引用本文： 王常田, 許飚, 張雷, 黃海嶸, 程曉峰, 吳海衛, 李德閩. 急診冠狀動脈旁路移植術27例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(5): 444-448. doi: 10.7507/1007-4848.20160105 復制
急診冠狀動脈旁路移植術（emergency coronary artery bypass grafting，ECABG）是救治危急癥冠心病的有效方法之一，但風險較高，并發癥相對較多，手術指征的嚴格掌握和恰當的圍術期處理對提高手術成功率非常重要[1-3]。我們回顧性分析了南京軍區南京總醫院心胸外科2010年1月至2013年12月行ECABG 27例患者的臨床資料，并與同期133例擇期行單純冠狀動脈旁路移植術（CABG）進行比較，分析ECABG的手術風險、圍手術期處理及預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
行ECABG 27例，其中男22例（81.5%）、女5例（18.5%），年齡52～88 （70.2±10.2）歲，作為急診手術組。入選患者符合2011年ACCF/AHA指南中ECABG適應證[4]，包括藥物不能控制的頻繁頑固心絞痛合并左主干重度狹窄6例、急性心肌梗死、血流動力學不穩定需血管活性藥物支持合并左主干病變9例、單純極重度左主干狹窄（狹窄程度超過90%）7例、經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）失敗和/或出現并發癥5例。所有患者均在冠狀動脈造影確診后當日進行手術。術前合并糖尿病10例（37.1%）。左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）低于50%者12例（44.4%）；歐洲心臟手術風險評估系統（EuroSCORE）≤2分7例（25.9%）、 3～5分6例（22.2%）、≥6分14例（51.9%）。患者均應用左側內乳動脈（left inte-rnal mammary artery，LIMA），其中雙側內乳動脈（bilateral internal mammary artery，BIMA）2例。
選擇擇期行CABG133例作為擇期手術組。納入標準為停用抗血小板藥物治療5 d后行單純冠狀動脈旁路移植術，排除同期心臟手術、左側進胸包括達芬奇機器人輔助再血管化及確診后1～5 d內手術者。兩組患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較[例（%）/1.2 方法
1.2.1 圍術期處理
急診手術組患者立即停用抗血小板藥物，進行危險評估，并準備血小板和冷沉淀各10 U，病情危重者進行主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）支持，與患者及家屬就病情及手術利弊進行充分溝通。擇期手術組術前常規評估，調整各臟器功能。麻醉方式為氣管內插管靜脈吸入復合麻醉，術中監測常規采用漂浮導管監測血流動力學及心排血量；經食管超聲心動圖（TEE）評估瓣膜功能情況、室壁運動情況及再血管化后效果評估。術后入ICU監護治療，待患者完全清醒、生命體征平穩，心包、縱隔引流液不多后拔除氣管內插管，6 h后開始給予皮下低分子肝素注射或阿斯匹林和氯吡格雷抗凝，余治療同常規術后處理。
1.2.2 手術方式
所有患者均經胸骨正中切口，常規選用LIMA和大隱靜脈。心臟不停跳患者1.5 mg/kg肝素化，結合體位變化顯露靶血管，先將LIMA與前降支（left anterior descending，LAD）再血管化，再進行其余靶血管的重建；心臟停跳患者3 mg/kg肝素化，常規行升主動脈及右心房雙階插管建立體外循環，先進行其余靶血管重建，最后完成LIMA與LAD再血管化，心肌保護采用經主動脈根部順行性灌注結合冠狀靜脈竇逆行性灌注冷血心肌保護液+術中間斷經橋血管順行性灌注，近、遠端吻合分別采用6-0、7-0 Prolene線連續縫合。
1.3 統計學分析
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
急診手術組中體外循環下心臟停跳手術10例，非體外循環手術17例。移植血管2～4 （2.9±0.5）支/例，全部采用LIMA吻合于LAD。8例患者進行IABP支持治療，其中術前置入3例，術中置入3例，術后置入2例。術后因急性腎功能不全需連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療者2例。平均住院時間13 d。
急診手術組在術前合并癥如糖尿病、COPD、腦梗塞及術前LVEF值、術后切口并發癥和住院時間等方面與擇期手術組的差異無統計學意義。急診手術組年齡大于擇期手術組，移植血管支數少于擇期組，但差異無統計學意義（P=0.053）。急診手術組術前EuroSCORE評分顯著高于對照組，其中高危組（分值大于6分）超過50%，最高值達13分，而擇期手術組中高危組18.0%，最高值為8分，見表 2。LogEuroSCORE在急診手術組平均0.079，最高達0.373，意味著出現死亡的風險達37.3%，而擇期手術組平均0.032，最高0.103，明顯低于急診手術組（P < 0.001）。急診手術組圍術期IABP支持比例明顯高于擇期手術組（29.6% vs. 12.0%，P=0.034）。急診手術組術后CRRT治療2例（7.4%）略高于擇期手術組8例（6.0%，P=0.677），差異無統計學意義。急診手術組術后24 h心包和縱隔引流量顯著高于擇期手術組[（533.4±132.8）ml vs. （414.8±124.3）ml，P=0.018]。30 d內死亡率急診手術組為7.4%，擇期手術組為2.3%，差異無統計學意義（P=0.198）；見表 1。急診手術組死亡患者中1例為86歲女性，術前LVEF 51%，EuroSCORE和logEuroSCORE評分分別為11和0.216，術前持續心絞痛不能緩解合并左主干病變急診手術，手術在心臟不停跳下行3支血管（前降支、回旋支和中間支）重建，術后回ICU監護治療，4 h后血壓呈下降趨勢，引流液不多，立即予以IABP支持，血壓回升，第2天又持續下降，對任何治療無反應，家屬放棄治療出院，死亡原因為術后重度低心排血量綜合征，考慮存在術后心肌梗死可能。另1例為62歲女性，術前LVEF 42%，左主干重度狹窄，EuroSCORE和log EuroSCORE評分分別為2和0.013，手術在體外循環心臟停跳下行3支血管（前降支、回旋支和右冠）重建，體外循環時間和主動脈阻斷時間分別為119 min和82 min，術后并發大面積腦梗未清醒，6 d后家屬放棄治療出院。
表2
兩組患者EuroSCORE評分構成
27例行ECABG術患者中24例門診隨訪，隨訪時間3～36個月，隨訪時間點為術后1個、3個、6個月及每1年。1例患者術后9個月后確診為左肺鱗癌行手術治療，后失訪；1例1年后再次出現心絞痛樣癥狀，入院行冠狀動脈造影檢查證實移植血管橋通暢，繼續藥物治療，后癥狀緩解，其余患者均無心絞痛及心肌缺血表現。
3 討論
隨著PCI及冠狀動脈外科技術的進步，越來越多的危急癥冠心病可以通過急診干預得以救治。ECABG推薦適用于以下患者：（1）左主干和/或3支血管病變者；（2）PCI后仍然存在持續心肌缺血或PCI失敗者；（3）冠狀動脈解剖不適合進行PCI；（4）急性心肌梗死伴發有機械并發癥如心室游離壁破裂、急性缺性二尖瓣反流和室間隔穿孔等；（5）心源性休克[4-6]。
ECABG并發癥和死亡率較高[7]，對其時間點的選擇一直為心外科醫師所關注和討論。Weiss等[8]回顧性分析顯示心肌梗死后當天手術組死亡率為8.2%，而住院總體死亡率為4.7%。Thielmann等[9]在2007年一項回顧性研究中發現住院ECABG總死亡率為8.7%，在癥狀出現至行CABG術6 h以內死亡率為10.8%，7～24 h為23.8%，1～3 d為6.7%，4～7 d為4.2%，而8～14 d為2.4%。本研究中急診手術組患者術前EuroSCORE和log EuroSCORE評分均顯著高于擇期手術組，高于6分的高危組患者數占50%以上。Log EuroSCORE預測平均死亡率為7.9%，實際死亡率為7.4%，接近預測值，較擇期手術組死亡率高，但差異無統計學意義。據此，一些研究者提出，除了ECABG的絕對適應證如持續缺血或急性心肌梗死伴有機械并發癥，應考慮3 d以后進行CABG以降低死亡率[10]。
左主干血管供應了超過75%的左心室血供，當左主干血管出現重度狹窄時會發生左心室心肌廣泛嚴重缺血，或因嚴重心律失常而猝死，或廣泛左心室心肌梗死伴心源性休克，預后兇險[11]。無論其他血管病變程度如何，無保護的左主干病變（ULMD）是外科再血管化的絕對指征[12-13]。Montalescot等對伴有急性冠狀動脈綜合征的ULMD進行8年觀察發現，30 d和6個月的死亡率在行PCI患者中明顯高于外科CABG治療組，分別為11% vs. 5.4%和5.4% vs. 1.6%，而且6個月時心肌梗死發生率是CABG的7倍（4.8% vs. 0.7%），需再次再血管化是CABG的2倍（23% vs.11.1%）[14]。急診手術組患者中合并左主干重度狹窄者22例，為避免出現不良后果，與家屬充分溝通前提下積極采取ECABG，取得了較好效果。
合理的手術方式是提高ECABG成功率的重要因素之一。對血流動力學不穩定者，本組患者選擇體外循環下進行，術中采取順行性灌注、逆行性灌注及橋血管灌注進行充分的心肌保護，可以改善心肌缺血狀態及心功能。Buckberg研究報道在體外循環過程中，順行性灌注和逆行性灌注的心肌保護液以及空虛的左心室均是再灌注的最優條件，可以限制梗塞區域擴大、出血性水腫和其他有害的再灌注損傷如氧自由基影響等[15]。生命體征平穩者選擇OPCAB，盡快將LIMA與LAD進行再血管化，恢復前降支血流[16]。ECABG中旁路血管的選擇，IMA是首選[17]。本組患者全部采用LIMA，其中2例采用了雙側IMA，并未增加死亡率及術后并發癥發生率，切口亦未出現嚴重并發癥。
需進行ECABG的患者多較危重，維持圍術期血流動力學穩定是提高生存率的另一關鍵因素。IABP是簡單而有效的循環輔助裝置，優于強心藥及血管加壓素等，有助于改善術前狀態而贏得ECABG機會，保證麻醉和手術過程中循環穩定[18-20]。急診手術組圍術期IABP使用率為29.6%，高于擇期手術組，其中術前和術中支持分別為3例。我們的體會是在ECABG圍術期中一旦出現低血壓趨勢、心肌收縮力減弱、肺動脈壓力升高時IABP的使用應毫不遲疑。
出血多是ECABG術后面臨的另一主要問題，因為這類患者大多進行了積極的抗血小板治療，會明顯增加術后出血量[21-23]。本組急診手術患者中，術后第一個24 h心包和縱隔引流量平均在500 ml左右，明顯高于常規手術組400 ml左右，差異有統計學意義（P=0.018）。因此術前應充分準備以減少出血。急診手術組中常規術前準備血小板和冷沉淀各1個治療量，有效減少了術后出血量，沒有因出血而二次開胸止血。
目前資料尚沒有ECABG理想手術時間的確切結論，時間本身對于決定外科再血管化是個不可靠的標準，但是病變的危急程度是決定結果的主要因素之一[24]。CABG本身再血管化效果確切、遠期通暢率高[25]。當患者處于重度左主干病變、頑固而持續的心肌缺血、大面積心肌處于缺血風險之中時應在評估總體心血管風險、合并癥后立即進行再血管化以提高救治成功率。
急診冠狀動脈旁路移植術（emergency coronary artery bypass grafting，ECABG）是救治危急癥冠心病的有效方法之一，但風險較高，并發癥相對較多，手術指征的嚴格掌握和恰當的圍術期處理對提高手術成功率非常重要[1-3]。我們回顧性分析了南京軍區南京總醫院心胸外科2010年1月至2013年12月行ECABG 27例患者的臨床資料，并與同期133例擇期行單純冠狀動脈旁路移植術（CABG）進行比較，分析ECABG的手術風險、圍手術期處理及預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
行ECABG 27例，其中男22例（81.5%）、女5例（18.5%），年齡52～88 （70.2±10.2）歲，作為急診手術組。入選患者符合2011年ACCF/AHA指南中ECABG適應證[4]，包括藥物不能控制的頻繁頑固心絞痛合并左主干重度狹窄6例、急性心肌梗死、血流動力學不穩定需血管活性藥物支持合并左主干病變9例、單純極重度左主干狹窄（狹窄程度超過90%）7例、經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）失敗和/或出現并發癥5例。所有患者均在冠狀動脈造影確診后當日進行手術。術前合并糖尿病10例（37.1%）。左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）低于50%者12例（44.4%）；歐洲心臟手術風險評估系統（EuroSCORE）≤2分7例（25.9%）、 3～5分6例（22.2%）、≥6分14例（51.9%）。患者均應用左側內乳動脈（left inte-rnal mammary artery，LIMA），其中雙側內乳動脈（bilateral internal mammary artery，BIMA）2例。
選擇擇期行CABG133例作為擇期手術組。納入標準為停用抗血小板藥物治療5 d后行單純冠狀動脈旁路移植術，排除同期心臟手術、左側進胸包括達芬奇機器人輔助再血管化及確診后1～5 d內手術者。兩組患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較[例（%）/1.2 方法
1.2.1 圍術期處理
急診手術組患者立即停用抗血小板藥物，進行危險評估，并準備血小板和冷沉淀各10 U，病情危重者進行主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）支持，與患者及家屬就病情及手術利弊進行充分溝通。擇期手術組術前常規評估，調整各臟器功能。麻醉方式為氣管內插管靜脈吸入復合麻醉，術中監測常規采用漂浮導管監測血流動力學及心排血量；經食管超聲心動圖（TEE）評估瓣膜功能情況、室壁運動情況及再血管化后效果評估。術后入ICU監護治療，待患者完全清醒、生命體征平穩，心包、縱隔引流液不多后拔除氣管內插管，6 h后開始給予皮下低分子肝素注射或阿斯匹林和氯吡格雷抗凝，余治療同常規術后處理。
1.2.2 手術方式
所有患者均經胸骨正中切口，常規選用LIMA和大隱靜脈。心臟不停跳患者1.5 mg/kg肝素化，結合體位變化顯露靶血管，先將LIMA與前降支（left anterior descending，LAD）再血管化，再進行其余靶血管的重建；心臟停跳患者3 mg/kg肝素化，常規行升主動脈及右心房雙階插管建立體外循環，先進行其余靶血管重建，最后完成LIMA與LAD再血管化，心肌保護采用經主動脈根部順行性灌注結合冠狀靜脈竇逆行性灌注冷血心肌保護液+術中間斷經橋血管順行性灌注，近、遠端吻合分別采用6-0、7-0 Prolene線連續縫合。
1.3 統計學分析
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
急診手術組中體外循環下心臟停跳手術10例，非體外循環手術17例。移植血管2～4 （2.9±0.5）支/例，全部采用LIMA吻合于LAD。8例患者進行IABP支持治療，其中術前置入3例，術中置入3例，術后置入2例。術后因急性腎功能不全需連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療者2例。平均住院時間13 d。
急診手術組在術前合并癥如糖尿病、COPD、腦梗塞及術前LVEF值、術后切口并發癥和住院時間等方面與擇期手術組的差異無統計學意義。急診手術組年齡大于擇期手術組，移植血管支數少于擇期組，但差異無統計學意義（P=0.053）。急診手術組術前EuroSCORE評分顯著高于對照組，其中高危組（分值大于6分）超過50%，最高值達13分，而擇期手術組中高危組18.0%，最高值為8分，見表 2。LogEuroSCORE在急診手術組平均0.079，最高達0.373，意味著出現死亡的風險達37.3%，而擇期手術組平均0.032，最高0.103，明顯低于急診手術組（P < 0.001）。急診手術組圍術期IABP支持比例明顯高于擇期手術組（29.6% vs. 12.0%，P=0.034）。急診手術組術后CRRT治療2例（7.4%）略高于擇期手術組8例（6.0%，P=0.677），差異無統計學意義。急診手術組術后24 h心包和縱隔引流量顯著高于擇期手術組[（533.4±132.8）ml vs. （414.8±124.3）ml，P=0.018]。30 d內死亡率急診手術組為7.4%，擇期手術組為2.3%，差異無統計學意義（P=0.198）；見表 1。急診手術組死亡患者中1例為86歲女性，術前LVEF 51%，EuroSCORE和logEuroSCORE評分分別為11和0.216，術前持續心絞痛不能緩解合并左主干病變急診手術，手術在心臟不停跳下行3支血管（前降支、回旋支和中間支）重建，術后回ICU監護治療，4 h后血壓呈下降趨勢，引流液不多，立即予以IABP支持，血壓回升，第2天又持續下降，對任何治療無反應，家屬放棄治療出院，死亡原因為術后重度低心排血量綜合征，考慮存在術后心肌梗死可能。另1例為62歲女性，術前LVEF 42%，左主干重度狹窄，EuroSCORE和log EuroSCORE評分分別為2和0.013，手術在體外循環心臟停跳下行3支血管（前降支、回旋支和右冠）重建，體外循環時間和主動脈阻斷時間分別為119 min和82 min，術后并發大面積腦梗未清醒，6 d后家屬放棄治療出院。
表2
兩組患者EuroSCORE評分構成
27例行ECABG術患者中24例門診隨訪，隨訪時間3～36個月，隨訪時間點為術后1個、3個、6個月及每1年。1例患者術后9個月后確診為左肺鱗癌行手術治療，后失訪；1例1年后再次出現心絞痛樣癥狀，入院行冠狀動脈造影檢查證實移植血管橋通暢，繼續藥物治療，后癥狀緩解，其余患者均無心絞痛及心肌缺血表現。
3 討論
隨著PCI及冠狀動脈外科技術的進步，越來越多的危急癥冠心病可以通過急診干預得以救治。ECABG推薦適用于以下患者：（1）左主干和/或3支血管病變者；（2）PCI后仍然存在持續心肌缺血或PCI失敗者；（3）冠狀動脈解剖不適合進行PCI；（4）急性心肌梗死伴發有機械并發癥如心室游離壁破裂、急性缺性二尖瓣反流和室間隔穿孔等；（5）心源性休克[4-6]。
ECABG并發癥和死亡率較高[7]，對其時間點的選擇一直為心外科醫師所關注和討論。Weiss等[8]回顧性分析顯示心肌梗死后當天手術組死亡率為8.2%，而住院總體死亡率為4.7%。Thielmann等[9]在2007年一項回顧性研究中發現住院ECABG總死亡率為8.7%，在癥狀出現至行CABG術6 h以內死亡率為10.8%，7～24 h為23.8%，1～3 d為6.7%，4～7 d為4.2%，而8～14 d為2.4%。本研究中急診手術組患者術前EuroSCORE和log EuroSCORE評分均顯著高于擇期手術組，高于6分的高危組患者數占50%以上。Log EuroSCORE預測平均死亡率為7.9%，實際死亡率為7.4%，接近預測值，較擇期手術組死亡率高，但差異無統計學意義。據此，一些研究者提出，除了ECABG的絕對適應證如持續缺血或急性心肌梗死伴有機械并發癥，應考慮3 d以后進行CABG以降低死亡率[10]。
左主干血管供應了超過75%的左心室血供，當左主干血管出現重度狹窄時會發生左心室心肌廣泛嚴重缺血，或因嚴重心律失常而猝死，或廣泛左心室心肌梗死伴心源性休克，預后兇險[11]。無論其他血管病變程度如何，無保護的左主干病變（ULMD）是外科再血管化的絕對指征[12-13]。Montalescot等對伴有急性冠狀動脈綜合征的ULMD進行8年觀察發現，30 d和6個月的死亡率在行PCI患者中明顯高于外科CABG治療組，分別為11% vs. 5.4%和5.4% vs. 1.6%，而且6個月時心肌梗死發生率是CABG的7倍（4.8% vs. 0.7%），需再次再血管化是CABG的2倍（23% vs.11.1%）[14]。急診手術組患者中合并左主干重度狹窄者22例，為避免出現不良后果，與家屬充分溝通前提下積極采取ECABG，取得了較好效果。
合理的手術方式是提高ECABG成功率的重要因素之一。對血流動力學不穩定者，本組患者選擇體外循環下進行，術中采取順行性灌注、逆行性灌注及橋血管灌注進行充分的心肌保護，可以改善心肌缺血狀態及心功能。Buckberg研究報道在體外循環過程中，順行性灌注和逆行性灌注的心肌保護液以及空虛的左心室均是再灌注的最優條件，可以限制梗塞區域擴大、出血性水腫和其他有害的再灌注損傷如氧自由基影響等[15]。生命體征平穩者選擇OPCAB，盡快將LIMA與LAD進行再血管化，恢復前降支血流[16]。ECABG中旁路血管的選擇，IMA是首選[17]。本組患者全部采用LIMA，其中2例采用了雙側IMA，并未增加死亡率及術后并發癥發生率，切口亦未出現嚴重并發癥。
需進行ECABG的患者多較危重，維持圍術期血流動力學穩定是提高生存率的另一關鍵因素。IABP是簡單而有效的循環輔助裝置，優于強心藥及血管加壓素等，有助于改善術前狀態而贏得ECABG機會，保證麻醉和手術過程中循環穩定[18-20]。急診手術組圍術期IABP使用率為29.6%，高于擇期手術組，其中術前和術中支持分別為3例。我們的體會是在ECABG圍術期中一旦出現低血壓趨勢、心肌收縮力減弱、肺動脈壓力升高時IABP的使用應毫不遲疑。
出血多是ECABG術后面臨的另一主要問題，因為這類患者大多進行了積極的抗血小板治療，會明顯增加術后出血量[21-23]。本組急診手術患者中，術后第一個24 h心包和縱隔引流量平均在500 ml左右，明顯高于常規手術組400 ml左右，差異有統計學意義（P=0.018）。因此術前應充分準備以減少出血。急診手術組中常規術前準備血小板和冷沉淀各1個治療量，有效減少了術后出血量，沒有因出血而二次開胸止血。
目前資料尚沒有ECABG理想手術時間的確切結論，時間本身對于決定外科再血管化是個不可靠的標準，但是病變的危急程度是決定結果的主要因素之一[24]。CABG本身再血管化效果確切、遠期通暢率高[25]。當患者處于重度左主干病變、頑固而持續的心肌缺血、大面積心肌處于缺血風險之中時應在評估總體心血管風險、合并癥后立即進行再血管化以提高救治成功率。
