引用本文： 劉長城, 顧承雄, 于洋. 無成形環鏈式二針法二尖瓣成形治療缺血性二尖瓣反流. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(7): 706-709. doi: 10.7507/1007-4848.20160169 復制
缺血性二尖瓣反流（IMR）是心肌梗死后的并發癥之一，其發生率為10%～20%[1]。目前，中度及以上程度的IMR應在冠狀動脈血運重建的同時行二尖瓣置換或成形[2-3]。雖然二尖瓣成形（MVP）在減少術后并發癥以及遠期療效方面均優于二尖瓣置換術（MVR）[4]，但成形術后的反流復發是影響患者長期預后及再手術的一個重要危險因素[5-6]。2012年8月至2013年12月期間，我院嘗試對12例冠心病并發缺血性二尖瓣反流的病人施行冠狀動脈旁路移植術（CABG）同時采用無成形環鏈式二針法二尖瓣成形術，取得了較好的臨床效果。現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組12例患者中，男10例、女2例，年齡42～76（60±10） 歲。所有患者均有不同程度的心絞痛、胸悶及氣促等癥狀。入院時根據心功能分級（NYHA）：Ⅰ級1例、Ⅱ級3例、Ⅲ級8例。術前均有陳舊心梗，其中8例患者有多次心肌梗死史。其中，前壁4例，側壁3例，后壁6例，下壁7例。冠狀動脈造影顯示三支病變11例，左主干合并三支病變1例。術前超聲心動圖示射血分數（EF） 36%～65% （48%±9%）；左室舒張期末內徑（LVEDD） 50～70 （58±7） mm；二尖瓣返流中度5例、重度7例，二尖瓣反流面積4.6～13.0（9.0±3.0） cm2；合并主動脈瓣輕度反流2例、中度反流1例；合并三尖瓣輕度反流6例、中度反流2例；合并左室室壁瘤1例；所有患者均有不同程度的左心室擴張和節段性室壁運動異常。全組患者術前一般資料見表 1。
表1
12 例患者臨床資料[ 例（%）/1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉下經胸骨正中切口徑路手術，常規取左側乳內動脈和大隱靜脈備用。肝素化后，常規采用主動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環，首先在常溫轉機心臟不停跳的情況下完成冠狀動脈血運重建手術，通常將乳內動脈吻合于左前降支，其余采用大隱靜脈序貫吻合。然后主動脈根部灌注含血心臟停搏液，心臟表面放置冰屑行心肌保護。常規經右心房、房間隔切口顯露二尖瓣，先行二尖瓣探查，發現二尖瓣瓣環局部擴大下沉10例，腱索稍長3例，瓣葉局部受限1例。然后再行二尖瓣成形術，用2-0 Prolene雙頭針線帶氈片從下沉后葉瓣環近前外交界區的心室面進針，左房面出針，兩針沿瓣環平行縫縮瓣環2～3 cm，然后穿過氈片在心房面打結。另一針也從心室面進針，再穿過第一針打結的氈片，仍以同樣方法沿瓣環向后內交界縫縮瓣環，根據二尖瓣病變情況決定環縮的程度，最后穿過氈片也在心房面打結。為防止室腔壓力過大使縫線崩開，第二針打結后再縫氈片然后打結防止線結松開，見圖 1。同時，行室壁瘤線性閉合術1例。撤除體外循環前，經食管超聲心動圖確定二尖瓣修復效果，提示二尖瓣有微量反流8例，少量反流4例。
圖1
無成形環鏈式二針法二尖瓣成形術示意圖
注：A 圖示2-0 Prolene 雙頭針帶氈片從瓣葉交界的心室面進針，在心房面打結，根據瓣環擴張及下沉幅度決定縫縮程度，一般縮致后葉瓣環中間靠右；B 圖示成形術后消除反流的效果圖；A 為二尖瓣前葉，P 為二尖瓣后葉
1.3 隨訪
我們對本組12例患者通過當地醫院復查、電話訪問和本院復查的方式進行隨訪，隨訪率100.0%，隨訪時間17～32（26±5） 個月。
1.4 統計學分析
應用SAS9.3統計分析軟件進行分析，計量資料使用均數±標準差（
2 結果
全組體外循環時間106～202 （140±28） min，主動脈阻斷時間21～117 （66±26） min。術后12例行CABG+MVP患者中，移植旁路血管均為3～4支，前降支行乳內動脈搭橋9例，大隱靜脈搭橋3例，其余采用大隱靜脈序貫吻合。所有患者無術后心梗、血栓栓塞及術后神經系統并發癥，無圍術期死亡。2例患者行主動脈球囊反搏（IABP）治療，其中1例患者出現切口脂肪液化、胸骨哆開行二次清創縫合術；出院時所有患者術前癥狀明顯減輕，心功能分級均為Ⅰ～Ⅱ級。
出院時結果及隨訪結果分別與術前比較，心功能分級、二尖瓣反流程度、二尖瓣反流面積均有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。出院時與術前比較，射血分數也有明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后隨訪與出院時比較，心功能明顯增強，心功能分級改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
12 例患者心功能參數變化（3 討論
IMR是心肌梗死后心室重構的臨床表現之一，與心室擴張、乳頭肌移位和瓣葉受限等因素密切相關[7-8]。影響IMR手術預后的危險因素包括高齡、較高的心功能分級、EF＜40%、嚴重下壁或后壁室壁運動異常、嚴重冠狀動脈病變和糖尿病等[9-11]。本組患者中下壁心梗7例，后壁心梗6例，前壁心梗4例。所有患者冠狀動脈均為三支病變。
手術治療IMR已成為最有效的手段，但是手術成功率較其他原因所致的二尖瓣反流低，但多數報道表明再血管化手術合并二尖瓣置換或成形術患者5年生存率僅為36%～58%[12]，10年生存率僅為30%[13]。缺血性心臟病合并輕度的二尖瓣反流僅做冠狀動脈旁路移植術，待心肌供血改善，乳頭肌功能恢復后，二尖瓣反流可因此減輕或消失[14]。對于中到重度的二尖瓣反流應及時行手術矯治，然而就冠心病患者二尖瓣術后心功能的改善及長期生存率而言，二尖瓣成形或置換的治療策略的選擇尚存分歧[5, 12, 15]。我們對IMR治療更傾向MVP，MVP不僅保全了二尖瓣裝置，保持了乳頭肌與左心室的連接，從而更好地保證了左心室的收縮功能，而且不需要終生服用抗凝藥。對于存在上述危險因素的患者，遠期療效較置換術更好[12]。
目前，MVP大都采用成形環對瓣環進行環縮加固，達到減輕或消除反流的目的。本組患者均為陳舊心梗并發中度及以上IMR，均由同一醫生主刀行CABG+MVP。我們所用鏈式二針法進行瓣環環縮達到了放置二尖瓣環的類似目的，不僅不會造成左心室流出道梗阻，而且還降低了患者的治療費用，體外循環時間也因此縮短。12例中無成形失敗轉二尖瓣置換患者，2例術前重度反流，成形后也轉為輕度，除1例出現短暫低心排血量，所有患者均治愈出院。
對合并IMR的冠心病患者實施CAGB，瓣膜功能的改善取決于心梗后存活心肌和是否存在運動協調的乳頭肌[16]。有報道指出CABG聯合二尖瓣手術，MVP組比MVR組具有更高的遠期生存率可能與MVP組較高的乳內動脈橋使用率密切相關（62% vs. 25%）[17]。本組12例患者術前均行冠狀動脈造影檢查，根據各自的冠狀動脈病變程度決定搭橋方案，力爭保證充分再血管化。本組患者搭橋3～4支，其中左側乳內動脈行前降支搭橋9例。我們體會：（1）充分的術前準備及治療可以明顯改善患者的臨床癥狀；對于射血分數低于40%伴有心功能不全的患者，術中應積極使用IABP以預防術后低心排血量。本組患者2例術中放置IABP，術后恢復良好。（2）二尖瓣成形技術日趨成熟，其成形方法較多[18]。對于鏈式二針法行二尖瓣成形，術中經食管超聲可以探查引起二尖瓣功能障礙的原因（如瓣環擴大、乳頭肌功能障礙及瓣葉受限等），明確二尖瓣反流類型[19]，用二尖瓣成形環環縮瓣環會使瓣環的舒縮功能喪失。（3）IMR的成形較二尖瓣置換具有更低的圍術期死亡率和并發癥發生率[4]，但是因二尖瓣成形后反流復發再次手術率明顯增加[5, 20-21]。所以防止二尖瓣成形后的反流復發是外科醫生在做成形術時考慮的關鍵問題。因此對MVP術式的改進與創新可能為IMR的治療提供更好策略。我們嘗試使用無成形環鏈式二針法二尖瓣成形旨在簡化MVP技術，改善MVP的療效，提高患者的遠期生活質量。中期隨訪中3例出現中度反流，但心功能分級仍為Ⅰ級，生活質量較術前有明顯提高。無成形環鏈式二針法二尖瓣成形可成為治療IMR的一種選擇，但仍需前瞻性隨機對照及長期隨訪來進一步確定其療效。
缺血性二尖瓣反流（IMR）是心肌梗死后的并發癥之一，其發生率為10%～20%[1]。目前，中度及以上程度的IMR應在冠狀動脈血運重建的同時行二尖瓣置換或成形[2-3]。雖然二尖瓣成形（MVP）在減少術后并發癥以及遠期療效方面均優于二尖瓣置換術（MVR）[4]，但成形術后的反流復發是影響患者長期預后及再手術的一個重要危險因素[5-6]。2012年8月至2013年12月期間，我院嘗試對12例冠心病并發缺血性二尖瓣反流的病人施行冠狀動脈旁路移植術（CABG）同時采用無成形環鏈式二針法二尖瓣成形術，取得了較好的臨床效果。現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組12例患者中，男10例、女2例，年齡42～76（60±10） 歲。所有患者均有不同程度的心絞痛、胸悶及氣促等癥狀。入院時根據心功能分級（NYHA）：Ⅰ級1例、Ⅱ級3例、Ⅲ級8例。術前均有陳舊心梗，其中8例患者有多次心肌梗死史。其中，前壁4例，側壁3例，后壁6例，下壁7例。冠狀動脈造影顯示三支病變11例，左主干合并三支病變1例。術前超聲心動圖示射血分數（EF） 36%～65% （48%±9%）；左室舒張期末內徑（LVEDD） 50～70 （58±7） mm；二尖瓣返流中度5例、重度7例，二尖瓣反流面積4.6～13.0（9.0±3.0） cm2；合并主動脈瓣輕度反流2例、中度反流1例；合并三尖瓣輕度反流6例、中度反流2例；合并左室室壁瘤1例；所有患者均有不同程度的左心室擴張和節段性室壁運動異常。全組患者術前一般資料見表 1。
表1
12 例患者臨床資料[ 例（%）/1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉下經胸骨正中切口徑路手術，常規取左側乳內動脈和大隱靜脈備用。肝素化后，常規采用主動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環，首先在常溫轉機心臟不停跳的情況下完成冠狀動脈血運重建手術，通常將乳內動脈吻合于左前降支，其余采用大隱靜脈序貫吻合。然后主動脈根部灌注含血心臟停搏液，心臟表面放置冰屑行心肌保護。常規經右心房、房間隔切口顯露二尖瓣，先行二尖瓣探查，發現二尖瓣瓣環局部擴大下沉10例，腱索稍長3例，瓣葉局部受限1例。然后再行二尖瓣成形術，用2-0 Prolene雙頭針線帶氈片從下沉后葉瓣環近前外交界區的心室面進針，左房面出針，兩針沿瓣環平行縫縮瓣環2～3 cm，然后穿過氈片在心房面打結。另一針也從心室面進針，再穿過第一針打結的氈片，仍以同樣方法沿瓣環向后內交界縫縮瓣環，根據二尖瓣病變情況決定環縮的程度，最后穿過氈片也在心房面打結。為防止室腔壓力過大使縫線崩開，第二針打結后再縫氈片然后打結防止線結松開，見圖 1。同時，行室壁瘤線性閉合術1例。撤除體外循環前，經食管超聲心動圖確定二尖瓣修復效果，提示二尖瓣有微量反流8例，少量反流4例。
圖1
無成形環鏈式二針法二尖瓣成形術示意圖
注：A 圖示2-0 Prolene 雙頭針帶氈片從瓣葉交界的心室面進針，在心房面打結，根據瓣環擴張及下沉幅度決定縫縮程度，一般縮致后葉瓣環中間靠右；B 圖示成形術后消除反流的效果圖；A 為二尖瓣前葉，P 為二尖瓣后葉
1.3 隨訪
我們對本組12例患者通過當地醫院復查、電話訪問和本院復查的方式進行隨訪，隨訪率100.0%，隨訪時間17～32（26±5） 個月。
1.4 統計學分析
應用SAS9.3統計分析軟件進行分析，計量資料使用均數±標準差（
2 結果
全組體外循環時間106～202 （140±28） min，主動脈阻斷時間21～117 （66±26） min。術后12例行CABG+MVP患者中，移植旁路血管均為3～4支，前降支行乳內動脈搭橋9例，大隱靜脈搭橋3例，其余采用大隱靜脈序貫吻合。所有患者無術后心梗、血栓栓塞及術后神經系統并發癥，無圍術期死亡。2例患者行主動脈球囊反搏（IABP）治療，其中1例患者出現切口脂肪液化、胸骨哆開行二次清創縫合術；出院時所有患者術前癥狀明顯減輕，心功能分級均為Ⅰ～Ⅱ級。
出院時結果及隨訪結果分別與術前比較，心功能分級、二尖瓣反流程度、二尖瓣反流面積均有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。出院時與術前比較，射血分數也有明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后隨訪與出院時比較，心功能明顯增強，心功能分級改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
12 例患者心功能參數變化（3 討論
IMR是心肌梗死后心室重構的臨床表現之一，與心室擴張、乳頭肌移位和瓣葉受限等因素密切相關[7-8]。影響IMR手術預后的危險因素包括高齡、較高的心功能分級、EF＜40%、嚴重下壁或后壁室壁運動異常、嚴重冠狀動脈病變和糖尿病等[9-11]。本組患者中下壁心梗7例，后壁心梗6例，前壁心梗4例。所有患者冠狀動脈均為三支病變。
手術治療IMR已成為最有效的手段，但是手術成功率較其他原因所致的二尖瓣反流低，但多數報道表明再血管化手術合并二尖瓣置換或成形術患者5年生存率僅為36%～58%[12]，10年生存率僅為30%[13]。缺血性心臟病合并輕度的二尖瓣反流僅做冠狀動脈旁路移植術，待心肌供血改善，乳頭肌功能恢復后，二尖瓣反流可因此減輕或消失[14]。對于中到重度的二尖瓣反流應及時行手術矯治，然而就冠心病患者二尖瓣術后心功能的改善及長期生存率而言，二尖瓣成形或置換的治療策略的選擇尚存分歧[5, 12, 15]。我們對IMR治療更傾向MVP，MVP不僅保全了二尖瓣裝置，保持了乳頭肌與左心室的連接，從而更好地保證了左心室的收縮功能，而且不需要終生服用抗凝藥。對于存在上述危險因素的患者，遠期療效較置換術更好[12]。
目前，MVP大都采用成形環對瓣環進行環縮加固，達到減輕或消除反流的目的。本組患者均為陳舊心梗并發中度及以上IMR，均由同一醫生主刀行CABG+MVP。我們所用鏈式二針法進行瓣環環縮達到了放置二尖瓣環的類似目的，不僅不會造成左心室流出道梗阻，而且還降低了患者的治療費用，體外循環時間也因此縮短。12例中無成形失敗轉二尖瓣置換患者，2例術前重度反流，成形后也轉為輕度，除1例出現短暫低心排血量，所有患者均治愈出院。
對合并IMR的冠心病患者實施CAGB，瓣膜功能的改善取決于心梗后存活心肌和是否存在運動協調的乳頭肌[16]。有報道指出CABG聯合二尖瓣手術，MVP組比MVR組具有更高的遠期生存率可能與MVP組較高的乳內動脈橋使用率密切相關（62% vs. 25%）[17]。本組12例患者術前均行冠狀動脈造影檢查，根據各自的冠狀動脈病變程度決定搭橋方案，力爭保證充分再血管化。本組患者搭橋3～4支，其中左側乳內動脈行前降支搭橋9例。我們體會：（1）充分的術前準備及治療可以明顯改善患者的臨床癥狀；對于射血分數低于40%伴有心功能不全的患者，術中應積極使用IABP以預防術后低心排血量。本組患者2例術中放置IABP，術后恢復良好。（2）二尖瓣成形技術日趨成熟，其成形方法較多[18]。對于鏈式二針法行二尖瓣成形，術中經食管超聲可以探查引起二尖瓣功能障礙的原因（如瓣環擴大、乳頭肌功能障礙及瓣葉受限等），明確二尖瓣反流類型[19]，用二尖瓣成形環環縮瓣環會使瓣環的舒縮功能喪失。（3）IMR的成形較二尖瓣置換具有更低的圍術期死亡率和并發癥發生率[4]，但是因二尖瓣成形后反流復發再次手術率明顯增加[5, 20-21]。所以防止二尖瓣成形后的反流復發是外科醫生在做成形術時考慮的關鍵問題。因此對MVP術式的改進與創新可能為IMR的治療提供更好策略。我們嘗試使用無成形環鏈式二針法二尖瓣成形旨在簡化MVP技術，改善MVP的療效，提高患者的遠期生活質量。中期隨訪中3例出現中度反流，但心功能分級仍為Ⅰ級，生活質量較術前有明顯提高。無成形環鏈式二針法二尖瓣成形可成為治療IMR的一種選擇，但仍需前瞻性隨機對照及長期隨訪來進一步確定其療效。
