引用本文： 許耀強, 劉迎龍, 蘇俊武, 賀彥, 李志強, 范祥明. 先天性左冠狀動脈異常起源于肺動脈的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(5): 449-452. doi: 10.7507/1007-4848.20160106 復制
冠狀動脈起源異常是較常見的冠狀動脈畸形，臨床上冠狀動脈起源于肺動脈是最常見和最具有臨床意義的一種，左右冠狀動脈可單獨或全部起源于肺動脈，其中又以左冠狀動脈主干起源于肺動脈（anomalous left coronary artery from the pulmonary artery，ALCAPA）最為常見[1]。ALCAPA往往影響患者心肌供血和心臟功能，因此，一經診斷應該考慮外科手術治療。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2010年1月至2015年1月我院 21例行外科治療的ALCAPA患者的臨床資料，其中男11例、女10例，年齡4.3 （0.5～16.0） 歲，體重19.3 （5.0～97.0）kg。所有患者術前均經超聲心電圖、心電圖、心臟血管計算機斷層掃描（CT）掃描成像（CTA）或造影明確診斷。8例術前于門診就診時，根據其臨床癥狀及心電圖檢查，曾被診斷為心內膜彈力纖維增生癥。其中，嚴重者活動能力明顯受限，合并不同程度的心功能不全（NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ 級），B型尿鈉肽（BNP）檢測最高達3 192 pg/ml （正常 < 100 pg/ml）。全組術前平均左室射血分數（EF）、左室短軸縮短率（FS）、左心室舒張期末內徑（LVEDD） 分別為53.8%、29.3%和39.8 mm。超聲心動圖顯示10例合并有二尖瓣不同程度反流（7例大量，3例中量），1例合并三尖瓣大量反流，3例合并左室室壁瘤形成；1例合并動脈導管未閉。全組所有病例術中探查發現左冠狀動脈起自主肺動脈左后側壁，右冠狀動脈正常由主動脈右冠竇發出，心臟表面冠狀動脈分支增多，心表震顫不明顯。
1.2 方法
21例患者均在全身麻醉中度低溫體外循環下進行外科手術矯治，同期處理合并畸形。術前合并 2級以上心功能不全者，服用強心、利尿劑及營養心肌藥物2～4周進行準備。外科手術方法為正中開胸，經主動脈根部灌注晶體心臟停搏液，心臟表面冰屑降溫保護心肌。探查明確異常起源的冠狀動脈開口及走行。心臟停跳后，將左冠狀動脈開口呈紐扣狀完整從肺動脈壁切下，通常需要游離松解一小段左冠狀動脈主干。可視冠狀動脈開口與主動脈根部的距離保留紐扣邊沿肺動脈壁的長度。主動脈左側壁距離冠狀動脈最近的地方打孔開口后與左冠狀動脈紐扣片吻合，最終將左冠狀動脈移植到主動脈根部。注意重新移植后的冠狀動脈不應有張力和扭曲。肺動脈缺口用自體心包片修補。二尖瓣反流通常是由于左室擴大或乳頭肌缺血瓣葉脫垂所致，成形方法主要是將二尖瓣前、后交界或后瓣環環縮。三尖瓣成形主要采用的方法也是將瓣葉交界或前后瓣環環縮成形，效果通常十分顯著，可完全或很大程度地減輕反流。合并室壁瘤的患者通常左心室顯著擴大和容積足夠，本組3例處理左室室壁瘤的方法是經心外將突出的瘤壁進行間斷褥式切線縫合關閉。術后超聲心動圖顯示左室能夠保留正常的舒縮功能，室壁反常運動消失。
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0統計軟件處理，計數資料數據均采用均數±標準差（
2 結果
圍術期死亡2例，死亡率為9.5%。1例為7個月患兒，術中心臟復跳后并發低心排血量綜合征（LCOS），左心室射血分數20%以下、心臟收縮無力、停機困難，術后5 h死亡。另1例為13歲患兒，合并左室室壁瘤，行左冠移植和室壁瘤閉合后并發LCOS，安裝體外膜肺氧合（ECMO）輔助循環，LCOS一直未改善，1周后死亡。全組平均體外循環時間為116.6 （109.0～388.0）min，主動脈阻斷時間為82.9 （62.0～129.0）min，術后平均呼吸機輔助時間為2.1 （0.2～ 7.8）d，ICU平均滯留時間為4.7 （1.0～18.0）d，術后平均住院時間 11.1 （1.0～25.0）d。存活患者術后圍術期心功能明顯改善，心電圖復查無心肌缺血性表現。全組術前平均左室射血分數、左室短軸縮短率、左心室舒張期末內徑分別為53.8%、29.3%和39.8 mm； 存活患者術后平均左室射血分數、左室短軸縮短率、左心室舒張期末內徑分別為58.0%、30.4%和 34.9 mm，二者差別有統計學意義（P < 0.05）。10例行二尖瓣成形者術后，二尖瓣反流消失或僅輕度反流。隨訪3個月至5年，存活患者心功能及活動能力正常，未見其它并發癥發生。
3 討論
ALCAPA是一種罕見的先天性心臟病，占全部先天性心臟病的0.25%～0.46%[2]，約每30萬例新生兒中就有1例。由于該病預后很差，未經治療的患兒大約95%在1歲內死亡[3]。因此，大多主張診斷明確后即使沒有癥狀也應及早手術。
3.1 ALCAPA的臨床表現和診斷
嬰兒在出生后2個月內很少出現癥狀，這是由于此時肺動脈壓力高阻止了肺動脈的分流和冠狀動脈竊血。如出現明顯癥狀多在哺乳和較劇烈活動時，有呼吸短促繼而面色和四肢末梢蒼白、冷汗甚至呈現休克狀態。少數兒童在嬰兒時有嚴重癥狀，以后逐漸好轉而無癥狀。年齡較大的兒童和成人可無癥狀或有呼吸困難、暈厥和勞力性心絞痛等癥狀。在成人中，典型的心肌梗死和心力衰竭的癥狀少見。
由于該病臨床表現無特異性，與嬰兒特發性心內膜彈力纖維增生癥(EFE)極相似，而且發病率較低，再加上超聲心動圖醫師對該病的認識不足，導致很容易被誤診[4]。
ALCAPA病例的心電圖具有特征性變化，有助于臨床診斷。在嬰兒中，可出現左心室前外側壁心肌梗死的心電圖，左側胸前導聯顯示Q波和ST段上升，以及左心室肥厚。年齡較大的兒童和成人可見有陳舊性左心室前外側壁心肌梗死的心電圖表現，ST段變化和T波倒置[5]。目前，超聲心動圖已逐漸成為此畸形標準的初步診斷方法[6-7]，可見右冠狀動脈特別粗大，左心室腔擴大和活動減弱，甚至室壁活動異常并伴有二尖瓣關閉不全。左心室乳頭肌和鄰近左心室的心內膜由于纖維化和彈力纖維增生癥而在超聲顯影中增強。左心室收縮功能包括左心室射血分數和縮短率下降。在超聲心動圖不能完全確診或冠狀動脈異常起源于肺動脈的確切位置難以確定時，應做心導管術心血管造影[1]、心臟CT造影（CTA）[8]或心臟磁共振顯像（MRI）[9]。
3.2 ALCAPA治療時機和外科手術方法
ALCAPA一旦診斷明確，即使沒有癥狀也應盡早手術，因為這類患者在1歲內的死亡率高達90%[10]。因為只有手術才能解決肺動脈從左冠狀動脈竊血的問題，避免心肌缺血損傷，預防乳頭肌功能失調發生，改善左心室功能，預防心力衰竭或猝死的發生。同時，有研究[11]發現對于手術時間相對較晚的患兒，術后不僅左心室功能恢復較慢，右心室室壁運動也明顯異常，出現功能降低，所以主張在確診后應在嬰兒期手術。本組死亡3例均為年齡較大患兒，術后均表現為低心排血量綜合征，可能與手術時機選擇較晚、心臟功能已嚴重受損不可逆有關。
ALCAPA外科矯治方法主要有三種：冠狀動脈開口從肺動脈壁切下，重新轉移吻合至主動脈壁；Takeuch法，通過建立肺動脈內隧道，將主動脈壁與異常起源的冠狀動脈在肺動脈內連接；第三種方法是將冠狀動脈自起源處直接結扎。具體采用哪種方法要根據起源異常冠狀動脈的解剖、走行及左右冠狀動脈是否有豐富的吻合支等特點而定。本組 21例患者全部采用從肺動脈壁切下并重新移植冠狀動脈的方法，一方面這種方法效果確切，不受外壓影響冠狀動脈血流，尤其對于嬰幼兒優勢更明顯[12-13]，值得推薦。Takeuch法的不足之處在于后期容易造成肺動脈內血流不暢和梗阻，甚至內隧道殘余分流[14]，這些問題均需要再次手術處理。不過冠狀動脈重新移植的方法對外科手術技術要求相對較高。游離時嚴防損傷冠狀動脈及其分支，損傷后將會造成幾乎不可挽回的嚴重后果，特別注意重新移植后的冠狀動脈不應有張力和扭曲，以免影響術后供血。移植吻合時縫合及止血確切，因重新移植后吻合口位于肺動脈后方，尤其心臟復跳后吻合口顯露更加困難，一旦出血止血十分困難。總之，對于ALCAPA的治療，早期恢復心臟雙重冠狀動脈供血系統是符合生理的，也是極為重要的[15]。對于將左冠狀動脈結扎的方法，除非左冠狀動脈開口嚴重狹窄或閉塞而難以移植，否則并不輕易采用。對于這種情況，臨床上往往直接行冠狀動脈旁路移植術[16]。這種方法對于年長兒和成人十分適用，不過也有報道對嬰幼兒成功實施的病例[17]。
3.3 ALCAPA的臨床療效及預后
有65%～85%患有左冠狀動脈異常起源于肺動脈的嬰兒，因充血性心力衰竭死于出生后1歲以內。在嬰兒時期以后，許多患者仍有因缺血性左心室心肌病引起充血性心力衰竭而死亡。如能安全渡過嬰兒危險期，則進入慢性期，死亡危險減少[18]。此時的生存與患者產生豐富側枝循環血管和可能伴有左冠狀動脈在肺動脈的異常開口較窄有關。值得注意的是術前二尖瓣重度反流和左室功能低下是導致術后早期死亡率增加的一個重要危險因素[19-21]。Cabrera等[22]總結34例ALCAPA患者經外科干預矯治后，左室射血分數顯著上升，無一例圍術期死亡，隨訪中遠期效果優良，同我們治療后觀察到的中遠期效果較一致。尤其是早期（6個月內）施行冠脈重新移植恢復心臟雙重供血系統，中遠期效果則更加滿意。Bakhtiary等[23]總結18例ALCAPA患兒，所有在出生后6個月前行冠狀動脈重新移植治療的患兒，遠期隨訪發現16例心臟功能完全正常，2例輕微異常；二尖瓣無或微量反流16例（78%），中大量反流各1例（各4.8%）。本組10例行二尖瓣成形者術后二尖瓣反流消失或僅輕度反流，中遠期復查也未發現新的反流或其它并發癥出現，說明早期診斷和治療是至關重要的。對于術后仍然存在嚴重心臟功能不全的患兒，安裝心臟輔助裝置是幫助患兒度過危險期的一種有效方法[24]。
由此可見，ALCAPA是一種危險程度很高的先天性心臟病，隨著臨床上對此病認識的逐步提高，漏診和誤診率應會明顯減小。此外，診斷明確后早期手術恢復心臟正常供血系統不僅可以最大程度地挽救患兒生命，而且可以收到良好的遠期效果。
冠狀動脈起源異常是較常見的冠狀動脈畸形，臨床上冠狀動脈起源于肺動脈是最常見和最具有臨床意義的一種，左右冠狀動脈可單獨或全部起源于肺動脈，其中又以左冠狀動脈主干起源于肺動脈（anomalous left coronary artery from the pulmonary artery，ALCAPA）最為常見[1]。ALCAPA往往影響患者心肌供血和心臟功能，因此，一經診斷應該考慮外科手術治療。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2010年1月至2015年1月我院 21例行外科治療的ALCAPA患者的臨床資料，其中男11例、女10例，年齡4.3 （0.5～16.0） 歲，體重19.3 （5.0～97.0）kg。所有患者術前均經超聲心電圖、心電圖、心臟血管計算機斷層掃描（CT）掃描成像（CTA）或造影明確診斷。8例術前于門診就診時，根據其臨床癥狀及心電圖檢查，曾被診斷為心內膜彈力纖維增生癥。其中，嚴重者活動能力明顯受限，合并不同程度的心功能不全（NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ 級），B型尿鈉肽（BNP）檢測最高達3 192 pg/ml （正常 < 100 pg/ml）。全組術前平均左室射血分數（EF）、左室短軸縮短率（FS）、左心室舒張期末內徑（LVEDD） 分別為53.8%、29.3%和39.8 mm。超聲心動圖顯示10例合并有二尖瓣不同程度反流（7例大量，3例中量），1例合并三尖瓣大量反流，3例合并左室室壁瘤形成；1例合并動脈導管未閉。全組所有病例術中探查發現左冠狀動脈起自主肺動脈左后側壁，右冠狀動脈正常由主動脈右冠竇發出，心臟表面冠狀動脈分支增多，心表震顫不明顯。
1.2 方法
21例患者均在全身麻醉中度低溫體外循環下進行外科手術矯治，同期處理合并畸形。術前合并 2級以上心功能不全者，服用強心、利尿劑及營養心肌藥物2～4周進行準備。外科手術方法為正中開胸，經主動脈根部灌注晶體心臟停搏液，心臟表面冰屑降溫保護心肌。探查明確異常起源的冠狀動脈開口及走行。心臟停跳后，將左冠狀動脈開口呈紐扣狀完整從肺動脈壁切下，通常需要游離松解一小段左冠狀動脈主干。可視冠狀動脈開口與主動脈根部的距離保留紐扣邊沿肺動脈壁的長度。主動脈左側壁距離冠狀動脈最近的地方打孔開口后與左冠狀動脈紐扣片吻合，最終將左冠狀動脈移植到主動脈根部。注意重新移植后的冠狀動脈不應有張力和扭曲。肺動脈缺口用自體心包片修補。二尖瓣反流通常是由于左室擴大或乳頭肌缺血瓣葉脫垂所致，成形方法主要是將二尖瓣前、后交界或后瓣環環縮。三尖瓣成形主要采用的方法也是將瓣葉交界或前后瓣環環縮成形，效果通常十分顯著，可完全或很大程度地減輕反流。合并室壁瘤的患者通常左心室顯著擴大和容積足夠，本組3例處理左室室壁瘤的方法是經心外將突出的瘤壁進行間斷褥式切線縫合關閉。術后超聲心動圖顯示左室能夠保留正常的舒縮功能，室壁反常運動消失。
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0統計軟件處理，計數資料數據均采用均數±標準差（
2 結果
圍術期死亡2例，死亡率為9.5%。1例為7個月患兒，術中心臟復跳后并發低心排血量綜合征（LCOS），左心室射血分數20%以下、心臟收縮無力、停機困難，術后5 h死亡。另1例為13歲患兒，合并左室室壁瘤，行左冠移植和室壁瘤閉合后并發LCOS，安裝體外膜肺氧合（ECMO）輔助循環，LCOS一直未改善，1周后死亡。全組平均體外循環時間為116.6 （109.0～388.0）min，主動脈阻斷時間為82.9 （62.0～129.0）min，術后平均呼吸機輔助時間為2.1 （0.2～ 7.8）d，ICU平均滯留時間為4.7 （1.0～18.0）d，術后平均住院時間 11.1 （1.0～25.0）d。存活患者術后圍術期心功能明顯改善，心電圖復查無心肌缺血性表現。全組術前平均左室射血分數、左室短軸縮短率、左心室舒張期末內徑分別為53.8%、29.3%和39.8 mm； 存活患者術后平均左室射血分數、左室短軸縮短率、左心室舒張期末內徑分別為58.0%、30.4%和 34.9 mm，二者差別有統計學意義（P < 0.05）。10例行二尖瓣成形者術后，二尖瓣反流消失或僅輕度反流。隨訪3個月至5年，存活患者心功能及活動能力正常，未見其它并發癥發生。
3 討論
ALCAPA是一種罕見的先天性心臟病，占全部先天性心臟病的0.25%～0.46%[2]，約每30萬例新生兒中就有1例。由于該病預后很差，未經治療的患兒大約95%在1歲內死亡[3]。因此，大多主張診斷明確后即使沒有癥狀也應及早手術。
3.1 ALCAPA的臨床表現和診斷
嬰兒在出生后2個月內很少出現癥狀，這是由于此時肺動脈壓力高阻止了肺動脈的分流和冠狀動脈竊血。如出現明顯癥狀多在哺乳和較劇烈活動時，有呼吸短促繼而面色和四肢末梢蒼白、冷汗甚至呈現休克狀態。少數兒童在嬰兒時有嚴重癥狀，以后逐漸好轉而無癥狀。年齡較大的兒童和成人可無癥狀或有呼吸困難、暈厥和勞力性心絞痛等癥狀。在成人中，典型的心肌梗死和心力衰竭的癥狀少見。
由于該病臨床表現無特異性，與嬰兒特發性心內膜彈力纖維增生癥(EFE)極相似，而且發病率較低，再加上超聲心動圖醫師對該病的認識不足，導致很容易被誤診[4]。
ALCAPA病例的心電圖具有特征性變化，有助于臨床診斷。在嬰兒中，可出現左心室前外側壁心肌梗死的心電圖，左側胸前導聯顯示Q波和ST段上升，以及左心室肥厚。年齡較大的兒童和成人可見有陳舊性左心室前外側壁心肌梗死的心電圖表現，ST段變化和T波倒置[5]。目前，超聲心動圖已逐漸成為此畸形標準的初步診斷方法[6-7]，可見右冠狀動脈特別粗大，左心室腔擴大和活動減弱，甚至室壁活動異常并伴有二尖瓣關閉不全。左心室乳頭肌和鄰近左心室的心內膜由于纖維化和彈力纖維增生癥而在超聲顯影中增強。左心室收縮功能包括左心室射血分數和縮短率下降。在超聲心動圖不能完全確診或冠狀動脈異常起源于肺動脈的確切位置難以確定時，應做心導管術心血管造影[1]、心臟CT造影（CTA）[8]或心臟磁共振顯像（MRI）[9]。
3.2 ALCAPA治療時機和外科手術方法
ALCAPA一旦診斷明確，即使沒有癥狀也應盡早手術，因為這類患者在1歲內的死亡率高達90%[10]。因為只有手術才能解決肺動脈從左冠狀動脈竊血的問題，避免心肌缺血損傷，預防乳頭肌功能失調發生，改善左心室功能，預防心力衰竭或猝死的發生。同時，有研究[11]發現對于手術時間相對較晚的患兒，術后不僅左心室功能恢復較慢，右心室室壁運動也明顯異常，出現功能降低，所以主張在確診后應在嬰兒期手術。本組死亡3例均為年齡較大患兒，術后均表現為低心排血量綜合征，可能與手術時機選擇較晚、心臟功能已嚴重受損不可逆有關。
ALCAPA外科矯治方法主要有三種：冠狀動脈開口從肺動脈壁切下，重新轉移吻合至主動脈壁；Takeuch法，通過建立肺動脈內隧道，將主動脈壁與異常起源的冠狀動脈在肺動脈內連接；第三種方法是將冠狀動脈自起源處直接結扎。具體采用哪種方法要根據起源異常冠狀動脈的解剖、走行及左右冠狀動脈是否有豐富的吻合支等特點而定。本組 21例患者全部采用從肺動脈壁切下并重新移植冠狀動脈的方法，一方面這種方法效果確切，不受外壓影響冠狀動脈血流，尤其對于嬰幼兒優勢更明顯[12-13]，值得推薦。Takeuch法的不足之處在于后期容易造成肺動脈內血流不暢和梗阻，甚至內隧道殘余分流[14]，這些問題均需要再次手術處理。不過冠狀動脈重新移植的方法對外科手術技術要求相對較高。游離時嚴防損傷冠狀動脈及其分支，損傷后將會造成幾乎不可挽回的嚴重后果，特別注意重新移植后的冠狀動脈不應有張力和扭曲，以免影響術后供血。移植吻合時縫合及止血確切，因重新移植后吻合口位于肺動脈后方，尤其心臟復跳后吻合口顯露更加困難，一旦出血止血十分困難。總之，對于ALCAPA的治療，早期恢復心臟雙重冠狀動脈供血系統是符合生理的，也是極為重要的[15]。對于將左冠狀動脈結扎的方法，除非左冠狀動脈開口嚴重狹窄或閉塞而難以移植，否則并不輕易采用。對于這種情況，臨床上往往直接行冠狀動脈旁路移植術[16]。這種方法對于年長兒和成人十分適用，不過也有報道對嬰幼兒成功實施的病例[17]。
3.3 ALCAPA的臨床療效及預后
有65%～85%患有左冠狀動脈異常起源于肺動脈的嬰兒，因充血性心力衰竭死于出生后1歲以內。在嬰兒時期以后，許多患者仍有因缺血性左心室心肌病引起充血性心力衰竭而死亡。如能安全渡過嬰兒危險期，則進入慢性期，死亡危險減少[18]。此時的生存與患者產生豐富側枝循環血管和可能伴有左冠狀動脈在肺動脈的異常開口較窄有關。值得注意的是術前二尖瓣重度反流和左室功能低下是導致術后早期死亡率增加的一個重要危險因素[19-21]。Cabrera等[22]總結34例ALCAPA患者經外科干預矯治后，左室射血分數顯著上升，無一例圍術期死亡，隨訪中遠期效果優良，同我們治療后觀察到的中遠期效果較一致。尤其是早期（6個月內）施行冠脈重新移植恢復心臟雙重供血系統，中遠期效果則更加滿意。Bakhtiary等[23]總結18例ALCAPA患兒，所有在出生后6個月前行冠狀動脈重新移植治療的患兒，遠期隨訪發現16例心臟功能完全正常，2例輕微異常；二尖瓣無或微量反流16例（78%），中大量反流各1例（各4.8%）。本組10例行二尖瓣成形者術后二尖瓣反流消失或僅輕度反流，中遠期復查也未發現新的反流或其它并發癥出現，說明早期診斷和治療是至關重要的。對于術后仍然存在嚴重心臟功能不全的患兒，安裝心臟輔助裝置是幫助患兒度過危險期的一種有效方法[24]。
由此可見，ALCAPA是一種危險程度很高的先天性心臟病，隨著臨床上對此病認識的逐步提高，漏診和誤診率應會明顯減小。此外，診斷明確后早期手術恢復心臟正常供血系統不僅可以最大程度地挽救患兒生命，而且可以收到良好的遠期效果。