引用本文： 藍永榮, 韓濤, 陳同. 妊娠期體外循環手術21例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(6): 631-633. doi: 10.7507/1007-4848.20160150 復制
妊娠期心臟病的發病率約2%～4%，若不予積極治療，其死亡率可達到15%，并且會顯著增高早產率和新生兒死亡率[1]。死亡原因主要是由于隨著孕周的增加，心率增快，心排血量可達到正常非孕期時的130%～150%，心臟前負荷增加，可能是孕婦在妊娠期間及分娩時發生心力衰竭而導致孕婦和/或胎兒死亡。為了盡量減低由此所致的母嬰死亡，首選的治療方案當然是藥物治療；然而對于藥物無法糾正的情況下，就不得不行包括體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）的心臟手術[2]。CPB對母體和胎兒都有諸多潛在危險性。對于妊娠期CPB手術的手術指征、手術方式、母嬰安全性、圍術期處理方法目前尚無大宗成功病例的報道。本研究回顧性分析2006年1月至2014年3月在福建省立醫院心外科行體外循環心臟手術患者的臨床資料，探討妊娠期體外循環手術的手術方法、體外循環管理、圍術期用藥及母嬰安全性。
1 臨床資料和方法
1.1 一般資料
全組21例妊娠期行體外循環手術患者，均有明確的停經史，經彩色超聲多普勒檢查明確為宮內單胎妊娠，并經心臟彩色多普勒超聲、心電圖、胸部X線片等明確診斷所患心臟疾病。全組患者年齡 20～32 （26.2±3.4）歲，孕周15～28 （20.4±3.6）周，體重35～61 （53.3±5.9）kg；房間隔缺損（atrial septal defect，ASD） 7例，室間隔缺損（ventricular septal defect， VSD） 4例，動脈導管未閉（patent ductus arteriousus，PDA）合并感染性心內膜炎1例，法洛四聯癥（tetralogy of Fallot，TOF） ?1例，風濕性心臟病（rheumatic heart disease，RHD） 4例，左心房粘液瘤（left atrial myxoma） 4例；心功能分級（NYHA）Ⅰ級4例，Ⅱ級1例，Ⅲ級15例，Ⅳ級2例，見表 1。
表1
21例妊娠期體外循環手術患者的臨床資料
1.2 體外循環管理、手術方法、胎兒監測、術后處理
1.2.1 手術方法
7例房間隔缺損均行心包補片連續縫合修補缺損，4例室間隔缺行經右房切口，滌綸補片連續縫合修補缺損；1例動脈導管未閉合并感染性心內膜炎行體外循環下切斷修補，1例法洛四聯癥行根治術，4例風濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄行間斷褥式縫合二尖瓣置換術（1例生物瓣）；4例左心房粘液瘤行左房粘液瘤切除術（1例房間隔補片）。
1.2.2 體外循環管理
7例房間隔缺損修補術行不停跳體外循環手術，其余均行心臟停跳體外循環。房間隔缺損修補、室間隔缺損修補、二尖瓣置換術、左房粘液瘤切除均在淺低溫下進行（鼻咽溫32 ℃～ 36 ℃），法洛四聯癥根治術在中度低溫下進行（鼻咽溫26 ℃），動脈導管未閉修補術在常溫-深低溫下進行（最低溫24 ℃）。體外循環轉流前在預充液中加入25 mg黃體酮。體外循環過程中保持灌注流量在2.4～3.6 L·min-1·m-2，灌注壓65～80 mm Hg，靜脈血氧飽和度（SvO2）>70%，血氣分析（HCT）>24%；法洛四聯癥根治手術中最低流量2.0 L·min-1·m-2，動脈導管未閉修補手術中，深低溫時，短暫性（2 min）低流量（30 ml·kg-1·min-1）。
1.2.3 胎兒監護
術中均采用COROMETRICS 170 SERIES胎兒監護儀全程監測胎心率，并對以下節點進行標記，如：入手術室基礎值、麻醉誘導和氣管內插管、鋸胸骨、阻斷升主動脈、體外循環開始、開放升主動脈、體外循環結束、關胸，以及術中低體溫及低流量時。
1.2.4 術后處理
所有患者術后均進入ICU病房，監護1～2 d，常規給予硫酸鎂（15 g/d）及黃體酮 （20 mg/d）抑制子宮收縮，每日監測胎心率4～6次。
2 結果
2.1 胎心率監測結果
胎心率基礎在（149.5±5.8）次/min，當體外循環開始后及低溫時，胎心率下降。淺低溫下胎心率為（132.4±3.6）次/min，流量加大，胎心率增加，但當流量加大至（3.8～4.0）L·min-1·m-2時胎心率無明顯增加。在中低溫或深低溫，中-高流量（2.0～3.6） L·min-1·m-2胎心率最低可至（92.0±4.6）次/分，流量降至30 ml·kg-1·min-1時胎心率降至（70.3±3.8）次/分。
2.2 終止妊娠方式
心臟手術后因患者要求終止妊娠6例（均為妊娠中期引產），母嬰死亡2例（2例均為二尖瓣置換術，因多器官功能衰竭，1例ICU滯留18 d，另1例ICU滯留10 d），早產2例（1例孕32周，1例孕33周，均自然分娩），足月分娩11例（4例剖宮產，自然分娩7例）。
2.3 母親結局
19例順利出院，2例（例6、例16）因多器官功能衰竭分別于術后10 d、18 d死亡。術后患者心功能級（NYHA）Ⅰ級16例，Ⅱ級3例。
2.4 胎兒結局
2例母嬰同時死亡，5例因患者要求行引產， 1例法洛四聯癥術后建議引產。新生兒共13例，其中2例早產兒Apgar評分分別為6分和8分，其余11例新生兒評分均為8～10分（其中1例合并先天性心臟病，房間隔缺損）。隨訪13例存活新生兒8個月至8年，并對4例年齡大于6歲的兒童進行韋氏兒童智力量表第4版（WISC-IV）測試，得分分別為92分、104分、106分、90分，平均98分，與正常兒童無明顯差異[（100±15）分]。
3 討論
正常婦女在懷孕時隨著孕周的增加，尤其是在孕20～32周之間，伴隨著心率增快血容量的增加，心排血量可比基礎值高出40%[1]。合并心臟疾病的孕婦，隨著心排血量增加，心臟負荷逐漸加重，容易在孕期及分娩時出現心衰加重，甚至導致孕婦或胎兒死亡。
妊娠期體外循環手術的風險較高，尤其是對于胎兒而言。1959年Dubourg等[3]首次對1例孕6周的法洛三聯癥患者行體外循環下房間隔缺損修補+肺動脈瓣切開手術，很不幸的是胎兒在3個月后流產了。多年來，心臟外科專家都對妊娠期體外循環手術進行了不斷地探討，據報道胎兒死亡率約在9.5%～29%[1, 4-5]。本組除外6例人為引產，2例胎兒死亡，13例存活，死亡率約13.3%。
當外科手術不得不進行時，成功的關鍵在于手術方式的選擇、盡量縮短手術時間、體外循環的管理尤為重要。在手術方式的選擇方面，盡量選擇不需要體外循環的手術方式，如二尖瓣狹窄可先行二尖瓣閉式擴張手術，其次選擇二尖瓣交接切開及二尖瓣置換手術。手術最好有操作較熟練的高年資醫生來完成，縮短手術及體外循環時間。體外循環轉流期間，John等[1]報道了21例體外妊娠期體外循環手術患者，手術類型包括主動脈瓣置換、二尖瓣置換、心房粘液瘤摘除、卵圓孔修補等，采用全身中度低溫（20 ℃～37 ℃），維持灌注流量在2.2～2.7 L·min-1·m-2，取得良好的母嬰結局。王煥英等[6]也報道了9例體外循環心臟手術等成功案例。在妊娠期A型主動脈夾層患者中，許多醫生采取深低溫停循環的體外循環方案，最低溫14 ℃～24 ℃，停循環時間16～42 min，母兒均平安[7-8]。關于體外循環中溫度的選擇，各家醫院報道不同，大多數是在25～37 ℃，在保證母體和胎兒安全的前提下盡量選擇常溫手術[9]。何發明等報道了6例妊娠期心臟直視手術，其中包括4例大血管手術分別行Bentall手術、Bentall+全弓置換+象鼻手術，均在淺低溫下進行，取得良好母嬰結局[10]。而在灌注流量方面，本組手術患者中，體外循環過程中保持灌注流量在2.4～3.6 L·min-1·m-2，灌注壓65～80 mm Hg，SvO2>70%，HCT>24%；法洛四聯癥根治手術中最低流量2.0 L·min-1·m-2，動脈導管未閉（PDA）修補手術中，深低溫時，短暫性（2 min）低流量（30 ml·kg-1· min-1）。另外也有部分學者認為搏動性血流更有利于胎兒血液供應。雖然很多單位有不少不同體外循環手術的成功案例，目前仍缺乏大宗的病例報道，仍需進一步研究。
本組結果中提示流量越低，體溫越低，胎心率隨之減慢；流量增加胎心率上升，但當流量提高到一定數值時（3.6～3.8 L·min-1·m-2），胎心率不再增加。雖然在本組病例中未發現轉流過程中胎心率消失的病例，但我們認為胎心率消失即意味著胎兒死亡。當然很多單位在行體外循環手術時都進行了胎心監測，Yuan等[11]都發現部分胎兒在手術過程中胎心音消失，而在術后ICU中發現胎心音再次出現的病例。所以即使在術中胎心率消失的患者，也不一定要急著行引產術，可以適當延長觀察時間。
妊娠期體外循環手術對胎兒智力的遠期影響尚無充足的認識，本組隨訪存活胎兒8個月至8年，對4例大于6歲兒童行智力測試未發現與正常兒童有明顯差別，其他幼兒尚需進行后續觀察。
總之，妊娠期體外循環手術是可行的，成功施行妊娠期體外循環手術需要多學科的緊密合作，包括心臟外科醫生、心內科醫生、麻醉醫生、產科醫生及重癥監護等。
妊娠期心臟病的發病率約2%～4%，若不予積極治療，其死亡率可達到15%，并且會顯著增高早產率和新生兒死亡率[1]。死亡原因主要是由于隨著孕周的增加，心率增快，心排血量可達到正常非孕期時的130%～150%，心臟前負荷增加，可能是孕婦在妊娠期間及分娩時發生心力衰竭而導致孕婦和/或胎兒死亡。為了盡量減低由此所致的母嬰死亡，首選的治療方案當然是藥物治療；然而對于藥物無法糾正的情況下，就不得不行包括體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）的心臟手術[2]。CPB對母體和胎兒都有諸多潛在危險性。對于妊娠期CPB手術的手術指征、手術方式、母嬰安全性、圍術期處理方法目前尚無大宗成功病例的報道。本研究回顧性分析2006年1月至2014年3月在福建省立醫院心外科行體外循環心臟手術患者的臨床資料，探討妊娠期體外循環手術的手術方法、體外循環管理、圍術期用藥及母嬰安全性。
1 臨床資料和方法
1.1 一般資料
全組21例妊娠期行體外循環手術患者，均有明確的停經史，經彩色超聲多普勒檢查明確為宮內單胎妊娠，并經心臟彩色多普勒超聲、心電圖、胸部X線片等明確診斷所患心臟疾病。全組患者年齡 20～32 （26.2±3.4）歲，孕周15～28 （20.4±3.6）周，體重35～61 （53.3±5.9）kg；房間隔缺損（atrial septal defect，ASD） 7例，室間隔缺損（ventricular septal defect， VSD） 4例，動脈導管未閉（patent ductus arteriousus，PDA）合并感染性心內膜炎1例，法洛四聯癥（tetralogy of Fallot，TOF） ?1例，風濕性心臟病（rheumatic heart disease，RHD） 4例，左心房粘液瘤（left atrial myxoma） 4例；心功能分級（NYHA）Ⅰ級4例，Ⅱ級1例，Ⅲ級15例，Ⅳ級2例，見表 1。
表1
21例妊娠期體外循環手術患者的臨床資料
1.2 體外循環管理、手術方法、胎兒監測、術后處理
1.2.1 手術方法
7例房間隔缺損均行心包補片連續縫合修補缺損，4例室間隔缺行經右房切口，滌綸補片連續縫合修補缺損；1例動脈導管未閉合并感染性心內膜炎行體外循環下切斷修補，1例法洛四聯癥行根治術，4例風濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄行間斷褥式縫合二尖瓣置換術（1例生物瓣）；4例左心房粘液瘤行左房粘液瘤切除術（1例房間隔補片）。
1.2.2 體外循環管理
7例房間隔缺損修補術行不停跳體外循環手術，其余均行心臟停跳體外循環。房間隔缺損修補、室間隔缺損修補、二尖瓣置換術、左房粘液瘤切除均在淺低溫下進行（鼻咽溫32 ℃～ 36 ℃），法洛四聯癥根治術在中度低溫下進行（鼻咽溫26 ℃），動脈導管未閉修補術在常溫-深低溫下進行（最低溫24 ℃）。體外循環轉流前在預充液中加入25 mg黃體酮。體外循環過程中保持灌注流量在2.4～3.6 L·min-1·m-2，灌注壓65～80 mm Hg，靜脈血氧飽和度（SvO2）>70%，血氣分析（HCT）>24%；法洛四聯癥根治手術中最低流量2.0 L·min-1·m-2，動脈導管未閉修補手術中，深低溫時，短暫性（2 min）低流量（30 ml·kg-1·min-1）。
1.2.3 胎兒監護
術中均采用COROMETRICS 170 SERIES胎兒監護儀全程監測胎心率，并對以下節點進行標記，如：入手術室基礎值、麻醉誘導和氣管內插管、鋸胸骨、阻斷升主動脈、體外循環開始、開放升主動脈、體外循環結束、關胸，以及術中低體溫及低流量時。
1.2.4 術后處理
所有患者術后均進入ICU病房，監護1～2 d，常規給予硫酸鎂（15 g/d）及黃體酮 （20 mg/d）抑制子宮收縮，每日監測胎心率4～6次。
2 結果
2.1 胎心率監測結果
胎心率基礎在（149.5±5.8）次/min，當體外循環開始后及低溫時，胎心率下降。淺低溫下胎心率為（132.4±3.6）次/min，流量加大，胎心率增加，但當流量加大至（3.8～4.0）L·min-1·m-2時胎心率無明顯增加。在中低溫或深低溫，中-高流量（2.0～3.6） L·min-1·m-2胎心率最低可至（92.0±4.6）次/分，流量降至30 ml·kg-1·min-1時胎心率降至（70.3±3.8）次/分。
2.2 終止妊娠方式
心臟手術后因患者要求終止妊娠6例（均為妊娠中期引產），母嬰死亡2例（2例均為二尖瓣置換術，因多器官功能衰竭，1例ICU滯留18 d，另1例ICU滯留10 d），早產2例（1例孕32周，1例孕33周，均自然分娩），足月分娩11例（4例剖宮產，自然分娩7例）。
2.3 母親結局
19例順利出院，2例（例6、例16）因多器官功能衰竭分別于術后10 d、18 d死亡。術后患者心功能級（NYHA）Ⅰ級16例，Ⅱ級3例。
2.4 胎兒結局
2例母嬰同時死亡，5例因患者要求行引產， 1例法洛四聯癥術后建議引產。新生兒共13例，其中2例早產兒Apgar評分分別為6分和8分，其余11例新生兒評分均為8～10分（其中1例合并先天性心臟病，房間隔缺損）。隨訪13例存活新生兒8個月至8年，并對4例年齡大于6歲的兒童進行韋氏兒童智力量表第4版（WISC-IV）測試，得分分別為92分、104分、106分、90分，平均98分，與正常兒童無明顯差異[（100±15）分]。
3 討論
正常婦女在懷孕時隨著孕周的增加，尤其是在孕20～32周之間，伴隨著心率增快血容量的增加，心排血量可比基礎值高出40%[1]。合并心臟疾病的孕婦，隨著心排血量增加，心臟負荷逐漸加重，容易在孕期及分娩時出現心衰加重，甚至導致孕婦或胎兒死亡。
妊娠期體外循環手術的風險較高，尤其是對于胎兒而言。1959年Dubourg等[3]首次對1例孕6周的法洛三聯癥患者行體外循環下房間隔缺損修補+肺動脈瓣切開手術，很不幸的是胎兒在3個月后流產了。多年來，心臟外科專家都對妊娠期體外循環手術進行了不斷地探討，據報道胎兒死亡率約在9.5%～29%[1, 4-5]。本組除外6例人為引產，2例胎兒死亡，13例存活，死亡率約13.3%。
當外科手術不得不進行時，成功的關鍵在于手術方式的選擇、盡量縮短手術時間、體外循環的管理尤為重要。在手術方式的選擇方面，盡量選擇不需要體外循環的手術方式，如二尖瓣狹窄可先行二尖瓣閉式擴張手術，其次選擇二尖瓣交接切開及二尖瓣置換手術。手術最好有操作較熟練的高年資醫生來完成，縮短手術及體外循環時間。體外循環轉流期間，John等[1]報道了21例體外妊娠期體外循環手術患者，手術類型包括主動脈瓣置換、二尖瓣置換、心房粘液瘤摘除、卵圓孔修補等，采用全身中度低溫（20 ℃～37 ℃），維持灌注流量在2.2～2.7 L·min-1·m-2，取得良好的母嬰結局。王煥英等[6]也報道了9例體外循環心臟手術等成功案例。在妊娠期A型主動脈夾層患者中，許多醫生采取深低溫停循環的體外循環方案，最低溫14 ℃～24 ℃，停循環時間16～42 min，母兒均平安[7-8]。關于體外循環中溫度的選擇，各家醫院報道不同，大多數是在25～37 ℃，在保證母體和胎兒安全的前提下盡量選擇常溫手術[9]。何發明等報道了6例妊娠期心臟直視手術，其中包括4例大血管手術分別行Bentall手術、Bentall+全弓置換+象鼻手術，均在淺低溫下進行，取得良好母嬰結局[10]。而在灌注流量方面，本組手術患者中，體外循環過程中保持灌注流量在2.4～3.6 L·min-1·m-2，灌注壓65～80 mm Hg，SvO2>70%，HCT>24%；法洛四聯癥根治手術中最低流量2.0 L·min-1·m-2，動脈導管未閉（PDA）修補手術中，深低溫時，短暫性（2 min）低流量（30 ml·kg-1· min-1）。另外也有部分學者認為搏動性血流更有利于胎兒血液供應。雖然很多單位有不少不同體外循環手術的成功案例，目前仍缺乏大宗的病例報道，仍需進一步研究。
本組結果中提示流量越低，體溫越低，胎心率隨之減慢；流量增加胎心率上升，但當流量提高到一定數值時（3.6～3.8 L·min-1·m-2），胎心率不再增加。雖然在本組病例中未發現轉流過程中胎心率消失的病例，但我們認為胎心率消失即意味著胎兒死亡。當然很多單位在行體外循環手術時都進行了胎心監測，Yuan等[11]都發現部分胎兒在手術過程中胎心音消失，而在術后ICU中發現胎心音再次出現的病例。所以即使在術中胎心率消失的患者，也不一定要急著行引產術，可以適當延長觀察時間。
妊娠期體外循環手術對胎兒智力的遠期影響尚無充足的認識，本組隨訪存活胎兒8個月至8年，對4例大于6歲兒童行智力測試未發現與正常兒童有明顯差別，其他幼兒尚需進行后續觀察。
總之，妊娠期體外循環手術是可行的，成功施行妊娠期體外循環手術需要多學科的緊密合作，包括心臟外科醫生、心內科醫生、麻醉醫生、產科醫生及重癥監護等。
