引用本文： 李華偉, 張興博, 趙寧, 徐昊, 趙家瑩, 張臨友, 郭聰穎. 胸腔鏡手術下治療原發性自發性氣胸的臨床療效及復發因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(7): 692-697. doi: 10.7507/1007-4848.20160166 復制
自發性氣胸是由La?nnec于1819年第一次提出，通常分為原發性自發性氣胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）和繼發性自發性氣胸（secondary spontaneous pneumothorax，SSP）。PSP好發于瘦長體型、年齡在10～30歲的無潛在肺疾病的健康人群[1-3]。初發PSP常采用保守治療（包括觀察、胸腔穿刺和胸腔閉式引流），但復發率高達30%（16%～52%）[4]。近年來，隨著胸腔鏡技術的不斷普及，胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已成為治療自發性氣胸的首選術式[5]，但多年來，三孔和兩孔VATS法兩種術式一直并存，對于其臨床效果一直是學者爭論的熱點。但是VATS術治療自發性氣胸亦有一定術側復發率，甚至高達7%～12% [6-8]。本文通過對比兩種不同VATS術式的術中、術后情況并回顧性分析術后復發風險因素，探討兩種不同VATS術式的臨床效果以及術后復發的相關因素，為今后PSP的治療提供臨床參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集我院胸外科2011年12月至2014年6月胸腔鏡下治療684例自發性氣胸患者的臨床資料，排除89例（肺結核42例，慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、哮喘、惡性腫瘤37例），37例失訪，隨訪率94.6%；隨訪時間為14～44個月。共有566例PSP患者納入本研究。根據病歷資料記錄及隨訪搜集相關資料，按術式不同將患者分為三孔組（110例）和兩孔組（456例）。兩組患者年齡、性別、氣胸部位、吸煙史、肺大泡位置、體重指數（BMI）及既往復發差異均無統計學意義（P>0.05）。兩孔組孤立或局限型肺大泡病例比例高于三孔組（P=0.037），見表 1。所有可疑氣胸患者進行胸部CT檢查，如于外院自帶胸部X線片且有氣胸表現者亦要求于本院再次進行胸部CT檢查以發現肺部是否有肺大泡及其數量、大小。所有隨訪患者共8例復發，復發率1.4%（8/566）；復發病例均為男性，見表 2、表 3。
表1
兩組術前臨床資料比較[
表2
兩組手術臨床資料比較[
表3
術后治療側復發因素分析[手術指征：（1）氣胸發作≥2次或雙側氣胸；（2）胸腔閉式引流后持續肺漏氣時間>3～5 d；（3）特殊職業（飛行員，潛水員等）；（4）初次氣胸發作影像學檢查發現有肺大泡或巨大肺大泡；（5）自發性血氣胸。
1.2 手術方法
兩組均采用雙腔氣管內插管全身麻醉，單肺通氣。健側臥位，經腋中線第7肋間做一約15 mm的切口為觀察孔，置入30°胸腔鏡進行探查。胸腔鏡探查后確定操作孔位置，三孔法兩個操作孔一般選在腋前線第3或第4肋間和肩胛下角線第7肋間，兩孔法一般選擇在腋前線第4或第5肋間。對術后術側復發患者按原有切口進入。腔鏡下仔細探查各肺葉。肺泡和漏氣部位不明顯時，采取試水鼓肺的辦法確定漏氣區域。對于巨大或考慮不能通過絲線結扎的肺大泡以內鏡下直線切割吻合器（ENDO-GIA）予局部肺組織楔形切除，共23例（復發1例，復發率4.3%，術后持肺續漏氣1例，發生率4.3%）；對于多發、散在分布于肺組織表面或肺葉邊緣的胸膜下小泡，予以絲線雙重結扎，結扎時包括肺泡周圍正常肺組織，對于無明顯肺泡型氣胸患者給予常規結扎肺尖部表面粗糙部分，共543例（復發7例，復發率1.3%；術后持續肺漏氣27例，發生率5.0%）。肺泡處理完畢后，再次膨肺試水，明確無肺漏氣后，使用電刀清潔片或酒精紗布擦摩全壁層胸膜（胸膜頂、前后兩側、膈肌及縱隔胸膜）致充血或點狀出血，置入28 F胸腔引流管，結束手術。
1.3 觀察指標
于病歷記錄中收集所有患者基本資料：年齡、性別、身高、體重、BMI、吸煙史；發病相關資料：氣胸部位、肺大泡位置（肺尖段、非尖段）及類型（“無明顯肺泡型”、少于2個肺泡的“孤立或局限型”、多于2個肺泡的“多發型”）、既往復發情況。手術資料：手術方式、手術時間、術中失血量、術后胸腔引流量、術后帶管時間、術后住院時間、術后并發癥情況及胸膜摩擦方法等。對患者術后術側復發情況進行電話調查或門診隨訪。根據隨訪結果將患者分為復發、未復發兩種情況。對比兩組基本及手術資料并通過單因素及多因素分析尋找與術后術側復發的相關因素。
胸腔閉式引流無肺漏氣，經胸部放射線檢查肺復張良好時拔出胸腔引流管。
術后術側氣胸復發是指VATS治療1個月后再次出現氣胸，經影像學確診。
1.4 統計學分析
應用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（X±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或非參數秩和檢驗；計數資料以頻數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；獨立風險因素采用多因素logistic回歸分析模型。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床早期結果
兩組患者手術順利完成，無中轉開胸及圍手術期死亡病例。566例患者平均年齡（31.44±15.63） 歲，男471例（83.2%）、女95例（16.8%），男女比例4.96 : 1；右側氣胸274（48.4%），左側氣胸292（51.6%）例。兩組患者年齡、性別、BMI、氣胸部位、吸煙史、肺泡位置、胸膜摩擦方法及既往復發情況差異無統計學意義（P>0.05）。兩孔組孤立或局限型肺大泡病例比例高于三孔組（P=0.037），見表 1。術后胸腔總引流量及術后24 h胸腔引流量、胸腔閉式引流時間、術后住院時間、術后并發癥、術后復發情況差異無統計學意義（P>0.05）。兩孔組手術時間（P<0.001）和術后48 h胸腔引流量短于或少于三孔組（P<0.05）。兩組中共有28例患者（3例在三孔組、25例在兩孔組）術后持續肺漏氣超過7 d，均通過觀察和再次閉式引流后愈合，但兩組差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
隨訪時間為14～44個月。8例術后治療側復發（三孔2例、雙孔6例；1.82% vs. 1.31%）。平均復發時間為6.9個月，5例于術后6個月內復發，3例于1年后復發。其中3例再次手術治療、5例通過觀察及閉式引流后治愈。總體復發率1.4%。但兩組之間復發率差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
2.2 復發危險因素分析
對兩種術式治療后復發病例進行單因素分析結果表明，年齡（P=0.001）、BMI（P=0.008）、肺泡類型（P=0.012）與PSP治療后復發有關。復發以男性（8例均為男性）多見、瘦長體型（平均體重54.75 kg、平均身高178 cm），但與未復發組的差異無統計學意義（P>0.05）；另外肺大泡切除患者23例（復發1例，復發率4.3%，術后持續肺漏氣1例，發生率4.3%），肺大泡結扎患者543例（復發7例，復發率1.3%；術后持續肺漏氣27例，發生率5.0%），但兩組復發率及術后肺漏氣發生率差異亦無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
根據單因素分析結果，選擇差異有統計學意義的因素，如年齡、BMI、肺泡類型進行logistic回歸方法進行多因素分析。結果表明年齡≤18周歲（OR=12.09，P=0.041）、無肺泡型（OR=31.47，P=0.024）和多發型肺大泡（OR=13.14，P=0.020）為PSP治療后復發的獨立因素，見表 4。
表4
術后治療側復發多因素分析
3 討論
PSP好發于瘦長體型、年齡在10～30歲無肺疾病的健康人群[1-3]，其特點是治療后復發率高。初發少量自發性氣胸患者常保守治療，但其平均復發率高達30%（16%～52%）[4]。而手術治療可使自發性氣胸復發率降到較低水平。因此自20世紀90年代VATS成為PSP治療的術式后，因其創傷小、胸壁肌肉及神經損傷小、切口較開胸小及美觀，術后患者滿意度高、疼痛輕、恢復快等優勢已成為當今氣胸手術治療的首選[5]。當前三孔胸腔鏡技術已成為氣胸手術的標準術式，但因切口多術后疼痛和感覺異常等并發癥很常見。為降低這些并發癥，三孔技術改為目前的兩孔，甚至現在的單孔技術。但雙孔法能否取代三孔法還存在爭議。三孔法在胸腔探查時，卵圓鉗和解剖鉗分別于兩孔操作可以達到空間的立體效果，而在兩孔法中，由于只有一個操作孔，對手術操作提出了更高的要求。而實際操作中，我們發現操作孔維持在1.5 cm左右，同時使用卵圓鉗和解剖鉗進行交叉操作進行肺大泡結扎，仍然可以達到局部的立體效果。此項研究中，110例患者行三孔手術，456例行兩孔手術。我們發現兩孔法手術時間明顯短于三孔法，這可能是三孔手術腋后線的切口由于背部肌肉層次多、神經豐富，血供豐富，常造成出血，止血花費時間較多所引起。再者，行三孔術式的患者常感疼痛明顯，容易出現感覺異常和輕度運動障礙[9]。且兩孔組第2 d引流量少于三孔組。說明兩孔發揮的效能不比三孔差，甚至優于三孔。車國衛等指出單操作孔切口（即兩孔法）設計主要是取消腋后線切口，由于此部位多為肋間肌，肌肉層次少，易止血且彈性高，故不會對機體造成更大的損傷，術后疼痛輕，對感覺和運動影響也較小[10]。可見兩孔的優勢是明顯的，將來可能代替三孔成為氣胸手術的標準術式。但任何一種微創術式均未使復發率降為0%，甚至高達7%～12%[6-8]。而本研究復發率僅為1.41%，非常接近開胸治療的復發率1.1%[11]。這可能得益于我們采用的傳統開胸治療氣胸的方式，即肺大泡結扎、全壁層胸膜固定。
Vanderschueren等認為從正常胸膜到肺泡形成再到持續增大的肺大泡破裂導致氣胸的形成是一個連續過程[12]。所以手術切除或結扎肺大泡是解決問題的根本。本研究采用了肺大泡絲線雙重結扎。它是開胸治療自發性氣胸的一種方法[13-14]，而Cheng等認為在VATS下用推結器進行肺大泡結扎是一種笨重費時的方法[15]。Shaikhrezai等認為胸腔鏡下肺大泡切除是治療自發性氣胸最常用、最能體現胸腔鏡優越性[16]。Cardillo等亦指出在術后復發方面，與結扎相比肺大泡切除可以獲得較好的效果[17-18]。但是肺大泡切除后切緣新泡形成是術側復發的原因之一，它的形成可能是切緣張力所引起，特別是肺組織切除較多、切緣較長時容易形成[19]。而本研究中3例需再次手術的復發患者術中只發現有漏氣的區域，并未看到新大泡的形成。原因可能是：（1）分別單獨結扎，且結扎周圍受力均勻，其張力小，而肺大泡切除時其切緣只有兩邊受力；（2）結扎后不切除肺大泡，其機化后能夠更好地保護周圍的肺組織，相反肺大泡切除時只留下裸露的切緣；（3）結扎更靈活，可以將所有大泡一一處理，而肺大泡切除受肺大泡具體位置、角度及切除肺組織量的影響，有時可能將處理不全面。且諸多行肺大泡切除術的術后效果依然未使術后復發率降至理想水平。但復發與否究竟與肺大泡結扎有多大關系還需進一步研究和總結。而Liu等采用腔鏡下環形結扎器結扎肺大泡，其復發率是6.2%，明顯較肺大泡切除后17.7%的復發率低[20]。為了防止復發，我們在結扎術后用電刀清潔片或酒精紗布行全壁層胸膜摩擦固定。Noppen等通過自體熒光胸腔鏡檢查發現除了彌漫性多孔性臟層胸膜有熒光劑顯示外，在正常的臟層胸膜亦可以看到熒光劑顯示的地方[21]。這說明了大范圍胸膜固定的必要性，也解釋了我們氣胸治療后復發率低的可能原因。有研究者用砂紙或紗布從胸膜頂部到第5或第6肋間進行胸膜的機械性摩擦固定，但其復發率在6%左右[5, 8]。而Shaikhrezai等用全壁層胸膜固定，其VATS治療氣胸術后復發率是1.8%[16]。該結果與本文相近。綜合上述分析，本研究認為采用傳統開胸法的肺大泡結扎、全壁層胸膜固定可能是降低復發率的重要因素。
即使如此，本研究中566例手術患者中仍有8例復發。經復發因素相關分析結果表明，性別、BMI、吸煙史、肺大泡位置、術式、既往復發情況等與術后復發不相關；而未成年人（≤18周歲）、無肺泡型及多發型肺大泡患者是術后復發的獨立危險因素。Park等研究結果與本文相似，他們認為小于17歲明顯增加了氣胸復發的風險[8]，這可能是因為小于17歲的患者還處于身體發育階段，其胸廓繼續發育而肺發育相對緩慢造成胸膜腔負壓增大有關。Horio等研究結果亦與本文很相似，他們認為VATS手術增加了氣胸復發的可能原因是術中遺漏了小的肺泡，特別是那些多發型和無肺泡型患者[22]。但關于影響術后復發危險因素仍然是目前爭論的熱點。
綜上所述，兩種術式治療PSP療效相似，但兩孔法亦可以發揮很好的效能，明顯縮短手術時間，有可能替代三孔成為PSP治療的標準術式；微創下進行肺大泡結扎、全壁層胸膜固定可以收到與開胸一樣理想術后低復發率的手術效果。而對于未成年患者、無肺大泡及多發型肺大泡患者的手術治療應更加注意復發的預防，如術中仔細探查各肺葉及葉裂間有無肺大泡，胸膜摩擦要確保其表面均勻、力度恰當使壁層胸膜表面彌漫充血或點狀滲血。但由于本研究存在一定局限性，尚無法給出明確結論，還需前瞻性的研究進一步明確。
自發性氣胸是由La?nnec于1819年第一次提出，通常分為原發性自發性氣胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）和繼發性自發性氣胸（secondary spontaneous pneumothorax，SSP）。PSP好發于瘦長體型、年齡在10～30歲的無潛在肺疾病的健康人群[1-3]。初發PSP常采用保守治療（包括觀察、胸腔穿刺和胸腔閉式引流），但復發率高達30%（16%～52%）[4]。近年來，隨著胸腔鏡技術的不斷普及，胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已成為治療自發性氣胸的首選術式[5]，但多年來，三孔和兩孔VATS法兩種術式一直并存，對于其臨床效果一直是學者爭論的熱點。但是VATS術治療自發性氣胸亦有一定術側復發率，甚至高達7%～12% [6-8]。本文通過對比兩種不同VATS術式的術中、術后情況并回顧性分析術后復發風險因素，探討兩種不同VATS術式的臨床效果以及術后復發的相關因素，為今后PSP的治療提供臨床參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集我院胸外科2011年12月至2014年6月胸腔鏡下治療684例自發性氣胸患者的臨床資料，排除89例（肺結核42例，慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、哮喘、惡性腫瘤37例），37例失訪，隨訪率94.6%；隨訪時間為14～44個月。共有566例PSP患者納入本研究。根據病歷資料記錄及隨訪搜集相關資料，按術式不同將患者分為三孔組（110例）和兩孔組（456例）。兩組患者年齡、性別、氣胸部位、吸煙史、肺大泡位置、體重指數（BMI）及既往復發差異均無統計學意義（P>0.05）。兩孔組孤立或局限型肺大泡病例比例高于三孔組（P=0.037），見表 1。所有可疑氣胸患者進行胸部CT檢查，如于外院自帶胸部X線片且有氣胸表現者亦要求于本院再次進行胸部CT檢查以發現肺部是否有肺大泡及其數量、大小。所有隨訪患者共8例復發，復發率1.4%（8/566）；復發病例均為男性，見表 2、表 3。
表1
兩組術前臨床資料比較[
表2
兩組手術臨床資料比較[
表3
術后治療側復發因素分析[手術指征：（1）氣胸發作≥2次或雙側氣胸；（2）胸腔閉式引流后持續肺漏氣時間>3～5 d；（3）特殊職業（飛行員，潛水員等）；（4）初次氣胸發作影像學檢查發現有肺大泡或巨大肺大泡；（5）自發性血氣胸。
1.2 手術方法
兩組均采用雙腔氣管內插管全身麻醉，單肺通氣。健側臥位，經腋中線第7肋間做一約15 mm的切口為觀察孔，置入30°胸腔鏡進行探查。胸腔鏡探查后確定操作孔位置，三孔法兩個操作孔一般選在腋前線第3或第4肋間和肩胛下角線第7肋間，兩孔法一般選擇在腋前線第4或第5肋間。對術后術側復發患者按原有切口進入。腔鏡下仔細探查各肺葉。肺泡和漏氣部位不明顯時，采取試水鼓肺的辦法確定漏氣區域。對于巨大或考慮不能通過絲線結扎的肺大泡以內鏡下直線切割吻合器（ENDO-GIA）予局部肺組織楔形切除，共23例（復發1例，復發率4.3%，術后持肺續漏氣1例，發生率4.3%）；對于多發、散在分布于肺組織表面或肺葉邊緣的胸膜下小泡，予以絲線雙重結扎，結扎時包括肺泡周圍正常肺組織，對于無明顯肺泡型氣胸患者給予常規結扎肺尖部表面粗糙部分，共543例（復發7例，復發率1.3%；術后持續肺漏氣27例，發生率5.0%）。肺泡處理完畢后，再次膨肺試水，明確無肺漏氣后，使用電刀清潔片或酒精紗布擦摩全壁層胸膜（胸膜頂、前后兩側、膈肌及縱隔胸膜）致充血或點狀出血，置入28 F胸腔引流管，結束手術。
1.3 觀察指標
于病歷記錄中收集所有患者基本資料：年齡、性別、身高、體重、BMI、吸煙史；發病相關資料：氣胸部位、肺大泡位置（肺尖段、非尖段）及類型（“無明顯肺泡型”、少于2個肺泡的“孤立或局限型”、多于2個肺泡的“多發型”）、既往復發情況。手術資料：手術方式、手術時間、術中失血量、術后胸腔引流量、術后帶管時間、術后住院時間、術后并發癥情況及胸膜摩擦方法等。對患者術后術側復發情況進行電話調查或門診隨訪。根據隨訪結果將患者分為復發、未復發兩種情況。對比兩組基本及手術資料并通過單因素及多因素分析尋找與術后術側復發的相關因素。
胸腔閉式引流無肺漏氣，經胸部放射線檢查肺復張良好時拔出胸腔引流管。
術后術側氣胸復發是指VATS治療1個月后再次出現氣胸，經影像學確診。
1.4 統計學分析
應用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（X±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或非參數秩和檢驗；計數資料以頻數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；獨立風險因素采用多因素logistic回歸分析模型。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床早期結果
兩組患者手術順利完成，無中轉開胸及圍手術期死亡病例。566例患者平均年齡（31.44±15.63） 歲，男471例（83.2%）、女95例（16.8%），男女比例4.96 : 1；右側氣胸274（48.4%），左側氣胸292（51.6%）例。兩組患者年齡、性別、BMI、氣胸部位、吸煙史、肺泡位置、胸膜摩擦方法及既往復發情況差異無統計學意義（P>0.05）。兩孔組孤立或局限型肺大泡病例比例高于三孔組（P=0.037），見表 1。術后胸腔總引流量及術后24 h胸腔引流量、胸腔閉式引流時間、術后住院時間、術后并發癥、術后復發情況差異無統計學意義（P>0.05）。兩孔組手術時間（P<0.001）和術后48 h胸腔引流量短于或少于三孔組（P<0.05）。兩組中共有28例患者（3例在三孔組、25例在兩孔組）術后持續肺漏氣超過7 d，均通過觀察和再次閉式引流后愈合，但兩組差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
隨訪時間為14～44個月。8例術后治療側復發（三孔2例、雙孔6例；1.82% vs. 1.31%）。平均復發時間為6.9個月，5例于術后6個月內復發，3例于1年后復發。其中3例再次手術治療、5例通過觀察及閉式引流后治愈。總體復發率1.4%。但兩組之間復發率差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
2.2 復發危險因素分析
對兩種術式治療后復發病例進行單因素分析結果表明，年齡（P=0.001）、BMI（P=0.008）、肺泡類型（P=0.012）與PSP治療后復發有關。復發以男性（8例均為男性）多見、瘦長體型（平均體重54.75 kg、平均身高178 cm），但與未復發組的差異無統計學意義（P>0.05）；另外肺大泡切除患者23例（復發1例，復發率4.3%，術后持續肺漏氣1例，發生率4.3%），肺大泡結扎患者543例（復發7例，復發率1.3%；術后持續肺漏氣27例，發生率5.0%），但兩組復發率及術后肺漏氣發生率差異亦無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
根據單因素分析結果，選擇差異有統計學意義的因素，如年齡、BMI、肺泡類型進行logistic回歸方法進行多因素分析。結果表明年齡≤18周歲（OR=12.09，P=0.041）、無肺泡型（OR=31.47，P=0.024）和多發型肺大泡（OR=13.14，P=0.020）為PSP治療后復發的獨立因素，見表 4。
表4
術后治療側復發多因素分析
3 討論
PSP好發于瘦長體型、年齡在10～30歲無肺疾病的健康人群[1-3]，其特點是治療后復發率高。初發少量自發性氣胸患者常保守治療，但其平均復發率高達30%（16%～52%）[4]。而手術治療可使自發性氣胸復發率降到較低水平。因此自20世紀90年代VATS成為PSP治療的術式后，因其創傷小、胸壁肌肉及神經損傷小、切口較開胸小及美觀，術后患者滿意度高、疼痛輕、恢復快等優勢已成為當今氣胸手術治療的首選[5]。當前三孔胸腔鏡技術已成為氣胸手術的標準術式，但因切口多術后疼痛和感覺異常等并發癥很常見。為降低這些并發癥，三孔技術改為目前的兩孔，甚至現在的單孔技術。但雙孔法能否取代三孔法還存在爭議。三孔法在胸腔探查時，卵圓鉗和解剖鉗分別于兩孔操作可以達到空間的立體效果，而在兩孔法中，由于只有一個操作孔，對手術操作提出了更高的要求。而實際操作中，我們發現操作孔維持在1.5 cm左右，同時使用卵圓鉗和解剖鉗進行交叉操作進行肺大泡結扎，仍然可以達到局部的立體效果。此項研究中，110例患者行三孔手術，456例行兩孔手術。我們發現兩孔法手術時間明顯短于三孔法，這可能是三孔手術腋后線的切口由于背部肌肉層次多、神經豐富，血供豐富，常造成出血，止血花費時間較多所引起。再者，行三孔術式的患者常感疼痛明顯，容易出現感覺異常和輕度運動障礙[9]。且兩孔組第2 d引流量少于三孔組。說明兩孔發揮的效能不比三孔差，甚至優于三孔。車國衛等指出單操作孔切口（即兩孔法）設計主要是取消腋后線切口，由于此部位多為肋間肌，肌肉層次少，易止血且彈性高，故不會對機體造成更大的損傷，術后疼痛輕，對感覺和運動影響也較小[10]。可見兩孔的優勢是明顯的，將來可能代替三孔成為氣胸手術的標準術式。但任何一種微創術式均未使復發率降為0%，甚至高達7%～12%[6-8]。而本研究復發率僅為1.41%，非常接近開胸治療的復發率1.1%[11]。這可能得益于我們采用的傳統開胸治療氣胸的方式，即肺大泡結扎、全壁層胸膜固定。
Vanderschueren等認為從正常胸膜到肺泡形成再到持續增大的肺大泡破裂導致氣胸的形成是一個連續過程[12]。所以手術切除或結扎肺大泡是解決問題的根本。本研究采用了肺大泡絲線雙重結扎。它是開胸治療自發性氣胸的一種方法[13-14]，而Cheng等認為在VATS下用推結器進行肺大泡結扎是一種笨重費時的方法[15]。Shaikhrezai等認為胸腔鏡下肺大泡切除是治療自發性氣胸最常用、最能體現胸腔鏡優越性[16]。Cardillo等亦指出在術后復發方面，與結扎相比肺大泡切除可以獲得較好的效果[17-18]。但是肺大泡切除后切緣新泡形成是術側復發的原因之一，它的形成可能是切緣張力所引起，特別是肺組織切除較多、切緣較長時容易形成[19]。而本研究中3例需再次手術的復發患者術中只發現有漏氣的區域，并未看到新大泡的形成。原因可能是：（1）分別單獨結扎，且結扎周圍受力均勻，其張力小，而肺大泡切除時其切緣只有兩邊受力；（2）結扎后不切除肺大泡，其機化后能夠更好地保護周圍的肺組織，相反肺大泡切除時只留下裸露的切緣；（3）結扎更靈活，可以將所有大泡一一處理，而肺大泡切除受肺大泡具體位置、角度及切除肺組織量的影響，有時可能將處理不全面。且諸多行肺大泡切除術的術后效果依然未使術后復發率降至理想水平。但復發與否究竟與肺大泡結扎有多大關系還需進一步研究和總結。而Liu等采用腔鏡下環形結扎器結扎肺大泡，其復發率是6.2%，明顯較肺大泡切除后17.7%的復發率低[20]。為了防止復發，我們在結扎術后用電刀清潔片或酒精紗布行全壁層胸膜摩擦固定。Noppen等通過自體熒光胸腔鏡檢查發現除了彌漫性多孔性臟層胸膜有熒光劑顯示外，在正常的臟層胸膜亦可以看到熒光劑顯示的地方[21]。這說明了大范圍胸膜固定的必要性，也解釋了我們氣胸治療后復發率低的可能原因。有研究者用砂紙或紗布從胸膜頂部到第5或第6肋間進行胸膜的機械性摩擦固定，但其復發率在6%左右[5, 8]。而Shaikhrezai等用全壁層胸膜固定，其VATS治療氣胸術后復發率是1.8%[16]。該結果與本文相近。綜合上述分析，本研究認為采用傳統開胸法的肺大泡結扎、全壁層胸膜固定可能是降低復發率的重要因素。
即使如此，本研究中566例手術患者中仍有8例復發。經復發因素相關分析結果表明，性別、BMI、吸煙史、肺大泡位置、術式、既往復發情況等與術后復發不相關；而未成年人（≤18周歲）、無肺泡型及多發型肺大泡患者是術后復發的獨立危險因素。Park等研究結果與本文相似，他們認為小于17歲明顯增加了氣胸復發的風險[8]，這可能是因為小于17歲的患者還處于身體發育階段，其胸廓繼續發育而肺發育相對緩慢造成胸膜腔負壓增大有關。Horio等研究結果亦與本文很相似，他們認為VATS手術增加了氣胸復發的可能原因是術中遺漏了小的肺泡，特別是那些多發型和無肺泡型患者[22]。但關于影響術后復發危險因素仍然是目前爭論的熱點。
綜上所述，兩種術式治療PSP療效相似，但兩孔法亦可以發揮很好的效能，明顯縮短手術時間，有可能替代三孔成為PSP治療的標準術式；微創下進行肺大泡結扎、全壁層胸膜固定可以收到與開胸一樣理想術后低復發率的手術效果。而對于未成年患者、無肺大泡及多發型肺大泡患者的手術治療應更加注意復發的預防，如術中仔細探查各肺葉及葉裂間有無肺大泡，胸膜摩擦要確保其表面均勻、力度恰當使壁層胸膜表面彌漫充血或點狀滲血。但由于本研究存在一定局限性，尚無法給出明確結論，還需前瞻性的研究進一步明確。
