引用本文： 陳世雄, 陳勝家, 許家君, 閔科. 單操作孔胸腔鏡手術治療前縱隔腫瘤. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(6): 634-635. doi: 10.7507/1007-4848.20160151 復制
傳統方法在治療縱隔腫瘤上以開胸治療為主，對于前縱隔的腫瘤多選擇正中切口或前外側切口[1]， 隨著腔鏡及腔鏡器械的發展及醫生技術水平的提高，胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤在許多醫院廣泛開展，大多數醫院采用胸腔鏡三孔（1個觀察孔，2個操作孔）手術治療縱隔腫瘤[2]，胸腔鏡兩孔治療前縱隔腫瘤也有部分報道[3-4]，回顧我科自2012年至3月至2014年3月我院胸外科采用單操作孔胸腔鏡切除前縱隔腫瘤18例的臨床資料，以總結其臨床資料。
1 臨床資料與方法
1.1 一般臨床資料
全組18例，其中男11例、女7例，年齡45.5（30～55）歲，其中胸腺瘤12例，胸腺瘤合并重癥肌無力3例，胸腺囊腫4例，畸胎瘤2例。無臨床癥狀的13例（72.2%），合并胸悶癥狀的有2例（11.1%），合并重癥肌無力的有 3例（16.7%），重癥肌無力按Osserman臨床分型，其中眼肌型2例，輕度全身型1例，重癥肌無力患者術前均服了嗅吡斯的明片 60～120 mg，每日三次，3例肌無力患者術前均未服用激素。術前均行胸部CT平掃及增強檢查，CT表現為前縱隔血管前間隙偏左或偏右的實質性腫塊，部分呈囊性改變，多位于主動脈弓至心臟大血管交界水平，呈卵圓形、圓形，提示腫瘤包膜完整，與周圍臟器無包繞，腫瘤直徑4.2（2～8）cm，其中1例縱隔腫瘤直徑約8 cm，胸部CT提示呈圓形，位于左側前縱隔，腫瘤內部呈低密度影，內部可見部分鈣化。
1.2 方法
行雙腔氣管麻醉成功后，取患側抬高30度位，上肢上舉固定，常規于腋中線與腋前線之間第6或第7肋間切開一長約2 cm切口做為觀察孔，再于腋前線第3肋間切開一長約4 cm切口做為操作孔，置入切口保護圈，囑麻醉師健側單肺通氣，利用帶摩沙頭的彎頭吸引器下壓或上挑瘤體或胸腺組織，以使其與周圍組織形成張力，利用超聲刀或電凝鉤分離之間粘連。針對位于前縱隔胸腺瘤或囊腫，不管是否合并重癥肌無力，常規行全胸腺及前縱隔脂肪切除術，首先分離出胸腺一側下極，向外牽拉，再分離胸腺對側下極和雙側上極，術中電刀、吸引器等鈍、銳性分離結合；其中1例位于左側前縱隔直徑約 8 cm畸胎瘤患者，術前胸部CT提示腫瘤內部合并囊性壞死，我們采用經左側進胸，術中先在腫瘤表面縫一荷包，尖刀刺荷包內瘤壁，放入吸引器先吸出腫瘤內壞死物，再撥除吸引器并收緊荷包線并打結，縫線不剪斷留作牽引，最后用超聲刀沿著瘤壁分粘連，因此例患者胸膜腔粘連嚴重，術中另于左側腋后線第5肋間切開一長約2 cm輔助操作孔分離粘連，術后常規于觀察孔放置胸管引流。
2 結果
18例患者中其中有1例胸腺瘤患者在左側無名靜脈下方處理胸腺上極時，損傷胸腺靜脈，止血不徹底，延長操作孔至8 cm左右完成止血操作，另外 1例畸胎瘤患者因胸腔內較多粘連，于腋后線第5肋間做一長約2 cm副操作孔輔助行粘連松解，其它 16例患者均采用單操作孔完成，完成率為88.9%，術中操作時間80（40～120）min，術中出血量100（50～300）ml，術后胸腔引流管留置時間3（2～5）d，住院時間6（4~8）d，術后均順利撥除氣管內插管返回病房，均未出現嚴重并發癥，3例重癥肌無力術后肌無力癥狀明顯改善，患者術后常規服用溴吡斯的明片，并逐漸減量，3個月后停藥，術后隨訪18例患者，隨訪1個月至2年，均未見腫瘤復發，3例合并肌無力患者肌無力均消失。
3 討論
在前縱隔腫瘤中以胸腺瘤、胸腺囊腫及胚胎源性腫瘤多見[5]，大部分為良性腫瘤，如無禁忌證，主張外科手術治療[6]，因為這些縱隔腫瘤或囊腫隨著時間的推移將逐漸長大，有時發生惡變；有部分囊腫會出現繼發感染；其中有部分腫瘤術前難以確定其良、惡性，如不及時手術治療，則有可能耽誤手術時機，一般發現腫瘤后早期手術治療，針對胸腺瘤及胸腺囊腫，一般采用行全胸腺切除或囊腫完整切除即可。單操作孔胸腔鏡手術切除前縱隔腫瘤打破了傳統開胸手術切口大，出血多，術后恢復慢，并發癥多的特點[7]，特別是對一些肺功能差，不能耐受開胸手術前縱隔腫瘤患者，可首選此方法[8]，此方法比傳統的兩操作孔胸腔鏡手術少一副操作孔，傳統的三操作孔的副操作孔多選擇在腋后線或肩胛線第6或第7肋間，此處肌肉厚，肋間隙窄，易損傷肋間神經及肋間動脈，部分患者術后疼痛明顯[2]，且增加胸壁出血機會。單操作孔其多個操作器械均由此孔出入，相互干擾，我們選擇操作器械上下不在同一平面上交叉操作，避免操作器械在胸腔內碰撞，對于行前下縱隔腫瘤切除或清除心膈角處脂肪時，因位置偏前下，單操作孔同方向操作困難，我們采用鏡頭與操作器械互換位置，使視野更清晰，便于分離，對于處理胸腺上極時，有一根固定的胸腺靜脈匯入左無名靜脈或左右無名靜脈交界[9]，一般我們采用鈦夾鉗夾或超聲刀處理[10-11]，其中1例患者就因為胸腺靜脈破裂，腔鏡下止血效果不佳后，擴大手術切口完成止血。對于單操作孔胸腔鏡縱隔腫瘤手術指征，主要是根據胸腔粘連程度、腫瘤大小及腫瘤與周圍臟器的關系，適應證一般腫瘤直徑≤ 5 cm且與周圍臟器關系清楚無廣泛粘連的患者[12]，對于直徑大于5 cm以上的合并囊性壞死的腫瘤，也可考慮行腔鏡手術，術中先行減張[13-14]，再行腫瘤的游離，對于胸腔粘連嚴重、腫瘤與周圍臟器呈浸潤性改變的或腫瘤大于5 cm以上的實性腫塊，我們還是采用常規開胸手術[15]。
綜上所述，單操作孔胸腔鏡手術切除前縱隔腫瘤手術具有手術創傷小，術后恢復快，且術后并發癥少等優點，在臨床上是有效可行的，但我們應該把握好手術適應證，不應一謂的追微創而增加患者的手術風險。
傳統方法在治療縱隔腫瘤上以開胸治療為主，對于前縱隔的腫瘤多選擇正中切口或前外側切口[1]， 隨著腔鏡及腔鏡器械的發展及醫生技術水平的提高，胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤在許多醫院廣泛開展，大多數醫院采用胸腔鏡三孔（1個觀察孔，2個操作孔）手術治療縱隔腫瘤[2]，胸腔鏡兩孔治療前縱隔腫瘤也有部分報道[3-4]，回顧我科自2012年至3月至2014年3月我院胸外科采用單操作孔胸腔鏡切除前縱隔腫瘤18例的臨床資料，以總結其臨床資料。
1 臨床資料與方法
1.1 一般臨床資料
全組18例，其中男11例、女7例，年齡45.5（30～55）歲，其中胸腺瘤12例，胸腺瘤合并重癥肌無力3例，胸腺囊腫4例，畸胎瘤2例。無臨床癥狀的13例（72.2%），合并胸悶癥狀的有2例（11.1%），合并重癥肌無力的有 3例（16.7%），重癥肌無力按Osserman臨床分型，其中眼肌型2例，輕度全身型1例，重癥肌無力患者術前均服了嗅吡斯的明片 60～120 mg，每日三次，3例肌無力患者術前均未服用激素。術前均行胸部CT平掃及增強檢查，CT表現為前縱隔血管前間隙偏左或偏右的實質性腫塊，部分呈囊性改變，多位于主動脈弓至心臟大血管交界水平，呈卵圓形、圓形，提示腫瘤包膜完整，與周圍臟器無包繞，腫瘤直徑4.2（2～8）cm，其中1例縱隔腫瘤直徑約8 cm，胸部CT提示呈圓形，位于左側前縱隔，腫瘤內部呈低密度影，內部可見部分鈣化。
1.2 方法
行雙腔氣管麻醉成功后，取患側抬高30度位，上肢上舉固定，常規于腋中線與腋前線之間第6或第7肋間切開一長約2 cm切口做為觀察孔，再于腋前線第3肋間切開一長約4 cm切口做為操作孔，置入切口保護圈，囑麻醉師健側單肺通氣，利用帶摩沙頭的彎頭吸引器下壓或上挑瘤體或胸腺組織，以使其與周圍組織形成張力，利用超聲刀或電凝鉤分離之間粘連。針對位于前縱隔胸腺瘤或囊腫，不管是否合并重癥肌無力，常規行全胸腺及前縱隔脂肪切除術，首先分離出胸腺一側下極，向外牽拉，再分離胸腺對側下極和雙側上極，術中電刀、吸引器等鈍、銳性分離結合；其中1例位于左側前縱隔直徑約 8 cm畸胎瘤患者，術前胸部CT提示腫瘤內部合并囊性壞死，我們采用經左側進胸，術中先在腫瘤表面縫一荷包，尖刀刺荷包內瘤壁，放入吸引器先吸出腫瘤內壞死物，再撥除吸引器并收緊荷包線并打結，縫線不剪斷留作牽引，最后用超聲刀沿著瘤壁分粘連，因此例患者胸膜腔粘連嚴重，術中另于左側腋后線第5肋間切開一長約2 cm輔助操作孔分離粘連，術后常規于觀察孔放置胸管引流。
2 結果
18例患者中其中有1例胸腺瘤患者在左側無名靜脈下方處理胸腺上極時，損傷胸腺靜脈，止血不徹底，延長操作孔至8 cm左右完成止血操作，另外 1例畸胎瘤患者因胸腔內較多粘連，于腋后線第5肋間做一長約2 cm副操作孔輔助行粘連松解，其它 16例患者均采用單操作孔完成，完成率為88.9%，術中操作時間80（40～120）min，術中出血量100（50～300）ml，術后胸腔引流管留置時間3（2～5）d，住院時間6（4~8）d，術后均順利撥除氣管內插管返回病房，均未出現嚴重并發癥，3例重癥肌無力術后肌無力癥狀明顯改善，患者術后常規服用溴吡斯的明片，并逐漸減量，3個月后停藥，術后隨訪18例患者，隨訪1個月至2年，均未見腫瘤復發，3例合并肌無力患者肌無力均消失。
3 討論
在前縱隔腫瘤中以胸腺瘤、胸腺囊腫及胚胎源性腫瘤多見[5]，大部分為良性腫瘤，如無禁忌證，主張外科手術治療[6]，因為這些縱隔腫瘤或囊腫隨著時間的推移將逐漸長大，有時發生惡變；有部分囊腫會出現繼發感染；其中有部分腫瘤術前難以確定其良、惡性，如不及時手術治療，則有可能耽誤手術時機，一般發現腫瘤后早期手術治療，針對胸腺瘤及胸腺囊腫，一般采用行全胸腺切除或囊腫完整切除即可。單操作孔胸腔鏡手術切除前縱隔腫瘤打破了傳統開胸手術切口大，出血多，術后恢復慢，并發癥多的特點[7]，特別是對一些肺功能差，不能耐受開胸手術前縱隔腫瘤患者，可首選此方法[8]，此方法比傳統的兩操作孔胸腔鏡手術少一副操作孔，傳統的三操作孔的副操作孔多選擇在腋后線或肩胛線第6或第7肋間，此處肌肉厚，肋間隙窄，易損傷肋間神經及肋間動脈，部分患者術后疼痛明顯[2]，且增加胸壁出血機會。單操作孔其多個操作器械均由此孔出入，相互干擾，我們選擇操作器械上下不在同一平面上交叉操作，避免操作器械在胸腔內碰撞，對于行前下縱隔腫瘤切除或清除心膈角處脂肪時，因位置偏前下，單操作孔同方向操作困難，我們采用鏡頭與操作器械互換位置，使視野更清晰，便于分離，對于處理胸腺上極時，有一根固定的胸腺靜脈匯入左無名靜脈或左右無名靜脈交界[9]，一般我們采用鈦夾鉗夾或超聲刀處理[10-11]，其中1例患者就因為胸腺靜脈破裂，腔鏡下止血效果不佳后，擴大手術切口完成止血。對于單操作孔胸腔鏡縱隔腫瘤手術指征，主要是根據胸腔粘連程度、腫瘤大小及腫瘤與周圍臟器的關系，適應證一般腫瘤直徑≤ 5 cm且與周圍臟器關系清楚無廣泛粘連的患者[12]，對于直徑大于5 cm以上的合并囊性壞死的腫瘤，也可考慮行腔鏡手術，術中先行減張[13-14]，再行腫瘤的游離，對于胸腔粘連嚴重、腫瘤與周圍臟器呈浸潤性改變的或腫瘤大于5 cm以上的實性腫塊，我們還是采用常規開胸手術[15]。
綜上所述，單操作孔胸腔鏡手術切除前縱隔腫瘤手術具有手術創傷小，術后恢復快，且術后并發癥少等優點，在臨床上是有效可行的，但我們應該把握好手術適應證，不應一謂的追微創而增加患者的手術風險。