引用本文： 蔣彬, 孫天宇, 鄧波, 郭偉, 周景海, 王如文, 譚群友. 孤立性肺結節良、惡性危險因素分析和外科診治. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(7): 702-705. doi: 10.7507/1007-4848.20160168 復制
孤立性肺結節（solitary pulmonary nodules，SPN）是指肺實質內單發的，直徑≤3 cm的圓形、類圓形病灶，不伴有肺不張、胸腔積液或肺門縱隔淋巴結腫大[1]。隨著SPN檢出率的增加，其良、惡性的鑒別已成為臨床診治的難點，也是近年來研究的熱點之一。我們回顧性分析2008年1月至2014年5月在第三軍醫大學大坪醫院胸外科診治的327例患者的臨床資料，通過單因素和多因素分析篩選出與SPN良、惡性相關的危險因素，為臨床SPN良、惡性的鑒別提供依據，并探討外科診治策略。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2008年1月至2014年5月，我科經電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）切除并明確病理診斷的SPN患者327例，其中男183例、女144例，年齡（56.6±11.5）歲。全組有呼吸系統臨床癥狀130例，無癥狀查體發現197例；有吸煙史130例，無吸煙史197例；吸煙指數（252.6±378.2）年支；既往有其他部位惡性腫瘤病史20例；病變部位于右肺上葉99例、右肺中葉27例、右肺下葉66例、左肺上葉85例、左肺下葉50例。CT檢查：結節最大徑（21.2±5.8） mm；病變有鈣化21例，無鈣化306例；有分葉207例，無分葉120例；有毛刺245例，無毛刺82例；有空洞60例，無空洞267例；有胸膜牽拉征187例，無胸膜牽拉征140例；有血管集束征63例，無血管集束征264例；邊界模糊13例，邊界清楚314例。
1.2 手術方法
患者取健側90°臥位，雙腔氣管內插管，健側單肺通氣，于術側第7肋間腋中線取1.2 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡；于術側第4肋間腋前線與腋中線之間取3～4 cm切口為操作孔，置入手術操作器械。術前已有惡性腫瘤病理診斷者直接行肺葉切除或肺段切除術，術前無明確病理診斷者首先行粗針穿刺活檢或包括病灶的肺楔形切除，待術中冰凍病理結果回報后根據病灶良惡性選擇是否行肺葉切除和淋巴結清掃術。
1.3 統計學分析
所有數據采用SPSS 18.0統計軟件進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 圍術期資料
全組53例術前有明確病理診斷，其余274例（83.8%）術中冰凍切片檢查獲得明確病理結果并同期行外科治療。手術方式包括：（1）解剖性肺葉切除術205例：185例為惡性（包括術中明確診斷）肺葉切除同時行肺門縱隔淋巴結清掃，20例為病變深在無法行局部切除的良性病變單純行肺葉切除。（2）肺楔形切除術114例：76例為良性；38例為惡性，其中3例術中發現胸膜轉移而只行原發病灶切除，1例術中冰凍為良性而術后石蠟切片為惡性，二期行肺葉切除，其余34例因心肺功能差，調整后仍不能耐受肺葉切除。（3）解剖性肺段切除7例：4例為良性，3例為惡性且直徑＜1 cm。（4）腫瘤剜除術1例，結節表淺且術前CT檢查高度懷疑錯構瘤。全組共327例，其中VATS完成手術322例（98.5%），3例因胸膜腔閉鎖、2例因術中出血由VATS中轉為開胸手術。
全組平均手術時間（121.4±47.6） min，術中失血量（105.3±57.8） ml，術后住院時間（7.3±2.4） d，胸腔引流管留置時間（3.2±0.7） d。診斷準確率99.7%（1例術中冰凍病理與術后石蠟結果不符）；中轉開胸率1.5%；術中并發癥發生率0.5%（術中出血2例），無圍術期死亡。
2.2 術后病理診斷
術后病理結果顯示惡性226例（69.1%）：腺癌202例、鱗癌12例、小細胞癌4例、大細胞癌2例、腺鱗癌2例及淋巴上皮樣癌、惡性黑色素瘤、軟骨肉瘤、類癌各1例；良性101例（30.9%）：結核瘤35例、炎性假瘤35例、錯構瘤13例、硬化性血管瘤9例、隱球菌病4例、孤立性纖維瘤4例、曲霉菌球1例。
2.3 單因素分析結果
性別、癥狀、吸煙史、既往腫瘤史、腫瘤家族史與SPN的良惡性沒有顯著相關性。在SPN的影像學特征中，病變部位、邊界與SPN的良惡性無顯著相關性，鈣化（P＜0.001）在惡性SPN中比率極低，提示可能為保護性因素。患者年齡、吸煙指數、結節最大徑、毛刺、分葉、胸膜牽拉征、空洞、血管集束征、鈣化在良惡性SPN之間的差異有統計學意義（表 1）。
表1
臨床資料與SPN 良惡性關系的單因素分析[例（%）/X±s]
2.4 多因素分析結果
患者吸煙指數、空洞、鈣化在多因素邏輯回歸分析中提示并非SPN良惡性的獨立相關因素。一般臨床資料中，僅有年齡是SPN良惡性的獨立危險因素，影像學特征中結節最大徑、毛刺、分葉、胸膜牽拉征是判斷SPN良惡性的獨立相關因素（表 2）。
表2
臨床資料與SPN 良惡性關系的logistic 回歸分析
3 討論
SPN多為偶然發現，近年來，隨著人們的健康意識提高和CT的廣泛應用，SPN的發現率明顯上升。研究發現普通人群胸部X線片普查SPN的發現率約為0.2%，CT掃描發現率達8%～51%[2-5]。SPN在CT影像上可表現為實性、混合性、磨玻璃樣特征[6]。文獻報道SPN惡性比率為56%～80%[7-9]。本組結果顯示SPN惡性占69.1%，良性為30.9%，與文獻報道一致。
通常認為，患者年齡越大，吸煙量越大，肺癌發病率越高。Swense等[10]報道，SPN患者年齡越大，罹患惡性腫瘤的幾率越高，年齡和SPN的性質顯著相關。本組研究結果顯示，患者年齡是判斷SPN良惡性的獨立危險因素，吸煙指數在單因素分析時與SPN良惡性有相關性，但不是獨立相關因素。故對于年齡較大且有吸煙史的SPN患者，應高度警惕肺癌可能，需給予積極的外科處理或密切隨訪。早期肺癌患者一般無明顯臨床癥狀和體征，而因肺癌相關癥狀就診的患者多數發現已屬中晚期，預后較差。Choi等[11]研究發現，有呼吸系統癥狀的SPN患者往往提示良性可能性大，但本研究未發現癥狀與SPN良惡性具有顯著的相關性。本組病例中有185例（56.6%）是體檢時發現SPN即入院診治，其病程不易量化，故未將病程納入分析。
CT影像特征是目前判斷SPN良惡性的重要依據，本研究結果顯示，結節最大徑、毛刺、分葉、胸膜牽拉征為惡性腫瘤的獨立危險因素。Shi等[12]報道＜10 mm的SPN，惡性比率為47.4%，＞10 mm的SPN，惡性比率為70.1%，結節最大徑與其良惡性顯著相關。此類相關文獻較多，本研究結論與此相符。Ost等[13]發現當SPN直徑大于8 mm時，其惡性概率明顯增高，應予以警惕。SPN≤8 mm者惡性腫瘤可能性相對較小，影像學不易評估，采用非手術活檢也難以明確診斷，可定期隨訪，密切觀察。當有增大趨勢，應考慮惡性病變，積極予以外科治療。毛刺的形成有以下幾種原因：（1）腫瘤直接侵犯支氣管血管鞘；（2）淋巴小結的局部擴張；（3）腫瘤細胞促結締組織反應向鄰近肺組織蔓延。分葉需在腫瘤直徑達到一定程度時才能在影像學上被觀察到[14]。故CT影像上毛刺多見于直徑較小的SPN，而分葉則多見于直徑較大的SPN。胸膜牽拉征常常提示臟層胸膜受腫瘤侵犯，出現上述影像特征的SPN應高度懷疑惡性腫瘤的可能。鈣化常常提示良性病變可能性大，尤其是呈現中心型、片狀或者爆米花樣特征時[15]。然而有學者研究發現，當鈣化呈偏心性時，SPN有惡性的可能，需密切隨訪[1]。故在臨床診斷時不能一概而論，需仔細辨別鈣化的特點，以防漏診。
與傳統開胸手術相比，VATS具有減輕術后疼痛、減少術后急性炎癥因子的產生、保護肺功能和肩關節功能、縮短平均住院時間等優點[16-20]，對肺癌手術的遠期療效亦與傳統開胸手術相當[21]。本組病例在手術時間、術中出血量、術中并發癥發生率、胸腔引流管留置時間上均與文獻報道相近，全組VATS手術322例，占98.5%，僅有5例中轉開胸（包括胸膜腔致密粘連閉鎖3例、術中出血2例），無圍術期死亡，安全性較好，術后恢復快。全組除53例術前有明確病理診斷，其余274例（83.8%）術中冰凍切片檢查獲得明確病理結果并同期行外科治療，診斷和治療同期完成既能消除良性病變患者的心理負擔并減少定期復查的經濟負擔，又能對惡性病變早診早治，效果良好。
SPN處理的理想目標是適時、準確的診斷，使惡性病變獲得及時、有效的外科治療，以提高患者遠期療效和生活質量。同時避免對微小良性結節行不必要的手術治療，從而使患者獲益。對于在影像學上存在毛刺、分葉、胸膜牽拉征等危險因素的SPN患者，結合其年齡和病變最大徑，臨床上應高度重視，客觀判斷并積極處理。由于VATS創傷小、手術時間短、失血少，一次微創手術可同時完成診斷與治療，因此，VATS是目前診治SPN最為安全、有效的手段。
孤立性肺結節（solitary pulmonary nodules，SPN）是指肺實質內單發的，直徑≤3 cm的圓形、類圓形病灶，不伴有肺不張、胸腔積液或肺門縱隔淋巴結腫大[1]。隨著SPN檢出率的增加，其良、惡性的鑒別已成為臨床診治的難點，也是近年來研究的熱點之一。我們回顧性分析2008年1月至2014年5月在第三軍醫大學大坪醫院胸外科診治的327例患者的臨床資料，通過單因素和多因素分析篩選出與SPN良、惡性相關的危險因素，為臨床SPN良、惡性的鑒別提供依據，并探討外科診治策略。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2008年1月至2014年5月，我科經電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）切除并明確病理診斷的SPN患者327例，其中男183例、女144例，年齡（56.6±11.5）歲。全組有呼吸系統臨床癥狀130例，無癥狀查體發現197例；有吸煙史130例，無吸煙史197例；吸煙指數（252.6±378.2）年支；既往有其他部位惡性腫瘤病史20例；病變部位于右肺上葉99例、右肺中葉27例、右肺下葉66例、左肺上葉85例、左肺下葉50例。CT檢查：結節最大徑（21.2±5.8） mm；病變有鈣化21例，無鈣化306例；有分葉207例，無分葉120例；有毛刺245例，無毛刺82例；有空洞60例，無空洞267例；有胸膜牽拉征187例，無胸膜牽拉征140例；有血管集束征63例，無血管集束征264例；邊界模糊13例，邊界清楚314例。
1.2 手術方法
患者取健側90°臥位，雙腔氣管內插管，健側單肺通氣，于術側第7肋間腋中線取1.2 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡；于術側第4肋間腋前線與腋中線之間取3～4 cm切口為操作孔，置入手術操作器械。術前已有惡性腫瘤病理診斷者直接行肺葉切除或肺段切除術，術前無明確病理診斷者首先行粗針穿刺活檢或包括病灶的肺楔形切除，待術中冰凍病理結果回報后根據病灶良惡性選擇是否行肺葉切除和淋巴結清掃術。
1.3 統計學分析
所有數據采用SPSS 18.0統計軟件進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 圍術期資料
全組53例術前有明確病理診斷，其余274例（83.8%）術中冰凍切片檢查獲得明確病理結果并同期行外科治療。手術方式包括：（1）解剖性肺葉切除術205例：185例為惡性（包括術中明確診斷）肺葉切除同時行肺門縱隔淋巴結清掃，20例為病變深在無法行局部切除的良性病變單純行肺葉切除。（2）肺楔形切除術114例：76例為良性；38例為惡性，其中3例術中發現胸膜轉移而只行原發病灶切除，1例術中冰凍為良性而術后石蠟切片為惡性，二期行肺葉切除，其余34例因心肺功能差，調整后仍不能耐受肺葉切除。（3）解剖性肺段切除7例：4例為良性，3例為惡性且直徑＜1 cm。（4）腫瘤剜除術1例，結節表淺且術前CT檢查高度懷疑錯構瘤。全組共327例，其中VATS完成手術322例（98.5%），3例因胸膜腔閉鎖、2例因術中出血由VATS中轉為開胸手術。
全組平均手術時間（121.4±47.6） min，術中失血量（105.3±57.8） ml，術后住院時間（7.3±2.4） d，胸腔引流管留置時間（3.2±0.7） d。診斷準確率99.7%（1例術中冰凍病理與術后石蠟結果不符）；中轉開胸率1.5%；術中并發癥發生率0.5%（術中出血2例），無圍術期死亡。
2.2 術后病理診斷
術后病理結果顯示惡性226例（69.1%）：腺癌202例、鱗癌12例、小細胞癌4例、大細胞癌2例、腺鱗癌2例及淋巴上皮樣癌、惡性黑色素瘤、軟骨肉瘤、類癌各1例；良性101例（30.9%）：結核瘤35例、炎性假瘤35例、錯構瘤13例、硬化性血管瘤9例、隱球菌病4例、孤立性纖維瘤4例、曲霉菌球1例。
2.3 單因素分析結果
性別、癥狀、吸煙史、既往腫瘤史、腫瘤家族史與SPN的良惡性沒有顯著相關性。在SPN的影像學特征中，病變部位、邊界與SPN的良惡性無顯著相關性，鈣化（P＜0.001）在惡性SPN中比率極低，提示可能為保護性因素。患者年齡、吸煙指數、結節最大徑、毛刺、分葉、胸膜牽拉征、空洞、血管集束征、鈣化在良惡性SPN之間的差異有統計學意義（表 1）。
表1
臨床資料與SPN 良惡性關系的單因素分析[例（%）/X±s]
2.4 多因素分析結果
患者吸煙指數、空洞、鈣化在多因素邏輯回歸分析中提示并非SPN良惡性的獨立相關因素。一般臨床資料中，僅有年齡是SPN良惡性的獨立危險因素，影像學特征中結節最大徑、毛刺、分葉、胸膜牽拉征是判斷SPN良惡性的獨立相關因素（表 2）。
表2
臨床資料與SPN 良惡性關系的logistic 回歸分析
3 討論
SPN多為偶然發現，近年來，隨著人們的健康意識提高和CT的廣泛應用，SPN的發現率明顯上升。研究發現普通人群胸部X線片普查SPN的發現率約為0.2%，CT掃描發現率達8%～51%[2-5]。SPN在CT影像上可表現為實性、混合性、磨玻璃樣特征[6]。文獻報道SPN惡性比率為56%～80%[7-9]。本組結果顯示SPN惡性占69.1%，良性為30.9%，與文獻報道一致。
通常認為，患者年齡越大，吸煙量越大，肺癌發病率越高。Swense等[10]報道，SPN患者年齡越大，罹患惡性腫瘤的幾率越高，年齡和SPN的性質顯著相關。本組研究結果顯示，患者年齡是判斷SPN良惡性的獨立危險因素，吸煙指數在單因素分析時與SPN良惡性有相關性，但不是獨立相關因素。故對于年齡較大且有吸煙史的SPN患者，應高度警惕肺癌可能，需給予積極的外科處理或密切隨訪。早期肺癌患者一般無明顯臨床癥狀和體征，而因肺癌相關癥狀就診的患者多數發現已屬中晚期，預后較差。Choi等[11]研究發現，有呼吸系統癥狀的SPN患者往往提示良性可能性大，但本研究未發現癥狀與SPN良惡性具有顯著的相關性。本組病例中有185例（56.6%）是體檢時發現SPN即入院診治，其病程不易量化，故未將病程納入分析。
CT影像特征是目前判斷SPN良惡性的重要依據，本研究結果顯示，結節最大徑、毛刺、分葉、胸膜牽拉征為惡性腫瘤的獨立危險因素。Shi等[12]報道＜10 mm的SPN，惡性比率為47.4%，＞10 mm的SPN，惡性比率為70.1%，結節最大徑與其良惡性顯著相關。此類相關文獻較多，本研究結論與此相符。Ost等[13]發現當SPN直徑大于8 mm時，其惡性概率明顯增高，應予以警惕。SPN≤8 mm者惡性腫瘤可能性相對較小，影像學不易評估，采用非手術活檢也難以明確診斷，可定期隨訪，密切觀察。當有增大趨勢，應考慮惡性病變，積極予以外科治療。毛刺的形成有以下幾種原因：（1）腫瘤直接侵犯支氣管血管鞘；（2）淋巴小結的局部擴張；（3）腫瘤細胞促結締組織反應向鄰近肺組織蔓延。分葉需在腫瘤直徑達到一定程度時才能在影像學上被觀察到[14]。故CT影像上毛刺多見于直徑較小的SPN，而分葉則多見于直徑較大的SPN。胸膜牽拉征常常提示臟層胸膜受腫瘤侵犯，出現上述影像特征的SPN應高度懷疑惡性腫瘤的可能。鈣化常常提示良性病變可能性大，尤其是呈現中心型、片狀或者爆米花樣特征時[15]。然而有學者研究發現，當鈣化呈偏心性時，SPN有惡性的可能，需密切隨訪[1]。故在臨床診斷時不能一概而論，需仔細辨別鈣化的特點，以防漏診。
與傳統開胸手術相比，VATS具有減輕術后疼痛、減少術后急性炎癥因子的產生、保護肺功能和肩關節功能、縮短平均住院時間等優點[16-20]，對肺癌手術的遠期療效亦與傳統開胸手術相當[21]。本組病例在手術時間、術中出血量、術中并發癥發生率、胸腔引流管留置時間上均與文獻報道相近，全組VATS手術322例，占98.5%，僅有5例中轉開胸（包括胸膜腔致密粘連閉鎖3例、術中出血2例），無圍術期死亡，安全性較好，術后恢復快。全組除53例術前有明確病理診斷，其余274例（83.8%）術中冰凍切片檢查獲得明確病理結果并同期行外科治療，診斷和治療同期完成既能消除良性病變患者的心理負擔并減少定期復查的經濟負擔，又能對惡性病變早診早治，效果良好。
SPN處理的理想目標是適時、準確的診斷，使惡性病變獲得及時、有效的外科治療，以提高患者遠期療效和生活質量。同時避免對微小良性結節行不必要的手術治療，從而使患者獲益。對于在影像學上存在毛刺、分葉、胸膜牽拉征等危險因素的SPN患者，結合其年齡和病變最大徑，臨床上應高度重視，客觀判斷并積極處理。由于VATS創傷小、手術時間短、失血少，一次微創手術可同時完成診斷與治療，因此，VATS是目前診治SPN最為安全、有效的手段。
