引用本文： 張航, 涂祥, 韋詩友, 高強, 陳龍奇. 機械吻合與手工吻合對食管癌患者術后并發癥影響的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(6): 595-601. doi: 10.7507/1007-4848.20160142 復制
食管癌是我國常見的消化道腫瘤，發病率達6.45%，死亡率達7.81%，在惡性腫瘤中排第5，被視為最常見的致命腫瘤之一[1]。目前對于可切除的食管癌主要是以手術為主的綜合治療，但術后易發生嚴重的并發癥，尤其是吻合口瘺，不僅會影響患者的生存質量，甚至威脅患者生命[2]。據文獻[2]統計，食管切除術后吻合口瘺發生率為3%~5%，而病死率高達40%。一直以來，食管癌術后吻合口瘺的防治在臨床上尤為注重，尤其是食管胃吻合的機械吻合法推廣后，圍繞著手工吻合與機械吻合對于吻合口瘺的影響受到關注，相關試驗研究很多，但也存在爭議[3]。為明確上述問題，本文全面檢索相關研究，并進行系統評價和Meta分析，以期為臨床醫生選擇合適的手術吻合方式提供一定的參考，從而改善患者預后及生存質量。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
①研究類型：納入隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），無論是否采用盲法或分配隱藏。文種限中、英文。②研究對象：經病理活檢確診為原發性食管癌的患者，性別、年齡、國籍和種族不限。③干預措施：試驗組采用機械吻合，對照組采用手工吻合。④結局指標：食管癌切除食管胃吻合術后患者吻合口瘺和狹窄，心血管并發癥，肺部并發癥的發生率，手術時間，術中出血量，住院時間，術后30 d死亡率。
1.1.2 排除標準
①重要資料不全且聯系作者無回復；②發表文獻的作者和機構存在重復；③未設置明確的對照組，相關觀察指標未明確指出。
1.2 檢索策略
計算機檢索Medline（1960年1月至2015年6 月）、EMbase（1980年1月至2015年6月）、Cochrane Library（1996年1月至2015年6月）、Web of Science （1980年1月至2015年6月），收集關于食管癌切除食管胃吻合機械吻合與手工吻合比較的RCT，對其參考文獻進行人工篩查。
中文關鍵詞包括食管腫瘤、食管癌、手工吻合、機械吻合、吻合口瘺、吻合口狹窄等。英文關鍵詞包括esophageal、neoplasms、carcinoma、cancer、staple、hand-sewn、leakage、stricture等。
1.3 文獻篩選和資料提取
由兩位研究者分別獨立篩選文獻和提取數據，結果相互校對，如遇分歧則共同討論，若仍有分歧，則邀請第三位研究者進行協助。
1.4 方法學質量評價
由兩位研究者分別獨立按照Cochrane協作網系統評價員手冊5.0.0版對文獻的偏倚風險進行評估，結果相互校對，如遇分歧則共同討論，若仍有分歧，則邀請第三位研究者進行協助。
評價內容包括：（1）隨機序列生成；（2）分配方案隱藏；（3）盲法；（4）不完全結局數據；（5）選擇性結果報告；（6）其他偏倚來源。每項做出如下判斷：“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）、“不清楚”（不確定）。
1.5 統計學分析
采用Stata 12.0軟件，計數資料采用相對危險度（RR）及95% CI為療效分析統計量，計量資料采用標準化均數（SWD）及其95%CI表示，以α=0.05為檢驗水準。首先分析納入研究的臨床異質性和方法學異質性，然后采用I2檢驗分析各研究間的統計學異質性，若I2≤50%，則采用固定效應模型進行合并分析；若I2>50%，則重新核對數據并排除人為產生異質性的可能，并尋找異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若未找到明顯的臨床異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析。采用Begg’s檢驗分析潛在的發表性偏倚，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過計算機檢索獲得3 226篇文獻，通過剔重、閱讀摘要篩選，排除非RCT和動物試驗，再進一步閱讀全文復篩，最終納入14篇RCT。具體流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
研究共納入14篇RCT，共包括1 611例食管癌患者，其中機械吻合組817例（50.7%），手工吻合組794例（49.3%）。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
方法學質量評價結果顯示，納入的文獻整體質量較高，影響文獻質量的主要因素是未說明分配隱藏方法和盲法。納入文獻的方法學質量評價結果見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 吻合口瘺
在納入的研究中，篩選出12篇含有吻合口瘺統計的文獻[4-14, 17]，進行數據提取及Meta分析（圖 2）。各納入研究之間異質性較小（P=0.512，I2=0.0%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示，兩組吻合口瘺發生率差異無統計學意義 [RR=1.07，95%CI（0.76，1.51），P=0.699]。敏感性分析結果表明，沒有單個結果對于整個研究影響過大的情況，研究的穩定性良好。
圖2
兩組患者術后吻合口瘺發生率比較的Meta分析
2.4.2 吻合口狹窄
共12篇文獻描述了吻合口狹窄的發生情況[5-16]（圖 3），各納入研究之間異質性較小（P=0.061，I2=42.1%），采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示，機械組吻合口狹窄發生率明顯高于手工組[RR=1.59，95%CI（1.21，2.09），P=0.001]，差異有統計學意義。敏感性分析結果表明，沒有單個結果對于整個研究影響過大的情況，研究的穩定性良好。
圖3
兩組患者術后吻合口狹窄發生率比較的Meta分析
2.4.3 其他并發癥
機械吻合與手工吻合對于其他相關結果影響如下（表 3）：機械吻合相對于手工吻合可以有效縮短手術時間[SMD=-0.319，95%CI（-0.615，-0.023），P=0.035]，而對于心臟并發癥、肺部并發癥、術中出血量和住院時間和術后30 d死亡率等結局，兩種吻合方式引起的并發癥差異無統計學意義。
表3
兩組其它相關結果比較
2.4.4 證據評價
基于系統評價的結果，應用GRADE系統推薦分級方法評價證據質量，證據質量分級如下：①高質量：進一步研究不可能改變該療效評估結果的可信度；②中等質量：進一步研究很可能影響該療效評估結果的可信度，且可能改變該評估結果。③低質量：進一步研究極有可能影響該療效評估結果的可信度，且該評估結果很可能改變。④極低質量：任何療效評估結果都很不確定。
最后，應用GRADE profiler 3.6軟件對證據等級進行編輯、分析和制圖（表 4）。
表4
各結局證據質量評價
2.5 發表偏倚分析
發表性偏倚分析采用Stata 12.0軟件制作Begg圖及Begg分析（圖 4、圖 5），結果顯示吻合口瘺和吻合口狹窄發生率結局均未發現發表偏倚。
圖4
基于吻合口瘺發生率結局的發表偏倚分析（P=1.000）
圖5
基于吻合口狹窄發生率結局的發表偏倚分析（P=0.945）
3 討論
目前，吻合器已經在臨床廣泛使用，其在食管癌切除術后并發癥方面的研究也比比皆是。本文通過檢索大量文獻，從食管癌患者術后各方面生存指標對機械吻合與傳統吻合進行比較分析。本文借鑒了Markar等[18]的研究分析，并在其基礎上更新相關文獻進行分析。
本次研究主要得出四個重要結論：機械吻合與手工吻合相比，吻合口瘺發生率差異無統計學意義，而其吻合口狹窄的發生率要高于手工吻合。機械吻合可以顯著縮短手術時間。而在肺部和心臟并發癥，術中出血量和住院時間等方面，機械吻合和手工吻合差異無統計學意義。
3.1 吻合口瘺
吻合口瘺是由多種原因引起的，主要原因有以下幾點：（1）患者自身體質原因，年齡大、體質差的患者，或患者長期營養不良，會導致對創傷應激反應差，影響組織愈合；（2）新輔助治療，術前放射線和化療藥物對正常機體組織的損傷，會激活大量致炎因子的釋放，導致吻合處組織水腫，影響組織愈合；（3）手術原因。手術損傷吻合口處供血血管導致供血不良；吻合口張力過大，導致縫線的機械切割；吻合口選擇了血管較多的管壁導致術后血腫；吻合器操作失誤等原因，皆會影響組織愈合；（4）術后膿胸、切口感染，影響組織愈合；（5）不遵醫囑，過早吃過硬食物，漲破吻合口[19-20]。
有研究表明，機械吻合因為操作快捷，減少感染可能和吻合嚴密，減少對血供影響從而有效降低術后吻合口瘺的發生率[21]。但更多研究表明，機械吻合并不能減少吻合口瘺的發生。1993年，梅奧診所報道了133例食管癌患者在行經裂孔食管癌切除術后吻合口發生率為25%（機械組26% vs. 手工組24%）[22]。本次研究納入1991～2012年共12篇含有吻合口口瘺統計的文獻，Meta分析結果顯示機械組和手工組吻合口瘺發生率差異無統計學意義 [RR=1.071，95%CI（0.757，1.5 13），P=0.699]，與Markar等[18]的研究結果一致。
3.2 吻合口狹窄
吻合口狹窄發生原因分為原發和繼發兩種。原發原因是指手術本身問題導致胃、腸壁上開口過小，主要原因有縫合時胃、腸壁內翻過多等，繼發原因為縫合處胃、腸壁炎性水腫與痙攣，吻合口血腫或周圍膿腫等[23]。雖然吻合口狹窄與吻合口瘺有關，但有Meta分析表明[18]，吻合口狹窄的發生更可能是由于機械吻合造成，這有可能是由于在機械吻合中黏膜與黏膜的對接不準確，或吻合線以外的組織被吻合器擠壓壞死增生而導致吻合口狹窄[7]。
吻合口狹窄一旦發生，不僅會影響患者身體健康，影響進食，更有可能影響患者的心理健康，導致絕望的情緒發生，直接影響患者的抗癌治療和預后[24]。
本次研究納入的試驗在計算吻合口狹窄時，部分試驗沒有排除已發生吻合口瘺的患者，有可能對研究造成一定偏倚。
3.3 其他并發癥
肺部和心臟并發癥也是食管癌術后的常見并發癥。食管癌術中易致肺挫傷使術后呼吸道分泌物增多，術后傷口疼痛、咳痰無力、痰堵氣道等均可影響呼吸功能，甚至發生肺部感染、呼吸衰竭等。高齡、術前心律失常、低血鉀、術中術后缺氧等均是造成患者術后心律失常的高危因素[25]。
有研究表明，使用吻合器吻合因為縮短手術時間，減少感染，會大大降低肺部并發癥的發生率，但本研究表明，機械吻合和手工吻合的術后并發癥發生率差異并無統計學意義[26]。原因可能是外科手術后肺部并發癥高危因素除了手術時間外，還與術前合并肺部疾病、術前肺功能明顯異常、術前放療、吸煙、吻合平面高、手術多切口等有關[27-28]。本研究中機械吻合雖然能顯著縮短手術時間，但研究未綜合考慮其他因素，所以兩種手術方式對肺部并發癥發生率影響還有待近一步證實。
本次Meta分析綜合考慮納入研究的以下幾個方面進行評估：①試驗偏倚：盲法及分配隱藏的描述、失訪率、是否過早終止試驗、結果完整性；②不一致性：異質性檢驗； ③間接證據：對照組、研究人群、干預措施、參照對象、結局的設置；④精確度：樣本含量是否少于最佳樣本含量，95%CI是否太寬或跨國無效線；⑤發表偏倚：納入研究的Egger’s test的P值是否大于0.05；⑥效應值：如本次研究RR是否在0.5～2.0之間；⑦是否有可能的混雜因素會降低療效。吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發癥、術后30 d死亡以上4項結果均屬于中等級證據，原因為文章中沒有明確指出試驗盲法及分配隱藏，各減1分，心臟并發癥、術中出血量、住院時間結局為低等級證據，因為各自原因各減1分，而手術時間結局因為試驗盲法及分配隱藏不清楚各減1分，及試驗異質性很低減2分，所以證據等級為很低。
本次研究的局限在于：（1）部分納入的文獻未對隨機分配方法、盲法等闡釋，存在選擇性偏倚，實施偏倚的可能性；（2）未對患者性別，年齡及基礎疾病作亞組分析，可能會對結果產生影響。（3）吻合口狹窄主要影響患者術后生存質量，由于納入文獻中涉及生存質量的內容較少，本研究尚無法對該指標進行分析。
綜上，我們認為，機械吻合相對手工吻合在術后吻合口瘺發生率方面差異無統計學意義，但會明顯增加吻合口狹窄的發生率。根據GRADE評價，以上兩個結局均為中等質量結局，臨床真實值有一定可能接近于估計值，本次結果在一定程度上可能估算臨床實際結果。此外，機械吻合可以有效縮短手術時間，而對于心臟并發癥、肺部并發癥、術中出血量和住院時間和術后30 d死亡率差異無統計學意義。兩種吻合方式各有優劣，臨床實踐中需根據患者的具體情況進行選擇。
食管癌是我國常見的消化道腫瘤，發病率達6.45%，死亡率達7.81%，在惡性腫瘤中排第5，被視為最常見的致命腫瘤之一[1]。目前對于可切除的食管癌主要是以手術為主的綜合治療，但術后易發生嚴重的并發癥，尤其是吻合口瘺，不僅會影響患者的生存質量，甚至威脅患者生命[2]。據文獻[2]統計，食管切除術后吻合口瘺發生率為3%~5%，而病死率高達40%。一直以來，食管癌術后吻合口瘺的防治在臨床上尤為注重，尤其是食管胃吻合的機械吻合法推廣后，圍繞著手工吻合與機械吻合對于吻合口瘺的影響受到關注，相關試驗研究很多，但也存在爭議[3]。為明確上述問題，本文全面檢索相關研究，并進行系統評價和Meta分析，以期為臨床醫生選擇合適的手術吻合方式提供一定的參考，從而改善患者預后及生存質量。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
①研究類型：納入隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），無論是否采用盲法或分配隱藏。文種限中、英文。②研究對象：經病理活檢確診為原發性食管癌的患者，性別、年齡、國籍和種族不限。③干預措施：試驗組采用機械吻合，對照組采用手工吻合。④結局指標：食管癌切除食管胃吻合術后患者吻合口瘺和狹窄，心血管并發癥，肺部并發癥的發生率，手術時間，術中出血量，住院時間，術后30 d死亡率。
1.1.2 排除標準
①重要資料不全且聯系作者無回復；②發表文獻的作者和機構存在重復；③未設置明確的對照組，相關觀察指標未明確指出。
1.2 檢索策略
計算機檢索Medline（1960年1月至2015年6 月）、EMbase（1980年1月至2015年6月）、Cochrane Library（1996年1月至2015年6月）、Web of Science （1980年1月至2015年6月），收集關于食管癌切除食管胃吻合機械吻合與手工吻合比較的RCT，對其參考文獻進行人工篩查。
中文關鍵詞包括食管腫瘤、食管癌、手工吻合、機械吻合、吻合口瘺、吻合口狹窄等。英文關鍵詞包括esophageal、neoplasms、carcinoma、cancer、staple、hand-sewn、leakage、stricture等。
1.3 文獻篩選和資料提取
由兩位研究者分別獨立篩選文獻和提取數據，結果相互校對，如遇分歧則共同討論，若仍有分歧，則邀請第三位研究者進行協助。
1.4 方法學質量評價
由兩位研究者分別獨立按照Cochrane協作網系統評價員手冊5.0.0版對文獻的偏倚風險進行評估，結果相互校對，如遇分歧則共同討論，若仍有分歧，則邀請第三位研究者進行協助。
評價內容包括：（1）隨機序列生成；（2）分配方案隱藏；（3）盲法；（4）不完全結局數據；（5）選擇性結果報告；（6）其他偏倚來源。每項做出如下判斷：“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）、“不清楚”（不確定）。
1.5 統計學分析
采用Stata 12.0軟件，計數資料采用相對危險度（RR）及95% CI為療效分析統計量，計量資料采用標準化均數（SWD）及其95%CI表示，以α=0.05為檢驗水準。首先分析納入研究的臨床異質性和方法學異質性，然后采用I2檢驗分析各研究間的統計學異質性，若I2≤50%，則采用固定效應模型進行合并分析；若I2>50%，則重新核對數據并排除人為產生異質性的可能，并尋找異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若未找到明顯的臨床異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析。采用Begg’s檢驗分析潛在的發表性偏倚，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過計算機檢索獲得3 226篇文獻，通過剔重、閱讀摘要篩選，排除非RCT和動物試驗，再進一步閱讀全文復篩，最終納入14篇RCT。具體流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
研究共納入14篇RCT，共包括1 611例食管癌患者，其中機械吻合組817例（50.7%），手工吻合組794例（49.3%）。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
方法學質量評價結果顯示，納入的文獻整體質量較高，影響文獻質量的主要因素是未說明分配隱藏方法和盲法。納入文獻的方法學質量評價結果見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 吻合口瘺
在納入的研究中，篩選出12篇含有吻合口瘺統計的文獻[4-14, 17]，進行數據提取及Meta分析（圖 2）。各納入研究之間異質性較小（P=0.512，I2=0.0%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示，兩組吻合口瘺發生率差異無統計學意義 [RR=1.07，95%CI（0.76，1.51），P=0.699]。敏感性分析結果表明，沒有單個結果對于整個研究影響過大的情況，研究的穩定性良好。
圖2
兩組患者術后吻合口瘺發生率比較的Meta分析
2.4.2 吻合口狹窄
共12篇文獻描述了吻合口狹窄的發生情況[5-16]（圖 3），各納入研究之間異質性較小（P=0.061，I2=42.1%），采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示，機械組吻合口狹窄發生率明顯高于手工組[RR=1.59，95%CI（1.21，2.09），P=0.001]，差異有統計學意義。敏感性分析結果表明，沒有單個結果對于整個研究影響過大的情況，研究的穩定性良好。
圖3
兩組患者術后吻合口狹窄發生率比較的Meta分析
2.4.3 其他并發癥
機械吻合與手工吻合對于其他相關結果影響如下（表 3）：機械吻合相對于手工吻合可以有效縮短手術時間[SMD=-0.319，95%CI（-0.615，-0.023），P=0.035]，而對于心臟并發癥、肺部并發癥、術中出血量和住院時間和術后30 d死亡率等結局，兩種吻合方式引起的并發癥差異無統計學意義。
表3
兩組其它相關結果比較
2.4.4 證據評價
基于系統評價的結果，應用GRADE系統推薦分級方法評價證據質量，證據質量分級如下：①高質量：進一步研究不可能改變該療效評估結果的可信度；②中等質量：進一步研究很可能影響該療效評估結果的可信度，且可能改變該評估結果。③低質量：進一步研究極有可能影響該療效評估結果的可信度，且該評估結果很可能改變。④極低質量：任何療效評估結果都很不確定。
最后，應用GRADE profiler 3.6軟件對證據等級進行編輯、分析和制圖（表 4）。
表4
各結局證據質量評價
2.5 發表偏倚分析
發表性偏倚分析采用Stata 12.0軟件制作Begg圖及Begg分析（圖 4、圖 5），結果顯示吻合口瘺和吻合口狹窄發生率結局均未發現發表偏倚。
圖4
基于吻合口瘺發生率結局的發表偏倚分析（P=1.000）
圖5
基于吻合口狹窄發生率結局的發表偏倚分析（P=0.945）
3 討論
目前，吻合器已經在臨床廣泛使用，其在食管癌切除術后并發癥方面的研究也比比皆是。本文通過檢索大量文獻，從食管癌患者術后各方面生存指標對機械吻合與傳統吻合進行比較分析。本文借鑒了Markar等[18]的研究分析，并在其基礎上更新相關文獻進行分析。
本次研究主要得出四個重要結論：機械吻合與手工吻合相比，吻合口瘺發生率差異無統計學意義，而其吻合口狹窄的發生率要高于手工吻合。機械吻合可以顯著縮短手術時間。而在肺部和心臟并發癥，術中出血量和住院時間等方面，機械吻合和手工吻合差異無統計學意義。
3.1 吻合口瘺
吻合口瘺是由多種原因引起的，主要原因有以下幾點：（1）患者自身體質原因，年齡大、體質差的患者，或患者長期營養不良，會導致對創傷應激反應差，影響組織愈合；（2）新輔助治療，術前放射線和化療藥物對正常機體組織的損傷，會激活大量致炎因子的釋放，導致吻合處組織水腫，影響組織愈合；（3）手術原因。手術損傷吻合口處供血血管導致供血不良；吻合口張力過大，導致縫線的機械切割；吻合口選擇了血管較多的管壁導致術后血腫；吻合器操作失誤等原因，皆會影響組織愈合；（4）術后膿胸、切口感染，影響組織愈合；（5）不遵醫囑，過早吃過硬食物，漲破吻合口[19-20]。
有研究表明，機械吻合因為操作快捷，減少感染可能和吻合嚴密，減少對血供影響從而有效降低術后吻合口瘺的發生率[21]。但更多研究表明，機械吻合并不能減少吻合口瘺的發生。1993年，梅奧診所報道了133例食管癌患者在行經裂孔食管癌切除術后吻合口發生率為25%（機械組26% vs. 手工組24%）[22]。本次研究納入1991～2012年共12篇含有吻合口口瘺統計的文獻，Meta分析結果顯示機械組和手工組吻合口瘺發生率差異無統計學意義 [RR=1.071，95%CI（0.757，1.5 13），P=0.699]，與Markar等[18]的研究結果一致。
3.2 吻合口狹窄
吻合口狹窄發生原因分為原發和繼發兩種。原發原因是指手術本身問題導致胃、腸壁上開口過小，主要原因有縫合時胃、腸壁內翻過多等，繼發原因為縫合處胃、腸壁炎性水腫與痙攣，吻合口血腫或周圍膿腫等[23]。雖然吻合口狹窄與吻合口瘺有關，但有Meta分析表明[18]，吻合口狹窄的發生更可能是由于機械吻合造成，這有可能是由于在機械吻合中黏膜與黏膜的對接不準確，或吻合線以外的組織被吻合器擠壓壞死增生而導致吻合口狹窄[7]。
吻合口狹窄一旦發生，不僅會影響患者身體健康，影響進食，更有可能影響患者的心理健康，導致絕望的情緒發生，直接影響患者的抗癌治療和預后[24]。
本次研究納入的試驗在計算吻合口狹窄時，部分試驗沒有排除已發生吻合口瘺的患者，有可能對研究造成一定偏倚。
3.3 其他并發癥
肺部和心臟并發癥也是食管癌術后的常見并發癥。食管癌術中易致肺挫傷使術后呼吸道分泌物增多，術后傷口疼痛、咳痰無力、痰堵氣道等均可影響呼吸功能，甚至發生肺部感染、呼吸衰竭等。高齡、術前心律失常、低血鉀、術中術后缺氧等均是造成患者術后心律失常的高危因素[25]。
有研究表明，使用吻合器吻合因為縮短手術時間，減少感染，會大大降低肺部并發癥的發生率，但本研究表明，機械吻合和手工吻合的術后并發癥發生率差異并無統計學意義[26]。原因可能是外科手術后肺部并發癥高危因素除了手術時間外，還與術前合并肺部疾病、術前肺功能明顯異常、術前放療、吸煙、吻合平面高、手術多切口等有關[27-28]。本研究中機械吻合雖然能顯著縮短手術時間，但研究未綜合考慮其他因素，所以兩種手術方式對肺部并發癥發生率影響還有待近一步證實。
本次Meta分析綜合考慮納入研究的以下幾個方面進行評估：①試驗偏倚：盲法及分配隱藏的描述、失訪率、是否過早終止試驗、結果完整性；②不一致性：異質性檢驗； ③間接證據：對照組、研究人群、干預措施、參照對象、結局的設置；④精確度：樣本含量是否少于最佳樣本含量，95%CI是否太寬或跨國無效線；⑤發表偏倚：納入研究的Egger’s test的P值是否大于0.05；⑥效應值：如本次研究RR是否在0.5～2.0之間；⑦是否有可能的混雜因素會降低療效。吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發癥、術后30 d死亡以上4項結果均屬于中等級證據，原因為文章中沒有明確指出試驗盲法及分配隱藏，各減1分，心臟并發癥、術中出血量、住院時間結局為低等級證據，因為各自原因各減1分，而手術時間結局因為試驗盲法及分配隱藏不清楚各減1分，及試驗異質性很低減2分，所以證據等級為很低。
本次研究的局限在于：（1）部分納入的文獻未對隨機分配方法、盲法等闡釋，存在選擇性偏倚，實施偏倚的可能性；（2）未對患者性別，年齡及基礎疾病作亞組分析，可能會對結果產生影響。（3）吻合口狹窄主要影響患者術后生存質量，由于納入文獻中涉及生存質量的內容較少，本研究尚無法對該指標進行分析。
綜上，我們認為，機械吻合相對手工吻合在術后吻合口瘺發生率方面差異無統計學意義，但會明顯增加吻合口狹窄的發生率。根據GRADE評價，以上兩個結局均為中等質量結局，臨床真實值有一定可能接近于估計值，本次結果在一定程度上可能估算臨床實際結果。此外，機械吻合可以有效縮短手術時間，而對于心臟并發癥、肺部并發癥、術中出血量和住院時間和術后30 d死亡率差異無統計學意義。兩種吻合方式各有優劣，臨床實踐中需根據患者的具體情況進行選擇。
