引用本文： 陳凱, 景在平, 張磊, 周建. 主動脈夾層腔內隔絕術后再干預的原因及危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(5): 425-429. doi: 10.7507/1007-4848.20160101 復制
隨著人民生活水平提高和人口結構老齡化，主動脈夾層的發病率呈不斷上升趨勢[1, 2]。主動脈腔內隔絕術（EVAR）的出現為主動脈夾層患者帶來了福音，腔內微創治療具有手術創傷小、死亡率及并發癥率低等優點[3, 4]，因而近年來被廣泛用于Stanford B型主動脈夾層（TBAD）的治療[5, 6, 7]，尤其對合并多種疾病的高齡患者[8]。但是，EVAR術后出現的內漏、卒中、截癱及再發夾層等并發癥，嚴重影響了治療效果，威脅患者生命，有些需要行再次手術治療干預，從而嚴重消耗醫療和社會資源。那么造成EVAR術后并發癥的危險因素有哪些呢？找到并控制這些危險因素，能否有效降低再干預的發生率，從而提高EVAR的治療效果呢？
本文擬通過回顧性分析本中心B型主動脈夾層患者初次EVAR的治療效果，評估EVAR術后發生再干預的危險因素，以期更好地認識和預防再干預，對改善主動脈夾層療效和預后有一定幫助。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
1999年1月至2013年12月在我院行初次EVAR的347例TBAD患者，其中急性夾層161例、慢性186例，所有患者均由計算機斷層掃描血管成像（CTA）證實并診斷。初次EVAR的手術指征包含下列一項或多項：影像學證據顯示主動脈直徑迅速增大（每年大于10 mm）；臨床表現或影像學提示灌注不良，夾層破裂或瀕于破裂，持續性胸背部劇痛。根據患者是否再次手術分為再干預組（34例）和非再干預組（313例），兩組臨床資料比較見表 1。
表1
兩組患者臨床資料資料比較[例（%）/1.2 方法
1.2.1 相關指標定義
TBAD指不包含升主動脈夾層的主動脈夾層。急性主動脈夾層指癥狀發生2周內的主動脈夾層，反之則為慢性夾層。Ⅰ型內漏指移植物近端或遠端與病變動脈之間未能完全封閉而導致血流持續性流入（近端Ⅰa型，遠端Ⅰb型）；Ⅱ型內漏指側枝血管血流持續性反流移植物周圍如動脈瘤腔。再發夾層指原夾層部位之外形成新的夾層或者原有夾層累及范圍繼續擴大。假腔不完全血栓化是指假腔血流持續通暢，未完全形成血栓，導致假腔壓力持續存在甚至升高。夾層逆撕指移植物末端與主動脈壁隨血流搏動不斷相互作用而最終刺破管壁，形成新的夾層裂口。移植物放大率指所選移植物直徑減去相應部位主動脈直徑所得數值再與主動脈直徑的比值，移植物放大率越大，與管壁作用力也越大。
1.2.2 手術方法
所有EVAR治療均在我院DSA手術室進行，排除初次行開放手術治療或于外院行初次EVAR的住院夾層患者。全身麻醉后或腰麻后常規行血管造影以明確真假腔及裂口位置，腔內治療以封閉近端裂口、降低假腔壓力及擴大真腔為目的，同時盡量保證重要分支動脈血供。使用的支架移植物包括Hercules （微創）、Talent （美敦力）、Zenith （庫克）、Relay （波爾頓） 和Valiant （美敦力） 等，多個支架間重疊部分30～40 mm。
1.2.3 術后隨訪
分別于患者出院后1、3、6、12個月進行門診或電話隨訪，此后每年隨訪，終止時間為滿72個月或至2015年6月，隨訪內容包括CT血管造影（CTA）影像結果對比主動脈直徑變化、有無內漏、再發夾層或分支動脈閉塞等并發癥，患者有無胸痛、卒中或截癱等臨床癥狀。根據患者是否再次入院行EVAR手術治療，將患者分為再干預組和非再干預組。
1.3 統計學分析
統計分析軟件為IBM SPSS 19.0。正態分布的計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 人口統計學和臨床特征資料
再干預組34例患者（其中男31例，91.2%），非再干預組313例（男257例，82.1%）。再干預組中慢性夾層和吸煙比例高于非再干預組（79.4% vs. 50.8%，P=0.002；61.8% vs. 40.3%，P=0.018），見表 1。
2.2 EVAR圍手術期資料
再干預組空腹血糖和高血糖比例明顯高于非再干預組[（6.9±2.3） mmol/L vs. （5.7±1.8） mmol/L，P=0.027；44.1% vs. 22.7%，P=0.011] 。再干預組的移植物放大率、手術時間和出血量都明顯高于非再干預組（14.6%±3.2% vs. 11.3%±2.5%，P<0.001；172 min vs. 82 min，P<0.001；280 ml vs. 100 ml，P=0.006）。初次EVAR術后30 d死亡率為2%，兩組卒中、截癱和夾層逆撕等并發癥的發生率差異有統計學意義（11.8% vs. 1.6%，P=0.007；11.8% vs. 3.2%，P=0.038；5.9% vs. 0%，P=0.009）。兩組主動脈相關死亡率、入ICU率差異也有統計學意義（11.8% vs. 1.6%，P=0.007；52.9% vs. 30%，P=0.011）；見表 2。
表2
兩組圍手術期臨床資料比較[例（%）/2.3 隨訪及再干預原因
所有患者在初次EVAR術后按計劃隨訪，共34例患者接受再干預治療，原因包括內漏（9例）、再發夾層（10例）、新發動脈瘤（4例）、假腔不完全血栓化（8例）、夾層逆撕（2例） 和髂動脈閉塞（1例），見表 3。
表3
再干預原因分析（例）
3 討論
EVAR以其創傷小、預后好的優勢已被越來越多地推崇為治療B型主動脈夾層的首選方法。然而，術后出現的內漏、卒中和截癱等不良事件嚴重影響了治療效果[9]，而且常需要再次手術干預補救。
本次回顧性隊列研究中，共有34例（9.8%）患者接受了再干預治療，再干預率低于Garbade （17.4%）和Steuer（32%）等隨訪5年的結果[10, 11]。再干預的主要原因有內漏（9例）、再發夾層（10例）和假腔不完全血栓化（8例）。
內漏主要以Ⅰ型為多，是EVAR術后再干預的主要原因之一[3, 12]，尤其是應用開槽、開窗和煙囪技術的患者，更容易發生內漏。再發夾層可發生于原覆膜支架的近端或遠端，夾層患者血管壁薄弱是再發破裂形成再發夾層的組織學基礎[13]，此外，血壓控制不佳引起的血流動力學紊亂以及支架與管壁的相互作用等原因都可導致再發夾層[14]。假腔不完全血栓化使血流持續進入假腔，是導致主動脈擴張的重要因素[15]，因為假腔的部分血栓化可封閉遠端裂口，使假腔壓力升高，同時可影響真腔血流動力學，升高平均動脈壓和舒張壓[16, 17]，甚至撕裂中膜致夾層范圍擴大。
對于急性期主動脈夾層，既往國內外觀點普遍認為不宜立即手術，而是藥物保守治療待急性期過后再行EVAR，因此，許多患者手術時已是慢性夾層。Kusagawa等[18]于2005年提出假腔的完全血栓化在急性起病階段較慢性期更易實現，Tsukube等[19]也認為急性主動脈夾層發生后立即修復的近期和遠期療效均更優。在一項前瞻性、非隨機化、多中心的歐洲臨床試驗——VIRTUE研究中[20]，超過30%的慢性夾層需要再次行EVAR[21]。本研究中，我們發現再干預組慢性夾層的比例明顯高于非再干預組，因此，我們認為從減少再干預的角度出發，對主動脈夾層的盡早處理或許會更有利。
一項基于日本人群的病例對照研究顯示，吸煙、低白蛋白和高血壓與主動脈夾層的發生顯著相關[22]。吸煙可能為再干預的風險因素，因為它能促使彈性蛋白降解，同時還可激活蛋白水解系統，使主動脈壁脆性增加[23]。
許多研究發現糖尿病與主動脈夾層發病率之間呈反比關系，糖尿病患者發生夾層的風險減少，而夾層患者中患有糖尿病的比例同樣偏低[24]。目前觀點認為糖尿病對主動脈夾層發生的保護作用可能通過以下機制實現：首先，高血糖增強了血管壁的膠原交聯能力，增加中膜厚度，減輕蛋白降解酶的破壞作用；其次，通過降低外膜新生血管生成，減少炎癥浸潤對中膜的損傷；另外，糖尿病患者接受的降糖等治療也可能成為降低夾層發生的保護因素[25, 26, 27]。然而，糖尿病高血糖對于夾層進展和預后的影響如何，目前仍不明確[24]。從本研究結果看，再干預組空腹血糖升高的程度和比例均明顯高于非再干預組，表明高血糖可能是再干預的危險因素，其具體機制值得進一步研究。
移植物與主動脈管徑不匹配，過大的移植物放大率致其持續壓迫真腔，更易導致夾層逆撕。應用限制性裸支架技術可預防和減少夾層逆撕的發生[28]，近年來已被越來越多的認同和應用。但從整體來看，過大的移植物放大率仍可導致再干預發生率升高，不利于TBAD患者EVAR治療的預后。
手術時間和出血量等指標在一定程度上反映了夾層病變及EVAR手術的復雜程度，比如夾層裂口靠近左鎖骨下動脈開口而應用煙囪技術的病例，不僅延長了手術時間，也使內漏的發生率上升。再干預組的手術時間和出血量等指標均顯著升高，因此，復雜的病變及手術同樣是再干預的危險因素。
TBAD患者EVAR術后再干預的發生影響了手術療效和預后，本研究發現再干預的主要原因有內漏、再發夾層以及假腔不完全血栓化，我們的結論是夾層慢性期、吸煙、高血糖、過大的移植物放大率以及復雜的病變和手術是再干預的危險因素，充分認識這些危險因素有助于更好地預防再干預。
隨著人民生活水平提高和人口結構老齡化，主動脈夾層的發病率呈不斷上升趨勢[1, 2]。主動脈腔內隔絕術（EVAR）的出現為主動脈夾層患者帶來了福音，腔內微創治療具有手術創傷小、死亡率及并發癥率低等優點[3, 4]，因而近年來被廣泛用于Stanford B型主動脈夾層（TBAD）的治療[5, 6, 7]，尤其對合并多種疾病的高齡患者[8]。但是，EVAR術后出現的內漏、卒中、截癱及再發夾層等并發癥，嚴重影響了治療效果，威脅患者生命，有些需要行再次手術治療干預，從而嚴重消耗醫療和社會資源。那么造成EVAR術后并發癥的危險因素有哪些呢？找到并控制這些危險因素，能否有效降低再干預的發生率，從而提高EVAR的治療效果呢？
本文擬通過回顧性分析本中心B型主動脈夾層患者初次EVAR的治療效果，評估EVAR術后發生再干預的危險因素，以期更好地認識和預防再干預，對改善主動脈夾層療效和預后有一定幫助。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
1999年1月至2013年12月在我院行初次EVAR的347例TBAD患者，其中急性夾層161例、慢性186例，所有患者均由計算機斷層掃描血管成像（CTA）證實并診斷。初次EVAR的手術指征包含下列一項或多項：影像學證據顯示主動脈直徑迅速增大（每年大于10 mm）；臨床表現或影像學提示灌注不良，夾層破裂或瀕于破裂，持續性胸背部劇痛。根據患者是否再次手術分為再干預組（34例）和非再干預組（313例），兩組臨床資料比較見表 1。
表1
兩組患者臨床資料資料比較[例（%）/1.2 方法
1.2.1 相關指標定義
TBAD指不包含升主動脈夾層的主動脈夾層。急性主動脈夾層指癥狀發生2周內的主動脈夾層，反之則為慢性夾層。Ⅰ型內漏指移植物近端或遠端與病變動脈之間未能完全封閉而導致血流持續性流入（近端Ⅰa型，遠端Ⅰb型）；Ⅱ型內漏指側枝血管血流持續性反流移植物周圍如動脈瘤腔。再發夾層指原夾層部位之外形成新的夾層或者原有夾層累及范圍繼續擴大。假腔不完全血栓化是指假腔血流持續通暢，未完全形成血栓，導致假腔壓力持續存在甚至升高。夾層逆撕指移植物末端與主動脈壁隨血流搏動不斷相互作用而最終刺破管壁，形成新的夾層裂口。移植物放大率指所選移植物直徑減去相應部位主動脈直徑所得數值再與主動脈直徑的比值，移植物放大率越大，與管壁作用力也越大。
1.2.2 手術方法
所有EVAR治療均在我院DSA手術室進行，排除初次行開放手術治療或于外院行初次EVAR的住院夾層患者。全身麻醉后或腰麻后常規行血管造影以明確真假腔及裂口位置，腔內治療以封閉近端裂口、降低假腔壓力及擴大真腔為目的，同時盡量保證重要分支動脈血供。使用的支架移植物包括Hercules （微創）、Talent （美敦力）、Zenith （庫克）、Relay （波爾頓） 和Valiant （美敦力） 等，多個支架間重疊部分30～40 mm。
1.2.3 術后隨訪
分別于患者出院后1、3、6、12個月進行門診或電話隨訪，此后每年隨訪，終止時間為滿72個月或至2015年6月，隨訪內容包括CT血管造影（CTA）影像結果對比主動脈直徑變化、有無內漏、再發夾層或分支動脈閉塞等并發癥，患者有無胸痛、卒中或截癱等臨床癥狀。根據患者是否再次入院行EVAR手術治療，將患者分為再干預組和非再干預組。
1.3 統計學分析
統計分析軟件為IBM SPSS 19.0。正態分布的計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 人口統計學和臨床特征資料
再干預組34例患者（其中男31例，91.2%），非再干預組313例（男257例，82.1%）。再干預組中慢性夾層和吸煙比例高于非再干預組（79.4% vs. 50.8%，P=0.002；61.8% vs. 40.3%，P=0.018），見表 1。
2.2 EVAR圍手術期資料
再干預組空腹血糖和高血糖比例明顯高于非再干預組[（6.9±2.3） mmol/L vs. （5.7±1.8） mmol/L，P=0.027；44.1% vs. 22.7%，P=0.011] 。再干預組的移植物放大率、手術時間和出血量都明顯高于非再干預組（14.6%±3.2% vs. 11.3%±2.5%，P<0.001；172 min vs. 82 min，P<0.001；280 ml vs. 100 ml，P=0.006）。初次EVAR術后30 d死亡率為2%，兩組卒中、截癱和夾層逆撕等并發癥的發生率差異有統計學意義（11.8% vs. 1.6%，P=0.007；11.8% vs. 3.2%，P=0.038；5.9% vs. 0%，P=0.009）。兩組主動脈相關死亡率、入ICU率差異也有統計學意義（11.8% vs. 1.6%，P=0.007；52.9% vs. 30%，P=0.011）；見表 2。
表2
兩組圍手術期臨床資料比較[例（%）/2.3 隨訪及再干預原因
所有患者在初次EVAR術后按計劃隨訪，共34例患者接受再干預治療，原因包括內漏（9例）、再發夾層（10例）、新發動脈瘤（4例）、假腔不完全血栓化（8例）、夾層逆撕（2例） 和髂動脈閉塞（1例），見表 3。
表3
再干預原因分析（例）
3 討論
EVAR以其創傷小、預后好的優勢已被越來越多地推崇為治療B型主動脈夾層的首選方法。然而，術后出現的內漏、卒中和截癱等不良事件嚴重影響了治療效果[9]，而且常需要再次手術干預補救。
本次回顧性隊列研究中，共有34例（9.8%）患者接受了再干預治療，再干預率低于Garbade （17.4%）和Steuer（32%）等隨訪5年的結果[10, 11]。再干預的主要原因有內漏（9例）、再發夾層（10例）和假腔不完全血栓化（8例）。
內漏主要以Ⅰ型為多，是EVAR術后再干預的主要原因之一[3, 12]，尤其是應用開槽、開窗和煙囪技術的患者，更容易發生內漏。再發夾層可發生于原覆膜支架的近端或遠端，夾層患者血管壁薄弱是再發破裂形成再發夾層的組織學基礎[13]，此外，血壓控制不佳引起的血流動力學紊亂以及支架與管壁的相互作用等原因都可導致再發夾層[14]。假腔不完全血栓化使血流持續進入假腔，是導致主動脈擴張的重要因素[15]，因為假腔的部分血栓化可封閉遠端裂口，使假腔壓力升高，同時可影響真腔血流動力學，升高平均動脈壓和舒張壓[16, 17]，甚至撕裂中膜致夾層范圍擴大。
對于急性期主動脈夾層，既往國內外觀點普遍認為不宜立即手術，而是藥物保守治療待急性期過后再行EVAR，因此，許多患者手術時已是慢性夾層。Kusagawa等[18]于2005年提出假腔的完全血栓化在急性起病階段較慢性期更易實現，Tsukube等[19]也認為急性主動脈夾層發生后立即修復的近期和遠期療效均更優。在一項前瞻性、非隨機化、多中心的歐洲臨床試驗——VIRTUE研究中[20]，超過30%的慢性夾層需要再次行EVAR[21]。本研究中，我們發現再干預組慢性夾層的比例明顯高于非再干預組，因此，我們認為從減少再干預的角度出發，對主動脈夾層的盡早處理或許會更有利。
一項基于日本人群的病例對照研究顯示，吸煙、低白蛋白和高血壓與主動脈夾層的發生顯著相關[22]。吸煙可能為再干預的風險因素，因為它能促使彈性蛋白降解，同時還可激活蛋白水解系統，使主動脈壁脆性增加[23]。
許多研究發現糖尿病與主動脈夾層發病率之間呈反比關系，糖尿病患者發生夾層的風險減少，而夾層患者中患有糖尿病的比例同樣偏低[24]。目前觀點認為糖尿病對主動脈夾層發生的保護作用可能通過以下機制實現：首先，高血糖增強了血管壁的膠原交聯能力，增加中膜厚度，減輕蛋白降解酶的破壞作用；其次，通過降低外膜新生血管生成，減少炎癥浸潤對中膜的損傷；另外，糖尿病患者接受的降糖等治療也可能成為降低夾層發生的保護因素[25, 26, 27]。然而，糖尿病高血糖對于夾層進展和預后的影響如何，目前仍不明確[24]。從本研究結果看，再干預組空腹血糖升高的程度和比例均明顯高于非再干預組，表明高血糖可能是再干預的危險因素，其具體機制值得進一步研究。
移植物與主動脈管徑不匹配，過大的移植物放大率致其持續壓迫真腔，更易導致夾層逆撕。應用限制性裸支架技術可預防和減少夾層逆撕的發生[28]，近年來已被越來越多的認同和應用。但從整體來看，過大的移植物放大率仍可導致再干預發生率升高，不利于TBAD患者EVAR治療的預后。
手術時間和出血量等指標在一定程度上反映了夾層病變及EVAR手術的復雜程度，比如夾層裂口靠近左鎖骨下動脈開口而應用煙囪技術的病例，不僅延長了手術時間，也使內漏的發生率上升。再干預組的手術時間和出血量等指標均顯著升高，因此，復雜的病變及手術同樣是再干預的危險因素。
TBAD患者EVAR術后再干預的發生影響了手術療效和預后，本研究發現再干預的主要原因有內漏、再發夾層以及假腔不完全血栓化，我們的結論是夾層慢性期、吸煙、高血糖、過大的移植物放大率以及復雜的病變和手術是再干預的危險因素，充分認識這些危險因素有助于更好地預防再干預。
