引用本文： 王小龍, 方穎慧, 王茜, 付志達, 魏新廣, 管玉龍, 楊九光, 姜福清, 孫鵬, 龍村, 姚婧鑫, 林栓同. 主動脈弓部動脈瘤術中灌注效果的監測與評估. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(6): 563-568. doi: 10.7507/1007-4848.20160135 復制
累及主動脈弓部的動脈瘤，需要實施外科手術進行糾治，其特殊的病理類型和手術方式對術中腦保護的要求具有挑戰性[1-6]。目前，一般此類手術大多采用中深度低溫停循環下選擇性腦灌注（SACP）完成主動脈弓部血管置換，術中體外循環（CPB）采用腋動脈及人工血管插管實施單泵雙管血液灌注，以滿足圍術期全身灌注的需求[7-10]。但對灌注期間全身血流分配和腦組織內血液供應狀況目前缺乏實時的監測數據。本研究在術中采用血流檢測儀進行上、下半身全身灌注監測，并結合經顱多普勒超聲技術和腦氧飽和度監測裝置對腦組織內的灌注狀況進行實時觀察和評估，以期發現術中的腦灌注異常，為腦保護的實施和改進提供研究基礎。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2012年9月至2014年4月我院實施主動脈夾層動脈瘤主動脈弓全弓置換手術患者284例的臨床資料，其中男217例、女67例，年齡19.0～72.0 （48.1±10.8）歲，體重41.0～145.0 （74.6±13.5）kg，身高145.0～195.0 （171.8±7.9）cm。
由于儀器監測限制因素及急診原因，最終42例經阜外醫院倫理委員會審查批準，患者簽署知情同意書，在術中實施嚴密血流監測和腦灌注效果評估監測。術中5例患者術中外科醫師根據動脈瘤累及范圍改變手術方式，實施部分主動脈弓置換，轉流期間未進行下半身停循環，因此，最終共計37例主動脈弓全弓置換患者入組進行本組最終分析。其中，女性患者9例（24.3%），年齡28.0～66.0 （46.8±8.9）歲，體重46.0～94.0 （71.9±12.1）kg，身高155.0～195.0（171.6±9.3）cm。患者術前診斷主動脈瓣膜中重度關閉不全15例（40.5%），合并高血壓12例（32.4%），25例（67.6%）患者為急診入院手術。
1.2 方法
全部患者均采用靜脈吸入復合麻醉，因右側腋動脈插管不利于右側橈動脈監測，常規實施左側橈動脈及左側足背動脈上、下半身動脈壓力監測，圍術期監測鼻咽部、膀胱溫度變化，降溫階段頭部放置冰帽實施腦保護。
CPB預充采用血定安1 500 ml，乳酸林格氏液500 ml，人血白蛋白40～50 g，甲基強的松龍15 mg/kg，速尿20 mg。CPB管道使用阜外醫院特制血管包、動脈端單泵雙管灌注技術。分離右側腋動脈插入動脈灌注管（F22或者F24），正中切開胸骨，右心房插入腔房管（F36×46）建立CPB，如圖 1所示。
圖1
體外循環單泵雙管灌注模式圖
初始灌注流量2.2～2.4 l/（m2 ·min），調節降溫溫差不超過10℃。鼻咽溫降至34℃以下時阻斷升主動脈后，使用4 : 1含血心臟停搏液實施心肌保護。降溫階段采用α穩態血氣管理，鼻咽溫降至25℃時，改用pH穩態。直腸溫度達到20℃時，外科完成主動脈根部吻合后再次灌注心臟停博液實施心肌保護及吻合口檢查，之后通過腋動脈插管實施SACP，流量[5～10 ml/（kg·min）]。降主動脈端吻合完成后通過四分叉人工血管分支插入另外一根動脈插管（F24）開始實施單泵雙管灌注，下半身恢復血液灌注，此時總的動脈灌注流量為半流量灌注[1.1～1.2 l/（m2 ·min）]。待左側頸總動脈吻合完成、動脈灌注流量恢復至全流量，靜脈血氧飽和度（SvO2）達95%后開始緩慢復溫。復溫時鼻咽部與膀胱溫度差<5℃。當膀胱溫度達到25℃后，血氣管理調整為α穩態，再次加入甲基強的松龍15 mg/kg。復溫階段鼻咽溫達到28℃以上時加入甘露醇，根據血氣分析檢測結果加入適量碳酸氫鈉糾正酸中毒，應用血液濃縮器，調節水電解質及酸堿平衡，當鼻咽、膀胱溫達到36.0℃以上時，外科操作完成后時逐步停止CPB。
本組患者最終實施升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術24例（64.9%），Bentall+升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術10例（27.0%），主動脈弓置換手術同時行冠狀動脈旁路移植術2例（5.4%），單純降主動脈支架植入術1例（2.7%）。
記錄患者CPB時間、降溫時間、停循環溫度、SACP時間、心肌缺血時間、復溫時間。術后隨訪患者清醒時間、拔除氣管插管時間，重癥監護室（ICU）停留時間。觀察術后并發癥以及早期手術死亡率。
1.3 檢測儀器
動脈灌注管路采用TS410血流檢測儀(Transonic Systems Inc，Ithaca，NY)實時測定灌注管路內血流參數，記錄不同灌注階段上半身腋動脈插管內以及下半身四分叉血管插管內灌注流量變化；使用NIRO200
近紅外腦氧飽和度儀（日本濱淞公司）監測腦氧飽和度（rSO2）雙側腦組織氧飽和度的變化；使用JYQ TCD-2000超聲經顱多普勒血流儀（北京鑫悅琦科貿有限責任公司）觀測大腦中動脈血流速度和流量，計算腦血管阻力。
1.4 統計學分析
采用SPSS19.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 CPB相關臨床早期結果
37例患者總體CPB時間為136.0～277.0 （195.8±40.5）min，停循環時鼻咽部溫度為19.2±1.3 （16.7～22.5） ℃，膀胱溫度為17.8～27.2 （22.3±2.6） ℃，降溫時間為25.0～128.0 （59.9±23.0）min，停循環選擇性腦灌注時間為5.0～35.0 （21.6±5.6）min，復溫時間為66.0～171.0 （103.3±26.3）min，心肌缺血時間為36.0～197.0 （110.3±35.9）min。
2.2 術中監測結果
14例患者存在術前明顯上下肢壓力階差，考慮夾層累及腹腔主要動脈，預計轉流時會影響降溫效果，因而實施腋動脈、股動脈同時插管灌注，因此，在降溫階段也實施了單泵雙管技術。其余23例患者上、下肢壓力相似，故而在CPB初始降溫階段行單純腋動脈灌注，在復溫階段實施單泵雙管（即腋動脈、四分叉血管同時灌注）技術，不同階段腋動脈及股動脈（四分叉血管）灌注流量如圖 2所示。14例患者降溫階段腋動脈灌注流量（26.7±3.3）ml/（kg·min）占總灌注流量的42.7%±6.6%，SACP后半流量階段腋動脈灌注流量（11.6±4.0）ml/（kg·min）占總灌注流量的31.5%±7.7%，全流量復溫階段腋動脈流量（27.6±6.8）ml/（kg·min）則提高至總灌注流量的40.8%±7.9%。
圖2
主動脈弓部動脈瘤單泵雙管灌注過程中管路中血流量變化圖
注：其中降溫階段股動脈流量為14例患者數據；DHCA：深低溫循環
對不同階段腦氧飽和度rSO2監測如圖 3所示，左側rSO2監測在整個轉流期間維持穩定，右側rSO2在停循環期間以及復灌早期較降溫階段有一定程度的升高（P<0.05），在全流量復溫階段逐步恢復至降溫階段水平（P>0.05）。
圖3
主動脈弓部動脈瘤CPB期間腦氧飽和度（rSO2）動態變化圖
對其中26例患者采用超聲經顱多普勒血流儀探測大腦中動脈流量，見表 1、2。其中14例患者（53.8%）得到良好的雙側信號監測如圖 4所示，6例患者（23.1%）右側大腦中動脈信號良好，4例患者（15.4%）左側大腦中動脈監測滿意，2例患者（7.7%）由于未能在外科完成手術前完成大腦中動脈血流探測，故而未能完成監測。術中2例患者發現左側大腦中動脈血流在選擇性腦灌注期間異常消失，rSO2下降幅度超過20.0%，與外科醫師溝通后提高SACP灌注流量至15.0 ml/（kg·min），左側大腦中動脈血流以及rSO2恢復。另外2例患者，其中1例患者術中停循環期間出現雙側rSO2下降至44.0%，因停循環期間TCD信號缺失，未能監測到大腦中動脈血流信號，該患者術后死亡；另外1例患者停循環以及半流量復灌期間左側大腦中動脈信號缺失，左側rSO2下降至45.0%～49.0%，全流量復溫階段恢復至61.0%，術后出現嚴重脊髓缺血性神經病理性疼痛。
表1
經顱多普勒監測左側大腦中動脈血流結果（
表2
經顱多普勒監測右側大腦中動脈血流結果（
圖4
超聲經顱多普勒血流儀（TCD）探測雙側大腦中動脈流量圖
2.3 早期臨床結果與隨訪
37例患者中1例患者術后返回ICU即發生頑固性低心排血量綜合征死亡（2.7%），2例患者自動出院后死亡2/37 （5.4%）。其余34例患者清醒時間為2.7～138.8 （22.3±30.0）h、拔除氣管插管時間為5.9～140 （32.5±34.0）h，ICU停留時間為14.3～631.4 （76.2 ±108.4）h。術后5例患者發生二次開胸、清創縫合術（13.5%），1例實施筋膜間隙切開減壓術（2.7%），短暫性腦部并發癥4例（10.8%），腎功能不全血液透析2例（5.4%）。出院后1例患者發生嚴重脊髓缺血性神經病理性疼痛（2.7%），該患者術中出現rSO2下降未予糾正。另外，存在右側上肢麻木、疼痛，活動障礙2例（5.4%）。
3 討論
累及主動脈弓部的動脈瘤手術，在過去十幾年間取得了很大的進步。外科、灌注技術、麻醉管理以及術后護理的協作，挽救了許多具有破裂風險的患者[11-17]。為預防動脈瘤破裂導致的患者死亡，作者單位對于適合手術的動脈瘤患者采取積極的外科治療措施，在本組病例中，急診手術患者達到67.6%，通過積極的救治，患者總體死亡率為8.1%，療效滿意。
但是，目前采用的腦保護技術尚存在一定程度的局限性，通常采用的體外循環單泵雙管灌注期間全身灌注分布目前未見文獻報告。本組研究首次采用TS410血流檢測儀對于腋動脈和四分叉灌注管路進行實時監測，結果顯示降溫（14例） 和復溫階段（37例） 腋動脈流量為27 ml/kg·min左右，占全身灌注流量的31.5%～40.8%。因此，本組實驗首次證實了單泵雙管灌注期間全身組織灌注存在良好的自身調節，為今后合理的灌注管理提供了依據。
動脈瘤患者病情危重，由于急診手術術前準備不足，術前很難對患者全身狀況進行詳細檢查，此類手術患者術中的中樞神經保護尤其值得關注，術中嚴密的監測和管理顯得格外重要[16-20]。本組通過采用近紅外腦氧飽和度儀監測（rSO2）雙側腦組織氧飽和度的變化，使用超聲經顱多普勒血流儀探測大腦中動脈血流狀況。結果顯示術中可以得到良好的rSO2監測數據，超過90%的患者可以探測到大腦中動脈血流信號。本組中2例患者術中發現異常血流信號后，適當提高SACP流量，術后恢復滿意。另外2例患者因為術中TCD信號異常未進行處理，rSO2監測數據提示腦缺血缺氧存在，但是未予重視，1例術后發生死亡，1例術后遺留嚴重并發癥。
并發癥的發生可能有多重因素，我們認為停循環期間的灌注管理可能會起到一定的作用。3例死亡患者，SACP時間分別為10 min、27 min和27 min，單純SACP時間可能不是主要因素。發生短暫性腦部并發癥的4例患者，術中rSO2和TCD監測未見異常，因此，單一因素不能解釋動脈瘤術后神經系統并發癥的發生。但是腦氧飽和度監測和經顱多普勒血流儀探測大腦中動脈血流狀況可能對于術中血流灌注狀況起到提示作用，當rSO2較基礎值下降超過20%以上時，應排除低灌注因素。Urbanski等報告急性夾層動脈瘤術中采用rSO2監測發現單側灌注異常，術中改為雙側腦灌注，術后恢復順利[18]。但是本組觀察也發現，rSO2監測相對容易實施，而TCD的監測需要監測人員具有良好的超聲以及解剖學基礎才能得到可靠的血流信號，因此，在動脈瘤手術對于手術時間有特殊要求的情況下，兩種技術的結合可能彌補不同技術的缺陷，最大程度上發現灌注異常。國內也有經顱多普勒應用于術中監測的研究報告[19]。
總之，本研究通過多項監測首次直接證實主動脈弓部動脈瘤手術期間，體外循環單泵雙管灌注技術合理有效，全身組織灌注存在良好的自身調節。腦氧飽和度監測和經顱多普勒血流儀探測大腦中動脈血流狀況聯合監測術中腦灌注可以彌補單一監測技術的缺陷，及時發現腦灌注異常，可能為外科醫師合理的術式選擇和灌注管理提供支持和幫助。
累及主動脈弓部的動脈瘤，需要實施外科手術進行糾治，其特殊的病理類型和手術方式對術中腦保護的要求具有挑戰性[1-6]。目前，一般此類手術大多采用中深度低溫停循環下選擇性腦灌注（SACP）完成主動脈弓部血管置換，術中體外循環（CPB）采用腋動脈及人工血管插管實施單泵雙管血液灌注，以滿足圍術期全身灌注的需求[7-10]。但對灌注期間全身血流分配和腦組織內血液供應狀況目前缺乏實時的監測數據。本研究在術中采用血流檢測儀進行上、下半身全身灌注監測，并結合經顱多普勒超聲技術和腦氧飽和度監測裝置對腦組織內的灌注狀況進行實時觀察和評估，以期發現術中的腦灌注異常，為腦保護的實施和改進提供研究基礎。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2012年9月至2014年4月我院實施主動脈夾層動脈瘤主動脈弓全弓置換手術患者284例的臨床資料，其中男217例、女67例，年齡19.0～72.0 （48.1±10.8）歲，體重41.0～145.0 （74.6±13.5）kg，身高145.0～195.0 （171.8±7.9）cm。
由于儀器監測限制因素及急診原因，最終42例經阜外醫院倫理委員會審查批準，患者簽署知情同意書，在術中實施嚴密血流監測和腦灌注效果評估監測。術中5例患者術中外科醫師根據動脈瘤累及范圍改變手術方式，實施部分主動脈弓置換，轉流期間未進行下半身停循環，因此，最終共計37例主動脈弓全弓置換患者入組進行本組最終分析。其中，女性患者9例（24.3%），年齡28.0～66.0 （46.8±8.9）歲，體重46.0～94.0 （71.9±12.1）kg，身高155.0～195.0（171.6±9.3）cm。患者術前診斷主動脈瓣膜中重度關閉不全15例（40.5%），合并高血壓12例（32.4%），25例（67.6%）患者為急診入院手術。
1.2 方法
全部患者均采用靜脈吸入復合麻醉，因右側腋動脈插管不利于右側橈動脈監測，常規實施左側橈動脈及左側足背動脈上、下半身動脈壓力監測，圍術期監測鼻咽部、膀胱溫度變化，降溫階段頭部放置冰帽實施腦保護。
CPB預充采用血定安1 500 ml，乳酸林格氏液500 ml，人血白蛋白40～50 g，甲基強的松龍15 mg/kg，速尿20 mg。CPB管道使用阜外醫院特制血管包、動脈端單泵雙管灌注技術。分離右側腋動脈插入動脈灌注管（F22或者F24），正中切開胸骨，右心房插入腔房管（F36×46）建立CPB，如圖 1所示。
圖1
體外循環單泵雙管灌注模式圖
初始灌注流量2.2～2.4 l/（m2 ·min），調節降溫溫差不超過10℃。鼻咽溫降至34℃以下時阻斷升主動脈后，使用4 : 1含血心臟停搏液實施心肌保護。降溫階段采用α穩態血氣管理，鼻咽溫降至25℃時，改用pH穩態。直腸溫度達到20℃時，外科完成主動脈根部吻合后再次灌注心臟停博液實施心肌保護及吻合口檢查，之后通過腋動脈插管實施SACP，流量[5～10 ml/（kg·min）]。降主動脈端吻合完成后通過四分叉人工血管分支插入另外一根動脈插管（F24）開始實施單泵雙管灌注，下半身恢復血液灌注，此時總的動脈灌注流量為半流量灌注[1.1～1.2 l/（m2 ·min）]。待左側頸總動脈吻合完成、動脈灌注流量恢復至全流量，靜脈血氧飽和度（SvO2）達95%后開始緩慢復溫。復溫時鼻咽部與膀胱溫度差<5℃。當膀胱溫度達到25℃后，血氣管理調整為α穩態，再次加入甲基強的松龍15 mg/kg。復溫階段鼻咽溫達到28℃以上時加入甘露醇，根據血氣分析檢測結果加入適量碳酸氫鈉糾正酸中毒，應用血液濃縮器，調節水電解質及酸堿平衡，當鼻咽、膀胱溫達到36.0℃以上時，外科操作完成后時逐步停止CPB。
本組患者最終實施升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術24例（64.9%），Bentall+升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術10例（27.0%），主動脈弓置換手術同時行冠狀動脈旁路移植術2例（5.4%），單純降主動脈支架植入術1例（2.7%）。
記錄患者CPB時間、降溫時間、停循環溫度、SACP時間、心肌缺血時間、復溫時間。術后隨訪患者清醒時間、拔除氣管插管時間，重癥監護室（ICU）停留時間。觀察術后并發癥以及早期手術死亡率。
1.3 檢測儀器
動脈灌注管路采用TS410血流檢測儀(Transonic Systems Inc，Ithaca，NY)實時測定灌注管路內血流參數，記錄不同灌注階段上半身腋動脈插管內以及下半身四分叉血管插管內灌注流量變化；使用NIRO200
近紅外腦氧飽和度儀（日本濱淞公司）監測腦氧飽和度（rSO2）雙側腦組織氧飽和度的變化；使用JYQ TCD-2000超聲經顱多普勒血流儀（北京鑫悅琦科貿有限責任公司）觀測大腦中動脈血流速度和流量，計算腦血管阻力。
1.4 統計學分析
采用SPSS19.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 CPB相關臨床早期結果
37例患者總體CPB時間為136.0～277.0 （195.8±40.5）min，停循環時鼻咽部溫度為19.2±1.3 （16.7～22.5） ℃，膀胱溫度為17.8～27.2 （22.3±2.6） ℃，降溫時間為25.0～128.0 （59.9±23.0）min，停循環選擇性腦灌注時間為5.0～35.0 （21.6±5.6）min，復溫時間為66.0～171.0 （103.3±26.3）min，心肌缺血時間為36.0～197.0 （110.3±35.9）min。
2.2 術中監測結果
14例患者存在術前明顯上下肢壓力階差，考慮夾層累及腹腔主要動脈，預計轉流時會影響降溫效果，因而實施腋動脈、股動脈同時插管灌注，因此，在降溫階段也實施了單泵雙管技術。其余23例患者上、下肢壓力相似，故而在CPB初始降溫階段行單純腋動脈灌注，在復溫階段實施單泵雙管（即腋動脈、四分叉血管同時灌注）技術，不同階段腋動脈及股動脈（四分叉血管）灌注流量如圖 2所示。14例患者降溫階段腋動脈灌注流量（26.7±3.3）ml/（kg·min）占總灌注流量的42.7%±6.6%，SACP后半流量階段腋動脈灌注流量（11.6±4.0）ml/（kg·min）占總灌注流量的31.5%±7.7%，全流量復溫階段腋動脈流量（27.6±6.8）ml/（kg·min）則提高至總灌注流量的40.8%±7.9%。
圖2
主動脈弓部動脈瘤單泵雙管灌注過程中管路中血流量變化圖
注：其中降溫階段股動脈流量為14例患者數據；DHCA：深低溫循環
對不同階段腦氧飽和度rSO2監測如圖 3所示，左側rSO2監測在整個轉流期間維持穩定，右側rSO2在停循環期間以及復灌早期較降溫階段有一定程度的升高（P<0.05），在全流量復溫階段逐步恢復至降溫階段水平（P>0.05）。
圖3
主動脈弓部動脈瘤CPB期間腦氧飽和度（rSO2）動態變化圖
對其中26例患者采用超聲經顱多普勒血流儀探測大腦中動脈流量，見表 1、2。其中14例患者（53.8%）得到良好的雙側信號監測如圖 4所示，6例患者（23.1%）右側大腦中動脈信號良好，4例患者（15.4%）左側大腦中動脈監測滿意，2例患者（7.7%）由于未能在外科完成手術前完成大腦中動脈血流探測，故而未能完成監測。術中2例患者發現左側大腦中動脈血流在選擇性腦灌注期間異常消失，rSO2下降幅度超過20.0%，與外科醫師溝通后提高SACP灌注流量至15.0 ml/（kg·min），左側大腦中動脈血流以及rSO2恢復。另外2例患者，其中1例患者術中停循環期間出現雙側rSO2下降至44.0%，因停循環期間TCD信號缺失，未能監測到大腦中動脈血流信號，該患者術后死亡；另外1例患者停循環以及半流量復灌期間左側大腦中動脈信號缺失，左側rSO2下降至45.0%～49.0%，全流量復溫階段恢復至61.0%，術后出現嚴重脊髓缺血性神經病理性疼痛。
表1
經顱多普勒監測左側大腦中動脈血流結果（
表2
經顱多普勒監測右側大腦中動脈血流結果（
圖4
超聲經顱多普勒血流儀（TCD）探測雙側大腦中動脈流量圖
2.3 早期臨床結果與隨訪
37例患者中1例患者術后返回ICU即發生頑固性低心排血量綜合征死亡（2.7%），2例患者自動出院后死亡2/37 （5.4%）。其余34例患者清醒時間為2.7～138.8 （22.3±30.0）h、拔除氣管插管時間為5.9～140 （32.5±34.0）h，ICU停留時間為14.3～631.4 （76.2 ±108.4）h。術后5例患者發生二次開胸、清創縫合術（13.5%），1例實施筋膜間隙切開減壓術（2.7%），短暫性腦部并發癥4例（10.8%），腎功能不全血液透析2例（5.4%）。出院后1例患者發生嚴重脊髓缺血性神經病理性疼痛（2.7%），該患者術中出現rSO2下降未予糾正。另外，存在右側上肢麻木、疼痛，活動障礙2例（5.4%）。
3 討論
累及主動脈弓部的動脈瘤手術，在過去十幾年間取得了很大的進步。外科、灌注技術、麻醉管理以及術后護理的協作，挽救了許多具有破裂風險的患者[11-17]。為預防動脈瘤破裂導致的患者死亡，作者單位對于適合手術的動脈瘤患者采取積極的外科治療措施，在本組病例中，急診手術患者達到67.6%，通過積極的救治，患者總體死亡率為8.1%，療效滿意。
但是，目前采用的腦保護技術尚存在一定程度的局限性，通常采用的體外循環單泵雙管灌注期間全身灌注分布目前未見文獻報告。本組研究首次采用TS410血流檢測儀對于腋動脈和四分叉灌注管路進行實時監測，結果顯示降溫（14例） 和復溫階段（37例） 腋動脈流量為27 ml/kg·min左右，占全身灌注流量的31.5%～40.8%。因此，本組實驗首次證實了單泵雙管灌注期間全身組織灌注存在良好的自身調節，為今后合理的灌注管理提供了依據。
動脈瘤患者病情危重，由于急診手術術前準備不足，術前很難對患者全身狀況進行詳細檢查，此類手術患者術中的中樞神經保護尤其值得關注，術中嚴密的監測和管理顯得格外重要[16-20]。本組通過采用近紅外腦氧飽和度儀監測（rSO2）雙側腦組織氧飽和度的變化，使用超聲經顱多普勒血流儀探測大腦中動脈血流狀況。結果顯示術中可以得到良好的rSO2監測數據，超過90%的患者可以探測到大腦中動脈血流信號。本組中2例患者術中發現異常血流信號后，適當提高SACP流量，術后恢復滿意。另外2例患者因為術中TCD信號異常未進行處理，rSO2監測數據提示腦缺血缺氧存在，但是未予重視，1例術后發生死亡，1例術后遺留嚴重并發癥。
并發癥的發生可能有多重因素，我們認為停循環期間的灌注管理可能會起到一定的作用。3例死亡患者，SACP時間分別為10 min、27 min和27 min，單純SACP時間可能不是主要因素。發生短暫性腦部并發癥的4例患者，術中rSO2和TCD監測未見異常，因此，單一因素不能解釋動脈瘤術后神經系統并發癥的發生。但是腦氧飽和度監測和經顱多普勒血流儀探測大腦中動脈血流狀況可能對于術中血流灌注狀況起到提示作用，當rSO2較基礎值下降超過20%以上時，應排除低灌注因素。Urbanski等報告急性夾層動脈瘤術中采用rSO2監測發現單側灌注異常，術中改為雙側腦灌注，術后恢復順利[18]。但是本組觀察也發現，rSO2監測相對容易實施，而TCD的監測需要監測人員具有良好的超聲以及解剖學基礎才能得到可靠的血流信號，因此，在動脈瘤手術對于手術時間有特殊要求的情況下，兩種技術的結合可能彌補不同技術的缺陷，最大程度上發現灌注異常。國內也有經顱多普勒應用于術中監測的研究報告[19]。
總之，本研究通過多項監測首次直接證實主動脈弓部動脈瘤手術期間，體外循環單泵雙管灌注技術合理有效，全身組織灌注存在良好的自身調節。腦氧飽和度監測和經顱多普勒血流儀探測大腦中動脈血流狀況聯合監測術中腦灌注可以彌補單一監測技術的缺陷，及時發現腦灌注異常，可能為外科醫師合理的術式選擇和灌注管理提供支持和幫助。
