引用本文: 陳世雄, 陳勝家, 許家君, 閔科. 單操作孔胸腔鏡手術治療前縱隔腫瘤. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(6): 634-635. doi: 10.7507/1007-4848.20160151 復制
傳統方法在治療縱隔腫瘤上以開胸治療為主,對于前縱隔的腫瘤多選擇正中切口或前外側切口[1], 隨著腔鏡及腔鏡器械的發展及醫生技術水平的提高,胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤在許多醫院廣泛開展,大多數醫院采用胸腔鏡三孔(1個觀察孔,2個操作孔)手術治療縱隔腫瘤[2],胸腔鏡兩孔治療前縱隔腫瘤也有部分報道[3-4],回顧我科自2012年至3月至2014年3月我院胸外科采用單操作孔胸腔鏡切除前縱隔腫瘤18例的臨床資料,以總結其臨床資料。
1 臨床資料與方法
1.1 一般臨床資料
全組18例,其中男11例、女7例,年齡45.5(30~55)歲,其中胸腺瘤12例,胸腺瘤合并重癥肌無力3例,胸腺囊腫4例,畸胎瘤2例。無臨床癥狀的13例(72.2%),合并胸悶癥狀的有2例(11.1%),合并重癥肌無力的有 3例(16.7%),重癥肌無力按Osserman臨床分型,其中眼肌型2例,輕度全身型1例,重癥肌無力患者術前均服了嗅吡斯的明片 60~120 mg,每日三次,3例肌無力患者術前均未服用激素。術前均行胸部CT平掃及增強檢查,CT表現為前縱隔血管前間隙偏左或偏右的實質性腫塊,部分呈囊性改變,多位于主動脈弓至心臟大血管交界水平,呈卵圓形、圓形,提示腫瘤包膜完整,與周圍臟器無包繞,腫瘤直徑4.2(2~8)cm,其中1例縱隔腫瘤直徑約8 cm,胸部CT提示呈圓形,位于左側前縱隔,腫瘤內部呈低密度影,內部可見部分鈣化。
1.2 方法
行雙腔氣管麻醉成功后,取患側抬高30度位,上肢上舉固定,常規于腋中線與腋前線之間第6或第7肋間切開一長約2 cm切口做為觀察孔,再于腋前線第3肋間切開一長約4 cm切口做為操作孔,置入切口保護圈,囑麻醉師健側單肺通氣,利用帶摩沙頭的彎頭吸引器下壓或上挑瘤體或胸腺組織,以使其與周圍組織形成張力,利用超聲刀或電凝鉤分離之間粘連。針對位于前縱隔胸腺瘤或囊腫,不管是否合并重癥肌無力,常規行全胸腺及前縱隔脂肪切除術,首先分離出胸腺一側下極,向外牽拉,再分離胸腺對側下極和雙側上極,術中電刀、吸引器等鈍、銳性分離結合;其中1例位于左側前縱隔直徑約 8 cm畸胎瘤患者,術前胸部CT提示腫瘤內部合并囊性壞死,我們采用經左側進胸,術中先在腫瘤表面縫一荷包,尖刀刺荷包內瘤壁,放入吸引器先吸出腫瘤內壞死物,再撥除吸引器并收緊荷包線并打結,縫線不剪斷留作牽引,最后用超聲刀沿著瘤壁分粘連,因此例患者胸膜腔粘連嚴重,術中另于左側腋后線第5肋間切開一長約2 cm輔助操作孔分離粘連,術后常規于觀察孔放置胸管引流。
2 結果
18例患者中其中有1例胸腺瘤患者在左側無名靜脈下方處理胸腺上極時,損傷胸腺靜脈,止血不徹底,延長操作孔至8 cm左右完成止血操作,另外 1例畸胎瘤患者因胸腔內較多粘連,于腋后線第5肋間做一長約2 cm副操作孔輔助行粘連松解,其它 16例患者均采用單操作孔完成,完成率為88.9%,術中操作時間80(40~120)min,術中出血量100(50~300)ml,術后胸腔引流管留置時間3(2~5)d,住院時間6(4~8)d,術后均順利撥除氣管內插管返回病房,均未出現嚴重并發癥,3例重癥肌無力術后肌無力癥狀明顯改善,患者術后常規服用溴吡斯的明片,并逐漸減量,3個月后停藥,術后隨訪18例患者,隨訪1個月至2年,均未見腫瘤復發,3例合并肌無力患者肌無力均消失。
3 討論
在前縱隔腫瘤中以胸腺瘤、胸腺囊腫及胚胎源性腫瘤多見[5],大部分為良性腫瘤,如無禁忌證,主張外科手術治療[6],因為這些縱隔腫瘤或囊腫隨著時間的推移將逐漸長大,有時發生惡變;有部分囊腫會出現繼發感染;其中有部分腫瘤術前難以確定其良、惡性,如不及時手術治療,則有可能耽誤手術時機,一般發現腫瘤后早期手術治療,針對胸腺瘤及胸腺囊腫,一般采用行全胸腺切除或囊腫完整切除即可。單操作孔胸腔鏡手術切除前縱隔腫瘤打破了傳統開胸手術切口大,出血多,術后恢復慢,并發癥多的特點[7],特別是對一些肺功能差,不能耐受開胸手術前縱隔腫瘤患者,可首選此方法[8],此方法比傳統的兩操作孔胸腔鏡手術少一副操作孔,傳統的三操作孔的副操作孔多選擇在腋后線或肩胛線第6或第7肋間,此處肌肉厚,肋間隙窄,易損傷肋間神經及肋間動脈,部分患者術后疼痛明顯[2],且增加胸壁出血機會。單操作孔其多個操作器械均由此孔出入,相互干擾,我們選擇操作器械上下不在同一平面上交叉操作,避免操作器械在胸腔內碰撞,對于行前下縱隔腫瘤切除或清除心膈角處脂肪時,因位置偏前下,單操作孔同方向操作困難,我們采用鏡頭與操作器械互換位置,使視野更清晰,便于分離,對于處理胸腺上極時,有一根固定的胸腺靜脈匯入左無名靜脈或左右無名靜脈交界[9],一般我們采用鈦夾鉗夾或超聲刀處理[10-11],其中1例患者就因為胸腺靜脈破裂,腔鏡下止血效果不佳后,擴大手術切口完成止血。對于單操作孔胸腔鏡縱隔腫瘤手術指征,主要是根據胸腔粘連程度、腫瘤大小及腫瘤與周圍臟器的關系,適應證一般腫瘤直徑≤ 5 cm且與周圍臟器關系清楚無廣泛粘連的患者[12],對于直徑大于5 cm以上的合并囊性壞死的腫瘤,也可考慮行腔鏡手術,術中先行減張[13-14],再行腫瘤的游離,對于胸腔粘連嚴重、腫瘤與周圍臟器呈浸潤性改變的或腫瘤大于5 cm以上的實性腫塊,我們還是采用常規開胸手術[15]。
綜上所述,單操作孔胸腔鏡手術切除前縱隔腫瘤手術具有手術創傷小,術后恢復快,且術后并發癥少等優點,在臨床上是有效可行的,但我們應該把握好手術適應證,不應一謂的追微創而增加患者的手術風險。
傳統方法在治療縱隔腫瘤上以開胸治療為主,對于前縱隔的腫瘤多選擇正中切口或前外側切口[1], 隨著腔鏡及腔鏡器械的發展及醫生技術水平的提高,胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤在許多醫院廣泛開展,大多數醫院采用胸腔鏡三孔(1個觀察孔,2個操作孔)手術治療縱隔腫瘤[2],胸腔鏡兩孔治療前縱隔腫瘤也有部分報道[3-4],回顧我科自2012年至3月至2014年3月我院胸外科采用單操作孔胸腔鏡切除前縱隔腫瘤18例的臨床資料,以總結其臨床資料。
1 臨床資料與方法
1.1 一般臨床資料
全組18例,其中男11例、女7例,年齡45.5(30~55)歲,其中胸腺瘤12例,胸腺瘤合并重癥肌無力3例,胸腺囊腫4例,畸胎瘤2例。無臨床癥狀的13例(72.2%),合并胸悶癥狀的有2例(11.1%),合并重癥肌無力的有 3例(16.7%),重癥肌無力按Osserman臨床分型,其中眼肌型2例,輕度全身型1例,重癥肌無力患者術前均服了嗅吡斯的明片 60~120 mg,每日三次,3例肌無力患者術前均未服用激素。術前均行胸部CT平掃及增強檢查,CT表現為前縱隔血管前間隙偏左或偏右的實質性腫塊,部分呈囊性改變,多位于主動脈弓至心臟大血管交界水平,呈卵圓形、圓形,提示腫瘤包膜完整,與周圍臟器無包繞,腫瘤直徑4.2(2~8)cm,其中1例縱隔腫瘤直徑約8 cm,胸部CT提示呈圓形,位于左側前縱隔,腫瘤內部呈低密度影,內部可見部分鈣化。
1.2 方法
行雙腔氣管麻醉成功后,取患側抬高30度位,上肢上舉固定,常規于腋中線與腋前線之間第6或第7肋間切開一長約2 cm切口做為觀察孔,再于腋前線第3肋間切開一長約4 cm切口做為操作孔,置入切口保護圈,囑麻醉師健側單肺通氣,利用帶摩沙頭的彎頭吸引器下壓或上挑瘤體或胸腺組織,以使其與周圍組織形成張力,利用超聲刀或電凝鉤分離之間粘連。針對位于前縱隔胸腺瘤或囊腫,不管是否合并重癥肌無力,常規行全胸腺及前縱隔脂肪切除術,首先分離出胸腺一側下極,向外牽拉,再分離胸腺對側下極和雙側上極,術中電刀、吸引器等鈍、銳性分離結合;其中1例位于左側前縱隔直徑約 8 cm畸胎瘤患者,術前胸部CT提示腫瘤內部合并囊性壞死,我們采用經左側進胸,術中先在腫瘤表面縫一荷包,尖刀刺荷包內瘤壁,放入吸引器先吸出腫瘤內壞死物,再撥除吸引器并收緊荷包線并打結,縫線不剪斷留作牽引,最后用超聲刀沿著瘤壁分粘連,因此例患者胸膜腔粘連嚴重,術中另于左側腋后線第5肋間切開一長約2 cm輔助操作孔分離粘連,術后常規于觀察孔放置胸管引流。
2 結果
18例患者中其中有1例胸腺瘤患者在左側無名靜脈下方處理胸腺上極時,損傷胸腺靜脈,止血不徹底,延長操作孔至8 cm左右完成止血操作,另外 1例畸胎瘤患者因胸腔內較多粘連,于腋后線第5肋間做一長約2 cm副操作孔輔助行粘連松解,其它 16例患者均采用單操作孔完成,完成率為88.9%,術中操作時間80(40~120)min,術中出血量100(50~300)ml,術后胸腔引流管留置時間3(2~5)d,住院時間6(4~8)d,術后均順利撥除氣管內插管返回病房,均未出現嚴重并發癥,3例重癥肌無力術后肌無力癥狀明顯改善,患者術后常規服用溴吡斯的明片,并逐漸減量,3個月后停藥,術后隨訪18例患者,隨訪1個月至2年,均未見腫瘤復發,3例合并肌無力患者肌無力均消失。
3 討論
在前縱隔腫瘤中以胸腺瘤、胸腺囊腫及胚胎源性腫瘤多見[5],大部分為良性腫瘤,如無禁忌證,主張外科手術治療[6],因為這些縱隔腫瘤或囊腫隨著時間的推移將逐漸長大,有時發生惡變;有部分囊腫會出現繼發感染;其中有部分腫瘤術前難以確定其良、惡性,如不及時手術治療,則有可能耽誤手術時機,一般發現腫瘤后早期手術治療,針對胸腺瘤及胸腺囊腫,一般采用行全胸腺切除或囊腫完整切除即可。單操作孔胸腔鏡手術切除前縱隔腫瘤打破了傳統開胸手術切口大,出血多,術后恢復慢,并發癥多的特點[7],特別是對一些肺功能差,不能耐受開胸手術前縱隔腫瘤患者,可首選此方法[8],此方法比傳統的兩操作孔胸腔鏡手術少一副操作孔,傳統的三操作孔的副操作孔多選擇在腋后線或肩胛線第6或第7肋間,此處肌肉厚,肋間隙窄,易損傷肋間神經及肋間動脈,部分患者術后疼痛明顯[2],且增加胸壁出血機會。單操作孔其多個操作器械均由此孔出入,相互干擾,我們選擇操作器械上下不在同一平面上交叉操作,避免操作器械在胸腔內碰撞,對于行前下縱隔腫瘤切除或清除心膈角處脂肪時,因位置偏前下,單操作孔同方向操作困難,我們采用鏡頭與操作器械互換位置,使視野更清晰,便于分離,對于處理胸腺上極時,有一根固定的胸腺靜脈匯入左無名靜脈或左右無名靜脈交界[9],一般我們采用鈦夾鉗夾或超聲刀處理[10-11],其中1例患者就因為胸腺靜脈破裂,腔鏡下止血效果不佳后,擴大手術切口完成止血。對于單操作孔胸腔鏡縱隔腫瘤手術指征,主要是根據胸腔粘連程度、腫瘤大小及腫瘤與周圍臟器的關系,適應證一般腫瘤直徑≤ 5 cm且與周圍臟器關系清楚無廣泛粘連的患者[12],對于直徑大于5 cm以上的合并囊性壞死的腫瘤,也可考慮行腔鏡手術,術中先行減張[13-14],再行腫瘤的游離,對于胸腔粘連嚴重、腫瘤與周圍臟器呈浸潤性改變的或腫瘤大于5 cm以上的實性腫塊,我們還是采用常規開胸手術[15]。
綜上所述,單操作孔胸腔鏡手術切除前縱隔腫瘤手術具有手術創傷小,術后恢復快,且術后并發癥少等優點,在臨床上是有效可行的,但我們應該把握好手術適應證,不應一謂的追微創而增加患者的手術風險。