引用本文： 楊洪頂, 遲峰, 王軍, 張承. 胸部正中切口鋼絲縫合固定胸骨骨折16例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(6): 636-638. doi: 10.7507/1007-4848.20160152 復制
胸骨骨折常是嚴重多發傷之一，不穩定性胸骨骨折常需手術固定。過去多采用傳統鉆孔鋼絲固定法[1]，但這種方法穿引鋼絲困難、易出血[2]。目前，常用胸骨釘、鎳鈦記憶合金環抱器、鋼板等固定法，其缺點是材料價格昂貴，如何選擇一種適合基層醫院的固定方法是值得思考的問題。我院胸外科用心外科關胸時所用鋼絲縫合固定胸骨骨折16例，效果良好，報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2010年1月至2014年12月我院使用鋼絲縫合固定胸骨骨折患者16例的臨床資料，其中男15例、女1例，年齡30～74（46.3±7.1）歲。受傷原因：車禍12例，高空墜落4例。單純性胸骨骨折7例，合并多處傷9例，其中頭面部外傷、骨盆、四肢骨折4例，肋軟骨骨折、肺挫傷4例（伴心房破裂心臟壓塞2例），腹部外傷1例。均有胸部及其它受傷部位疼痛，休克2例，能觸及胸骨骨折畸形14例，全組均經肋骨胸骨CT確診，均為橫形骨折，1處骨折14例，2處骨折2例（伴心房破裂）。
1.2 手術方法
常規術前準備后，氣管插管全身麻醉，取平臥位，單處橫形骨折以骨折處為中心縱形切口約8～10 cm，清除骨折端積血，觀察有無胸骨后血腫，有無活動性出血，仔細止血。一般骨折下斷端在前上、上斷端在后下，則不急于骨折復位，用壓腸板插入下斷端后方，離斷端1.5～2 cm為進針點，用心外科關胸所用成人型帶針鋼絲間斷縫合2針，針在壓腸板表面從斷端出針，然后用骨膜剝離器撬起骨折斷端反轉成上斷端在前，壓腸板插入上斷端后方，縫針從壓腸板表面進入上斷端后方，離上斷端1.5～2 cm出針，檢查針眼及斷端無出血后將胸骨骨折復位，適度扭緊鋼絲固定，如有斷端周圍胸肋關節脫位、肋軟骨骨折，可用心外科關胸所用兒童型帶針鋼絲間斷縫合固定，斷端表面放置潘氏管1根，術后觀察骨折斷端出血情況。2例伴有心房破裂者緊急正中切口開胸，心房破裂修補后關胸，采用心外科關胸所用成人型鋼絲間斷縫合，2處胸骨橫斷骨折8字縫合固定。合并傷由各專科分別處理。
2 結果
全組16例均治愈，無死亡病例。單純性胸骨骨折手術時間50～90 （68.46±12.31）min，手術費 4 414～6 765 （5 495.77±786.36） 元 （鋼絲476元/根）。骨折復查發現1例對位稍差，未做特殊處理，其余患者對位對線均良好，無鋼絲斷裂及胸骨被鋼絲割裂患者。全組患者均隨訪6個月，胸骨骨折愈合良好，未行鋼絲取出，無遠期并發癥。
3 討論
胸骨是胸廓前方的支柱，在車禍、高空墜落等外力作用下可發生骨折或明顯錯位，此時會破壞胸廓的穩定性引起劇烈胸痛，嚴重時可致心臟大血管、支氣管、肺等胸內臟器損傷危及生命，手術固定不穩定性的胸骨骨折可迅速恢復胸廓的穩定性，對穩定呼吸循環十分重要。目前，有多種手術固定方法，各有優缺點，常用手術方法有：（1）傳統鋼絲固定法：先撬起骨折斷端使骨折上下端對合，然后在上下骨折片上鉆2～3個孔，鋼絲穿過上下鉆孔擰緊固定，早期多采用此法，有研究報道其效果良好[3-4]。此術式的優點是材料易得、價格低廉。對伴有多發肋軟骨骨折的浮動胸骨骨折患者，因病情危重可在鋼絲固定胸骨的同時行胸骨牽引術[5]；此術式的缺點是穿引鋼絲困難、鉆孔直徑需大于鋼絲直徑、易出血。個別患者有鋼絲斷裂、移位及縱形割裂胸骨等意外情 況[6]。（2）胸骨釘固定法：術中清理胸骨骨折斷端，將2根胸骨釘依次插入胸骨骨折上下端，再將骨折完全復位。此術式優點是胸骨釘可吸收，術后X線不顯影；缺點是價格貴，需插入骨髓腔內，易引起髓腔感染、穩定性差，有研究報道與鋼絲結合運用效果良好[7-8]。（3）鎳鈦記憶合金環抱器固定法[9-10]，術中先將胸骨骨折復位，再游離骨折處上下各1個肋間，選擇長度合適的環抱器，其4個臂置入游離好的上下1個肋間處環抱固定。此術式的優點是不穿過胸骨，不破壞骨髓腔，操作簡單、組織相容性好，不用二次手術取出；其缺點是價格昂貴，因患者高矮胖瘦不同、肋間寬度不同，而環抱器的4個臂是固定的，故有部分患者的肋間凹與環抱器的4個臂不相適應而導致固定困難，個別患者術后出現環抱器松動、斷裂、再骨折等并發癥，且患者術后能明顯感到胸前隆起，有環抱器的存在，因此導致患者有一定的思想壓力。（4）鋼板固定法，如鎖定加壓鋼板固定[11]、直形復位鋼板固定[12]、重建接骨板固定[13]及經皮重建接骨板內固定[14]、Orion鋼板內固定[15-16]等，此術式的優點是操作簡單、固定牢靠；缺點是價格相對較貴，需二次手術取出。另外，有人用鈦板代替鋼板固定效果良好[17]，但也有報道其效果不如鎳鈦記憶合金環抱器固定[18]。
胸骨骨折是否需要固定及選擇何種固定方法尚有爭議，一般認為沒有錯位的胸骨骨折不需手術固定，有明顯錯位的不穩定性胸骨骨折需手術固定，但Molina等[19]認為對沒有錯位的胸骨骨折手術固定有意義，可重建胸廓穩定性，避免患者因疼痛而致的駝背姿式及上肢活動觸發的慢性疼痛。也有研究[20]認為應采用個體化的治療方案，包括保守治療、手法復位、經皮復位內固定、井字形鋼絲內固定。本組對有明顯錯位的不穩定性胸骨骨折行手術治療，選擇心外科關胸所用針絲一體不銹鋼絲（分成人型、兒童型）縫合固定效果良好，手術中進出針點超過常規手術距骨折端1 cm的邊距，適當延長為1.5～2 cm，可明顯降低鋼絲割裂胸骨的風險，擰緊鋼絲時不必過緊，以骨折端緊密對合即可，能避免鋼絲斷裂、松動。術中用壓腸板置于胸骨后方，縫針在其表面通過可有效保護胸骨后重要臟器，縫針與鋼絲直徑相同，縫針通過胸骨不留間隙可最大限度減少針眼出血，更是優于鉆孔鋼絲固定。對于全胸骨縱形切口所伴的二處骨折及不規則骨折或輕度粉碎性骨折，采用8字縫合固定取得良好效果。部分骨折同時伴有胸肋關節脫位或肋軟骨骨折，可用兒童型不銹鋼絲縫合固定。術中放置抗壓的潘氏引流管加負壓吸引，可有效觀察骨折端是否出血。本組所用材料價格是目前所有固定材料中最低的，手術方法簡單，均未二次手術取出鋼絲。骨折復查發現1例患者對位稍差，為1例高齡骨質疏松患者，撬動骨折斷端可引起骨質破壞導致復位固定效果稍差。其余患者骨折對位對線均良好，無鋼絲斷裂及胸骨被鋼絲割裂情況。此外，應高度重視心肌挫傷、肺挫傷、血氣胸及其它部位合并傷的治療。
總之，胸骨骨折有多種固定方法，鋼絲縫合固定能快速恢復胸廓的穩定性，方法簡單、安全、費用低、效果好，值得在基層醫院推廣應用。
胸骨骨折常是嚴重多發傷之一，不穩定性胸骨骨折常需手術固定。過去多采用傳統鉆孔鋼絲固定法[1]，但這種方法穿引鋼絲困難、易出血[2]。目前，常用胸骨釘、鎳鈦記憶合金環抱器、鋼板等固定法，其缺點是材料價格昂貴，如何選擇一種適合基層醫院的固定方法是值得思考的問題。我院胸外科用心外科關胸時所用鋼絲縫合固定胸骨骨折16例，效果良好，報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2010年1月至2014年12月我院使用鋼絲縫合固定胸骨骨折患者16例的臨床資料，其中男15例、女1例，年齡30～74（46.3±7.1）歲。受傷原因：車禍12例，高空墜落4例。單純性胸骨骨折7例，合并多處傷9例，其中頭面部外傷、骨盆、四肢骨折4例，肋軟骨骨折、肺挫傷4例（伴心房破裂心臟壓塞2例），腹部外傷1例。均有胸部及其它受傷部位疼痛，休克2例，能觸及胸骨骨折畸形14例，全組均經肋骨胸骨CT確診，均為橫形骨折，1處骨折14例，2處骨折2例（伴心房破裂）。
1.2 手術方法
常規術前準備后，氣管插管全身麻醉，取平臥位，單處橫形骨折以骨折處為中心縱形切口約8～10 cm，清除骨折端積血，觀察有無胸骨后血腫，有無活動性出血，仔細止血。一般骨折下斷端在前上、上斷端在后下，則不急于骨折復位，用壓腸板插入下斷端后方，離斷端1.5～2 cm為進針點，用心外科關胸所用成人型帶針鋼絲間斷縫合2針，針在壓腸板表面從斷端出針，然后用骨膜剝離器撬起骨折斷端反轉成上斷端在前，壓腸板插入上斷端后方，縫針從壓腸板表面進入上斷端后方，離上斷端1.5～2 cm出針，檢查針眼及斷端無出血后將胸骨骨折復位，適度扭緊鋼絲固定，如有斷端周圍胸肋關節脫位、肋軟骨骨折，可用心外科關胸所用兒童型帶針鋼絲間斷縫合固定，斷端表面放置潘氏管1根，術后觀察骨折斷端出血情況。2例伴有心房破裂者緊急正中切口開胸，心房破裂修補后關胸，采用心外科關胸所用成人型鋼絲間斷縫合，2處胸骨橫斷骨折8字縫合固定。合并傷由各專科分別處理。
2 結果
全組16例均治愈，無死亡病例。單純性胸骨骨折手術時間50～90 （68.46±12.31）min，手術費 4 414～6 765 （5 495.77±786.36） 元 （鋼絲476元/根）。骨折復查發現1例對位稍差，未做特殊處理，其余患者對位對線均良好，無鋼絲斷裂及胸骨被鋼絲割裂患者。全組患者均隨訪6個月，胸骨骨折愈合良好，未行鋼絲取出，無遠期并發癥。
3 討論
胸骨是胸廓前方的支柱，在車禍、高空墜落等外力作用下可發生骨折或明顯錯位，此時會破壞胸廓的穩定性引起劇烈胸痛，嚴重時可致心臟大血管、支氣管、肺等胸內臟器損傷危及生命，手術固定不穩定性的胸骨骨折可迅速恢復胸廓的穩定性，對穩定呼吸循環十分重要。目前，有多種手術固定方法，各有優缺點，常用手術方法有：（1）傳統鋼絲固定法：先撬起骨折斷端使骨折上下端對合，然后在上下骨折片上鉆2～3個孔，鋼絲穿過上下鉆孔擰緊固定，早期多采用此法，有研究報道其效果良好[3-4]。此術式的優點是材料易得、價格低廉。對伴有多發肋軟骨骨折的浮動胸骨骨折患者，因病情危重可在鋼絲固定胸骨的同時行胸骨牽引術[5]；此術式的缺點是穿引鋼絲困難、鉆孔直徑需大于鋼絲直徑、易出血。個別患者有鋼絲斷裂、移位及縱形割裂胸骨等意外情 況[6]。（2）胸骨釘固定法：術中清理胸骨骨折斷端，將2根胸骨釘依次插入胸骨骨折上下端，再將骨折完全復位。此術式優點是胸骨釘可吸收，術后X線不顯影；缺點是價格貴，需插入骨髓腔內，易引起髓腔感染、穩定性差，有研究報道與鋼絲結合運用效果良好[7-8]。（3）鎳鈦記憶合金環抱器固定法[9-10]，術中先將胸骨骨折復位，再游離骨折處上下各1個肋間，選擇長度合適的環抱器，其4個臂置入游離好的上下1個肋間處環抱固定。此術式的優點是不穿過胸骨，不破壞骨髓腔，操作簡單、組織相容性好，不用二次手術取出；其缺點是價格昂貴，因患者高矮胖瘦不同、肋間寬度不同，而環抱器的4個臂是固定的，故有部分患者的肋間凹與環抱器的4個臂不相適應而導致固定困難，個別患者術后出現環抱器松動、斷裂、再骨折等并發癥，且患者術后能明顯感到胸前隆起，有環抱器的存在，因此導致患者有一定的思想壓力。（4）鋼板固定法，如鎖定加壓鋼板固定[11]、直形復位鋼板固定[12]、重建接骨板固定[13]及經皮重建接骨板內固定[14]、Orion鋼板內固定[15-16]等，此術式的優點是操作簡單、固定牢靠；缺點是價格相對較貴，需二次手術取出。另外，有人用鈦板代替鋼板固定效果良好[17]，但也有報道其效果不如鎳鈦記憶合金環抱器固定[18]。
胸骨骨折是否需要固定及選擇何種固定方法尚有爭議，一般認為沒有錯位的胸骨骨折不需手術固定，有明顯錯位的不穩定性胸骨骨折需手術固定，但Molina等[19]認為對沒有錯位的胸骨骨折手術固定有意義，可重建胸廓穩定性，避免患者因疼痛而致的駝背姿式及上肢活動觸發的慢性疼痛。也有研究[20]認為應采用個體化的治療方案，包括保守治療、手法復位、經皮復位內固定、井字形鋼絲內固定。本組對有明顯錯位的不穩定性胸骨骨折行手術治療，選擇心外科關胸所用針絲一體不銹鋼絲（分成人型、兒童型）縫合固定效果良好，手術中進出針點超過常規手術距骨折端1 cm的邊距，適當延長為1.5～2 cm，可明顯降低鋼絲割裂胸骨的風險，擰緊鋼絲時不必過緊，以骨折端緊密對合即可，能避免鋼絲斷裂、松動。術中用壓腸板置于胸骨后方，縫針在其表面通過可有效保護胸骨后重要臟器，縫針與鋼絲直徑相同，縫針通過胸骨不留間隙可最大限度減少針眼出血，更是優于鉆孔鋼絲固定。對于全胸骨縱形切口所伴的二處骨折及不規則骨折或輕度粉碎性骨折，采用8字縫合固定取得良好效果。部分骨折同時伴有胸肋關節脫位或肋軟骨骨折，可用兒童型不銹鋼絲縫合固定。術中放置抗壓的潘氏引流管加負壓吸引，可有效觀察骨折端是否出血。本組所用材料價格是目前所有固定材料中最低的，手術方法簡單，均未二次手術取出鋼絲。骨折復查發現1例患者對位稍差，為1例高齡骨質疏松患者，撬動骨折斷端可引起骨質破壞導致復位固定效果稍差。其余患者骨折對位對線均良好，無鋼絲斷裂及胸骨被鋼絲割裂情況。此外，應高度重視心肌挫傷、肺挫傷、血氣胸及其它部位合并傷的治療。
總之，胸骨骨折有多種固定方法，鋼絲縫合固定能快速恢復胸廓的穩定性，方法簡單、安全、費用低、效果好，值得在基層醫院推廣應用。