引用本文： 蔡彥力, 鄭勇, 黃進啟, 向水, 姚元波. 胸中上段食管癌淋巴結三野清掃術與完全二野清掃術比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(5): 506-508. doi: 10.7507/1007-4848.20160118 復制
食管癌是全世界高發惡性腫瘤之一，全世界每年死于食管癌約40萬人。中國食管癌的發病及死亡人數均超出世界一半以上。目前，食管癌最有效的治療手段仍為手術根治性切除，然而我國食管癌外科治療總療效在近30余年基本處于平臺期，5年生存率徘徊在30%左右。食管癌淋巴結復發轉移是影響預后的主要因素[1]。因此食管癌的規范淋巴結清掃尤為重要，但目前對于食管癌淋巴結清掃范圍仍然存在較大爭議[2-3]。我院自2010年起開展食管癌完全二野淋巴結清掃術，2012年起開展三野淋巴結清掃術。本研究將我院兩個時間段的二野淋巴清掃術與三野淋巴結清掃術的病例資料進行對比分析，探討食管癌淋巴結清掃的合理范圍。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
全組134例胸中上段食管癌患者，術前、術后均未接受放化療，接受放化療患者未列入分析范圍。其中行完全二野淋巴結清掃術共78例（二野組），行三野淋巴結清掃術共56例（三野組）。兩組患者的臨床資料見表 1。三野組和二野組患者年齡、性別構成、腫瘤部位、浸潤深度及分化程度等差異均無統計學意義（P > 0.05）。所有患者術前均經纖維胃鏡病理活檢確診為食管鱗狀細胞癌，并經CT或超聲等檢查排除遠處轉移和頸部淋巴結腫大，心、肺功能等檢查均能耐受手術。
表1
兩組患者臨床資料比較（例）
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉雙腔氣管內插管下完成。右胸后外側切口經第5肋間進胸，切除腫瘤及胸段食管，清掃全縱隔淋巴結。上腹正中切口進腹，游離胃并制成管狀，清掃腹腔淋巴結。據腫瘤位置上提管狀胃于右胸頂或左頸部行食管、管狀胃端側吻合。三野組另取下頸部衣領狀切口清掃雙側下頸部淋巴結。
三野組淋巴結清掃范圍：胸腔淋巴結包括上縱隔的左右喉返神經旁、氣管旁、上段食管旁、主動脈窗、前縱隔淋巴結；中縱隔的中段食管旁、隆突下、左右主支氣管旁淋巴結；下縱隔的下段食管旁、右下肺韌帶及膈肌旁淋巴結。腹腔淋巴結包括左右賁門旁、胃左動脈、脾動脈、肝總動脈及腹腔動脈旁淋巴結。頸部淋巴結包括左、右頸段喉返神經旁及鎖骨上淋巴結。二野組淋巴結清掃范圍：同三野組，行胸腔及腹腔淋巴結清掃。
1.3 統計學分析
本研究數據應用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 淋巴結切除及轉移情況
三野組共清掃淋巴結2 480枚，平均每例清掃44.3枚，術后病理證實淋巴結轉移270枚，轉移度為10.9%（270/2 480）。二野組共清掃淋巴結2 987枚，平均每例清掃38.3枚，轉移淋巴結個數358枚，轉移度為12.0%（358/2 987）。三野組有淋巴結轉移34例，轉移率為60.7%（34/56），二野組有淋巴結轉移33例，轉移率為42.3%（33/78），2組轉移率差異有統計學意義（χ2=4.418，P < 0.05）。三野組與二野組上縱隔淋巴結轉移率分別為33.9%（19/56） 和30.8%（24/78），組間差異無統計學意義（χ2=0.149，P > 0.05）。三野組患者頸部淋巴結轉移12例，轉移率為21.4%（12/56），二野組則無法判斷。
2.2 術后并發癥
兩組患者術后近期并發癥（喉返神經損傷、肺部并發癥、吻合口瘺、心血管并發癥及圍術期死亡率）發生率差異無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
兩組并發癥情況[例（%）]
2.3 隨訪情況
術后隨訪1～3年，三野組失訪1例，二野組失訪2例。三野組及二野組1年生存率分別為96.3%（52/54）和85.5%（65/76），差異有統計學意義（χ2=4.069，P < 0.05）。三野組1年內頸部及上縱隔淋巴結復發率分別為1.9%（1/54）、5.6%（3/54），二野組1年內頸部及上縱隔淋巴結復發率分別為11.8%（9/76）、6.6%（5/76），兩組差異有統計意義（χ2=4.437，P < 0.05；χ2=0.057，P > 0.05）。
3 討論
食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，我國是世界上食管癌高發地之一，開展食管癌的外科治療已有70余年的歷史和經驗，遠期療效仍欠佳，除了與腫瘤的生物學性狀密切相關外，其重要原因之一是頸部、上縱隔淋巴結轉移與復發[4]。Ding等[5]的Meta分析示胸上段、中段及下段食管癌的頸部淋巴結轉移率分別達30.7%、16.8%、11.0%。繆瓏異等[6]分析報道行二野淋巴結清掃術的患者中有30%～40%出現頸部淋巴結復發。這與對食管癌淋巴轉移規律認識不充分，未能進行徹底的淋巴結清掃有關。食管的淋巴回流具有特殊的解剖結構，食管黏膜下層有豐富的網狀淋巴管，存在沿食管走向的縱向淋巴回流和穿透管壁引向其附近淋巴結的橫向回流，食管的縱行淋巴管數量是橫行淋巴管的6倍[7]，因此，食管癌一旦侵及黏膜下層即可發生沿食管壁內淋巴管上、下方向的長距離轉移，或廣泛的跳躍性淋巴結轉移[8]。本研究中三野組資料顯示胸中上段食管癌的頸部淋巴結轉移率達到21.4%，與Ding等[5]的Meta分析的結果相似。從淋巴結轉移規律上分析，胸中上段食管癌行包括下頸、全縱隔及上腹的三野淋巴結清掃是必要的，也符合腫瘤根治原則。三野與完全二野清掃的主要區別在于頸部淋巴結的清掃與否。本研究中二野組淋巴結轉移率明顯低于三野組，主要是因為三野組有21.4%的頸部淋巴結轉移率。由此可認為二野淋巴結清掃不能如實反映胸中上段食管癌的淋巴結轉移情況，不能提供準確的術后病理分期。即使同時行CT或B超排除了頸部有腫大淋巴結，也不能認為頸部無淋巴結轉移。
食管癌三野淋巴結清掃術于上世紀80年代由日本學者Akiyama首先提出，經過近30年的發展，現已成為日本大多數醫院治療胸中上段食管癌的標準術式[9]。研究表明，與二野淋巴結清掃術相比，三野淋巴結清掃術能有效地控制術后局部復發率，尤其是頸部及上縱隔淋巴結的復發率，顯著提高患者的5年生存率[10-11]。本研究也顯示三野組1年內頸部淋巴結復發率明顯低于二野組，三野組1年生存率明顯高于二野組（P < 0.05）。但由于三野淋巴結清掃手術范圍大，并發癥發生率和病死率高，國內對該術式尚存在爭議，限制了該術式在國內的普及。三野淋巴清掃術最常見的并發癥是喉返神經損傷、呼吸道并發癥、吻合口瘺。目前，隨著手術技巧及圍手術期護理水平的提高，三野淋巴結清掃術術后并發癥較前已明顯下降。本研究中三野組與二野組相比，各并發癥發生率及死亡率差異均無統計學意義（P > 0.05），但均有較高的喉返神經損傷發生率，特別是左喉返神經損傷發生率高。可見喉返神經損傷主要發生在上縱隔左右喉返神經鏈淋巴結清掃時，在完全二野淋巴結清掃的基礎上增加頸部淋巴結清掃并不顯著增加手術并發癥。
綜上所述，三野淋巴結清掃根治術有助于提高胸中上段食管癌手術根治性和病理分期的準確性，能減少術后局部復發和轉移，從而提高患者術后生存率。相對于完全二野淋巴結清掃術并不會增加手術并發癥。本院開展三野淋巴結清掃術時間較短，患者例數較少，無遠期隨訪結果，遠期療效有待進一步觀察。
食管癌是全世界高發惡性腫瘤之一，全世界每年死于食管癌約40萬人。中國食管癌的發病及死亡人數均超出世界一半以上。目前，食管癌最有效的治療手段仍為手術根治性切除，然而我國食管癌外科治療總療效在近30余年基本處于平臺期，5年生存率徘徊在30%左右。食管癌淋巴結復發轉移是影響預后的主要因素[1]。因此食管癌的規范淋巴結清掃尤為重要，但目前對于食管癌淋巴結清掃范圍仍然存在較大爭議[2-3]。我院自2010年起開展食管癌完全二野淋巴結清掃術，2012年起開展三野淋巴結清掃術。本研究將我院兩個時間段的二野淋巴清掃術與三野淋巴結清掃術的病例資料進行對比分析，探討食管癌淋巴結清掃的合理范圍。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
全組134例胸中上段食管癌患者，術前、術后均未接受放化療，接受放化療患者未列入分析范圍。其中行完全二野淋巴結清掃術共78例（二野組），行三野淋巴結清掃術共56例（三野組）。兩組患者的臨床資料見表 1。三野組和二野組患者年齡、性別構成、腫瘤部位、浸潤深度及分化程度等差異均無統計學意義（P > 0.05）。所有患者術前均經纖維胃鏡病理活檢確診為食管鱗狀細胞癌，并經CT或超聲等檢查排除遠處轉移和頸部淋巴結腫大，心、肺功能等檢查均能耐受手術。
表1
兩組患者臨床資料比較（例）
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉雙腔氣管內插管下完成。右胸后外側切口經第5肋間進胸，切除腫瘤及胸段食管，清掃全縱隔淋巴結。上腹正中切口進腹，游離胃并制成管狀，清掃腹腔淋巴結。據腫瘤位置上提管狀胃于右胸頂或左頸部行食管、管狀胃端側吻合。三野組另取下頸部衣領狀切口清掃雙側下頸部淋巴結。
三野組淋巴結清掃范圍：胸腔淋巴結包括上縱隔的左右喉返神經旁、氣管旁、上段食管旁、主動脈窗、前縱隔淋巴結；中縱隔的中段食管旁、隆突下、左右主支氣管旁淋巴結；下縱隔的下段食管旁、右下肺韌帶及膈肌旁淋巴結。腹腔淋巴結包括左右賁門旁、胃左動脈、脾動脈、肝總動脈及腹腔動脈旁淋巴結。頸部淋巴結包括左、右頸段喉返神經旁及鎖骨上淋巴結。二野組淋巴結清掃范圍：同三野組，行胸腔及腹腔淋巴結清掃。
1.3 統計學分析
本研究數據應用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 淋巴結切除及轉移情況
三野組共清掃淋巴結2 480枚，平均每例清掃44.3枚，術后病理證實淋巴結轉移270枚，轉移度為10.9%（270/2 480）。二野組共清掃淋巴結2 987枚，平均每例清掃38.3枚，轉移淋巴結個數358枚，轉移度為12.0%（358/2 987）。三野組有淋巴結轉移34例，轉移率為60.7%（34/56），二野組有淋巴結轉移33例，轉移率為42.3%（33/78），2組轉移率差異有統計學意義（χ2=4.418，P < 0.05）。三野組與二野組上縱隔淋巴結轉移率分別為33.9%（19/56） 和30.8%（24/78），組間差異無統計學意義（χ2=0.149，P > 0.05）。三野組患者頸部淋巴結轉移12例，轉移率為21.4%（12/56），二野組則無法判斷。
2.2 術后并發癥
兩組患者術后近期并發癥（喉返神經損傷、肺部并發癥、吻合口瘺、心血管并發癥及圍術期死亡率）發生率差異無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
兩組并發癥情況[例（%）]
2.3 隨訪情況
術后隨訪1～3年，三野組失訪1例，二野組失訪2例。三野組及二野組1年生存率分別為96.3%（52/54）和85.5%（65/76），差異有統計學意義（χ2=4.069，P < 0.05）。三野組1年內頸部及上縱隔淋巴結復發率分別為1.9%（1/54）、5.6%（3/54），二野組1年內頸部及上縱隔淋巴結復發率分別為11.8%（9/76）、6.6%（5/76），兩組差異有統計意義（χ2=4.437，P < 0.05；χ2=0.057，P > 0.05）。
3 討論
食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，我國是世界上食管癌高發地之一，開展食管癌的外科治療已有70余年的歷史和經驗，遠期療效仍欠佳，除了與腫瘤的生物學性狀密切相關外，其重要原因之一是頸部、上縱隔淋巴結轉移與復發[4]。Ding等[5]的Meta分析示胸上段、中段及下段食管癌的頸部淋巴結轉移率分別達30.7%、16.8%、11.0%。繆瓏異等[6]分析報道行二野淋巴結清掃術的患者中有30%～40%出現頸部淋巴結復發。這與對食管癌淋巴轉移規律認識不充分，未能進行徹底的淋巴結清掃有關。食管的淋巴回流具有特殊的解剖結構，食管黏膜下層有豐富的網狀淋巴管，存在沿食管走向的縱向淋巴回流和穿透管壁引向其附近淋巴結的橫向回流，食管的縱行淋巴管數量是橫行淋巴管的6倍[7]，因此，食管癌一旦侵及黏膜下層即可發生沿食管壁內淋巴管上、下方向的長距離轉移，或廣泛的跳躍性淋巴結轉移[8]。本研究中三野組資料顯示胸中上段食管癌的頸部淋巴結轉移率達到21.4%，與Ding等[5]的Meta分析的結果相似。從淋巴結轉移規律上分析，胸中上段食管癌行包括下頸、全縱隔及上腹的三野淋巴結清掃是必要的，也符合腫瘤根治原則。三野與完全二野清掃的主要區別在于頸部淋巴結的清掃與否。本研究中二野組淋巴結轉移率明顯低于三野組，主要是因為三野組有21.4%的頸部淋巴結轉移率。由此可認為二野淋巴結清掃不能如實反映胸中上段食管癌的淋巴結轉移情況，不能提供準確的術后病理分期。即使同時行CT或B超排除了頸部有腫大淋巴結，也不能認為頸部無淋巴結轉移。
食管癌三野淋巴結清掃術于上世紀80年代由日本學者Akiyama首先提出，經過近30年的發展，現已成為日本大多數醫院治療胸中上段食管癌的標準術式[9]。研究表明，與二野淋巴結清掃術相比，三野淋巴結清掃術能有效地控制術后局部復發率，尤其是頸部及上縱隔淋巴結的復發率，顯著提高患者的5年生存率[10-11]。本研究也顯示三野組1年內頸部淋巴結復發率明顯低于二野組，三野組1年生存率明顯高于二野組（P < 0.05）。但由于三野淋巴結清掃手術范圍大，并發癥發生率和病死率高，國內對該術式尚存在爭議，限制了該術式在國內的普及。三野淋巴清掃術最常見的并發癥是喉返神經損傷、呼吸道并發癥、吻合口瘺。目前，隨著手術技巧及圍手術期護理水平的提高，三野淋巴結清掃術術后并發癥較前已明顯下降。本研究中三野組與二野組相比，各并發癥發生率及死亡率差異均無統計學意義（P > 0.05），但均有較高的喉返神經損傷發生率，特別是左喉返神經損傷發生率高。可見喉返神經損傷主要發生在上縱隔左右喉返神經鏈淋巴結清掃時，在完全二野淋巴結清掃的基礎上增加頸部淋巴結清掃并不顯著增加手術并發癥。
綜上所述，三野淋巴結清掃根治術有助于提高胸中上段食管癌手術根治性和病理分期的準確性，能減少術后局部復發和轉移，從而提高患者術后生存率。相對于完全二野淋巴結清掃術并不會增加手術并發癥。本院開展三野淋巴結清掃術時間較短，患者例數較少，無遠期隨訪結果，遠期療效有待進一步觀察。
