引用本文： 楊嵩, 王翠蘋, 張寶, 張文波, 唐白云. 益生菌聯合乳果糖在體外循環心內直視術后臨床應用的對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(6): 569-572. doi: 10.7507/1007-4848.20160136 復制
心內直視手術體外循環過程是一種非生理性灌注，機體處于人工控制性的休克狀態。在此過程中，機體為保證重要臟器供血，使胃腸道、腎臟、皮膚等器官處于缺血狀態[1]，再加上術前患者往往有一定程度的心功能不全、胃腸道淤血、黏膜缺血、缺氧、耐受能力差，術后心肌抑制導致臟器低灌注，術后鎮靜鎮痛、使用廣譜抗生素及抑酸劑等，使體外循環心內直視術后患者易出現胃腸功能障礙、胃腸道細菌移位，并發內源性感染[2-6]。近年來看，眾多研究已表明細菌移位參與了全身炎性反應綜合征的發生和發展，致使發生多臟器功能衰竭，影響預后，因此，體外循環心內直視術后胃腸功能的維護十分重要。我科患者術后早期使用益生菌聯合乳果糖調整胃腸功能，效果良好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2013年8月至2014年6月期間在我科行體外循環手術的心臟病患者264例的臨床資料，其中男129例、女135例，年齡（53.06±10.97）歲。將患者分為兩組：治療組121例，男58例、女63例，年齡（53.25±9.27）歲；對照組143例，男71例、女72例，年齡（52.29±14.31）歲。兩組患者在年齡、性別、體重、手術構成、心功能等方面，差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
兩組患者臨床資料（本次研究的納入標準為：（1）成年患者，（2）接受過體外循環。本次研究的排除標準為：（1）術前合并胃腸道疾病（如潰瘍性腸道疾病、克隆氏病和應激性潰瘍等）、感染性心內膜炎、合并感染癥狀；（2）術后并發癥需要禁藥，術后未遵醫囑服藥者。
胃腸功能障礙判斷標準為：包括黏膜屏障功能障礙、消化、吸收障礙和動力障礙四個方面[6]。術后感染判定標準為培養（包括體液、分泌物等）結果陽性，可同時伴有體溫超過38.5 ℃，感染指標如白細胞計數、內毒素、降鈣素原等明顯升高。
1.2 治療方法
治療組病例術后第1天至第7天，口服或鼻飼益生菌和乳果糖，對照組術后未使用益生菌及乳果糖。治療組患者使用的益生菌為金雙歧（0. 5 g/粒，主要成分為長型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌，生產廠家為內蒙古雙奇藥業股份有限公司，使用方法：2.0 g tid），乳果糖為杜密克（15 ml/袋，生產廠家為荷蘭蘇威制藥公司，使用方法：15 ml tid）保證每天1～2次大便，根據大便次數調整用量。
1.3 觀察指標
觀察指標包含以下三方面：①兩組患者分別于術前、術后24 h、72 h及術后7 d抽血測定白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及內毒素（LPS）；②記錄兩組患者術后首次排便時間、機械通氣時間、ICU停留時間及術后住院時間；③記錄兩組患者術后發生感染、胃腸功能障礙及死亡例數。
1.4 統計學分析
所有數據均采用SPSS17.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
治療組和對照組術后各點的WBC、CRP、PCT及LPS較術前均有所升高。兩組術后24 h抽血各指標之間差異無統計學意義，但術后72 h及術后7 d各指標之間差異有統計學意義（表 2～5）。
表2
兩組患者WBC比較（
表3
兩組患者CRP比較（
表4
兩組患者PCT比較（
表5
兩組患者LPS比較（兩組術后首次排便時間、機械通氣時間、ICU停留時間及術后住院時間之間差異均有統計學意義（表 6）。
表6
兩組患者臨床結果（治療組術后1例痰培養培養結果為陽性為嗜麥芽窄食單胞菌，1例血培養結果為溶血葡萄球菌，感染率為1.65%；對照組術后5例痰培養結果陽性（2例肺炎克雷伯菌，1例鮑曼不動桿菌，1例銅綠假單胞菌，1例陰溝腸桿菌），3例血培養結果陽性（2例耐甲氧西林葡萄球菌，1例鏈球菌），感染率為5.59%，兩組差異有統計學意義（χ2=18.96，P=0.002）。
治療組術后胃腸功能障礙發生率為2.48%（腹泄2例，腹脹伴腸鳴音減弱1例），對照組術后胃腸功能障礙發生率為6.99%（腹瀉4例，腹脹伴腸鳴音減弱6例），兩組差異有統計學意義（χ2=19.52，P<0.00）。
治療組術后死亡率1.65%，對照組術后死亡率2.10% （χ2=4.62，P=0.12）。兩組在術后感染率、胃腸功能障礙發生率方面差異有統計學意義，但死亡率差異無統計學意義（表 7）。
表7
兩組患者感染胃腸功能障礙及死亡情況比較[例（%）]
3 討論
心臟體外循環手術后可能發生嚴重胃腸道菌群失調、移位，繼發內源性膿毒血癥，促使多臟器功能衰竭的發生[2]。眾多研究亦表明體外循環心內直視手術后，胃腸道并發癥的發生率約為0.5%～3.0%，一旦發生，其病死率高達92.0%～94.0%[4]。故近年來，對體外循環心內直視術后胃腸道功能保護的研究日益受到重視[5, 7-9]。
益生菌指能夠促進胃腸道菌群平衡、對宿主起到有益作用的活的微生態制劑。歐洲權威機構歐洲食品與飼料菌種協會（EFFCA）[10]于2002年給出最新定義：益生菌是活的微生物，攝入充足的數量后，對宿主產生一種或多種特殊且經論證的健康益處。眾多的研究表明[11-12]，益生菌可恢復腸道生理菌群的生態平衡，保護并修復腸道黏膜，而且能促進腸道益生菌的增殖，有效減輕胃腸功能損害。并且益生菌可刺激宿主的免疫應答，增強體液免疫和細胞免疫[13]。乳果糖具有通便導瀉的作用，能夠加速腸道內內毒素的排泄。它在腸道內被分解成乳酸和醋酸，減低腸道pH值，抑制腸桿菌科細菌等有害菌群的生長，乳果糖也可以促進腸道有益菌群生長，進而抑制有害細菌的生長，促進腸道黏膜屏障的修復[14-15]。故本研究通過術后早期聯合使用益生菌和乳果糖來探討其在體外循環心內直視術后的應用價值。
體外循環過程中由于血液與異物表面接觸、補體激活、缺血再灌注損傷及內毒素等原因觸發全身炎癥反應，參與體外循環后全身炎癥反應發生發展的細胞因子有腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6、IL-8及IL-10等細胞因子[16-17]。益生菌能調整抗炎細胞因子（如IL-10）的表達，調整促炎細胞因子（如TNF-a）的表達進而調節胃腸道黏膜的炎性反應、降低全身炎癥反應[17-18]。乳果糖通便導瀉的作用，能夠加速腸道內毒素的排泄，協助降低機體炎癥反應。WBC、CRP、PCT及LPS在機體處于炎癥狀態時升高，本研究中治療組和對照組術后各點的WBC、CRP、PCT及LPS較術前均升高，與體外循環激活機體炎癥介質導致全身炎癥反應有關。兩組術后24 h抽血各指標之間無明顯差異，考慮可能和體外循環術中使用大劑量激素暫時抑制機體炎癥反應有關。但術后72 h及術后7 d各指標之間差異有統計學意義，表明使用益生菌聯合乳果糖可能有效降低機體炎癥反應，并縮短其持續時間。心臟術后使用鎮靜鎮痛藥物均有不同程度的抑制胃腸蠕動，而且術后使用抑酸劑及廣譜抗生素可殺死腸道益生菌，導致腸道菌群失調[19-23]，治療組聯合使用益生菌及乳果糖，能扶植腸道益生菌，同時促進通便導瀉，減低腸道內毒素水平，降低機體的炎 癥反應，促進機體恢復。本研究得到結論治療組術后首次排便時間、機械通氣時間、ICU停留時間及術后住院時間均較對照組縮短，感染率、胃腸功能障礙發生率均低于對照組，且差異有統計學意義。因體外循環心內直視術后的死亡率受到眾多因素影響，如嚴重低心排血量綜合征、惡性心律失常、膿毒血癥等。胃腸功能障礙、腸源性膿毒血癥只是眾多影響因素之一，該結果僅推薦在體外循環心內直視術后早期聯合使用益生菌和乳果糖。
綜上所述，體外循環心內直視術后早期使用益生菌聯合乳果糖可降低機體炎癥反應，改善胃腸功能，降低感染發生率。
心內直視手術體外循環過程是一種非生理性灌注，機體處于人工控制性的休克狀態。在此過程中，機體為保證重要臟器供血，使胃腸道、腎臟、皮膚等器官處于缺血狀態[1]，再加上術前患者往往有一定程度的心功能不全、胃腸道淤血、黏膜缺血、缺氧、耐受能力差，術后心肌抑制導致臟器低灌注，術后鎮靜鎮痛、使用廣譜抗生素及抑酸劑等，使體外循環心內直視術后患者易出現胃腸功能障礙、胃腸道細菌移位，并發內源性感染[2-6]。近年來看，眾多研究已表明細菌移位參與了全身炎性反應綜合征的發生和發展，致使發生多臟器功能衰竭，影響預后，因此，體外循環心內直視術后胃腸功能的維護十分重要。我科患者術后早期使用益生菌聯合乳果糖調整胃腸功能，效果良好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2013年8月至2014年6月期間在我科行體外循環手術的心臟病患者264例的臨床資料，其中男129例、女135例，年齡（53.06±10.97）歲。將患者分為兩組：治療組121例，男58例、女63例，年齡（53.25±9.27）歲；對照組143例，男71例、女72例，年齡（52.29±14.31）歲。兩組患者在年齡、性別、體重、手術構成、心功能等方面，差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
兩組患者臨床資料（本次研究的納入標準為：（1）成年患者，（2）接受過體外循環。本次研究的排除標準為：（1）術前合并胃腸道疾病（如潰瘍性腸道疾病、克隆氏病和應激性潰瘍等）、感染性心內膜炎、合并感染癥狀；（2）術后并發癥需要禁藥，術后未遵醫囑服藥者。
胃腸功能障礙判斷標準為：包括黏膜屏障功能障礙、消化、吸收障礙和動力障礙四個方面[6]。術后感染判定標準為培養（包括體液、分泌物等）結果陽性，可同時伴有體溫超過38.5 ℃，感染指標如白細胞計數、內毒素、降鈣素原等明顯升高。
1.2 治療方法
治療組病例術后第1天至第7天，口服或鼻飼益生菌和乳果糖，對照組術后未使用益生菌及乳果糖。治療組患者使用的益生菌為金雙歧（0. 5 g/粒，主要成分為長型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌，生產廠家為內蒙古雙奇藥業股份有限公司，使用方法：2.0 g tid），乳果糖為杜密克（15 ml/袋，生產廠家為荷蘭蘇威制藥公司，使用方法：15 ml tid）保證每天1～2次大便，根據大便次數調整用量。
1.3 觀察指標
觀察指標包含以下三方面：①兩組患者分別于術前、術后24 h、72 h及術后7 d抽血測定白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及內毒素（LPS）；②記錄兩組患者術后首次排便時間、機械通氣時間、ICU停留時間及術后住院時間；③記錄兩組患者術后發生感染、胃腸功能障礙及死亡例數。
1.4 統計學分析
所有數據均采用SPSS17.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
治療組和對照組術后各點的WBC、CRP、PCT及LPS較術前均有所升高。兩組術后24 h抽血各指標之間差異無統計學意義，但術后72 h及術后7 d各指標之間差異有統計學意義（表 2～5）。
表2
兩組患者WBC比較（
表3
兩組患者CRP比較（
表4
兩組患者PCT比較（
表5
兩組患者LPS比較（兩組術后首次排便時間、機械通氣時間、ICU停留時間及術后住院時間之間差異均有統計學意義（表 6）。
表6
兩組患者臨床結果（治療組術后1例痰培養培養結果為陽性為嗜麥芽窄食單胞菌，1例血培養結果為溶血葡萄球菌，感染率為1.65%；對照組術后5例痰培養結果陽性（2例肺炎克雷伯菌，1例鮑曼不動桿菌，1例銅綠假單胞菌，1例陰溝腸桿菌），3例血培養結果陽性（2例耐甲氧西林葡萄球菌，1例鏈球菌），感染率為5.59%，兩組差異有統計學意義（χ2=18.96，P=0.002）。
治療組術后胃腸功能障礙發生率為2.48%（腹泄2例，腹脹伴腸鳴音減弱1例），對照組術后胃腸功能障礙發生率為6.99%（腹瀉4例，腹脹伴腸鳴音減弱6例），兩組差異有統計學意義（χ2=19.52，P<0.00）。
治療組術后死亡率1.65%，對照組術后死亡率2.10% （χ2=4.62，P=0.12）。兩組在術后感染率、胃腸功能障礙發生率方面差異有統計學意義，但死亡率差異無統計學意義（表 7）。
表7
兩組患者感染胃腸功能障礙及死亡情況比較[例（%）]
3 討論
心臟體外循環手術后可能發生嚴重胃腸道菌群失調、移位，繼發內源性膿毒血癥，促使多臟器功能衰竭的發生[2]。眾多研究亦表明體外循環心內直視手術后，胃腸道并發癥的發生率約為0.5%～3.0%，一旦發生，其病死率高達92.0%～94.0%[4]。故近年來，對體外循環心內直視術后胃腸道功能保護的研究日益受到重視[5, 7-9]。
益生菌指能夠促進胃腸道菌群平衡、對宿主起到有益作用的活的微生態制劑。歐洲權威機構歐洲食品與飼料菌種協會（EFFCA）[10]于2002年給出最新定義：益生菌是活的微生物，攝入充足的數量后，對宿主產生一種或多種特殊且經論證的健康益處。眾多的研究表明[11-12]，益生菌可恢復腸道生理菌群的生態平衡，保護并修復腸道黏膜，而且能促進腸道益生菌的增殖，有效減輕胃腸功能損害。并且益生菌可刺激宿主的免疫應答，增強體液免疫和細胞免疫[13]。乳果糖具有通便導瀉的作用，能夠加速腸道內內毒素的排泄。它在腸道內被分解成乳酸和醋酸，減低腸道pH值，抑制腸桿菌科細菌等有害菌群的生長，乳果糖也可以促進腸道有益菌群生長，進而抑制有害細菌的生長，促進腸道黏膜屏障的修復[14-15]。故本研究通過術后早期聯合使用益生菌和乳果糖來探討其在體外循環心內直視術后的應用價值。
體外循環過程中由于血液與異物表面接觸、補體激活、缺血再灌注損傷及內毒素等原因觸發全身炎癥反應，參與體外循環后全身炎癥反應發生發展的細胞因子有腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6、IL-8及IL-10等細胞因子[16-17]。益生菌能調整抗炎細胞因子（如IL-10）的表達，調整促炎細胞因子（如TNF-a）的表達進而調節胃腸道黏膜的炎性反應、降低全身炎癥反應[17-18]。乳果糖通便導瀉的作用，能夠加速腸道內毒素的排泄，協助降低機體炎癥反應。WBC、CRP、PCT及LPS在機體處于炎癥狀態時升高，本研究中治療組和對照組術后各點的WBC、CRP、PCT及LPS較術前均升高，與體外循環激活機體炎癥介質導致全身炎癥反應有關。兩組術后24 h抽血各指標之間無明顯差異，考慮可能和體外循環術中使用大劑量激素暫時抑制機體炎癥反應有關。但術后72 h及術后7 d各指標之間差異有統計學意義，表明使用益生菌聯合乳果糖可能有效降低機體炎癥反應，并縮短其持續時間。心臟術后使用鎮靜鎮痛藥物均有不同程度的抑制胃腸蠕動，而且術后使用抑酸劑及廣譜抗生素可殺死腸道益生菌，導致腸道菌群失調[19-23]，治療組聯合使用益生菌及乳果糖，能扶植腸道益生菌，同時促進通便導瀉，減低腸道內毒素水平，降低機體的炎 癥反應，促進機體恢復。本研究得到結論治療組術后首次排便時間、機械通氣時間、ICU停留時間及術后住院時間均較對照組縮短，感染率、胃腸功能障礙發生率均低于對照組，且差異有統計學意義。因體外循環心內直視術后的死亡率受到眾多因素影響，如嚴重低心排血量綜合征、惡性心律失常、膿毒血癥等。胃腸功能障礙、腸源性膿毒血癥只是眾多影響因素之一，該結果僅推薦在體外循環心內直視術后早期聯合使用益生菌和乳果糖。
綜上所述，體外循環心內直視術后早期使用益生菌聯合乳果糖可降低機體炎癥反應，改善胃腸功能，降低感染發生率。
