引用本文： 顧曉華, 冒志明, 冒網山, 張濤, 許波濤, 孫健, 黃海生, 趙楊. 改良Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術治療中段食管癌的雙向性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(5): 453-458. doi: 10.7507/1007-4848.20160107 復制
Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術，是由我國學者設計的在完全二野清掃的基礎上，采取經胸徑路清掃頸胸交界及頸段食管旁淋巴結治療中段食管癌的手術方法[1-2]。日本食管協會于2014年11月通過在線發表食管癌診治指南，正式提出了以經胸徑路替代經頸徑路清掃頸部（頸段食管旁）淋巴結治療中段食管癌的建議[3]。為了克服Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術須要同時行胸、腹部開放手術的缺陷，本研究對其進行了腹腔鏡輔助腋下小切口的改良，并對采用改良前、后兩種不同術式治療的101例術前檢查頸部無可疑轉移淋巴結的患者進行雙向性隊列研究，以探討此種改良術式的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：病灶位于中段食管，病理診斷為鱗癌，cTNM為Ⅰ～Ⅲ期。
排除標準：（1）病理診斷、非鱗癌；（2）術前檢查頸部有可疑轉移淋巴結；（3）影像學檢查顯示氣管、支氣管、主動脈及心包等鄰近器官受侵；（4）聲嘶或存在其它臟器原發性或轉移性惡性腫瘤；（5）放療之后再復發；（6）合并穿孔、大出血等急診手術指征；（7）既往有胃切除病史；（8）有胸科手術及麻醉的禁忌證。
以如皋市博愛醫院胸外科于2010年4月至2012年12月行Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術根治性切除的55例為歷史性隊列 （A組），2013年1月至2015年3月行改良Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術根治性切除的46例為前瞻性隊列 （B組），兩組患者的術前臨床資料差異無統計學意義（表 1）。所有患者術前均被充分告知手術方法，并簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會審批。
表1
兩組患者術前臨床資料的比較（例）
1.2 手術方法
兩組手術，均由同一團隊的胸外科醫師在分支氣管內插管全身麻醉下操作。
A組：取平臥位、上腹部正中切口，常規游離胃、清掃上腹部淋巴結，縫合腹部切口；將患者轉換為左側臥位，取右胸第6肋間后外側標準切口進胸，結扎、切斷奇靜脈，游離食管、清掃各組淋巴結，中縱隔以上的手術操作均同于B組。
B組：取平臥位，在腹腔鏡下常規游離胃、清掃上腹部淋巴結、切開并擴大食管裂孔，用腹腔鏡經食管裂孔游離下段食管、清掃下縱隔淋巴結，縫合腹部腔鏡手術孔；將患者轉換為左側臥位，取右側腋下第 5肋間小切口長約15 cm、后方達背闊肌前緣，進胸后結扎、切斷奇靜脈，上提胃、在胸腔內制作管狀胃；常規使用超聲刀游離食管、清掃中縱隔以上的各組淋巴結，注意保護雙側喉返神經、不強求骨骼化；切開胸頂部胸膜、擴大胸廓入口及頸根部，游離頸段食管、清掃其周圍淋巴及脂肪組織，在胸膜頂部以上約3.0 cm處預置食管荷包縫線；切開病灶上方的食管側壁，將吻合器釘砧置入食管腔內、送至預置的荷包縫線的上方，結扎食管荷包線、在結扎線下方0.3～0.4 cm處切斷食管，移去切除標本；切開管狀胃的前壁、將吻合器的器身置入其中，于管狀胃后壁的頂部戳孔、引導并使釘砧與器身緊密銜接，擊發吻合器；檢查吻合口可靠、無張力后，將營養管送過幽門、胃管置于胃腔內，于胸頂部縫合4～5針固定管狀胃。
術畢，將頸胸交界（包括胸廓入口、頸段食管旁）、縱隔、上腹部的淋巴結分別標記后、整體送病理學檢查。
1.3 觀察指標
記錄胸部手術時間、胸腹部的總手術時間、術中估計的出血量、術后病死率、并發癥（采用美國胸外科學會STS制定的并發癥標準）、患者恢復肛門自動排氣時間、術后住院時間和淋巴結的病理學檢查結果。釆用每4～6個月至少門診復查1次的方法進行術后隨訪，觀察腫瘤復發轉移率和患者生存率。
術后生存時間，以手術日至患者死亡或末次隨訪所經歷的時間計算。隨訪時間截至2015年6月30日。
1.4 統計學分析
釆用Stata 12.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 術中情況
A組患者術中估計平均出血量（168.00±61.00）ml/例，胸、腹部的總手術時間（241.00±17.76）min，其中胸部手術時間（167.00±20.63）min。B組患者術中估計平均出血量（170.00±52.00）ml/例，胸、腹部的總手術時間（237.00±15.52）min，其中胸部手術時間為（139.00±20.08）min。A、B兩組術中估計出血量和胸、腹部總手術時間差異無統計學意義（t=0.144，0.939，P值均大于0.05），但B組患者胸部手術的平均時間比A組患者短（t=5.94，P < 0.05）。
2.2 圍手術期情況
兩組均無圍手術期死亡。A組術后發生并發癥的24例（43.63%）中，1例發生吻合口瘺的患者合并胸腔積液、肺部感染，1例發生乳糜胸的患者合并心房顫動（房顫） 伴心功能不全；B組術后發生并發癥的11例（23.91%） 中，1例發生喉返神經損傷的患者合并肺部感染、房顫伴心功能不全。A、B兩組與外科技術相關的并發癥中各有傷口感染1例，兩組間的吻合口瘺、喉返神經損傷、乳糜胸的發生率相近（1/55，0/55，1/55 vs. 0/46，1/46，0/46）。2例消化系統并發癥均為胃反流、合并肺部感染。所有并發癥均經對癥處理后痊愈。兩組患者圍手術期臨床資料見表 2。
表2
兩組患者的圍手術期臨床資料比較（%）
2.3 術后淋巴結病理檢查結果
A組平均清掃（14.72±2.25）枚/例，B組平均清掃淋巴結（15.11±2.30）枚/例，兩組差異無統計學意義（t=0.73，P > 0.05）。兩組手術清掃的淋巴結術后病理檢查結果見表 3。
表3
兩組手術清掃的淋巴結術后病理檢查結果對比
2.4 術后隨訪情況
A組55例患者手術后時間均≥1年，其中1例失訪，2例死于縱隔轉移、1例死于肝轉移，3例帶瘤生存；B組46例患者中40例手術后隨訪時間≥1年，其中1例失訪，2例分別死于肝轉移、縱隔轉移，2例帶瘤生存。術后1年隨訪率98.0 2 % （99/101）。A、B兩組患者的腫瘤復發轉移率分別為10.91% （6/55）、10.00% （4/40）,患者生存率分別為92.73% （51/55）、92.50% （37/40），兩組術后1年的腫瘤復發轉移率差異無統計學意義（χ2=0.04，P > 0.05）、患者生存率差異無統計學意義（χ2=0.13，P > 0.05）。
3 討論
我國和日、韓等亞洲國家的食管癌以鱗癌為主、多數發生于胸中段[3-5]，具有上、下雙向性淋巴轉移的特點[6-9]，頸胸交界部（包括頸段食管旁）比上腹部的轉移淋巴結枚數多、轉移率高、轉移度大[1-2, 10]。頸胸交界部的淋巴組織，是一個不應該被人為地分割為頸、胸兩個不同區域淋巴結的整體，其中的雙側喉返神經旁淋巴結的轉移率低于該部位淋巴結的總體轉移率（35.1% vs. 45.2%）[11]、占上縱隔淋巴結轉移率的91.18%[12]，同時，由于中段食管癌除頸段食管旁以外發生頸部其它區域淋巴結轉移者相當少見[3]，鎖骨上淋巴結不屬于區域或非區域淋巴結、而被直接定義為遠處轉移[13]。所以，中段食管癌根治的頸部清掃有別于頭頸外科手術、無須常規清掃鎖骨上，主要的清掃目標包括雙側喉返神經旁在內的頸胸交界、頸段食管旁的淋巴組織[1-3]。已有前瞻性隊列研究的結果表明，徹底清掃頸胸交界、頸段食管旁淋巴結，對于準確病理分期，加強局部控制、減少術后淋巴結復發轉移，提升中段食管癌手術的中長期療效至為重要[1-2]。
右側喉返神經起始部是劃分頸部、上縱隔淋巴結的分界處[14-15]，常規Ivor-Lewis或Sweet手術無法清掃該處的淋巴組織，否則，難免引起胸腔內吻合口的食管端血運障礙[16]。雖然，另行切開頸部的三野手術可以從頸、胸徑路共同進行清掃，但高并發癥風險和對術后生活質量的影響、足以抵消其可能存在的遠期療效優勢[17-18]。自1996年筆者首次報道[19]以來，眾多臨床研究結果[1-2, 19-26]表明：經胸頸部機械吻合術，通過切開胸膜頂、擴大胸廓入口及頸根部、借助吻合器在胸腔內完成食管次全切除和頸段食管胃吻合，比切開頸部的三野手術提高了安全性，尤其是Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術避開主動脈弓遮擋，更加方便徹底清掃頸胸交界、頸段食管旁的淋巴組織，把術后1、3、5年的生存率分別提高至90.07% （127/141）、71.74% （66/92）、46.67 % （28/60） [2]，不遜色于另行切開頸部的三野清掃手術的中長期療效，成功地變革了頸胸交界、頸段食管旁淋巴組織清掃的手術徑路[1-2]。日本食管協會，已經針對中段食管癌除頸段食管旁以外相當少見頸部其它區域的淋巴結轉移，而正式提出以經胸徑路替代經頸徑路清掃頸部（頸段食管旁）淋巴結治療中段食管癌的 建議[3]。
減輕胸、腹部同時行開放手術的創傷，是更好地體現Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術臨床應用價值的關鍵。微創食管癌切除術（MIE）較之開放切除術（OE）有效降低與手術創傷相關的呼吸及循環系統的功能性并發癥、是未來發展的主要方向[4, 27]，但是，MIE僅是一種操作技術方法的革新、而不是術式的改變，有關淋巴結清掃和消化道重建的復雜性技術問題并非MIE本身能夠解決[27]。腔鏡下操作，術者缺乏或減弱了觸覺、對某些部位的暴露相對困難[14, 28]，特別是向前充分撥開氣管、沿左側喉返神經起始部向頸部清掃淋巴結的操作難度較大[29-30]，比OE清掃的成功率低（P=0.006）、清掃的淋巴結數目少（P=0.003），其改進、提升空間有待于更科學、便捷的輔助暴露工具的應用和手術者操作水平的進一步提高[29]。日本2015年食管癌診治指南，提出以小切口開胸或電視胸腔鏡（VATS）附加小切口開胸直接處理的改進建議，以縮短手術時間、改善淋巴結清掃的精準度、確保手術安全[3]。我們把腹腔鏡經腹、經食管裂孔手術與用超聲刀經胸徑路直接清掃頸胸交界及頸段食管旁淋巴組織相結合，將胸部標準切口改變為腋下小切口，有益于精準清掃淋巴結、減少創傷、提高安全度，符合“靈活采用不同的微創技術組合、實現微創治療效益最大化”的食管微創外科的最根本目的 [31]。
改良Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術，不同于腹部腔鏡與右開胸的疊加手術[32-33]，除了腹部腔鏡手術免除切口疼痛引起的術后腹式呼吸受限、減少術中對胃腸功能的直接干擾、提前恢復肛門自動排氣（t=2.08，P < 0.05），用腹腔鏡經食管裂孔游離下段食管、清掃下縱隔，既減少了胸部開放手術中的操作步驟和胸腔暴露、單肺通氣的時間（t=5.94，P < 0.05），又使不切斷背闊肌的腋下小切口能夠滿足胸腔內手術操作的需要。上述微創外科效應，有利于術后患者有效咳嗽、咯痰、深呼吸（肺功能鍛煉）和早期全量飲食，進而降低術后呼吸系統并發癥及總體并發癥的發生率（χ2=3.08，4.30，P值均 < 0.05），加快康復速度、減少術后住院天數（t=3.20，P < 0.05）。B組患者術后吻合口瘺、喉返神經損傷、乳糜胸的發生率分別為0.00% （0/46）、2.17% （1/46）、0.00% （0/46），與大型醫學研究中心全腔鏡 （切開頸部） 術后相應發生率4.8% （6/125）、19.2% （24/125）、3.2% （4/125） [29] 的比較結果顯示，改良Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術與全腔鏡（切開頸部）手術比較，具有減少與外科技術相關并發癥的優勢。另外，用腹腔鏡經食管裂孔游離下段食管、清掃下縱隔的技術比較成熟，西方學者將之廣泛用于治療下段食管病變[34-35]，本研究中未發現與之直接相關的并發癥。
由于未改變中縱隔以上部位的手術方式，加之，用超聲刀經腋下小切口和用腹腔鏡經腹、經食管裂孔手術，能精細地清掃頸胸交界及頸段食管旁、胸、腹部的淋巴組織。所以，改良前、后兩種不同術式的淋巴結清掃質量和對中段食管癌的腫瘤學療效相似，改良Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術同樣具有清掃頸胸交界、頸段食管旁淋巴組織徹底、安全的優勢，而且避免了食管癌病灶經過狹窄的胸廓上口及其受到的擠壓，更符合腫瘤外科原則。A、B兩組在頸胸交界(包括頸段食管旁)、縱隔、上腹部淋巴結轉移率方面的差異無統計學意義（χ2=0.03，0.15，0.08，P值均 > 0.05），且淋巴結轉移度方面的差異亦無統計學意義（χ2=0.01，0.71，0.01，P值均 > 0.05）；兩組術后1年腫瘤復發轉移率的差異無統計學意義（10.91% vs. 10.00 %，χ2=0.04，P > 0.05）、患者生存率的差異無統計學意義(92.73% vs. 92.50%，χ2=0.13，P > 0.05）。本研究中，B組患者術后1年腫瘤復發轉移率10.00 %（4/40）、患者生存率92.50% （37/40），與近期一項對比研究中全腔鏡（切開頸部）術后1年腫瘤復發轉移率10.47% （9/86）、患者生存率80.23% （69/86）[36]的比較結果顯示：改良Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術的腫瘤學療效，不亞于全腔鏡（切開頸部）手術。
綜上所述，改良Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術，是頸胸交界、頸段食管旁淋巴組織清掃手術徑路的變革與腔鏡技術的有機組合，比Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術微創外科效應明顯、有利于術后快速康復，較全腔鏡（頸部切開）手術具有減少與外科技術相關并發癥的優勢，對中段食管癌的淋巴結清掃質量和腫瘤學療效與Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術相仿、腫瘤學療效不亞于全腔鏡（頸部切開）手術，是一種更好的以經胸徑路替代經頸徑路清掃頸部淋巴結治療中段食管癌的手術方法。
Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術，是由我國學者設計的在完全二野清掃的基礎上，采取經胸徑路清掃頸胸交界及頸段食管旁淋巴結治療中段食管癌的手術方法[1-2]。日本食管協會于2014年11月通過在線發表食管癌診治指南，正式提出了以經胸徑路替代經頸徑路清掃頸部（頸段食管旁）淋巴結治療中段食管癌的建議[3]。為了克服Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術須要同時行胸、腹部開放手術的缺陷，本研究對其進行了腹腔鏡輔助腋下小切口的改良，并對采用改良前、后兩種不同術式治療的101例術前檢查頸部無可疑轉移淋巴結的患者進行雙向性隊列研究，以探討此種改良術式的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：病灶位于中段食管，病理診斷為鱗癌，cTNM為Ⅰ～Ⅲ期。
排除標準：（1）病理診斷、非鱗癌；（2）術前檢查頸部有可疑轉移淋巴結；（3）影像學檢查顯示氣管、支氣管、主動脈及心包等鄰近器官受侵；（4）聲嘶或存在其它臟器原發性或轉移性惡性腫瘤；（5）放療之后再復發；（6）合并穿孔、大出血等急診手術指征；（7）既往有胃切除病史；（8）有胸科手術及麻醉的禁忌證。
以如皋市博愛醫院胸外科于2010年4月至2012年12月行Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術根治性切除的55例為歷史性隊列 （A組），2013年1月至2015年3月行改良Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術根治性切除的46例為前瞻性隊列 （B組），兩組患者的術前臨床資料差異無統計學意義（表 1）。所有患者術前均被充分告知手術方法，并簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會審批。
表1
兩組患者術前臨床資料的比較（例）
1.2 手術方法
兩組手術，均由同一團隊的胸外科醫師在分支氣管內插管全身麻醉下操作。
A組：取平臥位、上腹部正中切口，常規游離胃、清掃上腹部淋巴結，縫合腹部切口；將患者轉換為左側臥位，取右胸第6肋間后外側標準切口進胸，結扎、切斷奇靜脈，游離食管、清掃各組淋巴結，中縱隔以上的手術操作均同于B組。
B組：取平臥位，在腹腔鏡下常規游離胃、清掃上腹部淋巴結、切開并擴大食管裂孔，用腹腔鏡經食管裂孔游離下段食管、清掃下縱隔淋巴結，縫合腹部腔鏡手術孔；將患者轉換為左側臥位，取右側腋下第 5肋間小切口長約15 cm、后方達背闊肌前緣，進胸后結扎、切斷奇靜脈，上提胃、在胸腔內制作管狀胃；常規使用超聲刀游離食管、清掃中縱隔以上的各組淋巴結，注意保護雙側喉返神經、不強求骨骼化；切開胸頂部胸膜、擴大胸廓入口及頸根部，游離頸段食管、清掃其周圍淋巴及脂肪組織，在胸膜頂部以上約3.0 cm處預置食管荷包縫線；切開病灶上方的食管側壁，將吻合器釘砧置入食管腔內、送至預置的荷包縫線的上方，結扎食管荷包線、在結扎線下方0.3～0.4 cm處切斷食管，移去切除標本；切開管狀胃的前壁、將吻合器的器身置入其中，于管狀胃后壁的頂部戳孔、引導并使釘砧與器身緊密銜接，擊發吻合器；檢查吻合口可靠、無張力后，將營養管送過幽門、胃管置于胃腔內，于胸頂部縫合4～5針固定管狀胃。
術畢，將頸胸交界（包括胸廓入口、頸段食管旁）、縱隔、上腹部的淋巴結分別標記后、整體送病理學檢查。
1.3 觀察指標
記錄胸部手術時間、胸腹部的總手術時間、術中估計的出血量、術后病死率、并發癥（采用美國胸外科學會STS制定的并發癥標準）、患者恢復肛門自動排氣時間、術后住院時間和淋巴結的病理學檢查結果。釆用每4～6個月至少門診復查1次的方法進行術后隨訪，觀察腫瘤復發轉移率和患者生存率。
術后生存時間，以手術日至患者死亡或末次隨訪所經歷的時間計算。隨訪時間截至2015年6月30日。
1.4 統計學分析
釆用Stata 12.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 術中情況
A組患者術中估計平均出血量（168.00±61.00）ml/例，胸、腹部的總手術時間（241.00±17.76）min，其中胸部手術時間（167.00±20.63）min。B組患者術中估計平均出血量（170.00±52.00）ml/例，胸、腹部的總手術時間（237.00±15.52）min，其中胸部手術時間為（139.00±20.08）min。A、B兩組術中估計出血量和胸、腹部總手術時間差異無統計學意義（t=0.144，0.939，P值均大于0.05），但B組患者胸部手術的平均時間比A組患者短（t=5.94，P < 0.05）。
2.2 圍手術期情況
兩組均無圍手術期死亡。A組術后發生并發癥的24例（43.63%）中，1例發生吻合口瘺的患者合并胸腔積液、肺部感染，1例發生乳糜胸的患者合并心房顫動（房顫） 伴心功能不全；B組術后發生并發癥的11例（23.91%） 中，1例發生喉返神經損傷的患者合并肺部感染、房顫伴心功能不全。A、B兩組與外科技術相關的并發癥中各有傷口感染1例，兩組間的吻合口瘺、喉返神經損傷、乳糜胸的發生率相近（1/55，0/55，1/55 vs. 0/46，1/46，0/46）。2例消化系統并發癥均為胃反流、合并肺部感染。所有并發癥均經對癥處理后痊愈。兩組患者圍手術期臨床資料見表 2。
表2
兩組患者的圍手術期臨床資料比較（%）
2.3 術后淋巴結病理檢查結果
A組平均清掃（14.72±2.25）枚/例，B組平均清掃淋巴結（15.11±2.30）枚/例，兩組差異無統計學意義（t=0.73，P > 0.05）。兩組手術清掃的淋巴結術后病理檢查結果見表 3。
表3
兩組手術清掃的淋巴結術后病理檢查結果對比
2.4 術后隨訪情況
A組55例患者手術后時間均≥1年，其中1例失訪，2例死于縱隔轉移、1例死于肝轉移，3例帶瘤生存；B組46例患者中40例手術后隨訪時間≥1年，其中1例失訪，2例分別死于肝轉移、縱隔轉移，2例帶瘤生存。術后1年隨訪率98.0 2 % （99/101）。A、B兩組患者的腫瘤復發轉移率分別為10.91% （6/55）、10.00% （4/40）,患者生存率分別為92.73% （51/55）、92.50% （37/40），兩組術后1年的腫瘤復發轉移率差異無統計學意義（χ2=0.04，P > 0.05）、患者生存率差異無統計學意義（χ2=0.13，P > 0.05）。
3 討論
我國和日、韓等亞洲國家的食管癌以鱗癌為主、多數發生于胸中段[3-5]，具有上、下雙向性淋巴轉移的特點[6-9]，頸胸交界部（包括頸段食管旁）比上腹部的轉移淋巴結枚數多、轉移率高、轉移度大[1-2, 10]。頸胸交界部的淋巴組織，是一個不應該被人為地分割為頸、胸兩個不同區域淋巴結的整體，其中的雙側喉返神經旁淋巴結的轉移率低于該部位淋巴結的總體轉移率（35.1% vs. 45.2%）[11]、占上縱隔淋巴結轉移率的91.18%[12]，同時，由于中段食管癌除頸段食管旁以外發生頸部其它區域淋巴結轉移者相當少見[3]，鎖骨上淋巴結不屬于區域或非區域淋巴結、而被直接定義為遠處轉移[13]。所以，中段食管癌根治的頸部清掃有別于頭頸外科手術、無須常規清掃鎖骨上，主要的清掃目標包括雙側喉返神經旁在內的頸胸交界、頸段食管旁的淋巴組織[1-3]。已有前瞻性隊列研究的結果表明，徹底清掃頸胸交界、頸段食管旁淋巴結，對于準確病理分期，加強局部控制、減少術后淋巴結復發轉移，提升中段食管癌手術的中長期療效至為重要[1-2]。
右側喉返神經起始部是劃分頸部、上縱隔淋巴結的分界處[14-15]，常規Ivor-Lewis或Sweet手術無法清掃該處的淋巴組織，否則，難免引起胸腔內吻合口的食管端血運障礙[16]。雖然，另行切開頸部的三野手術可以從頸、胸徑路共同進行清掃，但高并發癥風險和對術后生活質量的影響、足以抵消其可能存在的遠期療效優勢[17-18]。自1996年筆者首次報道[19]以來，眾多臨床研究結果[1-2, 19-26]表明：經胸頸部機械吻合術，通過切開胸膜頂、擴大胸廓入口及頸根部、借助吻合器在胸腔內完成食管次全切除和頸段食管胃吻合，比切開頸部的三野手術提高了安全性，尤其是Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術避開主動脈弓遮擋，更加方便徹底清掃頸胸交界、頸段食管旁的淋巴組織，把術后1、3、5年的生存率分別提高至90.07% （127/141）、71.74% （66/92）、46.67 % （28/60） [2]，不遜色于另行切開頸部的三野清掃手術的中長期療效，成功地變革了頸胸交界、頸段食管旁淋巴組織清掃的手術徑路[1-2]。日本食管協會，已經針對中段食管癌除頸段食管旁以外相當少見頸部其它區域的淋巴結轉移，而正式提出以經胸徑路替代經頸徑路清掃頸部（頸段食管旁）淋巴結治療中段食管癌的 建議[3]。
減輕胸、腹部同時行開放手術的創傷，是更好地體現Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術臨床應用價值的關鍵。微創食管癌切除術（MIE）較之開放切除術（OE）有效降低與手術創傷相關的呼吸及循環系統的功能性并發癥、是未來發展的主要方向[4, 27]，但是，MIE僅是一種操作技術方法的革新、而不是術式的改變，有關淋巴結清掃和消化道重建的復雜性技術問題并非MIE本身能夠解決[27]。腔鏡下操作，術者缺乏或減弱了觸覺、對某些部位的暴露相對困難[14, 28]，特別是向前充分撥開氣管、沿左側喉返神經起始部向頸部清掃淋巴結的操作難度較大[29-30]，比OE清掃的成功率低（P=0.006）、清掃的淋巴結數目少（P=0.003），其改進、提升空間有待于更科學、便捷的輔助暴露工具的應用和手術者操作水平的進一步提高[29]。日本2015年食管癌診治指南，提出以小切口開胸或電視胸腔鏡（VATS）附加小切口開胸直接處理的改進建議，以縮短手術時間、改善淋巴結清掃的精準度、確保手術安全[3]。我們把腹腔鏡經腹、經食管裂孔手術與用超聲刀經胸徑路直接清掃頸胸交界及頸段食管旁淋巴組織相結合，將胸部標準切口改變為腋下小切口，有益于精準清掃淋巴結、減少創傷、提高安全度，符合“靈活采用不同的微創技術組合、實現微創治療效益最大化”的食管微創外科的最根本目的 [31]。
改良Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術，不同于腹部腔鏡與右開胸的疊加手術[32-33]，除了腹部腔鏡手術免除切口疼痛引起的術后腹式呼吸受限、減少術中對胃腸功能的直接干擾、提前恢復肛門自動排氣（t=2.08，P < 0.05），用腹腔鏡經食管裂孔游離下段食管、清掃下縱隔，既減少了胸部開放手術中的操作步驟和胸腔暴露、單肺通氣的時間（t=5.94，P < 0.05），又使不切斷背闊肌的腋下小切口能夠滿足胸腔內手術操作的需要。上述微創外科效應，有利于術后患者有效咳嗽、咯痰、深呼吸（肺功能鍛煉）和早期全量飲食，進而降低術后呼吸系統并發癥及總體并發癥的發生率（χ2=3.08，4.30，P值均 < 0.05），加快康復速度、減少術后住院天數（t=3.20，P < 0.05）。B組患者術后吻合口瘺、喉返神經損傷、乳糜胸的發生率分別為0.00% （0/46）、2.17% （1/46）、0.00% （0/46），與大型醫學研究中心全腔鏡 （切開頸部） 術后相應發生率4.8% （6/125）、19.2% （24/125）、3.2% （4/125） [29] 的比較結果顯示，改良Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術與全腔鏡（切開頸部）手術比較，具有減少與外科技術相關并發癥的優勢。另外，用腹腔鏡經食管裂孔游離下段食管、清掃下縱隔的技術比較成熟，西方學者將之廣泛用于治療下段食管病變[34-35]，本研究中未發現與之直接相關的并發癥。
由于未改變中縱隔以上部位的手術方式，加之，用超聲刀經腋下小切口和用腹腔鏡經腹、經食管裂孔手術，能精細地清掃頸胸交界及頸段食管旁、胸、腹部的淋巴組織。所以，改良前、后兩種不同術式的淋巴結清掃質量和對中段食管癌的腫瘤學療效相似，改良Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術同樣具有清掃頸胸交界、頸段食管旁淋巴組織徹底、安全的優勢，而且避免了食管癌病灶經過狹窄的胸廓上口及其受到的擠壓，更符合腫瘤外科原則。A、B兩組在頸胸交界(包括頸段食管旁)、縱隔、上腹部淋巴結轉移率方面的差異無統計學意義（χ2=0.03，0.15，0.08，P值均 > 0.05），且淋巴結轉移度方面的差異亦無統計學意義（χ2=0.01，0.71，0.01，P值均 > 0.05）；兩組術后1年腫瘤復發轉移率的差異無統計學意義（10.91% vs. 10.00 %，χ2=0.04，P > 0.05）、患者生存率的差異無統計學意義(92.73% vs. 92.50%，χ2=0.13，P > 0.05）。本研究中，B組患者術后1年腫瘤復發轉移率10.00 %（4/40）、患者生存率92.50% （37/40），與近期一項對比研究中全腔鏡（切開頸部）術后1年腫瘤復發轉移率10.47% （9/86）、患者生存率80.23% （69/86）[36]的比較結果顯示：改良Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術的腫瘤學療效，不亞于全腔鏡（切開頸部）手術。
綜上所述，改良Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術，是頸胸交界、頸段食管旁淋巴組織清掃手術徑路的變革與腔鏡技術的有機組合，比Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術微創外科效應明顯、有利于術后快速康復，較全腔鏡（頸部切開）手術具有減少與外科技術相關并發癥的優勢，對中段食管癌的淋巴結清掃質量和腫瘤學療效與Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術相仿、腫瘤學療效不亞于全腔鏡（頸部切開）手術，是一種更好的以經胸徑路替代經頸徑路清掃頸部淋巴結治療中段食管癌的手術方法。
