引用本文： 梅富楊, Hareeswara SAdugula, 凌云飛, 安琪. 單穿刺點經胸微創封堵治療房間隔缺損合并室間隔缺損的初步經驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(6): 627-630. doi: 10.7507/1007-4848.20160149 復制
房間隔缺損（ASD）以及室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟病，ASD合并VSD也并不罕見[1]，在過去的幾十年里，體外循環輔助下使用補片開胸修補是治療該類疾病的常規手段[2]。體外循環涉及到血細胞損傷、多器官缺血缺氧狀態、體外循環相關炎性反應，并且存在輸血、感染等風險，尤其是對于年齡較小的患兒[3-6]。近年來，經胸微創封堵術治療ASD及VSD為患者提供了新的選擇，其具有創傷小、恢復快、切口小、無射線等優點[7-8]。目前針對ASD合并VSD的微創封堵需要打開兩個肋間隙，分別在右心房及右心室選擇穿刺點封堵ASD及VSD，創傷較大，出血風險較高。本研究選取單穿刺點同時封堵ASD及VSD的方法，僅打開胸骨左緣第4肋間隙，穿刺右心室封堵室間隔缺損后，再通過同一穿刺點跨越三尖瓣封堵房間隔缺損，進一步縮短手術時間、減小患者創傷。本研究回顧性分析了該方法的安全性和有效性。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年6月至2015年8月于我院成功完成單穿刺點經胸微創封堵術的ASD合并VSD的8例患者，其中男3例、女5例，年齡8～67 （41.5±15.5） 個月。納入標準：（1）超聲心動圖確診ASD及膜周部VSD，且邊緣良好，有封堵可能；（2）年齡在0～6歲；（3）VSD直徑≤7 mm，ASD直徑 ≤10 mm。（4）無其他明顯心內畸形。排除標準：（1）超聲心動圖確診有瓣膜明顯脫垂或中度以上反流；（2）合并有其他先天性心臟病的患者；（3）伴有肺動脈高壓的患者；（4）術前伴有頻發心律失常的患者。
所有患兒術前均行血常規、胸部X線片、心電圖、超聲心動圖等檢查。經家屬同意并簽署同意書后成功封堵ASD及VSD。患兒基本資料見表 1。
表1
患兒基本資料[ 1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者全身麻醉誘導，置入經食管超聲心動圖（TEE）探頭，測量ASD及VSD直徑，探測心臟各瓣膜情況。選擇較缺損最長徑超過大約 1～2 mm的封堵器（SQFDQII），并準備經胸導 管輸送系統（Shanghai Shape Memory Alloy Co，Ltd [SHSMA]，Shanghai，China）。經胸骨左側第4肋間隙縱行微創開胸2～3 cm。懸吊心包，暴露右心室游離壁，予全身肝素化（1 mg/kg），在TEE引導下確認ASD及VSD位置。
首先封堵VSD，術者以食指按壓右心室游離壁選擇穿刺點，確保穿刺點垂直于VSD平面（圖 1A）。于穿刺點周圍以4-0 Prolene滑線行荷包縫合，并用 24 G靜脈穿刺針插入右心室腔內。通過穿刺針將導絲引入右心室，在TEE的引導下，操作導絲使其通過室間隔缺損進入左心室，隨后拔出穿刺針。經過導絲，將7F雙層輸送套管插入左心室，通過預先準備好的裝載鞘管和輸送鞘管推進封堵器。穩定輸送鞘管，推動鋼絲展開左心室側傘盤。確定左側傘盤成功展開，并緩慢退出輸送鞘，使左側傘盤牢固貼合室間隔（圖 1B），然后在TEE引導下以同上方法展開封堵器腰部及右側傘盤（圖 1C）。傘盤釋放后全面評估傘盤位置及形態，室間隔殘余分流，相鄰瓣膜反流情況，確認無誤后釋放VSD封堵器。保持輸送鞘管位置穩定。
圖1
室間隔缺損封堵方法示意圖
注：A為室間隔缺損（綠色箭頭）；B為展開的室間隔缺損封堵器右心室傘盤（黃色箭頭）；C為室間隔缺損（黃色箭頭）封堵完成
ASD封堵成功后，使用TEE再次評估ASD情況（圖 2A）使用相同裝載鞘管和ASD封堵器輸送鋼絲組裝，稍放松穿刺點荷包縫線，在TEE引導下調節輸送鞘管位置，在三尖瓣打開時，推進輸送鞘管，跨過三尖瓣環（圖 2B），注意動作輕柔，確保三尖瓣組織不受損傷。跨過三尖瓣環后繼續推進，直到輸送鞘管穿過ASD進入右心房（圖 2C），隨后，使用同樣方法置入房間隔缺損封堵器（圖 2D、2E），并在TEE下評估ASD封堵器位置、形態有無房間隔參與分流，相鄰各瓣膜反流情況。確認ASD封堵器就位后，拔除輸送系統，收緊荷包縫合，逐層關胸，手術結束。
圖2
房間隔缺損封堵方法示意圖
注：A為房間隔缺損（綠色箭頭）；B為輸送鞘管（黃色箭頭）穿過三尖瓣瓣環（綠色箭頭）；C為輸送鞘管（黃色箭頭）穿過房間隔缺損（綠色箭頭）到達右心房；D為展開的房間隔缺損封堵器右心房傘盤（黃色箭頭）；E為房間隔缺損（黃色箭頭）封堵完成；F為房間隔缺損封堵器（黃色箭頭）及室間隔缺損封堵器（綠色箭頭）位置良好，無殘余過隔分流及瓣膜反流；ASD：房間隔缺損；TA：三尖瓣瓣環
1.2.2 術后用藥
術后第2天起，予以低劑量口服阿司匹林［3～5 mg / （kg·d）］ 預防血栓，服藥6個月。
1.2.3 資料收集
術后第1天常規行心電圖、超聲心動圖、胸部X線片等檢查，術后第 1個月、3個月、6個月常規行超聲心動圖及心電圖檢查。
2 結果
2.1 臨床早期結果
術前有1例（12.5%）患兒有微量三尖瓣反流，在成功置入ASD封堵器及VSD封堵器后，三尖瓣瓣膜情況未見明顯變化，隨訪過程中三尖瓣反流情況沒有變化。所有患兒在封堵器置入前后各瓣膜未見明顯變化，隨訪過程中無新發主動脈瓣反流、二尖瓣反流、三尖瓣反流情況出現。
所有患兒于手術后24 h內拔除氣管內插管，所有患兒均未輸血，住院時間4～10（5.5±1.5）d。所有患兒隨訪期間均未行再次手術。
2.2 隨訪情況
8例于2014年6月至2015年8月間在我院成功完成單穿刺點經胸微創封堵ASD合并VSD、 0～6歲的患者被納入該研究，平均隨訪時間5～9（6±2）個月，無失訪情況。圍術期及隨訪期間沒有封堵器脫落、血栓、中度及以上三尖瓣反流、嚴重心律失常、死亡出現。
3 討論
外科開胸直視修補手術是治療ASD合并VSD的主要手段，然而較長的住院時間、手術切口帶來的精神創傷以及體外循環和輸血的相關風險難以避免。近年來，經胸微創封堵治療ASD及VSD世界各地都有相關報道[7-12]，對于單穿刺點治療ASD合并VSD的微創封堵術尚無相關報道。
相比于傳統開胸手術，微創封堵術避免了體外循環的相關炎性反應、器官損傷、輸血風險，且切口更為美觀。而對比介入封堵術，微創封堵術無X射線照射，操作更為直觀簡單。
常規的經胸微創封堵治療ASD合并VSD需要打開胸骨左緣第3肋間隙及胸骨右緣第4肋間隙，創口大且出血風險高，很可能損傷兩側的乳內動脈，對于患者未來潛在的搭橋手術埋下不利因素。此外，常規經胸微創封堵ASD合并VSD需要在右心房、右心室分別縫荷包線選擇穿刺點以封堵ASD及VSD，這增加了心臟創傷，有較高的心臟出血、心包積液的風險。然而，單穿刺點封堵ASD合并VSD并不是適用于所有患者：首先，ASD直徑不能過大，ASD封堵器需與裝載鞘管相匹配，則直徑過大的鞘管會損傷三尖瓣，本研究所有ASD直徑均小于1 cm,使用的鞘管直徑為7 mm，術后及隨訪過程中未發現三尖瓣相關損傷。其次，由于要逆行跨越三尖瓣，手術難度相對于單純ASD封堵或VSD封堵要高，對于手術醫生的經驗要求更高。最后，對于切口的選擇，傳統VSD封堵術大多選擇胸骨下緣正中切口或胸骨左緣第3/4肋間隙做切口，本研究均選用胸骨左緣第4肋間隙，該切口的選擇基于ASD、VSD的位置以及相對關系，確保鞘管能跨三尖瓣環通過ASD到達左心房。
本研究回顧性分析了8例成功完成單穿刺點經胸微創封堵的ASD合并膜周部VSD患兒資料，隨訪時間（6±2）個月，為單穿刺點經胸微創封堵的ASD合并膜周部VSD提供了短期隨訪資料。ASD及VSD微創封堵術最嚴重的并發癥之一是完全性房室傳導阻滯，完全性房室傳導阻滯在微創封堵術、開胸修補術、經皮介入封堵術的發生率分別為3.3%[12]、1.1%[13]、0%～5.7%[14-19]（兒童4.5%[20]），可見完全性房室傳導阻滯在微創封堵術中發生率較高，絕大部分患者需短期內轉為開胸修補手術。本研究納入患者在圍術期及隨訪期間均未出現心律失常。此外，隨訪期間所有患兒瓣膜情況相比術前均未發現明顯改變，圍術期及隨訪期間沒有封堵器脫落、血栓、死亡等嚴重事件出現，這提示在兒童群體中，微創封堵修補ASD合并VSD安全、有效。
綜上，本研究表明，在經選擇的合適病例中，單穿刺點經胸微創封堵ASD合并VSD是一種安全、有效，且更微創的治療方式，有滿意的短期預后。
本研究局限性在于樣本量小，隨訪時間短；本研究證明了短期內三尖瓣結構、功能未受影響，而遠期三尖瓣是否會受影響尚無隨訪數據說明。此外，患者僅有經胸超聲心動圖診斷，未行心導管檢查，缺少血流動力學數據。
房間隔缺損（ASD）以及室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟病，ASD合并VSD也并不罕見[1]，在過去的幾十年里，體外循環輔助下使用補片開胸修補是治療該類疾病的常規手段[2]。體外循環涉及到血細胞損傷、多器官缺血缺氧狀態、體外循環相關炎性反應，并且存在輸血、感染等風險，尤其是對于年齡較小的患兒[3-6]。近年來，經胸微創封堵術治療ASD及VSD為患者提供了新的選擇，其具有創傷小、恢復快、切口小、無射線等優點[7-8]。目前針對ASD合并VSD的微創封堵需要打開兩個肋間隙，分別在右心房及右心室選擇穿刺點封堵ASD及VSD，創傷較大，出血風險較高。本研究選取單穿刺點同時封堵ASD及VSD的方法，僅打開胸骨左緣第4肋間隙，穿刺右心室封堵室間隔缺損后，再通過同一穿刺點跨越三尖瓣封堵房間隔缺損，進一步縮短手術時間、減小患者創傷。本研究回顧性分析了該方法的安全性和有效性。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年6月至2015年8月于我院成功完成單穿刺點經胸微創封堵術的ASD合并VSD的8例患者，其中男3例、女5例，年齡8～67 （41.5±15.5） 個月。納入標準：（1）超聲心動圖確診ASD及膜周部VSD，且邊緣良好，有封堵可能；（2）年齡在0～6歲；（3）VSD直徑≤7 mm，ASD直徑 ≤10 mm。（4）無其他明顯心內畸形。排除標準：（1）超聲心動圖確診有瓣膜明顯脫垂或中度以上反流；（2）合并有其他先天性心臟病的患者；（3）伴有肺動脈高壓的患者；（4）術前伴有頻發心律失常的患者。
所有患兒術前均行血常規、胸部X線片、心電圖、超聲心動圖等檢查。經家屬同意并簽署同意書后成功封堵ASD及VSD。患兒基本資料見表 1。
表1
患兒基本資料[ 1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者全身麻醉誘導，置入經食管超聲心動圖（TEE）探頭，測量ASD及VSD直徑，探測心臟各瓣膜情況。選擇較缺損最長徑超過大約 1～2 mm的封堵器（SQFDQII），并準備經胸導 管輸送系統（Shanghai Shape Memory Alloy Co，Ltd [SHSMA]，Shanghai，China）。經胸骨左側第4肋間隙縱行微創開胸2～3 cm。懸吊心包，暴露右心室游離壁，予全身肝素化（1 mg/kg），在TEE引導下確認ASD及VSD位置。
首先封堵VSD，術者以食指按壓右心室游離壁選擇穿刺點，確保穿刺點垂直于VSD平面（圖 1A）。于穿刺點周圍以4-0 Prolene滑線行荷包縫合，并用 24 G靜脈穿刺針插入右心室腔內。通過穿刺針將導絲引入右心室，在TEE的引導下，操作導絲使其通過室間隔缺損進入左心室，隨后拔出穿刺針。經過導絲，將7F雙層輸送套管插入左心室，通過預先準備好的裝載鞘管和輸送鞘管推進封堵器。穩定輸送鞘管，推動鋼絲展開左心室側傘盤。確定左側傘盤成功展開，并緩慢退出輸送鞘，使左側傘盤牢固貼合室間隔（圖 1B），然后在TEE引導下以同上方法展開封堵器腰部及右側傘盤（圖 1C）。傘盤釋放后全面評估傘盤位置及形態，室間隔殘余分流，相鄰瓣膜反流情況，確認無誤后釋放VSD封堵器。保持輸送鞘管位置穩定。
圖1
室間隔缺損封堵方法示意圖
注：A為室間隔缺損（綠色箭頭）；B為展開的室間隔缺損封堵器右心室傘盤（黃色箭頭）；C為室間隔缺損（黃色箭頭）封堵完成
ASD封堵成功后，使用TEE再次評估ASD情況（圖 2A）使用相同裝載鞘管和ASD封堵器輸送鋼絲組裝，稍放松穿刺點荷包縫線，在TEE引導下調節輸送鞘管位置，在三尖瓣打開時，推進輸送鞘管，跨過三尖瓣環（圖 2B），注意動作輕柔，確保三尖瓣組織不受損傷。跨過三尖瓣環后繼續推進，直到輸送鞘管穿過ASD進入右心房（圖 2C），隨后，使用同樣方法置入房間隔缺損封堵器（圖 2D、2E），并在TEE下評估ASD封堵器位置、形態有無房間隔參與分流，相鄰各瓣膜反流情況。確認ASD封堵器就位后，拔除輸送系統，收緊荷包縫合，逐層關胸，手術結束。
圖2
房間隔缺損封堵方法示意圖
注：A為房間隔缺損（綠色箭頭）；B為輸送鞘管（黃色箭頭）穿過三尖瓣瓣環（綠色箭頭）；C為輸送鞘管（黃色箭頭）穿過房間隔缺損（綠色箭頭）到達右心房；D為展開的房間隔缺損封堵器右心房傘盤（黃色箭頭）；E為房間隔缺損（黃色箭頭）封堵完成；F為房間隔缺損封堵器（黃色箭頭）及室間隔缺損封堵器（綠色箭頭）位置良好，無殘余過隔分流及瓣膜反流；ASD：房間隔缺損；TA：三尖瓣瓣環
1.2.2 術后用藥
術后第2天起，予以低劑量口服阿司匹林［3～5 mg / （kg·d）］ 預防血栓，服藥6個月。
1.2.3 資料收集
術后第1天常規行心電圖、超聲心動圖、胸部X線片等檢查，術后第 1個月、3個月、6個月常規行超聲心動圖及心電圖檢查。
2 結果
2.1 臨床早期結果
術前有1例（12.5%）患兒有微量三尖瓣反流，在成功置入ASD封堵器及VSD封堵器后，三尖瓣瓣膜情況未見明顯變化，隨訪過程中三尖瓣反流情況沒有變化。所有患兒在封堵器置入前后各瓣膜未見明顯變化，隨訪過程中無新發主動脈瓣反流、二尖瓣反流、三尖瓣反流情況出現。
所有患兒于手術后24 h內拔除氣管內插管，所有患兒均未輸血，住院時間4～10（5.5±1.5）d。所有患兒隨訪期間均未行再次手術。
2.2 隨訪情況
8例于2014年6月至2015年8月間在我院成功完成單穿刺點經胸微創封堵ASD合并VSD、 0～6歲的患者被納入該研究，平均隨訪時間5～9（6±2）個月，無失訪情況。圍術期及隨訪期間沒有封堵器脫落、血栓、中度及以上三尖瓣反流、嚴重心律失常、死亡出現。
3 討論
外科開胸直視修補手術是治療ASD合并VSD的主要手段，然而較長的住院時間、手術切口帶來的精神創傷以及體外循環和輸血的相關風險難以避免。近年來，經胸微創封堵治療ASD及VSD世界各地都有相關報道[7-12]，對于單穿刺點治療ASD合并VSD的微創封堵術尚無相關報道。
相比于傳統開胸手術，微創封堵術避免了體外循環的相關炎性反應、器官損傷、輸血風險，且切口更為美觀。而對比介入封堵術，微創封堵術無X射線照射，操作更為直觀簡單。
常規的經胸微創封堵治療ASD合并VSD需要打開胸骨左緣第3肋間隙及胸骨右緣第4肋間隙，創口大且出血風險高，很可能損傷兩側的乳內動脈，對于患者未來潛在的搭橋手術埋下不利因素。此外，常規經胸微創封堵ASD合并VSD需要在右心房、右心室分別縫荷包線選擇穿刺點以封堵ASD及VSD，這增加了心臟創傷，有較高的心臟出血、心包積液的風險。然而，單穿刺點封堵ASD合并VSD并不是適用于所有患者：首先，ASD直徑不能過大，ASD封堵器需與裝載鞘管相匹配，則直徑過大的鞘管會損傷三尖瓣，本研究所有ASD直徑均小于1 cm,使用的鞘管直徑為7 mm，術后及隨訪過程中未發現三尖瓣相關損傷。其次，由于要逆行跨越三尖瓣，手術難度相對于單純ASD封堵或VSD封堵要高，對于手術醫生的經驗要求更高。最后，對于切口的選擇，傳統VSD封堵術大多選擇胸骨下緣正中切口或胸骨左緣第3/4肋間隙做切口，本研究均選用胸骨左緣第4肋間隙，該切口的選擇基于ASD、VSD的位置以及相對關系，確保鞘管能跨三尖瓣環通過ASD到達左心房。
本研究回顧性分析了8例成功完成單穿刺點經胸微創封堵的ASD合并膜周部VSD患兒資料，隨訪時間（6±2）個月，為單穿刺點經胸微創封堵的ASD合并膜周部VSD提供了短期隨訪資料。ASD及VSD微創封堵術最嚴重的并發癥之一是完全性房室傳導阻滯，完全性房室傳導阻滯在微創封堵術、開胸修補術、經皮介入封堵術的發生率分別為3.3%[12]、1.1%[13]、0%～5.7%[14-19]（兒童4.5%[20]），可見完全性房室傳導阻滯在微創封堵術中發生率較高，絕大部分患者需短期內轉為開胸修補手術。本研究納入患者在圍術期及隨訪期間均未出現心律失常。此外，隨訪期間所有患兒瓣膜情況相比術前均未發現明顯改變，圍術期及隨訪期間沒有封堵器脫落、血栓、死亡等嚴重事件出現，這提示在兒童群體中，微創封堵修補ASD合并VSD安全、有效。
綜上，本研究表明，在經選擇的合適病例中，單穿刺點經胸微創封堵ASD合并VSD是一種安全、有效，且更微創的治療方式，有滿意的短期預后。
本研究局限性在于樣本量小，隨訪時間短；本研究證明了短期內三尖瓣結構、功能未受影響，而遠期三尖瓣是否會受影響尚無隨訪數據說明。此外，患者僅有經胸超聲心動圖診斷，未行心導管檢查，缺少血流動力學數據。
