外科手術在非小細胞肺癌（NSCLC）的治療中無疑扮演著重要角色。對于Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌治療首選手術，并且也是ⅢA非小細胞肺癌的綜合治療的重要組成部分。NSCLC的標準術式包括對原發腫瘤病灶的切除和同側淋巴結以及縱隔淋巴結的清掃。對于早期肺癌的治療目標是降低復發率和死亡率。近年，電視胸腔鏡手術和達芬奇機器人手術微創治療的發展取得了喜人的成就，特別是對肺部微小外周結節手術效果理想。對于NSCLC ⅢA期患者，研究的焦點則是確定哪些患者結合放化療或者靶向治療能在手術中獲益，從而選擇恰當的手術。
引用本文： 陳賢超, 唐小軍. 非小細胞肺癌的外科治療進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(5): 501-505. doi: 10.7507/1007-4848.20160117 復制
肺癌外科治療的關鍵是準確的診斷、分期以及早期手術治療。小細胞肺癌（SCLC）很少通過手術治療，而早期非小細胞肺癌（NSCLC）則有機會通過手術達到治愈。遺憾的是絕大多數非小細胞肺癌患者被臨床診斷時已經發生侵襲轉移，失去手術機會。通常這類患者只能采取多學科綜合治療。近年，非小細胞肺癌的治療開始向微創方向發展以減少患者術后疼痛和并發癥。早期非小細胞肺癌指分期為Ⅰ、Ⅱ期的，通常首選手術治療。美國肺癌癌癥委員會（AJCC）建議將腫瘤≤7 cm ，即使發生同側肺或肺門淋巴結轉移，但未涉及縱隔淋巴結的情況統稱為早期肺癌；腫瘤 > 7 cm，但未發生淋巴結轉移，也屬于早期肺癌[1]。對于性質不明確的肺部結節不要急于手術切除。早期非小細胞肺癌手術治療的關鍵是原發腫瘤的切除及系統淋巴結清掃。
1 微創手術
早期NSCLC手術通常能取得不錯的效果。美國外科醫師學會腫瘤組數據顯示：早期NSCLC接受手術治療后的5年無病生存率可達68%[2]。NSCLC的分期、淋巴結受侵犯情況以及是否完整切除病變是術后生存率的主要影響因素。肺葉切除風險較高，有文獻報道術后并發癥發生率約30%[3]。并發癥發生率與患者肺功能成反比，最常見的、較輕的并發癥是心律失常和漏氣，而較嚴重的并發癥是呼吸衰竭。傳統開胸肺葉切除術的死亡率為1%～3%[4]。最常見的死亡原因是肺炎和呼吸衰竭。
電視胸腔鏡（VATS）下肺葉切除術是繼傳統開胸手術方法的又一新的術式。近年來已經成為早期肺癌肺葉切除的標準術式。VATS通常需要在胸部開2到4個孔。近年單孔胸腔鏡也開始流行起來，具體方式是在胸部只開長約5 cm的切口就能完成手術，有的甚至做到2.8 cm切口。VATS也有別于小切口開胸手術，不用撐開肋骨，通過電視錄像即可觀察胸腔。胸腔的骨性結構在氣胸的狀態下非常適合使用胸腔鏡。
最早的胸腔鏡手術要追溯到二十世紀初[5]，直到上世紀80年代電視胸腔鏡和雙腔氣管插管的發展才使得VATS開始興起，在90年代完成首例胸腔鏡下肺葉切除，并詳細闡述手術的安全性和方法步驟。在過去10年，大量研究顯示VATS與傳統開胸手術方式相比生存率和腫瘤復發率均沒有差別[6-7]。VATS和傳統開胸手術的方法幾乎相同，同樣包括原發腫瘤的切除和淋巴結清掃。有大量數據顯示VATS手術并發癥更少[8-9]。此外，VATS相比于傳統開胸術后疼痛明顯減輕，住院時間明顯減少，有報道提示其優點在于更短的康復時間、更高的生活質量以及更少的肺功能和免疫系統損害[10]。同時，也有報道提示需要加強輔助化療[11]。在美國，VATS在總的肺葉切除術中所占比例 < 35%[12]，但這個比例將持續增長。就我國而言，沒有相關統計，筆者估計比例也相對較高。在禁忌證方面，VATS的相對禁忌證是中央型肺癌和較大的腫瘤，絕對禁忌證是胸腔廣泛粘連和不能維持單腔通氣。
杜恒等[13]對中國地級市醫院胸腔鏡普及情況調查顯示：胸部良性病變切除術的開展率為81.42%，而肺葉切除應用率為39.34%，相信目前的肺葉切除普及率會更高。特別是劉倫旭等創造性的提出單向式肺葉切除，極大簡化了肺葉切除的過程。近年來，劉倫旭等也陸續展示肺葉切除意外情況的處理，如“不對稱”、“平行垂直”、“吸引側壓止血”等理論，極大的促進了胸腔鏡的普及和發展。國內多家醫院也有報道全胸腔鏡下雙袖成形術，說明胸腔鏡已經是一項成熟的技術，開放條件下能完成的手術，胸腔鏡下也基本能完成。
近年來，機器人肺葉切除術不斷發展，已取得良好的成果。機器人手術系統除具備VATS的微創基本優點外，其硬件系統遠優于VATS，包括3D高清成像、高倍數放大、符合人體工程學用仿真機械臂及多自由度轉腕功能等。通過人機交流還原了開放式手術中術者眼與器械、手與器械的同步運動，將微創外科技術提高到了一個新的境界。機器人肺葉切除手術體位、開胸與VATS類似：患者呈90°側臥位，要求肩胛骨頂端與臀部呈一直線，腋下墊高，以利胸廓外展。目前，肺葉切除時胸壁洞孔的位置相對恒定，有三臂和四臂兩種方法。三臂法相對簡單且節省一機械臂可減少耗材費用，包括左、右機械臂和窺鏡臂，另加一輔助操作孔。通常在取出標本時，需要擴大輔助操作孔切口。機器人肺葉切除術也被證明是安全可行的，術后復發率和死亡率與開胸手術和VATS無明顯差異[14-16]。盡管目前已經有報道比較了VATS和機器人手術的階段特異性生存率[17]，但仍需大型縱向研究比較機器人手術的長期預后。目前，機器人手術開展較少的主要原因是由于其費用較高。總而言之，VATS和機器人手術與傳統開胸手術相比，最大的差異是患者住院時間的能得到顯著減少。
2 亞肺葉切除術
肺葉切除術仍舊是目前肺癌的標準術式。亞肺葉切除術顧名思義就是不切除整塊肺葉，包括解剖型肺段切除和楔形切除。以往的經驗是與肺葉切除相比，Ⅰ期NSCLC有相似的并發癥，但死亡率有所降低，也保留了部分肺功能。所以通常在患者合并嚴重并發癥或肺功能不全時可以選擇亞肺葉切除。
1995年，肺癌研究組（LCSG）報道了唯一一個前瞻性對照研究，比較肺葉切除和亞肺葉切除的局部和遠處的復發率[18]。圍手術期死亡率沒有明顯差異，但局部復發率與切除程度成反比。該研究確立了肺葉切除為NSCLC的標準術式。最近，對于亞肺切除術的興趣開始復燃，特別是對于外周微小結節，亞肺葉切除術可能達到完整永久性切除。其理論依據是目前影像學技術能發現更小的病變，肺癌的早期診斷率增加，更多的惰性腫瘤被發現。Okada等[19]做了一項肺葉切除和肺段切除對比研究，肺段切除和肺葉切除的無病生存率別分別為85.9%和83.4%，5年生存率分別為89.6%和 89.1%，總體比較相似，差異無統計學意義。復發率和手術相關并發癥發生率比肺葉切除率低，且更大程度上保留了肺功能，Okada等建議亞肺葉切除應為ⅠA非小細胞肺癌≤2 cm腫瘤的選擇方案。
以往的亞肺葉切除被證明會增加局部復發率，解決的方法是切除時與原發腫瘤保持足夠距離，切多少根據腫瘤大小、位置決定。有研究對70例NSCLC術后標本進行分析，發現95%的鱗狀細胞胞癌侵襲超過腫瘤邊緣6 mm，而腺癌是8 mm。Ginsberg等推薦至少切除距腫瘤邊緣2 cm以上的距離。El-Sherif等對87例NSCLCⅠA期患者行亞肺葉切除術后分析指出，切除范圍在距腫瘤邊緣≥1 cm和 < 1 cm相比復發率分別是8%和19%[20]。Sawabata等[21]建議切除范圍要大于腫瘤的最大直徑。另外一項研究也表明距腫瘤邊緣 < 1 cm范圍切除病變和≥1 cm相比，復發率分別為25.0%和6.2%[22]。
解剖性肺段切除術是指對解剖學肺段進行的切除。其切除的難點在于準確的判斷肺段分界，一般是先在肺塌陷狀態結扎動脈和對應的肺段支氣管，再次充盈時可以觀察到明顯界限。過去10多年的研究中顯示肺段切除和肺葉切除術后復發率無明顯差異，但這些研究通常是對直徑小于3 cm的腫瘤的研究。對于較大的ⅠB期腫瘤，其復發率比ⅠA高50%，從而說明了腫瘤大小、分期對肺段切除術的影響較大[23]。
楔形切除是一種不規則切除術，其方法是用直線縫合器將肺組織切除，因此，有研究者認為楔形切除相比于NSCLC標準術式有諸多不足，然而對于某些患者卻可能會是其唯一的選擇，如合并嚴重并發癥的患者、只局限于肺段的微小結節或多肺葉同時受累的患者。同時，也要保證切除足夠的范圍，當然淋巴結清掃也同樣重要。考慮楔形切除時要充分考慮其局限性和術后的復發率。
總的來說，目前諸多研究證明對于非小細胞肺癌Ⅰ期，特別是對于肺功能較差的患者，亞肺葉切除是可行的、安全的。
3 NSCLCⅢA的手術治療
Ⅲ期肺癌指局部晚期肺癌，ⅢB期通常通過N3來定義（N3指對側縱隔、對側肺門、同側或對側前斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移），對于ⅢB期手術通常不選擇手術。目前認為ⅢA期是需要綜合治療的異質群體，但不是所有的都選擇手術，主要還是根據患者病情選擇。就目前來說手術療效在Ⅲ期肺癌還沒有得到普遍認可，主要還是醫生根據個人經驗評估。術前準確分期顯得尤為重要，畢竟手術還不是ⅢA首要選擇。理想的診斷是行術前淋巴結活檢。ⅢA治療的關鍵是手術的安全性和術后輔助治療。對于考慮手術的ⅢA患者主要包括三種情況：① T3N1。② T4不超過N2，且在技術上能夠切除。③ N2但不超過T3。對于這些患者應該需要準確的術前評估，制定個體化治療方案。
T3N1指膈肌、胸膜、心包、肺門或者腫瘤距隆突小于2 cm，但沒有縱隔、對側、鎖骨上淋巴結累計的腫瘤。這類腫瘤是可以選擇手術的，并且手術的目標是完整切除病變。如果有腫瘤殘留，則復發可能性極大。術后化療可以降低復發率，術后發現腫瘤殘留的可以配合放療。研究指出，這類病人的5年生存率高達50%[24]。
T4指單一病灶侵襲重要的縱隔結構、心臟、大血管、氣管、食管、氣管隆突或椎體。合并N0或N1分期為ⅢA。如果侵犯結構相對單一且技術上安全可行，首選仍是手術治療。如果病變侵犯椎體，那么常規應該行磁共振明確椎管和神經根[25]。有經驗的醫生甚至可以行隆突重建，以達到完整切除。有小樣本研究顯示侵及心臟或大血管的T4患者，手術存活率在30%～40%[26]，但前提是要保證能完整切除病變，同時常規備體外循環。總的來說T4的手術是比較復雜的，而且死亡率和復發率較高，但如果已經是N2，我們的意見是不支持手術。
ⅢA分期系統中，N2為一個重要的子集。比較早的研究顯示單一的手術治療，5年生存率低于10%[27]，說明N2預后是比較差的。鑒于此期單一手術的預后較差，現在的治療側重于綜合治療。2008年一項大型薈萃分析[28]顯示術后化療能帶來顯著的生存獲益，然而仍有66%發生可耐受的并發癥，有33%不能完成化療。美國西部腫瘤研究組（SWOG）的研究指出術后輔助化療3年生存率為26%，并且生存率與腫瘤是否完整切除息息相關。最近一項三聯治療的5年生存率達到50%[29]。同時，一項組間對照研究顯示三聯治療在高難度手術術后耐受較差，而單純肺葉切除加淋巴結清掃相對耐受較好，5年生存率大于40%，毫無疑問這種方法有明顯優勢，但須選擇合適的患者進行[30]。我們總結了目前的總體ⅢA原則：（1）術后輔助放化療具有重要意義。（2）縱隔受累的肺癌預后明顯更差，更需要聯合放化療。（3）完全切除腫瘤是我們努力的目標。
4 系統淋巴結評估
淋巴結的評估對肺癌的分期至關重要，甚至認為它是NSCLC手術的一部分。對于Ⅱ、Ⅲ期NSCLC術后行輔助化療的患者，肺和縱隔淋巴結的評估就顯得尤其重要[31-33]。
經頸部縱隔鏡和縱隔切開術是最常用于評估縱隔淋巴結是否受腫瘤侵犯的方法，從而診斷屬于早期肺癌還是晚期肺癌。兩種方法都需要全身麻醉，其既可以作為一種手術清掃淋巴結，也可以作為一種檢查取出淋巴結進行活檢，為術中淋巴結清掃范圍提供依據。經支氣管縱隔淋巴結取樣術已經有10多年歷史。Wang等[34]首次描述在CT引導下支氣管鏡取樣，但超聲內鏡引導下的經支氣管針吸取活檢（EBUS-TBNA）診斷準確率更高[35-38]。盡管目前縱隔鏡是淋巴結評估的金標準，但EBUS-TBNA有自己的優勢：（1）創傷小。（2）一般不需要全身麻醉。（3）能夠到達縱隔鏡不能到達的地方。（4）不產生縱隔疤痕，便于化療或放療后重復檢查。那么哪些患者需要做淋巴結活檢呢？通常根據原發腫瘤和淋巴結的影像學改變情況確定，如縱隔淋巴結 > 1 cm或者正電子發射計算機斷層顯像（PET）顯示高代謝強烈建議活檢。其它包括巨大腫瘤、中央型肺癌，同側肺門部淋巴結PET檢查提示高代謝，以及雙側同時發生的腫瘤等。
術中切除更多部位的淋巴結，有助于判斷肺癌的分期。目前較為推薦的淋巴結切除術式是系統淋巴結清掃術，系統性清除解剖標志內包含淋巴結在內的所有縱隔組織。要求最少切除3站縱隔淋巴結，并且其中必須包括隆突下淋巴結。除縱隔淋巴結以外，肺門和肺內淋巴結必須一并切除。目前，尚無統一的肺癌手術切除方式，還不能確定淋巴結的系統清掃是否對生存率和無病生存率有影響。最近的一項由美國外科醫師學會腫瘤組（ACOSOG）實施的隨機試驗，針對1 000例早期NSCLC患者行系統淋巴結清掃與采樣淋巴結清掃，結果未能確定復發率和生存率之間存在差異，但作者提醒此項研究并不適用于晚期發生淋巴結轉移的情況[22]。
5 總結
NSCLC的外科治療處于不斷發展中，但目前死亡率仍然較高。對于合并嚴重并發癥和病情復雜的肺癌患者，應更加注重個體的綜合治療。目前的研究熱點在于微創治療。無疑，在保證手術效果和安全的情況下，微創治療無疑將成為未來治療的方向。
肺癌外科治療的關鍵是準確的診斷、分期以及早期手術治療。小細胞肺癌（SCLC）很少通過手術治療，而早期非小細胞肺癌（NSCLC）則有機會通過手術達到治愈。遺憾的是絕大多數非小細胞肺癌患者被臨床診斷時已經發生侵襲轉移，失去手術機會。通常這類患者只能采取多學科綜合治療。近年，非小細胞肺癌的治療開始向微創方向發展以減少患者術后疼痛和并發癥。早期非小細胞肺癌指分期為Ⅰ、Ⅱ期的，通常首選手術治療。美國肺癌癌癥委員會（AJCC）建議將腫瘤≤7 cm ，即使發生同側肺或肺門淋巴結轉移，但未涉及縱隔淋巴結的情況統稱為早期肺癌；腫瘤 > 7 cm，但未發生淋巴結轉移，也屬于早期肺癌[1]。對于性質不明確的肺部結節不要急于手術切除。早期非小細胞肺癌手術治療的關鍵是原發腫瘤的切除及系統淋巴結清掃。
1 微創手術
早期NSCLC手術通常能取得不錯的效果。美國外科醫師學會腫瘤組數據顯示：早期NSCLC接受手術治療后的5年無病生存率可達68%[2]。NSCLC的分期、淋巴結受侵犯情況以及是否完整切除病變是術后生存率的主要影響因素。肺葉切除風險較高，有文獻報道術后并發癥發生率約30%[3]。并發癥發生率與患者肺功能成反比，最常見的、較輕的并發癥是心律失常和漏氣，而較嚴重的并發癥是呼吸衰竭。傳統開胸肺葉切除術的死亡率為1%～3%[4]。最常見的死亡原因是肺炎和呼吸衰竭。
電視胸腔鏡（VATS）下肺葉切除術是繼傳統開胸手術方法的又一新的術式。近年來已經成為早期肺癌肺葉切除的標準術式。VATS通常需要在胸部開2到4個孔。近年單孔胸腔鏡也開始流行起來，具體方式是在胸部只開長約5 cm的切口就能完成手術，有的甚至做到2.8 cm切口。VATS也有別于小切口開胸手術，不用撐開肋骨，通過電視錄像即可觀察胸腔。胸腔的骨性結構在氣胸的狀態下非常適合使用胸腔鏡。
最早的胸腔鏡手術要追溯到二十世紀初[5]，直到上世紀80年代電視胸腔鏡和雙腔氣管插管的發展才使得VATS開始興起，在90年代完成首例胸腔鏡下肺葉切除，并詳細闡述手術的安全性和方法步驟。在過去10年，大量研究顯示VATS與傳統開胸手術方式相比生存率和腫瘤復發率均沒有差別[6-7]。VATS和傳統開胸手術的方法幾乎相同，同樣包括原發腫瘤的切除和淋巴結清掃。有大量數據顯示VATS手術并發癥更少[8-9]。此外，VATS相比于傳統開胸術后疼痛明顯減輕，住院時間明顯減少，有報道提示其優點在于更短的康復時間、更高的生活質量以及更少的肺功能和免疫系統損害[10]。同時，也有報道提示需要加強輔助化療[11]。在美國，VATS在總的肺葉切除術中所占比例 < 35%[12]，但這個比例將持續增長。就我國而言，沒有相關統計，筆者估計比例也相對較高。在禁忌證方面，VATS的相對禁忌證是中央型肺癌和較大的腫瘤，絕對禁忌證是胸腔廣泛粘連和不能維持單腔通氣。
杜恒等[13]對中國地級市醫院胸腔鏡普及情況調查顯示：胸部良性病變切除術的開展率為81.42%，而肺葉切除應用率為39.34%，相信目前的肺葉切除普及率會更高。特別是劉倫旭等創造性的提出單向式肺葉切除，極大簡化了肺葉切除的過程。近年來，劉倫旭等也陸續展示肺葉切除意外情況的處理，如“不對稱”、“平行垂直”、“吸引側壓止血”等理論，極大的促進了胸腔鏡的普及和發展。國內多家醫院也有報道全胸腔鏡下雙袖成形術，說明胸腔鏡已經是一項成熟的技術，開放條件下能完成的手術，胸腔鏡下也基本能完成。
近年來，機器人肺葉切除術不斷發展，已取得良好的成果。機器人手術系統除具備VATS的微創基本優點外，其硬件系統遠優于VATS，包括3D高清成像、高倍數放大、符合人體工程學用仿真機械臂及多自由度轉腕功能等。通過人機交流還原了開放式手術中術者眼與器械、手與器械的同步運動，將微創外科技術提高到了一個新的境界。機器人肺葉切除手術體位、開胸與VATS類似：患者呈90°側臥位，要求肩胛骨頂端與臀部呈一直線，腋下墊高，以利胸廓外展。目前，肺葉切除時胸壁洞孔的位置相對恒定，有三臂和四臂兩種方法。三臂法相對簡單且節省一機械臂可減少耗材費用，包括左、右機械臂和窺鏡臂，另加一輔助操作孔。通常在取出標本時，需要擴大輔助操作孔切口。機器人肺葉切除術也被證明是安全可行的，術后復發率和死亡率與開胸手術和VATS無明顯差異[14-16]。盡管目前已經有報道比較了VATS和機器人手術的階段特異性生存率[17]，但仍需大型縱向研究比較機器人手術的長期預后。目前，機器人手術開展較少的主要原因是由于其費用較高。總而言之，VATS和機器人手術與傳統開胸手術相比，最大的差異是患者住院時間的能得到顯著減少。
2 亞肺葉切除術
肺葉切除術仍舊是目前肺癌的標準術式。亞肺葉切除術顧名思義就是不切除整塊肺葉，包括解剖型肺段切除和楔形切除。以往的經驗是與肺葉切除相比，Ⅰ期NSCLC有相似的并發癥，但死亡率有所降低，也保留了部分肺功能。所以通常在患者合并嚴重并發癥或肺功能不全時可以選擇亞肺葉切除。
1995年，肺癌研究組（LCSG）報道了唯一一個前瞻性對照研究，比較肺葉切除和亞肺葉切除的局部和遠處的復發率[18]。圍手術期死亡率沒有明顯差異，但局部復發率與切除程度成反比。該研究確立了肺葉切除為NSCLC的標準術式。最近，對于亞肺切除術的興趣開始復燃，特別是對于外周微小結節，亞肺葉切除術可能達到完整永久性切除。其理論依據是目前影像學技術能發現更小的病變，肺癌的早期診斷率增加，更多的惰性腫瘤被發現。Okada等[19]做了一項肺葉切除和肺段切除對比研究，肺段切除和肺葉切除的無病生存率別分別為85.9%和83.4%，5年生存率分別為89.6%和 89.1%，總體比較相似，差異無統計學意義。復發率和手術相關并發癥發生率比肺葉切除率低，且更大程度上保留了肺功能，Okada等建議亞肺葉切除應為ⅠA非小細胞肺癌≤2 cm腫瘤的選擇方案。
以往的亞肺葉切除被證明會增加局部復發率，解決的方法是切除時與原發腫瘤保持足夠距離，切多少根據腫瘤大小、位置決定。有研究對70例NSCLC術后標本進行分析，發現95%的鱗狀細胞胞癌侵襲超過腫瘤邊緣6 mm，而腺癌是8 mm。Ginsberg等推薦至少切除距腫瘤邊緣2 cm以上的距離。El-Sherif等對87例NSCLCⅠA期患者行亞肺葉切除術后分析指出，切除范圍在距腫瘤邊緣≥1 cm和 < 1 cm相比復發率分別是8%和19%[20]。Sawabata等[21]建議切除范圍要大于腫瘤的最大直徑。另外一項研究也表明距腫瘤邊緣 < 1 cm范圍切除病變和≥1 cm相比，復發率分別為25.0%和6.2%[22]。
解剖性肺段切除術是指對解剖學肺段進行的切除。其切除的難點在于準確的判斷肺段分界，一般是先在肺塌陷狀態結扎動脈和對應的肺段支氣管，再次充盈時可以觀察到明顯界限。過去10多年的研究中顯示肺段切除和肺葉切除術后復發率無明顯差異，但這些研究通常是對直徑小于3 cm的腫瘤的研究。對于較大的ⅠB期腫瘤，其復發率比ⅠA高50%，從而說明了腫瘤大小、分期對肺段切除術的影響較大[23]。
楔形切除是一種不規則切除術，其方法是用直線縫合器將肺組織切除，因此，有研究者認為楔形切除相比于NSCLC標準術式有諸多不足，然而對于某些患者卻可能會是其唯一的選擇，如合并嚴重并發癥的患者、只局限于肺段的微小結節或多肺葉同時受累的患者。同時，也要保證切除足夠的范圍，當然淋巴結清掃也同樣重要。考慮楔形切除時要充分考慮其局限性和術后的復發率。
總的來說，目前諸多研究證明對于非小細胞肺癌Ⅰ期，特別是對于肺功能較差的患者，亞肺葉切除是可行的、安全的。
3 NSCLCⅢA的手術治療
Ⅲ期肺癌指局部晚期肺癌，ⅢB期通常通過N3來定義（N3指對側縱隔、對側肺門、同側或對側前斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移），對于ⅢB期手術通常不選擇手術。目前認為ⅢA期是需要綜合治療的異質群體，但不是所有的都選擇手術，主要還是根據患者病情選擇。就目前來說手術療效在Ⅲ期肺癌還沒有得到普遍認可，主要還是醫生根據個人經驗評估。術前準確分期顯得尤為重要，畢竟手術還不是ⅢA首要選擇。理想的診斷是行術前淋巴結活檢。ⅢA治療的關鍵是手術的安全性和術后輔助治療。對于考慮手術的ⅢA患者主要包括三種情況：① T3N1。② T4不超過N2，且在技術上能夠切除。③ N2但不超過T3。對于這些患者應該需要準確的術前評估，制定個體化治療方案。
T3N1指膈肌、胸膜、心包、肺門或者腫瘤距隆突小于2 cm，但沒有縱隔、對側、鎖骨上淋巴結累計的腫瘤。這類腫瘤是可以選擇手術的，并且手術的目標是完整切除病變。如果有腫瘤殘留，則復發可能性極大。術后化療可以降低復發率，術后發現腫瘤殘留的可以配合放療。研究指出，這類病人的5年生存率高達50%[24]。
T4指單一病灶侵襲重要的縱隔結構、心臟、大血管、氣管、食管、氣管隆突或椎體。合并N0或N1分期為ⅢA。如果侵犯結構相對單一且技術上安全可行，首選仍是手術治療。如果病變侵犯椎體，那么常規應該行磁共振明確椎管和神經根[25]。有經驗的醫生甚至可以行隆突重建，以達到完整切除。有小樣本研究顯示侵及心臟或大血管的T4患者，手術存活率在30%～40%[26]，但前提是要保證能完整切除病變，同時常規備體外循環。總的來說T4的手術是比較復雜的，而且死亡率和復發率較高，但如果已經是N2，我們的意見是不支持手術。
ⅢA分期系統中，N2為一個重要的子集。比較早的研究顯示單一的手術治療，5年生存率低于10%[27]，說明N2預后是比較差的。鑒于此期單一手術的預后較差，現在的治療側重于綜合治療。2008年一項大型薈萃分析[28]顯示術后化療能帶來顯著的生存獲益，然而仍有66%發生可耐受的并發癥，有33%不能完成化療。美國西部腫瘤研究組（SWOG）的研究指出術后輔助化療3年生存率為26%，并且生存率與腫瘤是否完整切除息息相關。最近一項三聯治療的5年生存率達到50%[29]。同時，一項組間對照研究顯示三聯治療在高難度手術術后耐受較差，而單純肺葉切除加淋巴結清掃相對耐受較好，5年生存率大于40%，毫無疑問這種方法有明顯優勢，但須選擇合適的患者進行[30]。我們總結了目前的總體ⅢA原則：（1）術后輔助放化療具有重要意義。（2）縱隔受累的肺癌預后明顯更差，更需要聯合放化療。（3）完全切除腫瘤是我們努力的目標。
4 系統淋巴結評估
淋巴結的評估對肺癌的分期至關重要，甚至認為它是NSCLC手術的一部分。對于Ⅱ、Ⅲ期NSCLC術后行輔助化療的患者，肺和縱隔淋巴結的評估就顯得尤其重要[31-33]。
經頸部縱隔鏡和縱隔切開術是最常用于評估縱隔淋巴結是否受腫瘤侵犯的方法，從而診斷屬于早期肺癌還是晚期肺癌。兩種方法都需要全身麻醉，其既可以作為一種手術清掃淋巴結，也可以作為一種檢查取出淋巴結進行活檢，為術中淋巴結清掃范圍提供依據。經支氣管縱隔淋巴結取樣術已經有10多年歷史。Wang等[34]首次描述在CT引導下支氣管鏡取樣，但超聲內鏡引導下的經支氣管針吸取活檢（EBUS-TBNA）診斷準確率更高[35-38]。盡管目前縱隔鏡是淋巴結評估的金標準，但EBUS-TBNA有自己的優勢：（1）創傷小。（2）一般不需要全身麻醉。（3）能夠到達縱隔鏡不能到達的地方。（4）不產生縱隔疤痕，便于化療或放療后重復檢查。那么哪些患者需要做淋巴結活檢呢？通常根據原發腫瘤和淋巴結的影像學改變情況確定，如縱隔淋巴結 > 1 cm或者正電子發射計算機斷層顯像（PET）顯示高代謝強烈建議活檢。其它包括巨大腫瘤、中央型肺癌，同側肺門部淋巴結PET檢查提示高代謝，以及雙側同時發生的腫瘤等。
術中切除更多部位的淋巴結，有助于判斷肺癌的分期。目前較為推薦的淋巴結切除術式是系統淋巴結清掃術，系統性清除解剖標志內包含淋巴結在內的所有縱隔組織。要求最少切除3站縱隔淋巴結，并且其中必須包括隆突下淋巴結。除縱隔淋巴結以外，肺門和肺內淋巴結必須一并切除。目前，尚無統一的肺癌手術切除方式，還不能確定淋巴結的系統清掃是否對生存率和無病生存率有影響。最近的一項由美國外科醫師學會腫瘤組（ACOSOG）實施的隨機試驗，針對1 000例早期NSCLC患者行系統淋巴結清掃與采樣淋巴結清掃，結果未能確定復發率和生存率之間存在差異，但作者提醒此項研究并不適用于晚期發生淋巴結轉移的情況[22]。
5 總結
NSCLC的外科治療處于不斷發展中，但目前死亡率仍然較高。對于合并嚴重并發癥和病情復雜的肺癌患者，應更加注重個體的綜合治療。目前的研究熱點在于微創治療。無疑，在保證手術效果和安全的情況下，微創治療無疑將成為未來治療的方向。