引用本文： 曹守強, 董慶, 韓敬泉, 趙桂彬, 崔鍵, 張瑞, 徐萬海, 李雅杰. 日間手術治療手汗癥的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(6): 537-541. doi: 10.7507/1007-4848.20160129 復制
原發性手汗癥是一種原因不明的、由交感神經功能障礙引起的多汗性疾病。該病好發于青春期患者，嚴重影響患者的社交和職業活動，妨礙其正常生活。目前胸腔鏡下行胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍被認為是治療手汗癥惟一有效的微創方法[1]，在我國絕大多數醫院住院周期多為2～3 d，此手術是否可以行日間手術目前尚無定論。
日間手術最早起源于歐美等發達國家，醫生選擇一定適應證的患者，在一至二個工作日內安排患者的住院、手術、術后恢復及辦理出院，是一種安全、可靠及高效的手術模式，在國內目前只有少數省會城市的大型綜合性醫院開展了日間手術。開展日間手術的醫療機構需具備細致的術前評估流程、先進的醫療設備及經驗豐富的手術醫生和麻醉醫生、科學的就醫流程、完善的術后隨訪系統。哈爾濱醫科大學附屬第四醫院胸外科根據對日間手術日益增長的需求，基于醫療數據信息集成系統創建了手汗癥日間手術臨床路徑，應用于臨床實際工作中。我們回顧性分析了2012年3月至2015年6月我科連續收治的106例手汗癥患者的臨床資料，其中52例患者完成了日間手術，效果滿意。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
為了更好地整合醫療資源，建立完整的隨訪體系，有效防止患者數據流失，我科結合以往經驗[2]自行研發了醫療數據信息集成平臺，應用于日常工作中，在此基礎上我們建立了手汗癥日間手術路徑平臺框架，患者在門診確診后完善相關檢查，次日完成手術，24 h內即可出院，出院后進行跟蹤隨訪，流程見圖 1。全組共106例患者，其中男42例，女64例，男女比為1 : 1.52，年齡22.3（14～45） 歲。排除標準包括：胸部CT提示存在胸膜粘連可能，凝血機制異常，胸部手術史。所有患者均以手掌多汗為主要癥狀，同時感覺雙手濕冷，情緒激動或天氣炎熱時加重，嚴重時汗下呈滴珠狀。其中59例合并足底多汗，24例合并腋下多汗 ，3例合并頭面部多汗，4例合并手部霉菌感染。全組患者癥狀均為原發，均無嚴重慢性病史。全部患者術前血尿常規、生化檢查、心電圖及胸部CT檢查未發現手術禁忌。按手術徑路將患者分為日間手術組（52例）和傳統手術組（54例）兩組。兩組患者臨床資料見表 1。
圖1
基于醫療數據信息集成系統創建的手汗癥日間手術臨床路徑
表1
兩組患者臨床資料比較[1.2 手術及麻醉方法
日間手術組選擇麻醉方式為不插管硬膜外麻醉，在T3～T4間隙穿刺置人硬膜外導管。以1.5%利多卡因4 ml作為試驗量確認無誤后，注入0.5%羅哌卡因6～8 ml使麻醉平面在T1～T8之間，若手術時間較長，則再次注入0.5%羅哌卡因6～8 ml。如患者因肺受擠壓出現咳嗽，則追加1.5%利多卡因胸膜頂迷走神經阻滯。傳統手術組選擇麻醉方式為雙腔氣管內插管全身麻醉。術中常規監測心率、血壓及血氧飽 和度。患者取45°傾斜俯臥位，上肢外展90°。于腋前、中線間第3肋間做1.5 cm切口入胸腔，如有粘連使用5 mm電凝鉤分離，顯露后縱隔。仔細辨認第4肋骨，在脊椎旁肋骨小頭前方找到白色條索狀的T4胸交感神經干，在神經干旁電鉤燒灼、游離，勾起神經干切斷，并燒灼側支。整個肋骨小頭胸膜面骨膜予以燒灼，使兩斷端遠離。在切斷前后，分別測量手心皮膚溫度并記錄，以切斷后雙手溫度上升1～3 ℃為宜。切口肌層及皮膚各縫合1針不打結，經切口插入導尿管，一端埋入水中，膨肺排氣無氣泡冒出后拔除導尿管收緊縫線打結，同法處理對側。患者術后雙手立即變得干燥、溫暖。日間手術組術后鼓勵患者早期離床活動，并可進食，如術后出現切口疼痛，可口服鎮痛藥，術后次日晨常規行胸部X線片，以排除血氣胸或肺不張，如無異常即可離院。傳統手術組術后留院觀察2～3 d，期間復查胸部X線片，如無不適即可離院。
1.3 術后隨訪
術后電話隨訪全組患者，隨訪內容包括：①手汗癥改善情況；②手汗癥有無復發；③術后有無代償性出汗情況；④患者對手術的滿意度。
1.4 統計學分析
數據處理采用SPSS 18.0 統計學軟件。計量資料以均數±標準差（
2 結果
日間手術組患者均于24 h內出院，傳統手術組住院時間2.4（2～3）d。傳統手術組術后1例患者手汗癥狀緩解不明顯，但較術前有改善，其余患者均取得滿意效果。全組患者均恢復順利，11例患者出現少量氣胸，16例患者出現皮下氣腫，無霍納氏綜合征等嚴重并發癥。術后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）疼痛評分均小于2分。患者一般于術后3 d可恢復工作和學習。隨訪時間2.5 （0.5～4.0） 個月，全組患者癥狀均無復發，工作與生活正常，療效滿意。隨訪患者中無患者出現代償性多汗，其中24例合并腋下多汗患者9例改善（37.5%），59例合并足底多汗41例改善（69.5%），4例合并手部霉菌感染患者均有改善。兩組治療費用（包括術前輔助檢查、手術、術后治療及床費等所有費用）相比，日間手術組費用明顯低于傳統手術組；見表 2、表 3。
表2
兩組患者手術情況、術后滿意度及住院費用比較[
表3
兩組患者術后并發癥情況比較[例（%）]
3 討論
美國Srutton等[3]于2004年在全美進行一次15萬個家庭的手汗癥普查，結果為2.8%的發病率，引起人們普遍的重視。中國青少年中手汗癥病例也相當常見，尤以臺灣、福建、廣東、浙江等沿海地區為多。2004年福建醫科大學附屬第一醫院胸外科對福州市20所大中學校12 803名大中學生進行手汗癥患病情況及其相關因素的調查結果顯示，手汗癥的發病率為4.59%，其中重度手汗癥的發病率為0.12%[4]。2011年我們在哈爾濱醫科大學學生中進行了300例手汗癥問卷調查，調查對象均出生并久居于黑龍江。手汗癥的發病率為2.67%，其中重度手汗癥發病率僅為0.07%，低于南方地區。
我科自2012年3月在東三省率先開展手汗癥治療以來，至今共完成單孔胸腔鏡下T4交感神經鏈切除術超過百例，取得滿意效果。尤其在2014年初，我院推廣醫療數據信息集成系統的使用，我們在此基礎上創建了手汗癥、氣胸及肺良性病灶等疾病的日間手術臨床路徑指導臨床工作，優化整合醫療資源，提高醫療效率，并為患者節約了住院費用，取得了很好的臨床效益及社會效應。
我們通過臨床實踐總結完成手汗癥日間手術以下三點是成功的關鍵：心理疏導、麻醉管理和術后疼痛管理。首先住院前的溝通是很重要的環節[5]，很多手汗癥患者心理負擔都很重，由于疾病的原因，他們往往都存在不自信的心理，而且與他人缺少溝通與信任。在住院前向患者詳細解釋住院流程、手術方式及術后康復，讓他們配合手術及麻醉，建立治愈疾病的信心，并創造新患者與治愈患者交流的時機，有了這些前提可以有效保障日間手術的勝利進行。其次，應注重麻醉醫生在開展日間手術中的作用[6]。麻醉藥物與技術的進步是日間手術順利開展的重要因素。我們在手汗癥的日間手術過程中主要采取硬膜外麻醉配合術中胸膜頂迷走神經的方法，此方法相對于以往全身麻醉插管的方法更為簡單可行，能夠保證術中安全，并提供滿意的術中鎮痛，術后恢復較快，而且為患者節約一筆不菲的麻醉費用。術后疼痛[7-8]及惡心嘔吐（PONV）[9-10]是影響日間手術患者離院的重要因素，快速有效的緩解疼痛，減少術后不適，才能保證安全的離院。在術中建議麻醉醫生采用多模式鎮痛，如超前鎮痛及聯合用藥來解決術后疼痛問題[11]。避免給患者使用吸入麻醉藥，并聯合應用2～3種止吐藥，根據藥物的不同機制預防術后PONV的發生[12]。術中使用切口保護器以及縫皮之前給予切口羅哌卡因局部浸潤麻醉可以明顯減輕患者術后切口疼痛。我們發現患者術后VAS疼痛評分均小于2分，口服非甾體類止痛藥可明顯緩解疼痛，無需肌肉或靜脈給藥，這也為患者順利完成日間手術提供了有效保障。手汗癥患者術后不需留置胸腔引流管，這也是手汗癥患者適合接受日間手術的另一重要原因。
近年來，隨著醫學技術的發展，胸腔鏡技術在全國迅速推廣，目前胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是目前治療重度原發性手汗癥惟一安全且療效持久的方法[13-14]。我們目前手術仍依據《中國手汗癥微創治療專家共識》[15]采取T4切斷術治療手汗癥，T4切斷術是迄今認為最少出現代償性多汗的術式[16-17]，而且與切斷其他節段交感神經相比，同樣能有效治愈手汗癥，在我們的研究中，尚未發現出現代償性多汗的患者，一方面與我們采用的術式有關，另一方面可能我們隨訪時間還不夠長，在一定程度上可能會影響結果，對此我們還會進一步跟蹤隨訪。另外，有少數患者出現了術后少量氣胸和皮下氣腫，均未影響患者的康復及出院時間。
腋汗和腳汗也是多汗癥的常見局部表現[18-19]。我們發現施行ETS后確實有一部分患者腋汗和腳汗也同時消失或減輕，但還有相當一部分患者得不到緩解，這一點在術前交代中應注意解釋。關于頭汗癥，手術必須切斷T2才能有效，但是術后可能會發生嚴重的代償性多汗，我們尚不主張施行此術式。另外我們發現了4例患者患有手部的霉菌感染，該現象在南方地區報道較少，這可能與北方寒冷的氣候存在相關性，這4例患者在治愈手汗癥后，手部的霉菌感染也逐漸緩解。
盡管臨床路徑應用的好處十分明顯，但很多醫院應用得都不盡理想。基于醫學知識臨床信息集成已成為臨床路徑信息化管理的關鍵困難之一[20]，在此基礎上我們成功研發出基于醫療數據信息集成系統創建的臨床路徑管理模式指導日間手術，目前已應用于手汗癥、氣胸及肺良性病灶等疾病的診治過程中。在以往醫生存在對日間手術患者信息采集不全及流失，術后缺乏長期跟蹤的缺陷，在此系統的指導下我們便于管理患者信息及跟蹤隨訪，為臨床提供了巨大便利。
綜上所述，術前注重與患者的交流，提供滿意的術中鎮痛，重視術中及術后對患者疼痛的管理，這些因素可加速患者術后康復，縮短住院時間。基于醫療數據信息集成系統創建的臨床路徑指導日間手術模式下雙側交感神經切斷術治療手汗癥安全可行，值得推廣。
原發性手汗癥是一種原因不明的、由交感神經功能障礙引起的多汗性疾病。該病好發于青春期患者，嚴重影響患者的社交和職業活動，妨礙其正常生活。目前胸腔鏡下行胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍被認為是治療手汗癥惟一有效的微創方法[1]，在我國絕大多數醫院住院周期多為2～3 d，此手術是否可以行日間手術目前尚無定論。
日間手術最早起源于歐美等發達國家，醫生選擇一定適應證的患者，在一至二個工作日內安排患者的住院、手術、術后恢復及辦理出院，是一種安全、可靠及高效的手術模式，在國內目前只有少數省會城市的大型綜合性醫院開展了日間手術。開展日間手術的醫療機構需具備細致的術前評估流程、先進的醫療設備及經驗豐富的手術醫生和麻醉醫生、科學的就醫流程、完善的術后隨訪系統。哈爾濱醫科大學附屬第四醫院胸外科根據對日間手術日益增長的需求，基于醫療數據信息集成系統創建了手汗癥日間手術臨床路徑，應用于臨床實際工作中。我們回顧性分析了2012年3月至2015年6月我科連續收治的106例手汗癥患者的臨床資料，其中52例患者完成了日間手術，效果滿意。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
為了更好地整合醫療資源，建立完整的隨訪體系，有效防止患者數據流失，我科結合以往經驗[2]自行研發了醫療數據信息集成平臺，應用于日常工作中，在此基礎上我們建立了手汗癥日間手術路徑平臺框架，患者在門診確診后完善相關檢查，次日完成手術，24 h內即可出院，出院后進行跟蹤隨訪，流程見圖 1。全組共106例患者，其中男42例，女64例，男女比為1 : 1.52，年齡22.3（14～45） 歲。排除標準包括：胸部CT提示存在胸膜粘連可能，凝血機制異常，胸部手術史。所有患者均以手掌多汗為主要癥狀，同時感覺雙手濕冷，情緒激動或天氣炎熱時加重，嚴重時汗下呈滴珠狀。其中59例合并足底多汗，24例合并腋下多汗 ，3例合并頭面部多汗，4例合并手部霉菌感染。全組患者癥狀均為原發，均無嚴重慢性病史。全部患者術前血尿常規、生化檢查、心電圖及胸部CT檢查未發現手術禁忌。按手術徑路將患者分為日間手術組（52例）和傳統手術組（54例）兩組。兩組患者臨床資料見表 1。
圖1
基于醫療數據信息集成系統創建的手汗癥日間手術臨床路徑
表1
兩組患者臨床資料比較[1.2 手術及麻醉方法
日間手術組選擇麻醉方式為不插管硬膜外麻醉，在T3～T4間隙穿刺置人硬膜外導管。以1.5%利多卡因4 ml作為試驗量確認無誤后，注入0.5%羅哌卡因6～8 ml使麻醉平面在T1～T8之間，若手術時間較長，則再次注入0.5%羅哌卡因6～8 ml。如患者因肺受擠壓出現咳嗽，則追加1.5%利多卡因胸膜頂迷走神經阻滯。傳統手術組選擇麻醉方式為雙腔氣管內插管全身麻醉。術中常規監測心率、血壓及血氧飽 和度。患者取45°傾斜俯臥位，上肢外展90°。于腋前、中線間第3肋間做1.5 cm切口入胸腔，如有粘連使用5 mm電凝鉤分離，顯露后縱隔。仔細辨認第4肋骨，在脊椎旁肋骨小頭前方找到白色條索狀的T4胸交感神經干，在神經干旁電鉤燒灼、游離，勾起神經干切斷，并燒灼側支。整個肋骨小頭胸膜面骨膜予以燒灼，使兩斷端遠離。在切斷前后，分別測量手心皮膚溫度并記錄，以切斷后雙手溫度上升1～3 ℃為宜。切口肌層及皮膚各縫合1針不打結，經切口插入導尿管，一端埋入水中，膨肺排氣無氣泡冒出后拔除導尿管收緊縫線打結，同法處理對側。患者術后雙手立即變得干燥、溫暖。日間手術組術后鼓勵患者早期離床活動，并可進食，如術后出現切口疼痛，可口服鎮痛藥，術后次日晨常規行胸部X線片，以排除血氣胸或肺不張，如無異常即可離院。傳統手術組術后留院觀察2～3 d，期間復查胸部X線片，如無不適即可離院。
1.3 術后隨訪
術后電話隨訪全組患者，隨訪內容包括：①手汗癥改善情況；②手汗癥有無復發；③術后有無代償性出汗情況；④患者對手術的滿意度。
1.4 統計學分析
數據處理采用SPSS 18.0 統計學軟件。計量資料以均數±標準差（
2 結果
日間手術組患者均于24 h內出院，傳統手術組住院時間2.4（2～3）d。傳統手術組術后1例患者手汗癥狀緩解不明顯，但較術前有改善，其余患者均取得滿意效果。全組患者均恢復順利，11例患者出現少量氣胸，16例患者出現皮下氣腫，無霍納氏綜合征等嚴重并發癥。術后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）疼痛評分均小于2分。患者一般于術后3 d可恢復工作和學習。隨訪時間2.5 （0.5～4.0） 個月，全組患者癥狀均無復發，工作與生活正常，療效滿意。隨訪患者中無患者出現代償性多汗，其中24例合并腋下多汗患者9例改善（37.5%），59例合并足底多汗41例改善（69.5%），4例合并手部霉菌感染患者均有改善。兩組治療費用（包括術前輔助檢查、手術、術后治療及床費等所有費用）相比，日間手術組費用明顯低于傳統手術組；見表 2、表 3。
表2
兩組患者手術情況、術后滿意度及住院費用比較[
表3
兩組患者術后并發癥情況比較[例（%）]
3 討論
美國Srutton等[3]于2004年在全美進行一次15萬個家庭的手汗癥普查，結果為2.8%的發病率，引起人們普遍的重視。中國青少年中手汗癥病例也相當常見，尤以臺灣、福建、廣東、浙江等沿海地區為多。2004年福建醫科大學附屬第一醫院胸外科對福州市20所大中學校12 803名大中學生進行手汗癥患病情況及其相關因素的調查結果顯示，手汗癥的發病率為4.59%，其中重度手汗癥的發病率為0.12%[4]。2011年我們在哈爾濱醫科大學學生中進行了300例手汗癥問卷調查，調查對象均出生并久居于黑龍江。手汗癥的發病率為2.67%，其中重度手汗癥發病率僅為0.07%，低于南方地區。
我科自2012年3月在東三省率先開展手汗癥治療以來，至今共完成單孔胸腔鏡下T4交感神經鏈切除術超過百例，取得滿意效果。尤其在2014年初，我院推廣醫療數據信息集成系統的使用，我們在此基礎上創建了手汗癥、氣胸及肺良性病灶等疾病的日間手術臨床路徑指導臨床工作，優化整合醫療資源，提高醫療效率，并為患者節約了住院費用，取得了很好的臨床效益及社會效應。
我們通過臨床實踐總結完成手汗癥日間手術以下三點是成功的關鍵：心理疏導、麻醉管理和術后疼痛管理。首先住院前的溝通是很重要的環節[5]，很多手汗癥患者心理負擔都很重，由于疾病的原因，他們往往都存在不自信的心理，而且與他人缺少溝通與信任。在住院前向患者詳細解釋住院流程、手術方式及術后康復，讓他們配合手術及麻醉，建立治愈疾病的信心，并創造新患者與治愈患者交流的時機，有了這些前提可以有效保障日間手術的勝利進行。其次，應注重麻醉醫生在開展日間手術中的作用[6]。麻醉藥物與技術的進步是日間手術順利開展的重要因素。我們在手汗癥的日間手術過程中主要采取硬膜外麻醉配合術中胸膜頂迷走神經的方法，此方法相對于以往全身麻醉插管的方法更為簡單可行，能夠保證術中安全，并提供滿意的術中鎮痛，術后恢復較快，而且為患者節約一筆不菲的麻醉費用。術后疼痛[7-8]及惡心嘔吐（PONV）[9-10]是影響日間手術患者離院的重要因素，快速有效的緩解疼痛，減少術后不適，才能保證安全的離院。在術中建議麻醉醫生采用多模式鎮痛，如超前鎮痛及聯合用藥來解決術后疼痛問題[11]。避免給患者使用吸入麻醉藥，并聯合應用2～3種止吐藥，根據藥物的不同機制預防術后PONV的發生[12]。術中使用切口保護器以及縫皮之前給予切口羅哌卡因局部浸潤麻醉可以明顯減輕患者術后切口疼痛。我們發現患者術后VAS疼痛評分均小于2分，口服非甾體類止痛藥可明顯緩解疼痛，無需肌肉或靜脈給藥，這也為患者順利完成日間手術提供了有效保障。手汗癥患者術后不需留置胸腔引流管，這也是手汗癥患者適合接受日間手術的另一重要原因。
近年來，隨著醫學技術的發展，胸腔鏡技術在全國迅速推廣，目前胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是目前治療重度原發性手汗癥惟一安全且療效持久的方法[13-14]。我們目前手術仍依據《中國手汗癥微創治療專家共識》[15]采取T4切斷術治療手汗癥，T4切斷術是迄今認為最少出現代償性多汗的術式[16-17]，而且與切斷其他節段交感神經相比，同樣能有效治愈手汗癥，在我們的研究中，尚未發現出現代償性多汗的患者，一方面與我們采用的術式有關，另一方面可能我們隨訪時間還不夠長，在一定程度上可能會影響結果，對此我們還會進一步跟蹤隨訪。另外，有少數患者出現了術后少量氣胸和皮下氣腫，均未影響患者的康復及出院時間。
腋汗和腳汗也是多汗癥的常見局部表現[18-19]。我們發現施行ETS后確實有一部分患者腋汗和腳汗也同時消失或減輕，但還有相當一部分患者得不到緩解，這一點在術前交代中應注意解釋。關于頭汗癥，手術必須切斷T2才能有效，但是術后可能會發生嚴重的代償性多汗，我們尚不主張施行此術式。另外我們發現了4例患者患有手部的霉菌感染，該現象在南方地區報道較少，這可能與北方寒冷的氣候存在相關性，這4例患者在治愈手汗癥后，手部的霉菌感染也逐漸緩解。
盡管臨床路徑應用的好處十分明顯，但很多醫院應用得都不盡理想。基于醫學知識臨床信息集成已成為臨床路徑信息化管理的關鍵困難之一[20]，在此基礎上我們成功研發出基于醫療數據信息集成系統創建的臨床路徑管理模式指導日間手術，目前已應用于手汗癥、氣胸及肺良性病灶等疾病的診治過程中。在以往醫生存在對日間手術患者信息采集不全及流失，術后缺乏長期跟蹤的缺陷，在此系統的指導下我們便于管理患者信息及跟蹤隨訪，為臨床提供了巨大便利。
綜上所述，術前注重與患者的交流，提供滿意的術中鎮痛，重視術中及術后對患者疼痛的管理，這些因素可加速患者術后康復，縮短住院時間。基于醫療數據信息集成系統創建的臨床路徑指導日間手術模式下雙側交感神經切斷術治療手汗癥安全可行，值得推廣。
