引用本文： 陳劍, 劉建, 詹必成, 劉永志, 王歡. 肺動脈絲線結扎法在胸腔鏡肺葉切除術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(5): 459-462. doi: 10.7507/1007-4848.20160108 復制
隨著微創理念的推廣，胸外科越來越多的手術采用胸腔鏡手術（VATS）治療[1-5]。大多數醫院在胸腔鏡肺葉切除術中對肺動脈的處理采用腔鏡下切割閉合器白釘切斷或者使用Hem-o-lok結扎切斷[6-8]。我科自開展胸腔鏡肺葉切除術以來，早期肺動脈的處理是使用愛惜龍ECR60W白釘閉合切斷，后來我們探索采用絲線結扎法處理肺動脈分支，取得了確切的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析我科2013年4月至2015年3月胸腔鏡下行肺葉切除術68例患者的臨床資料，男49例、女19例，年齡38～76 （59.6±10.3）歲。早期31例采用愛惜龍ECR60W白釘切斷肺動脈支，后期37例患者肺動脈分支采用7號或者4號絲線結扎后切斷。將患者分為ECR60W切斷組和絲線結扎組，其中，ECR60W切斷組采用愛惜龍ECR60W切斷肺動脈支，男22例，女9例，平均年齡（59.3±9.9）歲；絲線結扎組采用絲線結扎法處理肺動脈，男27例，女10例，平均年齡（59.9±10.5）歲。所有患者術前均行胸部增強CT明確占位病變部位、大小、淋巴結情況以及與周圍組織關系，同時，行血氣分析、肺功能、頭顱計算機斷層掃描/磁共振成像（CT/MRI）、核素骨掃描、腹部CT、心臟超聲檢查進行術前評估。
行左肺上葉切除24例，左肺下葉切除14例，右肺上葉切除11例（1例同時行中葉楔形切除），右肺中葉切除2例，右肺下葉15例（1例同時行中葉楔形切除），右肺中下葉切除2例。兩組肺葉切除術手術方式見表 1。
表1
兩組患者手術方式分布（例）
術后病理檢測發現肺惡性腫瘤60例，其中腺癌40例，鱗癌18例，小細胞癌1例，肺粘液肉瘤1例；良性腫瘤8例，其中炎性假瘤2例，肺曲菌球2例，結核瘤1例，肺隔離癥2例，所謂硬化性血管瘤1例。兩組病理類型詳見表 2。肺癌TNM分期：ⅠA期10例，ⅠB期21例，ⅡA期18例，ⅡB期7例，ⅢA期4例。
表2
兩組患者術后病理類型（例）
1.2 方法
所有患者采用VATS手術，其中4例患者中轉開胸在第4肋間主操作孔延長切口至8~10 cm，采用小切口輔助完成手術。全身麻醉雙腔氣管插管，健側臥位，單肺通氣。VATS切口選擇：腋中線第7或者第8肋間為觀察孔。腋前線第4或第5肋間為主操作孔，腋后線和肩胛線之間第8或第9肋間為副操作孔。術中探查見肺裂發育好則采用傳統肺葉切除方式，即按肺裂-肺動脈-肺靜脈-支氣管順序。如肺裂發育不全采用單向式肺葉切除術，切除上、中葉時從前向后的單方向推進，切除下葉時從下向上的單方向推進，即按肺靜脈-支氣管-肺動脈-肺裂順序。
肺動脈處理：采用ECR60W直線切割縫合器閉合切斷肺動脈患者，一般從主操孔或者腋后線輔助操作孔內置入腔鏡下切割閉合器，各肺動脈分支均采用一枚釘倉閉合切斷。絲線結扎法處理肺動脈分支皆從腋前線主操作孔內進行，根據切除不同的肺葉，分離出相應肺葉的肺動脈分支，采用7號或者4號絲線結扎，2 mm以下肺動脈支采用4號絲線結扎，2 mm以上肺動脈皆使用7號絲線結扎。用分離鉗套絲線在近心端及遠心端各結扎一道，在兩結扎線之間剪斷各肺動脈分支；較細肺動脈分支的處理一般近心端結扎一道，距離結扎線遠端約3～5 mm直接用超聲刀慢檔切斷。肺靜脈、發育不全的肺裂、支氣管分別使用愛惜龍ECR60W、ECR60B、ECR60G直線切割縫合器切斷。
1.3 統計學分析
使用SPSS17.0軟件進行分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
中轉開胸4例，均為肺動脈損傷出血，均發生于ECR60W切斷組患者。其中，右上肺動脈尖前支2例，左上肺動脈尖前支2例。因肺動脈分支被淋巴結包繞，分離時撕裂出血2例，置入釘砧時肺動脈損傷出血2例。兩組術中出血量、術后引流量及手術材料費用比較見表 3。
表3
兩組術中出血量、術后引流量及手術材料費用比較（3 討論
近年來，以胸腔鏡手術（VATS）為代表的胸外科微創技術被廣泛認識和接受。全腔鏡手術所有的操作均通過操作孔完成，不需撐開肋間隙，腔鏡的放大作用能清晰顯示胸腔內組織結構，具有微創、安全、有效的優點，目前已成為肺癌的標準術式之一[9-13]。
胸腔鏡手術需要專用器械，腔鏡下切割閉合器的使用確實給手術提供了便利及可能，在胸腔鏡肺葉切除術開展早期，我們采用目前許多醫療機構通常采用的方法，使用胸腔鏡下切割閉合器不同型號釘倉處理發育不全的肺裂、肺動靜脈、支氣管。隨著手術例數的增多，逐漸有了一些自己的方法和體會。尤其是肺血管解剖變異多，若每根肺動脈分支皆使用一個ECR60W釘倉處理，患者會增加不菲的費用。我科探索使用絲線結扎法處理肺動脈，總結近期37例患者臨床經驗分析如下：絲線結扎肺動脈分支血管的方法能確切止血，術后不會造成結扎處肺動脈撕裂大出血等嚴重并發癥，在費用方面與使用ECR60W釘倉切割閉合肺動脈組比較有顯著差異。王強等[14]報道，使用非昂貴耗材完成全胸腔鏡下肺葉切除手術36例，其對肺臟血管的處理采用絲線結扎及縫扎法，效果確切可靠。
絲線結扎肺動脈分支的優點包括以下幾點：
（1）需要分離的間隙較小。只要分離鉗前端能通過肺動脈分支后方就可以套線結扎，而使用切割閉合器切割閉合血管時，需要在血管下方分離一個至少能讓釘砧通過的間隙，有時為了擴大間隙讓釘氈通過，使用分離鉗在血管下方勉強分離可能撕裂肺動脈分支，造成大出血。如果肺動脈下游離空隙不夠或者釘砧通過時角度及力度不當，釘砧頭端亦有可能造成肺動脈以及周圍血管損傷出血。（2）當肺動脈周圍有質硬淋巴結包繞時，采用絲線結扎法處理肺動脈分支更安全。劉倫旭等[15]采用“鏤空法”處理肺門，首先將肺動脈、病變肺葉的靜脈、主支氣管及葉間支氣管周圍組織“鏤空”之后再順序切斷肺靜脈、動脈、支氣管，在肺葉切除手術中取到了良好的效果。在臨床工作中，遇到肺動脈分支旁有質硬“門釘淋巴結”時，清除相當困難，如果肺動脈未處理而先清掃淋巴結，很容易撕破肺動脈造成大出血，是主動或被動中轉開胸的一個常見原因[16-19]。我們遇到類似“門釘淋巴結”時，采用絲線結扎法先結扎切斷肺動脈，再清除淋巴結的策略，未發生肺動脈分離過程中撕裂出血及中轉開胸。（3）左上肺動脈分支血管多，周逸明等[20]通過統計發現左上肺動脈分支多達3～8支，行左上肺葉切除時，需要使用多個白色釘倉切割閉合肺動脈。Okamoto等[21]提出細小“迷行肺動脈”的處理，因釘高超過了血管的厚度，即使使用白色釘倉閉合切斷細小的肺動脈分支血管，仍會引起出血。而使用絲線結扎法結扎肺動脈分支血管，則能有效止血并且明顯減少費用。（4）節省時間。雖然有頭端拐彎的切割閉合器，但因調整角度的限制，并且有的患者胸腔較小、肋間隙較窄，調整一個理想的角度讓釘砧穿過肺動脈下方時需要花費較多時間。采用肺動脈絲線結扎法時，在主操作孔內使用推結器結扎肺動脈分支血管，簡單易行，能更加節省時間。
肺動脈壓力在安靜時為2.4～4.0/0.8～1.6千帕（18～30/6～12 mm Hg），平均壓力為1.7～2.3千帕（13～17 mm Hg），屬于低壓血管，血管確切結扎后不容易造成結扎線滑脫出血。另一方面，肺動脈管壁彈性纖維組織較薄，粗暴的分離、牽拉容易造成血管撕裂出血。肺動脈出血是VATS肺葉切除中轉開胸最常見原因[22-23]。所以在使用絲線結扎法處理肺動脈分支血管過程中，必須有熟練的手術技巧及輕柔操作。一旦肺動脈出血，盲目的止血可引起肺動脈干撕裂口擴大，造成大出血等嚴重并發癥[24]。迅速用卵圓鉗夾持小紗塊壓迫出血處，吸除積血，用4-0 Prolene線縫合結扎比較確切可靠，如果鏡下止血困難，應果斷中轉開胸。
在肺葉切除手術中，采用絲線結扎法處理肺動脈，簡單實用、確切有效，較使用腔鏡下切割閉合器比較，能明顯減少患者費用，值得推廣應用。
隨著微創理念的推廣，胸外科越來越多的手術采用胸腔鏡手術（VATS）治療[1-5]。大多數醫院在胸腔鏡肺葉切除術中對肺動脈的處理采用腔鏡下切割閉合器白釘切斷或者使用Hem-o-lok結扎切斷[6-8]。我科自開展胸腔鏡肺葉切除術以來，早期肺動脈的處理是使用愛惜龍ECR60W白釘閉合切斷，后來我們探索采用絲線結扎法處理肺動脈分支，取得了確切的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析我科2013年4月至2015年3月胸腔鏡下行肺葉切除術68例患者的臨床資料，男49例、女19例，年齡38～76 （59.6±10.3）歲。早期31例采用愛惜龍ECR60W白釘切斷肺動脈支，后期37例患者肺動脈分支采用7號或者4號絲線結扎后切斷。將患者分為ECR60W切斷組和絲線結扎組，其中，ECR60W切斷組采用愛惜龍ECR60W切斷肺動脈支，男22例，女9例，平均年齡（59.3±9.9）歲；絲線結扎組采用絲線結扎法處理肺動脈，男27例，女10例，平均年齡（59.9±10.5）歲。所有患者術前均行胸部增強CT明確占位病變部位、大小、淋巴結情況以及與周圍組織關系，同時，行血氣分析、肺功能、頭顱計算機斷層掃描/磁共振成像（CT/MRI）、核素骨掃描、腹部CT、心臟超聲檢查進行術前評估。
行左肺上葉切除24例，左肺下葉切除14例，右肺上葉切除11例（1例同時行中葉楔形切除），右肺中葉切除2例，右肺下葉15例（1例同時行中葉楔形切除），右肺中下葉切除2例。兩組肺葉切除術手術方式見表 1。
表1
兩組患者手術方式分布（例）
術后病理檢測發現肺惡性腫瘤60例，其中腺癌40例，鱗癌18例，小細胞癌1例，肺粘液肉瘤1例；良性腫瘤8例，其中炎性假瘤2例，肺曲菌球2例，結核瘤1例，肺隔離癥2例，所謂硬化性血管瘤1例。兩組病理類型詳見表 2。肺癌TNM分期：ⅠA期10例，ⅠB期21例，ⅡA期18例，ⅡB期7例，ⅢA期4例。
表2
兩組患者術后病理類型（例）
1.2 方法
所有患者采用VATS手術，其中4例患者中轉開胸在第4肋間主操作孔延長切口至8~10 cm，采用小切口輔助完成手術。全身麻醉雙腔氣管插管，健側臥位，單肺通氣。VATS切口選擇：腋中線第7或者第8肋間為觀察孔。腋前線第4或第5肋間為主操作孔，腋后線和肩胛線之間第8或第9肋間為副操作孔。術中探查見肺裂發育好則采用傳統肺葉切除方式，即按肺裂-肺動脈-肺靜脈-支氣管順序。如肺裂發育不全采用單向式肺葉切除術，切除上、中葉時從前向后的單方向推進，切除下葉時從下向上的單方向推進，即按肺靜脈-支氣管-肺動脈-肺裂順序。
肺動脈處理：采用ECR60W直線切割縫合器閉合切斷肺動脈患者，一般從主操孔或者腋后線輔助操作孔內置入腔鏡下切割閉合器，各肺動脈分支均采用一枚釘倉閉合切斷。絲線結扎法處理肺動脈分支皆從腋前線主操作孔內進行，根據切除不同的肺葉，分離出相應肺葉的肺動脈分支，采用7號或者4號絲線結扎，2 mm以下肺動脈支采用4號絲線結扎，2 mm以上肺動脈皆使用7號絲線結扎。用分離鉗套絲線在近心端及遠心端各結扎一道，在兩結扎線之間剪斷各肺動脈分支；較細肺動脈分支的處理一般近心端結扎一道，距離結扎線遠端約3～5 mm直接用超聲刀慢檔切斷。肺靜脈、發育不全的肺裂、支氣管分別使用愛惜龍ECR60W、ECR60B、ECR60G直線切割縫合器切斷。
1.3 統計學分析
使用SPSS17.0軟件進行分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
中轉開胸4例，均為肺動脈損傷出血，均發生于ECR60W切斷組患者。其中，右上肺動脈尖前支2例，左上肺動脈尖前支2例。因肺動脈分支被淋巴結包繞，分離時撕裂出血2例，置入釘砧時肺動脈損傷出血2例。兩組術中出血量、術后引流量及手術材料費用比較見表 3。
表3
兩組術中出血量、術后引流量及手術材料費用比較（3 討論
近年來，以胸腔鏡手術（VATS）為代表的胸外科微創技術被廣泛認識和接受。全腔鏡手術所有的操作均通過操作孔完成，不需撐開肋間隙，腔鏡的放大作用能清晰顯示胸腔內組織結構，具有微創、安全、有效的優點，目前已成為肺癌的標準術式之一[9-13]。
胸腔鏡手術需要專用器械，腔鏡下切割閉合器的使用確實給手術提供了便利及可能，在胸腔鏡肺葉切除術開展早期，我們采用目前許多醫療機構通常采用的方法，使用胸腔鏡下切割閉合器不同型號釘倉處理發育不全的肺裂、肺動靜脈、支氣管。隨著手術例數的增多，逐漸有了一些自己的方法和體會。尤其是肺血管解剖變異多，若每根肺動脈分支皆使用一個ECR60W釘倉處理，患者會增加不菲的費用。我科探索使用絲線結扎法處理肺動脈，總結近期37例患者臨床經驗分析如下：絲線結扎肺動脈分支血管的方法能確切止血，術后不會造成結扎處肺動脈撕裂大出血等嚴重并發癥，在費用方面與使用ECR60W釘倉切割閉合肺動脈組比較有顯著差異。王強等[14]報道，使用非昂貴耗材完成全胸腔鏡下肺葉切除手術36例，其對肺臟血管的處理采用絲線結扎及縫扎法，效果確切可靠。
絲線結扎肺動脈分支的優點包括以下幾點：
（1）需要分離的間隙較小。只要分離鉗前端能通過肺動脈分支后方就可以套線結扎，而使用切割閉合器切割閉合血管時，需要在血管下方分離一個至少能讓釘砧通過的間隙，有時為了擴大間隙讓釘氈通過，使用分離鉗在血管下方勉強分離可能撕裂肺動脈分支，造成大出血。如果肺動脈下游離空隙不夠或者釘砧通過時角度及力度不當，釘砧頭端亦有可能造成肺動脈以及周圍血管損傷出血。（2）當肺動脈周圍有質硬淋巴結包繞時，采用絲線結扎法處理肺動脈分支更安全。劉倫旭等[15]采用“鏤空法”處理肺門，首先將肺動脈、病變肺葉的靜脈、主支氣管及葉間支氣管周圍組織“鏤空”之后再順序切斷肺靜脈、動脈、支氣管，在肺葉切除手術中取到了良好的效果。在臨床工作中，遇到肺動脈分支旁有質硬“門釘淋巴結”時，清除相當困難，如果肺動脈未處理而先清掃淋巴結，很容易撕破肺動脈造成大出血，是主動或被動中轉開胸的一個常見原因[16-19]。我們遇到類似“門釘淋巴結”時，采用絲線結扎法先結扎切斷肺動脈，再清除淋巴結的策略，未發生肺動脈分離過程中撕裂出血及中轉開胸。（3）左上肺動脈分支血管多，周逸明等[20]通過統計發現左上肺動脈分支多達3～8支，行左上肺葉切除時，需要使用多個白色釘倉切割閉合肺動脈。Okamoto等[21]提出細小“迷行肺動脈”的處理，因釘高超過了血管的厚度，即使使用白色釘倉閉合切斷細小的肺動脈分支血管，仍會引起出血。而使用絲線結扎法結扎肺動脈分支血管，則能有效止血并且明顯減少費用。（4）節省時間。雖然有頭端拐彎的切割閉合器，但因調整角度的限制，并且有的患者胸腔較小、肋間隙較窄，調整一個理想的角度讓釘砧穿過肺動脈下方時需要花費較多時間。采用肺動脈絲線結扎法時，在主操作孔內使用推結器結扎肺動脈分支血管，簡單易行，能更加節省時間。
肺動脈壓力在安靜時為2.4～4.0/0.8～1.6千帕（18～30/6～12 mm Hg），平均壓力為1.7～2.3千帕（13～17 mm Hg），屬于低壓血管，血管確切結扎后不容易造成結扎線滑脫出血。另一方面，肺動脈管壁彈性纖維組織較薄，粗暴的分離、牽拉容易造成血管撕裂出血。肺動脈出血是VATS肺葉切除中轉開胸最常見原因[22-23]。所以在使用絲線結扎法處理肺動脈分支血管過程中，必須有熟練的手術技巧及輕柔操作。一旦肺動脈出血，盲目的止血可引起肺動脈干撕裂口擴大，造成大出血等嚴重并發癥[24]。迅速用卵圓鉗夾持小紗塊壓迫出血處，吸除積血，用4-0 Prolene線縫合結扎比較確切可靠，如果鏡下止血困難，應果斷中轉開胸。
在肺葉切除手術中，采用絲線結扎法處理肺動脈，簡單實用、確切有效，較使用腔鏡下切割閉合器比較，能明顯減少患者費用，值得推廣應用。
