪中1例患者因房室傳導阻滯行永久起搏器治療，3例患者因房性心律失常給予藥物治療，1例患者因左心系統人工瓣膜感染性心內膜炎再次住院手術，其他患者隨訪情況良好。此外，3例三尖瓣成形患者隨訪均為輕度返流。
3 討論
左心系統瓣膜術后嚴重三尖瓣關閉不全是一種越來越引起心血管外科醫師重視的臨床問題，它常常伴隨有嚴重右心功能不全及體循環淤血，患者生活質量明顯下降，預期壽命顯著縮短[6-8]，必須通過再次三尖瓣手術才能夠改善預后[9]。左心系統瓣膜術后三尖瓣關閉不全的原因包括：（1）持續右心室擴大及三尖瓣環擴張；（2）持續肺動脈壓力增高導致右心室擴大及右心功能不全；（3）殘留二尖瓣狹窄或關閉不全導致功能性三尖瓣關閉不全；（4）風濕性心臟病患者心肌纖維化引發的右心功能下降，繼而導致三尖瓣關閉不全；（5）嚴重心律失常可導致右心功能惡化；（6）術中及術后心肌缺血導致右心功能不全；（7）永久起搏器導線經過三尖瓣時會引起局部組織粘連及纖維化，導致三尖瓣閉合不良[10-15]。近年來，隨著外科技術和圍手術期治療水平提高，一些大的臨床中心逐漸積累了再次三尖瓣手術的臨床經驗，使此類患者術后療效有了明顯改善[16-17]。
意大利圣拉斐爾大學醫院Buzzatti等[18]總結了單中心15年來117例二次行三尖瓣手術患者的臨床資料，平均年齡63.7歲，包含有單純行三尖瓣置換者和同時行其他心臟手術者，其中單純三尖瓣置換者均由胸骨正中切口或右前外側切口進胸，有85.2%患者在心臟跳動下完成，30 d總死亡率為6.0%，5年和10年免于再次三尖瓣手術比例分別為97.3%和87.5%，多因素分析顯示術前較高的肺動脈壓力是患者遠期死亡的高危因素。國內肖學鈞等[19]學者總結了11年間共計56例左心瓣膜置換術后遠期發生三尖瓣關閉不全行再次瓣膜手術的患者，女性占大多數，其中10例患者單純處理三尖瓣病變，46例患者系左心系統人工瓣膜功能障礙再次換瓣同時處理三尖瓣病變，手術均在胸骨正中切口下進行，術后心胸比例顯著縮小，住院期間總體死亡率為3.6%。隨訪6～132個月，8例行三尖瓣置換者情況良好，46例三尖瓣成形者中有40例為輕度三尖瓣反流，5例為中度關閉不全，但未出現繼續加重情況，而1例再次出現重度三尖瓣反流。有Cox回歸分析研究結果顯示，與手術早期死亡相關的獨立危險因素為術前心功能Ⅳ級，與術后遠期死亡相關的獨立危險因素為術前血肌酐值[20]。本研究因例數偏少，logistic回歸分析并未發現明顯影響患者預后的危險因素，待例數增加后將進一步分析。
在本研究中納入患者均為不合并左心系統瓣膜功能障礙的三尖瓣再次手術者，手術處理以三尖瓣病變為主。目前，國內單純針對這一人群研究相對較少，研究結果具有一定的參考價值。由于重度三尖瓣病變患者術前生活質量極差，全身營養狀況不佳，多漿膜腔積液，合并肺肝腎等重要臟器功能不全比例高，術后恢復往往較慢。但從我們研究結果來看，相比患者極差的生活質量和不良的預后，手術相關不良事件發生率尚在能夠接受范圍，絕大部分患者經過治療能夠順利出院，近中期隨訪結果較滿意。因此，對于左心系統瓣膜術后再次出現三尖瓣關閉不全患者應給予積極手術治療，同時不斷提高圍手術期處理經驗，最大程度降低患者不良事件發生率，延長此類患者預期壽命。本研究由于病例數相對較少，隨訪時間相對較短，未來若能進一步擴大樣本量，延長隨訪時間或許可以獲得更多更有益的結論。
近年來，隨著經濟的發展和醫療技術水平的提高，越來越多心臟瓣膜疾病患者接受了外科手術治療，其中以左心系統的二尖瓣及主動脈瓣手術最為多見[1-2]。由于此類患者常常合并有繼發性三尖瓣關閉不全，而三尖瓣有其特殊的解剖和生理結構，外科醫師往往會在左心系統手術時根據三尖瓣病變嚴重程度選擇不處理或同期行各種成形手術，這使得一部分左心系統手術患者在術后遠期可能出現嚴重的三尖瓣關閉不全，從而面臨再次手術的問題[3-5]。本研究選取近年來我院收治的再次三尖瓣手術病例，通過臨床療效分析來獲取有價值的信息，為今后此類患者的治療增加更多的臨床經驗和數據參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2009年1月至2014年11月我院收治的再次行三尖瓣手術23例患者的臨床及隨訪資料，男3例、女20例，年齡34～71（53.48±10.79）歲，平均體重指數（21.77±2.42）kg/m2。合并高血壓者6例，合并冠心病者5例，合并心房纖顫者22例；術前心功能分級（NYHA）在Ⅲ、Ⅳ級者19例；有腹水者10例，既往手術處理一處瓣膜者（二尖瓣或主動脈瓣）9例，既往手術處理兩處瓣膜者（二尖瓣和主動脈瓣或二尖瓣和三尖瓣）6例，既往手術處理三處瓣膜者（二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣）8例，其中三尖瓣均行De Vega成形術，術前平均住院時間（12.30±6.79）d（表 1）。
表1
23例患者臨床資料[本次研究排除如下患者：（1）前次手術為先天性心臟病矯治手術者；（2）前次手術僅僅為左心系統非瓣膜性手術者；（3）第三次行心臟手術者；（4）左心系統人工瓣膜功能障礙需同時處理者。
1.2 方法
所有患者采取胸骨正中切口或右前外側第4肋間切口進胸，全身麻醉氣管插管（其中右前外側切口患者采用雙腔氣管插管），常規監測心電圖、中心靜脈壓、體循環動脈壓、呼吸末二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度、體溫、尿量及血氣分析等，胸骨正中切口經升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環，右前外側第4肋間切口經股動靜脈插管建立體外循環，術中灌注流量維持在50～80 ml/kg，平均動脈壓維持在60～80 mm Hg，心肌保護采用順行性灌注冷晶體含血高鉀停搏液，部分患者采用不阻斷心臟跳動下完成手術，根據術中探查情況采用三尖瓣成形術或三尖瓣置換術，術畢恢復心臟跳動，逐步撤離體外循環機，常規關胸。術后所有患者均轉入心胸外科ICU監護治療，待神志清醒、呼吸循環穩定后拔除氣管插管，病情平穩后轉至普通病房，術后所有患者常規給予強心、利尿、抗凝、化痰、平喘及營養心肌等治療。
1.3 統計學分析
采用SPSS 19.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計量資料均采用均數±標準差（
2 結果
經胸骨正中切口手術15例，經右前外側第4肋間切口手術8例，所有手術均在體外循環下完成，平均手術時間（284.35±56.16）min，平均體外循環時間（138.61±46.91）min。其中，18例患者在淺低溫主動脈阻斷下完成手術，平均阻斷時間（81.17±28.72）min，另有5例患者在常溫心臟跳動下完成手術。根據術中探查情況，3例患者行三尖瓣成形術，均植入三尖瓣硬質成形環，20例患者行三尖瓣置換術，其中置換生物瓣15例，置換機械瓣5例，同時行房顫射頻消融術14例（單極射頻消融術，左心耳采用內口縫閉），左心房血栓清除術2例，左心房折疊減容術2例（表 2）。
表2
臨床早期結果相關資料[患者平均住院時間（28.70±15.66）d，術后24 h輸血量（776.09±1607.56）ml，術后ICU平均住院時間（8.09±9.36）d，術后呼吸機輔助呼吸時間（38.40±44.26）h。術后出現腎功能不全4例，住院期間嚴重臨床不良事件3例，其中死亡1例，死亡原因為術后多臟器功能衰竭；自動出院2例，1例因嚴重凝血功能障礙及腎功能衰竭，另1例因術后持續昏迷合并嚴重酸中毒，均因經濟原因放棄進一步治療，其他20例患者均恢復出院（表 2）。多因素logistic回歸模型分析并未發現明顯陽性結果，可能與本研究例數相對較少有關。
所有患者經電話及門診隨訪3個月至5年，無死亡病例，隨訪中1例患者因房室傳導阻滯行永久起搏器治療，3例患者因房性心律失常給予藥物治療，1例患者因左心系統人工瓣膜感染性心內膜炎再次住院手術，其他患者隨訪情況良好。此外，3例三尖瓣成形患者隨訪均為輕度返流。
3 討論
左心系統瓣膜術后嚴重三尖瓣關閉不全是一種越來越引起心血管外科醫師重視的臨床問題，它常常伴隨有嚴重右心功能不全及體循環淤血，患者生活質量明顯下降，預期壽命顯著縮短[6-8]，必須通過再次三尖瓣手術才能夠改善預后[9]。左心系統瓣膜術后三尖瓣關閉不全的原因包括：（1）持續右心室擴大及三尖瓣環擴張；（2）持續肺動脈壓力增高導致右心室擴大及右心功能不全；（3）殘留二尖瓣狹窄或關閉不全導致功能性三尖瓣關閉不全；（4）風濕性心臟病患者心肌纖維化引發的右心功能下降，繼而導致三尖瓣關閉不全；（5）嚴重心律失常可導致右心功能惡化；（6）術中及術后心肌缺血導致右心功能不全；（7）永久起搏器導線經過三尖瓣時會引起局部組織粘連及纖維化，導致三尖瓣閉合不良[10-15]。近年來，隨著外科技術和圍手術期治療水平提高，一些大的臨床中心逐漸積累了再次三尖瓣手術的臨床經驗，使此類患者術后療效有了明顯改善[16-17]。
意大利圣拉斐爾大學醫院Buzzatti等[18]總結了單中心15年來117例二次行三尖瓣手術患者的臨床資料，平均年齡63.7歲，包含有單純行三尖瓣置換者和同時行其他心臟手術者，其中單純三尖瓣置換者均由胸骨正中切口或右前外側切口進胸，有85.2%患者在心臟跳動下完成，30 d總死亡率為6.0%，5年和10年免于再次三尖瓣手術比例分別為97.3%和87.5%，多因素分析顯示術前較高的肺動脈壓力是患者遠期死亡的高危因素。國內肖學鈞等[19]學者總結了11年間共計56例左心瓣膜置換術后遠期發生三尖瓣關閉不全行再次瓣膜手術的患者，女性占大多數，其中10例患者單純處理三尖瓣病變，46例患者系左心系統人工瓣膜功能障礙再次換瓣同時處理三尖瓣病變，手術均在胸骨正中切口下進行，術后心胸比例顯著縮小，住院期間總體死亡率為3.6%。隨訪6～132個月，8例行三尖瓣置換者情況良好，46例三尖瓣成形者中有40例為輕度三尖瓣反流，5例為中度關閉不全，但未出現繼續加重情況，而1例再次出現重度三尖瓣反流。有Cox回歸分析研究結果顯示，與手術早期死亡相關的獨立危險因素為術前心功能Ⅳ級，與術后遠期死亡相關的獨立危險因素為術前血肌酐值[20]。本研究因例數偏少，logistic回歸分析并未發現明顯影響患者預后的危險因素，待例數增加后將進一步分析。
在本研究中納入患者均為不合并左心系統瓣膜功能障礙的三尖瓣再次手術者，手術處理以三尖瓣病變為主。目前，國內單純針對這一人群研究相對較少，研究結果具有一定的參考價值。由于重度三尖瓣病變患者術前生活質量極差，全身營養狀況不佳，多漿膜腔積液，合并肺肝腎等重要臟器功能不全比例高，術后恢復往往較慢。但從我們研究結果來看，相比患者極差的生活質量和不良的預后，手術相關不良事件發生率尚在能夠接受范圍，絕大部分患者經過治療能夠順利出院，近中期隨訪結果較滿意。因此，對于左心系統瓣膜術后再次出現三尖瓣關閉不全患者應給予積極手術治療，同時不斷提高圍手術期處理經驗，最大程度降低患者不良事件發生率，延長此類患者預期壽命。本研究由于病例數相對較少，隨訪時間相對較短，未來若能進一步擴大樣本量，延長隨訪時間或許可以獲得更多更有益的結論。
