引用本文： 鮑培龍, 趙松, 楊洋, 劉東雷, 李向楠, 張樂, 溫豐標, 吳愷, 趙佳, 朱登彥. 全身麻醉下保留自主呼吸小兒胸腔鏡手術14例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(5): 509-511. doi: 10.7507/1007-4848.20160119 復制
小兒患者在手術中往往具有不易合作的特點，且其身心均未發育成熟，耐受力差，心理狀態不穩定[1-2]，因此在手術中需要采用更佳的麻醉及手術方法，以達到手術更安全、術畢患兒氣管內插管拔除早、術后并發癥少的目的。我科于2012年2～12月行單腔氣管內插管保留自主呼吸靜脈全身麻醉下小兒胸腔鏡手術14例，現分析其療效和技術要點。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
選取鄭州大學第一附屬醫院胸外科2012年2月至12月行單腔氣管內插管保留自主呼吸靜脈全身麻醉下小兒胸腔鏡手術患兒14例為試驗組，男9例、女5例，年齡4～9歲，體重18～40 kg；肺大泡3例，肺囊腫5例，縱隔腫瘤6例；左側進胸8例，右側進胸6例。選取鄭州大學第一附屬醫院胸外科2010年5月至2011 年10月采用常規雙腔氣管內插管全身麻醉下胸腔鏡手術患兒20例為對照組，男13例、女7例，年齡3～10歲，體重16～40 kg；肺不張合并肺氣腫2例，肺囊腫4例，肺大泡5例，縱隔腫瘤9例；左側進胸11例，右側進胸9例。試驗組和對照組患兒均無手術外傷史，無合并疾病，家族史均正常，術前均行胸部X線片或胸部CT檢查明確病變部位或性質，且完善抽血化驗、心臟彩色超聲、心電圖等，均未發現明顯手術禁忌證。兩組患者的臨床資料差異無統計學意義（P < 0.05）。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
術前患兒禁食6 h，禁飲4 h，術前配合家屬做好患兒心理工作，盡量減輕患兒緊張情緒，增加患兒術前配合度[3-4]。患兒進入手術室前緩慢靜脈推入氯胺酮1～2 mg/kg，鎮靜后抱入手術室。進入手術室后，迅速應用心電監護儀監測患兒血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）及呼吸情況。建立靜脈通路，靜脈滴注平衡鹽溶液。試驗組與對照組胸腔鏡手術操作部分基本相同。麻醉完成后，囑患兒取側臥位，常規消毒鋪巾，一般于腋中線第7肋間建立觀察孔，隨即插入胸腔鏡配套套管針，拔出內芯后插入胸腔鏡鏡頭，觀察患兒胸腔內部情況，觀察患兒病變大小、位置及與周圍組織器官關系，根據病變部位分別于不同肋間建立操作孔。分別用切割縫合器、超聲刀等切除病變[5]。試水膨脹肺創面無漏氣，充分止血，清點器械無誤，于觀察孔放置胸腔閉式引流管，逐層關胸。試驗組應在術中時刻注意患兒動脈血氧飽和度的情況，其中有2例患兒因術中自主呼吸動脈血氧飽和度不能維持，改為機械通氣；2例患兒因術中嗆咳、縱隔擺動無法手術改為機械通氣，同時給予肌松藥維庫溴銨0.1 mg/kg。
1.2.2 麻醉方法
試驗組患兒術前給予丙泊酚2～4 mg/kg、瑞芬太尼3～4 μg/kg緩慢靜脈推入，麻醉誘導后，不使用肌松藥情況下經口單腔氣管內插管。術中患兒保留自主呼吸，應用微量泵靜脈持續泵入丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉。手術結束前10～30 min，根據患兒情況適當給予舒芬太尼進行術后鎮痛。對照組患兒采用常規雙腔氣管內插管麻醉，術前同樣給予丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉誘導，誘導后給予肌松藥物維庫溴銨0.1 mg/kg，經口雙腔氣管內插管，插管后約45 min可追加3～4 mg維庫溴銨，術中采用呼吸機機械通氣輔助呼吸。
1.2.3 觀察指標
觀察記錄手術時間、術中失血量、術畢至拔管時間、住院費用、住院時間及術后并發癥等。
1.3 統計學分析
采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
試驗組與對照組在手術時間及術中失血量方面差異無統計學意義（P > 0.05）。試驗組術畢拔管時間、住院時間及住院費用明顯短于或少于對照組。試驗組術后僅有1例發生肺不張，并發癥發生率為7.1%；對照組術后出現肺不張3例，2例發生較重肺部感染，并發癥發生率為25.0%。兩組并發癥發生率差異有統計學意義（P < 0.05）；見表 1。
表1
試驗組與對照組臨床結果比較（3 討論
目前，我國胸腔鏡手術已開展得較為成熟，對肺大泡、肺囊腫及孤立性縱隔腫瘤等疾病已廣泛采用胸腔鏡下手術治療[6-8]，我科也已于近年來普遍開展包括食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、肺大泡等疾病的胸腔鏡手術。全身麻醉下胸腔鏡手術在我科以往一般采用插管不保留自主呼吸下手術。然而，對于小兒患者這種特殊群體，由于其圍術期不易合作的特點，再加上其特殊的生理機能，采用最佳的手術及麻醉方法能保證術后患兒早期恢復及治愈[9]。與常規機械通氣比較，全身麻醉下保留自主呼吸術中不使用肌松藥物，避免了術畢肌松藥物的殘留現象，術后呼吸衰竭的幾率大大減低；由于肌松藥物對機體血流動力學的影響，保留自主呼吸患兒術后動脈血氧飽和度明顯高于機械通氣患兒；同時機械通氣易導致過度通氣，可導致低碳酸血癥甚至低氧血癥、低血壓等，影響腦部供氧[10]。綜上原因，全身麻醉保留自主呼吸下手術可明顯縮短術畢拔管時間，且明顯減少術后并發癥，患兒住院時間也有所縮短。同時在術中麻醉藥物中，氯胺酮具有起效快、作用時間短、蘇醒迅速、鎮痛效果確切的特點；丙泊酚具有起效快、代謝快、蘇醒快、抗氧化及腦保護等效應；瑞芬太尼是最新型的阿片類μ受體激動劑，起效迅速，作用時間短，消除快，且其代謝產物對阿片類受體的親和力弱，因此長時間應用不會產生蓄積和恢復延遲。小兒全身麻醉手術術中微量泵泵入丙泊酚和瑞芬太尼靜脈麻醉能很好地滿足手術需要，術中血流動力學穩定，鎮痛效果好，麻醉蘇醒快，術后不良反應少且安全[11-14]。
然而，由于試驗組術中長時間保留單肺自主通氣，部分患兒不能有效維持其自身血氧飽和度，且術中無肌松藥物應用，部分患兒可出現嚴重嗆咳、縱隔擺動等，導致手術無法繼續，從而改為機械通氣，給予應用肌松藥物。因此，對于全身麻醉下保留自主呼吸小兒胸腔鏡手術應選擇胸外科相對簡單的疾病。當然，該種手術方式術中保留氣管內插管，較非氣管內插管更有利于圍手術期氣道管理，安全性更高[15-17]。
總之，對于小兒胸外科相對簡單的疾病，若術前患兒基本情況良好，采用單腔氣管內插管保留自主呼吸的靜脈復合全身麻醉下小兒胸腔鏡手術效果良好，術畢患兒氣管插管拔除早，術后并發癥、住院費用減少，住院時間縮短，值得推廣應用。
小兒患者在手術中往往具有不易合作的特點，且其身心均未發育成熟，耐受力差，心理狀態不穩定[1-2]，因此在手術中需要采用更佳的麻醉及手術方法，以達到手術更安全、術畢患兒氣管內插管拔除早、術后并發癥少的目的。我科于2012年2～12月行單腔氣管內插管保留自主呼吸靜脈全身麻醉下小兒胸腔鏡手術14例，現分析其療效和技術要點。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
選取鄭州大學第一附屬醫院胸外科2012年2月至12月行單腔氣管內插管保留自主呼吸靜脈全身麻醉下小兒胸腔鏡手術患兒14例為試驗組，男9例、女5例，年齡4～9歲，體重18～40 kg；肺大泡3例，肺囊腫5例，縱隔腫瘤6例；左側進胸8例，右側進胸6例。選取鄭州大學第一附屬醫院胸外科2010年5月至2011 年10月采用常規雙腔氣管內插管全身麻醉下胸腔鏡手術患兒20例為對照組，男13例、女7例，年齡3～10歲，體重16～40 kg；肺不張合并肺氣腫2例，肺囊腫4例，肺大泡5例，縱隔腫瘤9例；左側進胸11例，右側進胸9例。試驗組和對照組患兒均無手術外傷史，無合并疾病，家族史均正常，術前均行胸部X線片或胸部CT檢查明確病變部位或性質，且完善抽血化驗、心臟彩色超聲、心電圖等，均未發現明顯手術禁忌證。兩組患者的臨床資料差異無統計學意義（P < 0.05）。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
術前患兒禁食6 h，禁飲4 h，術前配合家屬做好患兒心理工作，盡量減輕患兒緊張情緒，增加患兒術前配合度[3-4]。患兒進入手術室前緩慢靜脈推入氯胺酮1～2 mg/kg，鎮靜后抱入手術室。進入手術室后，迅速應用心電監護儀監測患兒血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）及呼吸情況。建立靜脈通路，靜脈滴注平衡鹽溶液。試驗組與對照組胸腔鏡手術操作部分基本相同。麻醉完成后，囑患兒取側臥位，常規消毒鋪巾，一般于腋中線第7肋間建立觀察孔，隨即插入胸腔鏡配套套管針，拔出內芯后插入胸腔鏡鏡頭，觀察患兒胸腔內部情況，觀察患兒病變大小、位置及與周圍組織器官關系，根據病變部位分別于不同肋間建立操作孔。分別用切割縫合器、超聲刀等切除病變[5]。試水膨脹肺創面無漏氣，充分止血，清點器械無誤，于觀察孔放置胸腔閉式引流管，逐層關胸。試驗組應在術中時刻注意患兒動脈血氧飽和度的情況，其中有2例患兒因術中自主呼吸動脈血氧飽和度不能維持，改為機械通氣；2例患兒因術中嗆咳、縱隔擺動無法手術改為機械通氣，同時給予肌松藥維庫溴銨0.1 mg/kg。
1.2.2 麻醉方法
試驗組患兒術前給予丙泊酚2～4 mg/kg、瑞芬太尼3～4 μg/kg緩慢靜脈推入，麻醉誘導后，不使用肌松藥情況下經口單腔氣管內插管。術中患兒保留自主呼吸，應用微量泵靜脈持續泵入丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉。手術結束前10～30 min，根據患兒情況適當給予舒芬太尼進行術后鎮痛。對照組患兒采用常規雙腔氣管內插管麻醉，術前同樣給予丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉誘導，誘導后給予肌松藥物維庫溴銨0.1 mg/kg，經口雙腔氣管內插管，插管后約45 min可追加3～4 mg維庫溴銨，術中采用呼吸機機械通氣輔助呼吸。
1.2.3 觀察指標
觀察記錄手術時間、術中失血量、術畢至拔管時間、住院費用、住院時間及術后并發癥等。
1.3 統計學分析
采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
試驗組與對照組在手術時間及術中失血量方面差異無統計學意義（P > 0.05）。試驗組術畢拔管時間、住院時間及住院費用明顯短于或少于對照組。試驗組術后僅有1例發生肺不張，并發癥發生率為7.1%；對照組術后出現肺不張3例，2例發生較重肺部感染，并發癥發生率為25.0%。兩組并發癥發生率差異有統計學意義（P < 0.05）；見表 1。
表1
試驗組與對照組臨床結果比較（3 討論
目前，我國胸腔鏡手術已開展得較為成熟，對肺大泡、肺囊腫及孤立性縱隔腫瘤等疾病已廣泛采用胸腔鏡下手術治療[6-8]，我科也已于近年來普遍開展包括食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、肺大泡等疾病的胸腔鏡手術。全身麻醉下胸腔鏡手術在我科以往一般采用插管不保留自主呼吸下手術。然而，對于小兒患者這種特殊群體，由于其圍術期不易合作的特點，再加上其特殊的生理機能，采用最佳的手術及麻醉方法能保證術后患兒早期恢復及治愈[9]。與常規機械通氣比較，全身麻醉下保留自主呼吸術中不使用肌松藥物，避免了術畢肌松藥物的殘留現象，術后呼吸衰竭的幾率大大減低；由于肌松藥物對機體血流動力學的影響，保留自主呼吸患兒術后動脈血氧飽和度明顯高于機械通氣患兒；同時機械通氣易導致過度通氣，可導致低碳酸血癥甚至低氧血癥、低血壓等，影響腦部供氧[10]。綜上原因，全身麻醉保留自主呼吸下手術可明顯縮短術畢拔管時間，且明顯減少術后并發癥，患兒住院時間也有所縮短。同時在術中麻醉藥物中，氯胺酮具有起效快、作用時間短、蘇醒迅速、鎮痛效果確切的特點；丙泊酚具有起效快、代謝快、蘇醒快、抗氧化及腦保護等效應；瑞芬太尼是最新型的阿片類μ受體激動劑，起效迅速，作用時間短，消除快，且其代謝產物對阿片類受體的親和力弱，因此長時間應用不會產生蓄積和恢復延遲。小兒全身麻醉手術術中微量泵泵入丙泊酚和瑞芬太尼靜脈麻醉能很好地滿足手術需要，術中血流動力學穩定，鎮痛效果好，麻醉蘇醒快，術后不良反應少且安全[11-14]。
然而，由于試驗組術中長時間保留單肺自主通氣，部分患兒不能有效維持其自身血氧飽和度，且術中無肌松藥物應用，部分患兒可出現嚴重嗆咳、縱隔擺動等，導致手術無法繼續，從而改為機械通氣，給予應用肌松藥物。因此，對于全身麻醉下保留自主呼吸小兒胸腔鏡手術應選擇胸外科相對簡單的疾病。當然，該種手術方式術中保留氣管內插管，較非氣管內插管更有利于圍手術期氣道管理，安全性更高[15-17]。
總之，對于小兒胸外科相對簡單的疾病，若術前患兒基本情況良好，采用單腔氣管內插管保留自主呼吸的靜脈復合全身麻醉下小兒胸腔鏡手術效果良好，術畢患兒氣管插管拔除早，術后并發癥、住院費用減少，住院時間縮短，值得推廣應用。
