引用本文： 耿國軍, 于修義, 郭崴, 李寧, 區帆, 朱國勇, 王劍翁, 鐘鳴, 林俊峰, 石思恩, 宋儒, 姜杰. 術前口服橄欖油預防腔鏡食管癌切除術后乳糜胸的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(7): 710-713. doi: 10.7507/1007-4848.20160170 復制
乳糜胸是食管癌切除術后較少見但十分嚴重的并發癥，其發生率為1.12%[1]。近年來由于食管癌根治術指征的放寬，其發生率有所增加，有報道甚至高達0.9%～11.6%[2-5]。一旦發生乳糜胸，可導致水電解質平衡紊亂、低蛋白血癥、機體免疫功能下降和呼吸循環衰竭[6]，保守治療病死率可達33.3%[7]，所以應積極預防乳糜胸的發生。胸導管損傷的主要原因是其無色透明，術中難以發現而誤傷。目前常用預防乳糜胸的方法為結扎胸導管。但有研究顯示，術中預防性結扎胸導管并不會有效減少乳糜胸的發生率[8]。近年來，隨著胸腔鏡技術的的發展，視野的放大有利于術中顯露和保護胸導管。本文選取2013年6月至2015年6月廈門大學附屬第一醫院胸外科136例患者進行分析，術前12 h口服橄欖油100 ml，術中胸導管暴露清晰，減少了損傷，有效預防乳糜胸的發生，現總結其技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自2013年6月至2015年6月收集136例胸腔鏡食管癌切除術患者，男83例、女53例，年齡40～76（58.3±7.6）歲；病變位于胸上段者29例，胸中段者71例，胸下段者36例。所有患者術前均經胃鏡病理檢查明確診斷。術前常規行上消化道鋇餐造影，頸部、胸部和上腹部增強CT等檢查，均無遠處轉移跡象。所有患者術前均未實施新輔助治療，術前12 h口服橄欖油100 ml，并給予甘油灌腸劑作腸道準備。
1.2 手術方法
采用單腔氣管內插管靜脈麻醉，術中胸腔注入CO2氣體制造人工氣胸，壓力8～10 mm Hg。患者左側45°俯臥位，取右側腋中線第4、7肋間，肩胛下線第6、8肋間4個孔[9-11]，分別為觀察孔及操作孔。進入胸腔進行探查，先行清掃右喉返神經旁淋巴結，再自奇靜脈弓上進行游離食管，在奇靜脈弓上方脊柱與食管之間可以找到乳白色，晶瑩飽滿的胸導管，其腔內已被橄欖油轉化的乳糜液所充滿（圖 1），保護胸導管，沿食管后壁游離胸上段食管至胸膜頂。分離奇靜脈弓（可保留或離斷），觀察奇靜脈與主動脈之間乳白色胸導管的行程，沿食管與胸主動脈之間分離食管后壁，再分離食管與心包和氣管的間隙。清掃食管下段旁、隆突下、氣管支氣管旁淋巴結、清掃左喉返神經旁淋巴結，沿胸導管行程全程檢查有無乳白色乳糜外滲，保護好胸導管，避免損傷。檢查無明顯漏氣及活動出血后，于觀察孔留置28號引流管一根，清點紗布，器械無誤后，關閉胸腔縫合各操作孔，結束胸部手術[12]。腫瘤外侵胸導管者，術中用鈦夾于胸導管低位（膈肌上）予以雙重夾閉。轉平臥位，行頸部和腹部手術，頸部注意保護經頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈并返行注入頸靜脈角處的胸導管，腹部避免損傷乳糜池。
圖1
服用橄欖油后清晰的胸導管
2 結果
全組患者均成功實施手術，無中轉開胸者。術中胸導管充盈透明，呈乳白色，暴露清晰。131例患者成功保留胸導管，5例因腫瘤外侵分離胸導管時損傷，術中及時發現并用鈦夾于胸導管低位（膈肌上）予以雙重夾閉。所有患者術后留置胸腔引流管3～5 d，術后24 h平均引流量（150±35） ml、術后總引流量（500±130） ml，術后均未出現乳糜胸，術后平均住院時間為（9±2） d。組織病理學檢查結果示鱗癌113例（83.1%）、腺癌15例（11.1%）、腺鱗癌8例（5.9%）。
3 討論
乳糜胸是指大量淋巴液由胸導管或其主要分支的瘺口進入并潴留在胸腔而形成，是食管癌術后較常見的嚴重并發癥，可因蛋白質、脂肪及電解質丟失過多致營養不良或因T淋巴細胞丟失過多致免疫功能缺陷，保守治療死亡率超過50%，及時手術治療的死亡率仍約為10%[13]。通常起于第1腰椎前方的乳糜池，向上穿膈的主動脈裂孔進入胸腔，在食管后方沿脊柱的左前方上行（圖 2）。至頸根部呈弓狀彎向左側注入左靜脈角。由于禁食情況下胸導管呈無色、半透明，手術中很難看見，且胸導管存在多種類型，分為原始型、正常型、雙干型、分叉型、右位型、左位型6種，在無法直視的情況下難以有效保護[14]，且預防性結扎胸導管并不能減少術后乳糜胸的發生。Choh 統計了1966年6月至2011年6月3 315例患者的臨床資料，結果發現，術中預防性結扎胸導管并不能減少乳糜胸發生率[3]。因此，術前口服橄欖油是目前預防術后乳糜胸的較好方法。術中胸導管暴露清晰，胸導管的損傷減少，完整性得到保存，即使發生了胸導管的損傷也能及時發現并處理，減少了術后乳糜胸發生率。
圖2
胸導管的解剖
本組患者131例均成功實施手術，無中轉開胸者。術中胸導管顯露良好，成功保留，5例因腫瘤外侵分離胸導管時損傷，術中及時發現并于胸導管低位（膈肌上）雙重夾閉，術后均未出現乳糜胸。故此，我們認為：（1）患者術前12 h口服橄欖油100 ml，可使術中胸導管充盈并呈乳白色，即使術中發生損傷，也能及時發現乳白色液體流出，以便及時處理結扎胸導管，避免術后乳糜胸的發生，并與文獻報道一致[15]。（2）胸腔鏡視野的放大效果可使充盈透亮的胸導管更容易發現。胸導管的清晰暴露，可以較大程度上減少損傷，進一步減少乳糜胸的發生。
乳糜胸發生的主要原因是術中胸導管或者胸導管的屬支被損壞，致使乳糜出現外漏[10]。而胸導管及其胸導管屬支損傷的原因主要包括兩方面：（1）胸導管與食管解剖關系緊密，流體位置位于主動脈弓上下，促使其向左側移動，故分離食管時特別容易傷到胸導管[11]；（2）腫瘤嚴重侵犯或術前放化療等，造成局部組織界限不清，容易造成損傷[12]。從解剖關系上，奇靜脈弓上水平，胸導管毗鄰食管，緊貼脊柱前從食管后方斜行跨過椎體前方走向食管左側壁，奇靜脈弓后方及以上是胸導管容易損傷的部位，尤其是當食管腫瘤有外侵時，更容易損傷[16-18]。我們認為，食管與胸導管之間存在一疏松的組織間隙，在人工氣胸的條件下，組織間隙更加明顯，口服橄欖油后的胸導管充盈透明，呈乳白色，非常容易辨認，仔細分離一般不會損傷，有效保護了胸導管。游離切斷奇靜脈弓時，盡量不要太貼近椎體旁奇靜脈弓的起始位置，因為解剖關系胸導管常位于其后方，避免誤傷，造成術后乳糜胸。奇靜脈弓下方，胸導管行走于奇靜脈與主動脈之間，乳白色，充盈透明，容易辨認，分離食管時，沿食管與胸主動脈間隙分離，胸導管不易損傷。本組5例因腫瘤外侵，分離胸導管時損傷，清晰看見乳白色的乳糜液溢出（圖 3）。術中及時發現并用鈦夾于胸導管低位（膈肌上）予以雙重夾閉（圖 4），術后均未出現乳糜胸。胸部手術結束時，需沿胸導管行程全程用胸腔鏡檢查是否有乳糜漏現象，避免遺漏，頸部吻合注意保護經頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈并返行注入頸靜脈角處的胸導管，腹部胃管制作避免損傷乳糜池。
圖3
乳糜液溢出
圖4
用鈦夾于胸導管低位（膈肌上）予以雙重夾閉乳糜液未溢出
綜上所述，食管癌手術既保留了胸導管，又能減少術后乳糜胸的發生，術中胸導管的清晰暴露是保留的關鍵因素[19-20]，術前口服橄欖油，簡單、安全、無損傷，術中胸導管暴露清晰，既能減少胸導管的損傷，又能保存胸導管的完整性，保留正常的糖脂代謝，更加符合人體的生理功能，是食管癌術前準備中一個不錯的選擇，值得推廣應用。
乳糜胸是食管癌切除術后較少見但十分嚴重的并發癥，其發生率為1.12%[1]。近年來由于食管癌根治術指征的放寬，其發生率有所增加，有報道甚至高達0.9%～11.6%[2-5]。一旦發生乳糜胸，可導致水電解質平衡紊亂、低蛋白血癥、機體免疫功能下降和呼吸循環衰竭[6]，保守治療病死率可達33.3%[7]，所以應積極預防乳糜胸的發生。胸導管損傷的主要原因是其無色透明，術中難以發現而誤傷。目前常用預防乳糜胸的方法為結扎胸導管。但有研究顯示，術中預防性結扎胸導管并不會有效減少乳糜胸的發生率[8]。近年來，隨著胸腔鏡技術的的發展，視野的放大有利于術中顯露和保護胸導管。本文選取2013年6月至2015年6月廈門大學附屬第一醫院胸外科136例患者進行分析，術前12 h口服橄欖油100 ml，術中胸導管暴露清晰，減少了損傷，有效預防乳糜胸的發生，現總結其技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自2013年6月至2015年6月收集136例胸腔鏡食管癌切除術患者，男83例、女53例，年齡40～76（58.3±7.6）歲；病變位于胸上段者29例，胸中段者71例，胸下段者36例。所有患者術前均經胃鏡病理檢查明確診斷。術前常規行上消化道鋇餐造影，頸部、胸部和上腹部增強CT等檢查，均無遠處轉移跡象。所有患者術前均未實施新輔助治療，術前12 h口服橄欖油100 ml，并給予甘油灌腸劑作腸道準備。
1.2 手術方法
采用單腔氣管內插管靜脈麻醉，術中胸腔注入CO2氣體制造人工氣胸，壓力8～10 mm Hg。患者左側45°俯臥位，取右側腋中線第4、7肋間，肩胛下線第6、8肋間4個孔[9-11]，分別為觀察孔及操作孔。進入胸腔進行探查，先行清掃右喉返神經旁淋巴結，再自奇靜脈弓上進行游離食管，在奇靜脈弓上方脊柱與食管之間可以找到乳白色，晶瑩飽滿的胸導管，其腔內已被橄欖油轉化的乳糜液所充滿（圖 1），保護胸導管，沿食管后壁游離胸上段食管至胸膜頂。分離奇靜脈弓（可保留或離斷），觀察奇靜脈與主動脈之間乳白色胸導管的行程，沿食管與胸主動脈之間分離食管后壁，再分離食管與心包和氣管的間隙。清掃食管下段旁、隆突下、氣管支氣管旁淋巴結、清掃左喉返神經旁淋巴結，沿胸導管行程全程檢查有無乳白色乳糜外滲，保護好胸導管，避免損傷。檢查無明顯漏氣及活動出血后，于觀察孔留置28號引流管一根，清點紗布，器械無誤后，關閉胸腔縫合各操作孔，結束胸部手術[12]。腫瘤外侵胸導管者，術中用鈦夾于胸導管低位（膈肌上）予以雙重夾閉。轉平臥位，行頸部和腹部手術，頸部注意保護經頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈并返行注入頸靜脈角處的胸導管，腹部避免損傷乳糜池。
圖1
服用橄欖油后清晰的胸導管
2 結果
全組患者均成功實施手術，無中轉開胸者。術中胸導管充盈透明，呈乳白色，暴露清晰。131例患者成功保留胸導管，5例因腫瘤外侵分離胸導管時損傷，術中及時發現并用鈦夾于胸導管低位（膈肌上）予以雙重夾閉。所有患者術后留置胸腔引流管3～5 d，術后24 h平均引流量（150±35） ml、術后總引流量（500±130） ml，術后均未出現乳糜胸，術后平均住院時間為（9±2） d。組織病理學檢查結果示鱗癌113例（83.1%）、腺癌15例（11.1%）、腺鱗癌8例（5.9%）。
3 討論
乳糜胸是指大量淋巴液由胸導管或其主要分支的瘺口進入并潴留在胸腔而形成，是食管癌術后較常見的嚴重并發癥，可因蛋白質、脂肪及電解質丟失過多致營養不良或因T淋巴細胞丟失過多致免疫功能缺陷，保守治療死亡率超過50%，及時手術治療的死亡率仍約為10%[13]。通常起于第1腰椎前方的乳糜池，向上穿膈的主動脈裂孔進入胸腔，在食管后方沿脊柱的左前方上行（圖 2）。至頸根部呈弓狀彎向左側注入左靜脈角。由于禁食情況下胸導管呈無色、半透明，手術中很難看見，且胸導管存在多種類型，分為原始型、正常型、雙干型、分叉型、右位型、左位型6種，在無法直視的情況下難以有效保護[14]，且預防性結扎胸導管并不能減少術后乳糜胸的發生。Choh 統計了1966年6月至2011年6月3 315例患者的臨床資料，結果發現，術中預防性結扎胸導管并不能減少乳糜胸發生率[3]。因此，術前口服橄欖油是目前預防術后乳糜胸的較好方法。術中胸導管暴露清晰，胸導管的損傷減少，完整性得到保存，即使發生了胸導管的損傷也能及時發現并處理，減少了術后乳糜胸發生率。
圖2
胸導管的解剖
本組患者131例均成功實施手術，無中轉開胸者。術中胸導管顯露良好，成功保留，5例因腫瘤外侵分離胸導管時損傷，術中及時發現并于胸導管低位（膈肌上）雙重夾閉，術后均未出現乳糜胸。故此，我們認為：（1）患者術前12 h口服橄欖油100 ml，可使術中胸導管充盈并呈乳白色，即使術中發生損傷，也能及時發現乳白色液體流出，以便及時處理結扎胸導管，避免術后乳糜胸的發生，并與文獻報道一致[15]。（2）胸腔鏡視野的放大效果可使充盈透亮的胸導管更容易發現。胸導管的清晰暴露，可以較大程度上減少損傷，進一步減少乳糜胸的發生。
乳糜胸發生的主要原因是術中胸導管或者胸導管的屬支被損壞，致使乳糜出現外漏[10]。而胸導管及其胸導管屬支損傷的原因主要包括兩方面：（1）胸導管與食管解剖關系緊密，流體位置位于主動脈弓上下，促使其向左側移動，故分離食管時特別容易傷到胸導管[11]；（2）腫瘤嚴重侵犯或術前放化療等，造成局部組織界限不清，容易造成損傷[12]。從解剖關系上，奇靜脈弓上水平，胸導管毗鄰食管，緊貼脊柱前從食管后方斜行跨過椎體前方走向食管左側壁，奇靜脈弓后方及以上是胸導管容易損傷的部位，尤其是當食管腫瘤有外侵時，更容易損傷[16-18]。我們認為，食管與胸導管之間存在一疏松的組織間隙，在人工氣胸的條件下，組織間隙更加明顯，口服橄欖油后的胸導管充盈透明，呈乳白色，非常容易辨認，仔細分離一般不會損傷，有效保護了胸導管。游離切斷奇靜脈弓時，盡量不要太貼近椎體旁奇靜脈弓的起始位置，因為解剖關系胸導管常位于其后方，避免誤傷，造成術后乳糜胸。奇靜脈弓下方，胸導管行走于奇靜脈與主動脈之間，乳白色，充盈透明，容易辨認，分離食管時，沿食管與胸主動脈間隙分離，胸導管不易損傷。本組5例因腫瘤外侵，分離胸導管時損傷，清晰看見乳白色的乳糜液溢出（圖 3）。術中及時發現并用鈦夾于胸導管低位（膈肌上）予以雙重夾閉（圖 4），術后均未出現乳糜胸。胸部手術結束時，需沿胸導管行程全程用胸腔鏡檢查是否有乳糜漏現象，避免遺漏，頸部吻合注意保護經頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈并返行注入頸靜脈角處的胸導管，腹部胃管制作避免損傷乳糜池。
圖3
乳糜液溢出
圖4
用鈦夾于胸導管低位（膈肌上）予以雙重夾閉乳糜液未溢出
綜上所述，食管癌手術既保留了胸導管，又能減少術后乳糜胸的發生，術中胸導管的清晰暴露是保留的關鍵因素[19-20]，術前口服橄欖油，簡單、安全、無損傷，術中胸導管暴露清晰，既能減少胸導管的損傷，又能保存胸導管的完整性，保留正常的糖脂代謝，更加符合人體的生理功能，是食管癌術前準備中一個不錯的選擇，值得推廣應用。
