臨床資料??患者，男，71歲，主訴“反復胸痛1+年，加重半個月”入院。既往有高血壓病史20年。患者1+年前開始出現反復胸痛，為胸骨后悶壓痛，每次發作持續時間5 min。 半個月前再次出現上述癥狀并加重，每次持續時間0.5 h，伴惡心、呼吸困難。入院診斷：（1）冠心病：急性前壁ST段抬高性心肌梗死，竇性心律，心功能（Killip）2級；（2）高血壓病3級，極高危。入院后立即行冠狀動脈造影及支架植入術，術后予以抗血小板、調脂，低分子肝素抗凝等治療。術后 1 d再次出現惡心、胸痛伴大汗，血壓下降至78/52 mm Hg，肌鈣蛋白1 453.0 ng/L，急查心電圖示V₁～V₅ ST段抬高，懷疑支架內亞急性血栓形成，再次行急診冠狀動脈造影。造影結果顯示原支架通暢。因患者持續低血壓合并心衰，安置主動脈內球囊反搏（IABP） 入CCU監護。7 d后循環穩定拔除IABP轉回普通病房。安置IABP期間為防止管道血栓形成，予以600 IU肝素加入0.9%生理鹽水100 ml中進行沖管，同時，低分子肝素0.4 ml，Q 12 h抗凝治療。在CCU期間患者間斷訴胸痛、上腹痛、惡心，無嘔吐，均予以對癥處理后緩解。IABP撤離后第2天停用低分子肝素，當天上午患者訴劍突下疼痛不適，后漸緩解，未予特殊處理。當晚患者再次出現上腹痛，程度逐漸加劇，向后背放射。急診全腹增強CT及腹部血管三維重建提示脾動脈分支見充盈缺損影、脾梗死。普外科急會診建議保守治療，予以對癥，抗感染，營養支持治療。后患者反復出現劍突下疼痛，寒顫高熱，多次血培養為陰性，復查腹部CT顯示脾膿腫。莫西沙星注射液、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，治療30 d后，患者各項指標正常，再次停用抗生素。住院期間兩次復查心臟彩色超聲心動圖未發現左心室血栓形成。住院時間40 d。

討論??本例植入IABP后發生脾動脈栓塞導致脾梗死。由IABP導致的脾梗死報道較少^[1-2]。本例兩次心臟彩色超聲心動圖均提示未見心內血栓，可排除心臟內血栓栓子脫落導致脾梗死。冠心病患者血液處于高凝狀態，安置IABP誘發脾梗死風險增高。雖然經皮冠狀動脈介入治療術后聯合抗血小板藥物治療，安置IABP時使用肝素沖管、低分子肝素抗凝等，但可能存在抗凝不足產生血栓，導致脾梗死。

本例治療過程提示：（1）臨床上脾梗死較少見，易誤診和漏診。在IABP使用期間，要嚴密觀察病情變化，重視患者主訴。當患者出現不明原因腹痛時，應考慮各種消化道疾病的可能，及時正確診斷，和治療。（2）目前臨床上安置IABP期間大多使用低分子肝素抗凝防止血栓形成，有文獻報道安置IABP選用低分子肝素與普通肝素同樣安全有效，但不能替代普通肝素^[3]。因此，對于老齡高危并長時間安置IABP患者，可考慮持續普通肝素靜脈泵入，避免交叉使用普通肝素與低分子肝素，并嚴密監測部分凝血活酶時間、全血活化凝血時間和血常規，保證足夠的抗凝強度，同時控制出血風險，降低發生肝素誘導性血小板減少癥的可能。同時應考慮盡快拔除IABP，以減少IABP相關并發癥的發生。

臨床資料??患者，男，71歲，主訴“反復胸痛1+年，加重半個月”入院。既往有高血壓病史20年。患者1+年前開始出現反復胸痛，為胸骨后悶壓痛，每次發作持續時間5 min。 半個月前再次出現上述癥狀并加重，每次持續時間0.5 h，伴惡心、呼吸困難。入院診斷：（1）冠心病：急性前壁ST段抬高性心肌梗死，竇性心律，心功能（Killip）2級；（2）高血壓病3級，極高危。入院后立即行冠狀動脈造影及支架植入術，術后予以抗血小板、調脂，低分子肝素抗凝等治療。術后 1 d再次出現惡心、胸痛伴大汗，血壓下降至78/52 mm Hg，肌鈣蛋白1 453.0 ng/L，急查心電圖示V₁～V₅ ST段抬高，懷疑支架內亞急性血栓形成，再次行急診冠狀動脈造影。造影結果顯示原支架通暢。因患者持續低血壓合并心衰，安置主動脈內球囊反搏（IABP） 入CCU監護。7 d后循環穩定拔除IABP轉回普通病房。安置IABP期間為防止管道血栓形成，予以600 IU肝素加入0.9%生理鹽水100 ml中進行沖管，同時，低分子肝素0.4 ml，Q 12 h抗凝治療。在CCU期間患者間斷訴胸痛、上腹痛、惡心，無嘔吐，均予以對癥處理后緩解。IABP撤離后第2天停用低分子肝素，當天上午患者訴劍突下疼痛不適，后漸緩解，未予特殊處理。當晚患者再次出現上腹痛，程度逐漸加劇，向后背放射。急診全腹增強CT及腹部血管三維重建提示脾動脈分支見充盈缺損影、脾梗死。普外科急會診建議保守治療，予以對癥，抗感染，營養支持治療。后患者反復出現劍突下疼痛，寒顫高熱，多次血培養為陰性，復查腹部CT顯示脾膿腫。莫西沙星注射液、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，治療30 d后，患者各項指標正常，再次停用抗生素。住院期間兩次復查心臟彩色超聲心動圖未發現左心室血栓形成。住院時間40 d。

討論??本例植入IABP后發生脾動脈栓塞導致脾梗死。由IABP導致的脾梗死報道較少^[1-2]。本例兩次心臟彩色超聲心動圖均提示未見心內血栓，可排除心臟內血栓栓子脫落導致脾梗死。冠心病患者血液處于高凝狀態，安置IABP誘發脾梗死風險增高。雖然經皮冠狀動脈介入治療術后聯合抗血小板藥物治療，安置IABP時使用肝素沖管、低分子肝素抗凝等，但可能存在抗凝不足產生血栓，導致脾梗死。

本例治療過程提示：（1）臨床上脾梗死較少見，易誤診和漏診。在IABP使用期間，要嚴密觀察病情變化，重視患者主訴。當患者出現不明原因腹痛時，應考慮各種消化道疾病的可能，及時正確診斷，和治療。（2）目前臨床上安置IABP期間大多使用低分子肝素抗凝防止血栓形成，有文獻報道安置IABP選用低分子肝素與普通肝素同樣安全有效，但不能替代普通肝素^[3]。因此，對于老齡高危并長時間安置IABP患者，可考慮持續普通肝素靜脈泵入，避免交叉使用普通肝素與低分子肝素，并嚴密監測部分凝血活酶時間、全血活化凝血時間和血常規，保證足夠的抗凝強度，同時控制出血風險，降低發生肝素誘導性血小板減少癥的可能。同時應考慮盡快拔除IABP，以減少IABP相關并發癥的發生。