引用本文： 劉健, 郭惠明, 謝斌, 陳波, 黃煥雷, 張曉慎, 劉菁, 盧聰, 陳寄梅, 莊建. 胸腔鏡下與傳統開胸左心房粘液瘤切除術的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(7): 671-674. doi: 10.7507/1007-4848.20160161 復制
相對于傳統開胸心臟手術，胸腔鏡心臟手術具有無需鋸開胸骨、創傷小、疼痛輕、輸血少及術后恢復快等優點。經過10余年的發展，其手術適應證范圍也不斷擴大。國內外多家醫療機構已成功開展胸腔鏡瓣膜置換及成形術等術式[1-7]。但對于左心房粘液瘤，因其腫瘤疾病的特殊性，微創尤其是胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術的安全性及有效性仍有疑慮，國內尚缺乏類似病例對照研究。對此，我們回顧性分析2012年1月1日至2014年8月31日69例左心房粘液瘤患者在我院分別采用微創胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術和常規正中開胸左心房粘液瘤切除術的臨床資料，比較兩種不同術式的臨床效果及并發癥發生情況，為臨床選擇左心房粘液瘤手術術式提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組左心房粘液瘤患者69例，男18例、女51例。按照手術方式分為兩組：胸腔鏡組，30例，男8例、女22例，年齡（47.36±13.02）歲，體重 （58.37±9.91） kg；傳統開胸組，39例，男10例、女29例，年齡（49.17±13.09）歲，體重 （57.38±9.82） kg。兩組患者年齡、體重、性別等基本情況組間差異無統計學意義（P<0.05），見 表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較[兩組患者分別行胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術或傳統正中胸骨開胸直視左心房粘液瘤切除術，術后標本均行病理檢查。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
胸腔鏡組常規采取仰臥位，全身靜脈吸入復合麻醉，采用雙腔氣管內插管，左前下胸壁及右背肩胛區放置體外除顫電極片，右側身體墊高15°～30°，常規放置經食管超聲探頭。頸內靜脈（16～18F）插管，股動脈（18～24F）、股靜脈（22～28F）插管，插管深度一般為股動脈5 cm，股靜脈40～45 cm，確保靜脈插管置入下腔靜脈內。男性患者行右側腋前線第4肋間乳頭下切口，女性患者采用右側乳房下弧形切口，切口長度約3～5 cm，經第4肋間入胸，左側單肺通氣，放置軟組織保護器。于第4肋間開一個0.5～1.0 cm切口放置胸腔鏡；胸腔鏡下切開心包，常規留取合適大小心包片，戊二醛處理后備用，暴露主動脈，主動脈根部縫合荷包插灌注針，行外周體外循環，全身降溫至28～32 ℃，利用Chitwood鉗阻斷升主動脈，經主動脈根部順行性灌注4 : 1冷血心臟停搏液。經房間隔入路或左房入路行左心房粘液瘤切除術，部分患者需補片修補房間隔后左心房壁。術中持續吹入二氧化碳。術畢縫合切口，經食管超聲評估氣體殘留、瘤體殘留或房間隔殘余分流情況。徹底排氣，查無活動出血后撤離外周體外循環，魚精蛋白中和肝素，逐層關胸，留置24～28F胸腔引流管。
正中開胸組患者采用仰臥位，墊高肩胛間，全身靜脈吸入復合麻醉后單腔氣管插管，常規胸部正中切口，鋸開胸骨，進行主動脈、腔靜脈插管，建立中心體外循環后阻斷主動脈，心臟停搏后切開右心房，經房間隔進入左心房直視下行左心房粘液瘤切除術，術畢縫合切口，置心包腔、胸骨后兩條硅膠管/胸腔引流管引流，撤除體外循環徹底止血后用鋼絲縫合拉攏胸骨，逐層關胸。
1.2.2 收集數據內容
收集兩組患者體外循環時間、升主動脈阻斷時間、術后SICU氣管插管時間、術后SICU停留時間、術后胸腔引流管留置時間、胸腔引流液量、住院使用血制品量和術后住院時間，術后神經系統并發癥、術后30 d恢復工作比例、對手術切口的滿意率和住院總費用。術后3個月、6個月、12個月隨訪復查經胸心臟超聲、心電圖及胸部X線正側位片。
1.3 統計學分析
統計分析采用SPSS 21.0軟件完成。計量資料以均數±標準差（
2 結果
兩組患者手術均獲得成功，圍手術期未發生死亡，術中及術后均未發生主動脈夾層、急性腦栓塞或心律失常等嚴重并發癥，術后病理提示均為左心房粘液瘤，臨床效果滿意。
胸腔鏡組與傳統開胸組的體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后ICU停留時間、機械通氣時間、術后胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、術后住院時間、住院總費用、術后30 d內恢復工作比例差異均有統計學意義，見表 2。
表2
兩組患者術中臨床資料比較[術后3個月開始隨訪，胸腔鏡組30例無失訪，傳統開胸組1例因提供的聯系方式錯誤而失訪，術后隨訪11個月至4年7個月，平均（32.5±12.7） 個月，隨訪期間兩組患者行經胸心臟彩色超聲心動圖檢查均未發現左心房粘液瘤復發，亦無新發腦梗塞，見表 3。
表3
胸腔鏡組與傳統開胸組左心房粘液瘤切除術的術后隨訪資料比較[3 討論
心臟粘液瘤是最常見原發性心臟腫瘤。臨床上以女性多發，好發部位為左心房，蒂常位于房間隔卵圓孔。左心房粘液瘤的臨床癥狀不明顯，常常是體檢發現或出現急性腦梗塞后檢查發現。但因瘤體活動可阻塞房室瓣致血流受阻，嚴重可致猝死，以及瘤體易碎、易脫落可導致栓塞，因此一旦確診均需盡早手術切除[8-9]。傳統方法是胸骨正中切口開胸建立體外循環后行左心房粘液瘤切除，該術式已經過臨床證明是安全及有效的。但傳統胸骨正中開胸也有需要鋸開胸骨，手術創傷大，滲血多，術后恢復慢，術后傷口感染并發癥等缺點[10]。
隨著微創理念及胸腔鏡下心臟手術技術的發展，胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術已經逐漸在國內不同心臟中心開展。但是由于胸腔鏡的操作空間狹小，需使用特殊器械及外周體外循環等因素，使臨床上對于胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術的安全性及臨床效果仍有疑慮：由于術野顯露及觀察方式的不同，瘤體切除不完全，操作過程中瘤體組織容易掉落，術中徹底清除較困難，均可能導致術后復發幾率或體循環栓塞風險增加[11-15]。因此，我們總結對比69例胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術及傳統開胸左心房粘液瘤切除術的臨床資料，結果表明胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術對比傳統開胸左心房粘液瘤切除術擁有相同的手術效果及安全性，且未增加體循環栓塞及腫瘤復發幾率，同時手術創傷小、傷口美觀、出血少、恢復快、住院費用更低，能更快返回工作崗位。
但該術式也有一定的局限性：（1）體外循環時間及主動脈阻斷時間較長；（2）對手術器械的要求較高；（3）右側胸腔廣泛粘連、右胸放療術后、嚴重肺功能不全者不適應該術式。（4）雙側股動靜脈迂曲、畸形、鈣化等不能建立外周體外循環者也不能應用該術式；（5）對術者的要求較高，需要具備較豐富的胸腔鏡手術經驗，學習曲線較長。
我們對于擬行胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術的患者，常規行股動靜脈血管超聲檢查排除血管畸形及鈣化。術中要求徹底切除腫瘤和附著組織，瘤體摘除后仔細檢查有無殘缺，防止腫瘤碎塊或多發性腫瘤遺留，切除后缺損的房間隔或左心房壁必要時可用預先留取的心包補片進行修補。通過更熟練的手術操作，更簡化、緊湊的手術流程，盡量縮短體外循環時間及主動脈阻斷時間。
綜上所述，胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術的安全性及手術效果滿意，不增加體循環栓塞及腫瘤復發幾率，同時還具有手術創傷小，傷口美觀，出血少，恢復快，住院費用更低，能更快返回工作崗位的優勢。在有成熟微創經驗的中心，胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術可作為左心房粘液瘤外科治療的首選術式[16-20]。
相對于傳統開胸心臟手術，胸腔鏡心臟手術具有無需鋸開胸骨、創傷小、疼痛輕、輸血少及術后恢復快等優點。經過10余年的發展，其手術適應證范圍也不斷擴大。國內外多家醫療機構已成功開展胸腔鏡瓣膜置換及成形術等術式[1-7]。但對于左心房粘液瘤，因其腫瘤疾病的特殊性，微創尤其是胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術的安全性及有效性仍有疑慮，國內尚缺乏類似病例對照研究。對此，我們回顧性分析2012年1月1日至2014年8月31日69例左心房粘液瘤患者在我院分別采用微創胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術和常規正中開胸左心房粘液瘤切除術的臨床資料，比較兩種不同術式的臨床效果及并發癥發生情況，為臨床選擇左心房粘液瘤手術術式提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組左心房粘液瘤患者69例，男18例、女51例。按照手術方式分為兩組：胸腔鏡組，30例，男8例、女22例，年齡（47.36±13.02）歲，體重 （58.37±9.91） kg；傳統開胸組，39例，男10例、女29例，年齡（49.17±13.09）歲，體重 （57.38±9.82） kg。兩組患者年齡、體重、性別等基本情況組間差異無統計學意義（P<0.05），見 表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較[兩組患者分別行胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術或傳統正中胸骨開胸直視左心房粘液瘤切除術，術后標本均行病理檢查。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
胸腔鏡組常規采取仰臥位，全身靜脈吸入復合麻醉，采用雙腔氣管內插管，左前下胸壁及右背肩胛區放置體外除顫電極片，右側身體墊高15°～30°，常規放置經食管超聲探頭。頸內靜脈（16～18F）插管，股動脈（18～24F）、股靜脈（22～28F）插管，插管深度一般為股動脈5 cm，股靜脈40～45 cm，確保靜脈插管置入下腔靜脈內。男性患者行右側腋前線第4肋間乳頭下切口，女性患者采用右側乳房下弧形切口，切口長度約3～5 cm，經第4肋間入胸，左側單肺通氣，放置軟組織保護器。于第4肋間開一個0.5～1.0 cm切口放置胸腔鏡；胸腔鏡下切開心包，常規留取合適大小心包片，戊二醛處理后備用，暴露主動脈，主動脈根部縫合荷包插灌注針，行外周體外循環，全身降溫至28～32 ℃，利用Chitwood鉗阻斷升主動脈，經主動脈根部順行性灌注4 : 1冷血心臟停搏液。經房間隔入路或左房入路行左心房粘液瘤切除術，部分患者需補片修補房間隔后左心房壁。術中持續吹入二氧化碳。術畢縫合切口，經食管超聲評估氣體殘留、瘤體殘留或房間隔殘余分流情況。徹底排氣，查無活動出血后撤離外周體外循環，魚精蛋白中和肝素，逐層關胸，留置24～28F胸腔引流管。
正中開胸組患者采用仰臥位，墊高肩胛間，全身靜脈吸入復合麻醉后單腔氣管插管，常規胸部正中切口，鋸開胸骨，進行主動脈、腔靜脈插管，建立中心體外循環后阻斷主動脈，心臟停搏后切開右心房，經房間隔進入左心房直視下行左心房粘液瘤切除術，術畢縫合切口，置心包腔、胸骨后兩條硅膠管/胸腔引流管引流，撤除體外循環徹底止血后用鋼絲縫合拉攏胸骨，逐層關胸。
1.2.2 收集數據內容
收集兩組患者體外循環時間、升主動脈阻斷時間、術后SICU氣管插管時間、術后SICU停留時間、術后胸腔引流管留置時間、胸腔引流液量、住院使用血制品量和術后住院時間，術后神經系統并發癥、術后30 d恢復工作比例、對手術切口的滿意率和住院總費用。術后3個月、6個月、12個月隨訪復查經胸心臟超聲、心電圖及胸部X線正側位片。
1.3 統計學分析
統計分析采用SPSS 21.0軟件完成。計量資料以均數±標準差（
2 結果
兩組患者手術均獲得成功，圍手術期未發生死亡，術中及術后均未發生主動脈夾層、急性腦栓塞或心律失常等嚴重并發癥，術后病理提示均為左心房粘液瘤，臨床效果滿意。
胸腔鏡組與傳統開胸組的體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后ICU停留時間、機械通氣時間、術后胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、術后住院時間、住院總費用、術后30 d內恢復工作比例差異均有統計學意義，見表 2。
表2
兩組患者術中臨床資料比較[術后3個月開始隨訪，胸腔鏡組30例無失訪，傳統開胸組1例因提供的聯系方式錯誤而失訪，術后隨訪11個月至4年7個月，平均（32.5±12.7） 個月，隨訪期間兩組患者行經胸心臟彩色超聲心動圖檢查均未發現左心房粘液瘤復發，亦無新發腦梗塞，見表 3。
表3
胸腔鏡組與傳統開胸組左心房粘液瘤切除術的術后隨訪資料比較[3 討論
心臟粘液瘤是最常見原發性心臟腫瘤。臨床上以女性多發，好發部位為左心房，蒂常位于房間隔卵圓孔。左心房粘液瘤的臨床癥狀不明顯，常常是體檢發現或出現急性腦梗塞后檢查發現。但因瘤體活動可阻塞房室瓣致血流受阻，嚴重可致猝死，以及瘤體易碎、易脫落可導致栓塞，因此一旦確診均需盡早手術切除[8-9]。傳統方法是胸骨正中切口開胸建立體外循環后行左心房粘液瘤切除，該術式已經過臨床證明是安全及有效的。但傳統胸骨正中開胸也有需要鋸開胸骨，手術創傷大，滲血多，術后恢復慢，術后傷口感染并發癥等缺點[10]。
隨著微創理念及胸腔鏡下心臟手術技術的發展，胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術已經逐漸在國內不同心臟中心開展。但是由于胸腔鏡的操作空間狹小，需使用特殊器械及外周體外循環等因素，使臨床上對于胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術的安全性及臨床效果仍有疑慮：由于術野顯露及觀察方式的不同，瘤體切除不完全，操作過程中瘤體組織容易掉落，術中徹底清除較困難，均可能導致術后復發幾率或體循環栓塞風險增加[11-15]。因此，我們總結對比69例胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術及傳統開胸左心房粘液瘤切除術的臨床資料，結果表明胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術對比傳統開胸左心房粘液瘤切除術擁有相同的手術效果及安全性，且未增加體循環栓塞及腫瘤復發幾率，同時手術創傷小、傷口美觀、出血少、恢復快、住院費用更低，能更快返回工作崗位。
但該術式也有一定的局限性：（1）體外循環時間及主動脈阻斷時間較長；（2）對手術器械的要求較高；（3）右側胸腔廣泛粘連、右胸放療術后、嚴重肺功能不全者不適應該術式。（4）雙側股動靜脈迂曲、畸形、鈣化等不能建立外周體外循環者也不能應用該術式；（5）對術者的要求較高，需要具備較豐富的胸腔鏡手術經驗，學習曲線較長。
我們對于擬行胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術的患者，常規行股動靜脈血管超聲檢查排除血管畸形及鈣化。術中要求徹底切除腫瘤和附著組織，瘤體摘除后仔細檢查有無殘缺，防止腫瘤碎塊或多發性腫瘤遺留，切除后缺損的房間隔或左心房壁必要時可用預先留取的心包補片進行修補。通過更熟練的手術操作，更簡化、緊湊的手術流程，盡量縮短體外循環時間及主動脈阻斷時間。
綜上所述，胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術的安全性及手術效果滿意，不增加體循環栓塞及腫瘤復發幾率，同時還具有手術創傷小，傷口美觀，出血少，恢復快，住院費用更低，能更快返回工作崗位的優勢。在有成熟微創經驗的中心，胸腔鏡下左心房粘液瘤切除術可作為左心房粘液瘤外科治療的首選術式[16-20]。
