引用本文： 楊梅, 陳娟, 車國衛, 邱舫, 王維, 林琳, 劉倫旭. 肺癌肺葉切除術患者圍手術期有無尿管留置的成本效益分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(5): 421-424. doi: 10.7507/1007-4848.20160100 復制
肺癌患者術后管理流程優化是縮短術后住院日和提高住院滿意度的主要因素，也是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要組成部分[1, 2]。研究表明，基于電視胸腔鏡手術（VATS）肺葉切除術手術時間縮短、出血量減少（幾乎很少輸血），使麻醉時間明顯縮短和術中液體應用顯著減少，術中沒有必要常規留置尿管[1, 3]。圍手術期肺癌患者不應用尿管未增加術后尿潴留的發生率，且極大地減輕了由于尿管留置給患者帶來的不適（尤其是男性） [4, 5]。肺癌患者圍手術期關于不應用尿管的成本效益研究尚無報道，我們應用前瞻性研究并分析了有、無尿管留置的148例肺癌患者行VATS肺葉切除的臨床資料，分析術后因尿管留置而產生的費用和延長的護理工作時間，以進一步探討無尿管留置的臨床優勢和價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我們連續納入2015年7～12月四川大學華西醫院胸外科單個醫療組收治的行VATS肺葉切除的肺癌患者197例。納入標準：①年齡大于18歲且小于80歲；②病理結果為原發性肺癌；③行胸腔鏡肺葉切除術（VATS）+系統淋巴結清掃術，并簽署知情同意書；④術前檢查無明顯前列腺增生和尿道狹窄病史。排除標準：①需要行全肺切除、需要行肺動脈和支氣管袖式成形肺葉切除術；②術后需要再次止血；③術中出血量超過1 000 ml和VATS手術中轉開胸；④不愿意接受無痛性尿管留置者；⑤患者術
前存在嚴重泌尿系統疾病（包括泌尿系統結石、感染及腫瘤等）引起的排尿困難；⑥年齡大于80歲。最后符合入組條件148例肺癌患者，其中男87例、女61例，平均年齡（59.03±18.12）歲；肺腺癌125例，鱗癌18例，小細胞肺癌3例，大細胞肺癌2例。UICC (2009) TNM分期，Ⅰ期（Ⅰa+Ⅰb） 69例，Ⅱ期（Ⅱa+Ⅱb） 57例，Ⅲ期 （Ⅲa+Ⅲb） 19例，Ⅳ期3例。根據尿管留置情況分為尿管留置組（74例） 和無尿管留置組（74例），兩組臨床資料見表 1。
表1
兩組肺癌患者臨床資料比較（例/1.2 方法
1.2.1 手術方法
單向式[6]胸腔鏡肺葉切除法+系統淋巴結清掃，左側必須清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結，右側包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結[7]。引流管應用方法：18 F或28 F胸腔引流管從后胸壁放在胸頂，應用水封引流瓶，且均不加用負壓吸引，需線結固定和留置線[8, 9]。
1.2.2 圍手術期尿管留置方案及分組
兩組患者均行肺部手術圍手術期常規護理[4]，術前1天22:00后禁食；術前4 h禁飲。術前進手術室前均行小便，以排空膀胱。無尿管留置組：不用尿管；尿管留置組：手術室麻醉后導尿（Foley氏尿管14 F）并留置尿管，患者術后常規遵醫囑24～72 h拔除尿管。回病房后，對未用尿管的患者進行宣教：①鼓勵患者自行排尿；②盡量不在床上小便，協助患者去衛生間排尿；③若有尿意，排尿困難，進行誘導（熱敷等）并與家屬交代予以良好的配合；④必要時則導尿。
1.2.3 觀察指標
1.2.3.1 材料費
導尿包（20#、22#、24#）：20.9元/個。尿袋：普通尿袋：1.21元/個、尿袋（進口）：38.5元/個和子母式集尿袋（國產）：79.2元/個。
1.2.3.2 護理費用
導尿：33.01元/次；保留尿管護理：20元/天；更換引流裝置：20元/次；拔尿管：5元/次。
1.2.3.3 護理時間
（1）安置尿管：5～15 min/（次·人），人均時間（9.11±6.04）min/（次·人）。（2）保留尿管護理：20 min/（天·人）。（3）更換引流裝置：20 min/（次·人）。（4） 觀察尿管：觀察尿管固定、通暢、顏色、性狀、量的情況：12 min /d[1 min/（12次·人）]。（5）傾倒尿液 10 min/（d ·人） （3.33 min/3次）。（6）尿量記錄：1 min/（d ·人）。（7）拔尿管：5 min/（次·人）。
1.3 統計學分析
計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 尿管相關總費用和護理總時間分析
無尿管留置組74例患者，術后有5例發生尿潴留，共有5人次置尿管。尿管留置組74例患者，術后有7例發生尿潴留，共有81人次置尿管。兩組患者尿管留置時間差異無統計學意義[（1.56±0.65） d vs.（1.68±0.91） d，P=0.077]。尿管留置組患者尿管材料費（4 811.48元 vs.296.74元，P=0.045）、護理費用（7 413.32元 vs.457.32元，P=0.013）及總費用（12 224.8元 vs.754.06元，P=0.000）均高于無尿管留置組。尿管留置組護理總時間長于無尿管留置組（335.71 h vs.17.95 h，P=0.034），見表 2。
表2
兩組肺癌患者圍手術期應用尿管相關人均費用比較[2.2 尿管相關人均費用分析
尿管留置組患者人均材料費[（65.02±5.62）元/（次·人） vs.（4.01±0.00）元/（次·人），P=0.000]、護理費[（100.18±7.19） 元/（次·人） vs.（6.18±1.22） 元/（次·人），P=0.000]和總費用[（165.20±12.81）元/（次·人） vs.（10.19±1.22）元/（次·人），P=0.000] 均高于無尿管留置組。無尿管留置組5例患者回到病房后出現尿潴留而置尿管，實際上有69例肺癌患者未用尿管且無費用產生，而人均費用是由這5例患者產生，見表 2。
2.3 尿管相關護理人均時間分析
兩組肺癌患者圍手術期均未進行更換引流裝置。尿管留置組術前導尿每例患者平均節約時間（9.24±0.85） min/例。而術后在病房無尿管每例患者平均節約護理時間約（92.60±30.32） min/例。而每例肺癌患者因無尿管留置而節約護理時間（103.06±31.17） min/例。以100張床位病房計算，50例手術后患者無尿管留置，相當于每天節約2～3名護士工作量，見表 3。
表3
兩組患者圍手術期應用尿管人均護理時間分析（3 討論
近30年微創外科技術及由此而帶來的觀念更新，尤其是加快康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念已滲透到外科圍手術期的各個環節，術后早期活動是ERAS的核心，管道管理是“解放”患者的關鍵部分[10]。而術后尿管留置指征和處理方式仍延用以前的觀念，顯然已不太適合普遍應用。非泌尿外科手術是否必須應用尿管，很少得到大家關注。主要原因是：（1）習慣成自然，且認為對患者影響不大，因此更愿意術中安置，回病房后早期拔出[11]。（2）安全性考慮，為了患者和自身安全，擔心因不用尿管而帶來醫療隱患。（3）現有教材和指南規范無不應用尿管的評估方法，且各專業記錄表格均需要尿量這一指標（如術中尿量需要記錄在手術室術中記錄單、麻醉記錄單、術后回ICU及病房各種記錄）。（4）對非泌尿外科手術，術后短期應用尿管引起尿道感染的機率低，但應用尿管導致的輕微并發癥如尿液漏出等，給患者帶來極大不舒適感[12]。（5）患者為安全或方便也要求應用尿管，調查發現47%的患者知道圍手術期尿管增加尿道感染，89%的患者不認為尿管被過度應用，宣教后仍有68%的患者堅持用尿管而不是其它模式[13]。但尿道感染的主要原因仍然是尿管留置[14]。外科學發展從技術向人文關懷轉變，需要我們對圍手術期是否留置尿管重新審視和研究。
住院期間約有15%～20%患者需要短期應用尿管[15]，外科圍手術期留置尿管主要目的是觀察尿量，評價術中液體過多或過少和術后預防因麻醉導致的尿潴留[16]。這是基于30年前的外科技術和設備而形成的，但現在外科手術時間縮短、術中失血量減少、術中輸液量的合理化應用及麻醉藥的個體化應用、使術中患者尿量約在正常膀胱容量之內。研究發現，對選擇性胸腔鏡肺葉切除術患者，術中尿量平均在350 ml/h左右，對膀胱刺激小。另外，圍手術期尿管留置不但降低了患者術后的舒適度，反而增加了術后相關并發癥[17]。清醒狀態下，尿管留置刺激尿道，易導致尿路感染，并延長術后住院時間。而且肺癌肺葉切除患者只需在復蘇室恢復1～2 h，術后很少需要心電監護。因此，術后常規留置尿管已不必要。
我們前三個研究結果[4, 5, 18]發現，肺癌肺葉切除患者術后發生尿潴留的概率僅為10%。而術中是否留置尿管與術后尿潴留發生無直接相關性（P=0.311）[19]。我們的研究結果表明圍手術期不留尿管，每人次可以節約費用約150元人民幣（術后尿管留置時間為40.23 h），則單個醫療中心年手術量1 000臺次，可以節約近15萬元，全國胸外科年均手術量約50萬臺次，則7 500萬元。
若患者圍手術期不應用尿管，則需要醫護人員對患者進行術前宣教（如入手術室之前要排空膀胱，消除患者恐懼心理），術后指導排尿（患者回到病房后，查看膀胱充盈情況，告知與協助患者床旁或衛生間誘導排尿等），這似乎增加護理工作量或負荷。但研究發現，尿管留置組術前導尿每例患者平均節約時間約（9.24±0.85） min/例。而術后在病房無尿管留置患者人均節約護理時間約（92.60±30.32） min/例。而每例肺癌患者因無尿管留置而人均節約護理時間（103.06±31.17） min/例。也有研究發現盡管術前宣教或術后指導、誘導排尿可能增加了護理工作量，但節省了術中安置尿管及術后尿管的日常護理工作，反而降低了護士工作量或工作負荷[20]。
我們的系列研究均證明對選擇性手術肺癌患者圍手術期不應用尿管可行，其優勢不但體現在增加了患者住院滿意度和縮短了術后住院時間，且能夠降低醫療成本和護理工作量。但此研究僅為單中心研究，尚需要多中心、多角度研究來證實。
肺癌患者術后管理流程優化是縮短術后住院日和提高住院滿意度的主要因素，也是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要組成部分[1, 2]。研究表明，基于電視胸腔鏡手術（VATS）肺葉切除術手術時間縮短、出血量減少（幾乎很少輸血），使麻醉時間明顯縮短和術中液體應用顯著減少，術中沒有必要常規留置尿管[1, 3]。圍手術期肺癌患者不應用尿管未增加術后尿潴留的發生率，且極大地減輕了由于尿管留置給患者帶來的不適（尤其是男性） [4, 5]。肺癌患者圍手術期關于不應用尿管的成本效益研究尚無報道，我們應用前瞻性研究并分析了有、無尿管留置的148例肺癌患者行VATS肺葉切除的臨床資料，分析術后因尿管留置而產生的費用和延長的護理工作時間，以進一步探討無尿管留置的臨床優勢和價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我們連續納入2015年7～12月四川大學華西醫院胸外科單個醫療組收治的行VATS肺葉切除的肺癌患者197例。納入標準：①年齡大于18歲且小于80歲；②病理結果為原發性肺癌；③行胸腔鏡肺葉切除術（VATS）+系統淋巴結清掃術，并簽署知情同意書；④術前檢查無明顯前列腺增生和尿道狹窄病史。排除標準：①需要行全肺切除、需要行肺動脈和支氣管袖式成形肺葉切除術；②術后需要再次止血；③術中出血量超過1 000 ml和VATS手術中轉開胸；④不愿意接受無痛性尿管留置者；⑤患者術
前存在嚴重泌尿系統疾病（包括泌尿系統結石、感染及腫瘤等）引起的排尿困難；⑥年齡大于80歲。最后符合入組條件148例肺癌患者，其中男87例、女61例，平均年齡（59.03±18.12）歲；肺腺癌125例，鱗癌18例，小細胞肺癌3例，大細胞肺癌2例。UICC (2009) TNM分期，Ⅰ期（Ⅰa+Ⅰb） 69例，Ⅱ期（Ⅱa+Ⅱb） 57例，Ⅲ期 （Ⅲa+Ⅲb） 19例，Ⅳ期3例。根據尿管留置情況分為尿管留置組（74例） 和無尿管留置組（74例），兩組臨床資料見表 1。
表1
兩組肺癌患者臨床資料比較（例/1.2 方法
1.2.1 手術方法
單向式[6]胸腔鏡肺葉切除法+系統淋巴結清掃，左側必須清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結，右側包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結[7]。引流管應用方法：18 F或28 F胸腔引流管從后胸壁放在胸頂，應用水封引流瓶，且均不加用負壓吸引，需線結固定和留置線[8, 9]。
1.2.2 圍手術期尿管留置方案及分組
兩組患者均行肺部手術圍手術期常規護理[4]，術前1天22:00后禁食；術前4 h禁飲。術前進手術室前均行小便，以排空膀胱。無尿管留置組：不用尿管；尿管留置組：手術室麻醉后導尿（Foley氏尿管14 F）并留置尿管，患者術后常規遵醫囑24～72 h拔除尿管。回病房后，對未用尿管的患者進行宣教：①鼓勵患者自行排尿；②盡量不在床上小便，協助患者去衛生間排尿；③若有尿意，排尿困難，進行誘導（熱敷等）并與家屬交代予以良好的配合；④必要時則導尿。
1.2.3 觀察指標
1.2.3.1 材料費
導尿包（20#、22#、24#）：20.9元/個。尿袋：普通尿袋：1.21元/個、尿袋（進口）：38.5元/個和子母式集尿袋（國產）：79.2元/個。
1.2.3.2 護理費用
導尿：33.01元/次；保留尿管護理：20元/天；更換引流裝置：20元/次；拔尿管：5元/次。
1.2.3.3 護理時間
（1）安置尿管：5～15 min/（次·人），人均時間（9.11±6.04）min/（次·人）。（2）保留尿管護理：20 min/（天·人）。（3）更換引流裝置：20 min/（次·人）。（4） 觀察尿管：觀察尿管固定、通暢、顏色、性狀、量的情況：12 min /d[1 min/（12次·人）]。（5）傾倒尿液 10 min/（d ·人） （3.33 min/3次）。（6）尿量記錄：1 min/（d ·人）。（7）拔尿管：5 min/（次·人）。
1.3 統計學分析
計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 尿管相關總費用和護理總時間分析
無尿管留置組74例患者，術后有5例發生尿潴留，共有5人次置尿管。尿管留置組74例患者，術后有7例發生尿潴留，共有81人次置尿管。兩組患者尿管留置時間差異無統計學意義[（1.56±0.65） d vs.（1.68±0.91） d，P=0.077]。尿管留置組患者尿管材料費（4 811.48元 vs.296.74元，P=0.045）、護理費用（7 413.32元 vs.457.32元，P=0.013）及總費用（12 224.8元 vs.754.06元，P=0.000）均高于無尿管留置組。尿管留置組護理總時間長于無尿管留置組（335.71 h vs.17.95 h，P=0.034），見表 2。
表2
兩組肺癌患者圍手術期應用尿管相關人均費用比較[2.2 尿管相關人均費用分析
尿管留置組患者人均材料費[（65.02±5.62）元/（次·人） vs.（4.01±0.00）元/（次·人），P=0.000]、護理費[（100.18±7.19） 元/（次·人） vs.（6.18±1.22） 元/（次·人），P=0.000]和總費用[（165.20±12.81）元/（次·人） vs.（10.19±1.22）元/（次·人），P=0.000] 均高于無尿管留置組。無尿管留置組5例患者回到病房后出現尿潴留而置尿管，實際上有69例肺癌患者未用尿管且無費用產生，而人均費用是由這5例患者產生，見表 2。
2.3 尿管相關護理人均時間分析
兩組肺癌患者圍手術期均未進行更換引流裝置。尿管留置組術前導尿每例患者平均節約時間（9.24±0.85） min/例。而術后在病房無尿管每例患者平均節約護理時間約（92.60±30.32） min/例。而每例肺癌患者因無尿管留置而節約護理時間（103.06±31.17） min/例。以100張床位病房計算，50例手術后患者無尿管留置，相當于每天節約2～3名護士工作量，見表 3。
表3
兩組患者圍手術期應用尿管人均護理時間分析（3 討論
近30年微創外科技術及由此而帶來的觀念更新，尤其是加快康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念已滲透到外科圍手術期的各個環節，術后早期活動是ERAS的核心，管道管理是“解放”患者的關鍵部分[10]。而術后尿管留置指征和處理方式仍延用以前的觀念，顯然已不太適合普遍應用。非泌尿外科手術是否必須應用尿管，很少得到大家關注。主要原因是：（1）習慣成自然，且認為對患者影響不大，因此更愿意術中安置，回病房后早期拔出[11]。（2）安全性考慮，為了患者和自身安全，擔心因不用尿管而帶來醫療隱患。（3）現有教材和指南規范無不應用尿管的評估方法，且各專業記錄表格均需要尿量這一指標（如術中尿量需要記錄在手術室術中記錄單、麻醉記錄單、術后回ICU及病房各種記錄）。（4）對非泌尿外科手術，術后短期應用尿管引起尿道感染的機率低，但應用尿管導致的輕微并發癥如尿液漏出等，給患者帶來極大不舒適感[12]。（5）患者為安全或方便也要求應用尿管，調查發現47%的患者知道圍手術期尿管增加尿道感染，89%的患者不認為尿管被過度應用，宣教后仍有68%的患者堅持用尿管而不是其它模式[13]。但尿道感染的主要原因仍然是尿管留置[14]。外科學發展從技術向人文關懷轉變，需要我們對圍手術期是否留置尿管重新審視和研究。
住院期間約有15%～20%患者需要短期應用尿管[15]，外科圍手術期留置尿管主要目的是觀察尿量，評價術中液體過多或過少和術后預防因麻醉導致的尿潴留[16]。這是基于30年前的外科技術和設備而形成的，但現在外科手術時間縮短、術中失血量減少、術中輸液量的合理化應用及麻醉藥的個體化應用、使術中患者尿量約在正常膀胱容量之內。研究發現，對選擇性胸腔鏡肺葉切除術患者，術中尿量平均在350 ml/h左右，對膀胱刺激小。另外，圍手術期尿管留置不但降低了患者術后的舒適度，反而增加了術后相關并發癥[17]。清醒狀態下，尿管留置刺激尿道，易導致尿路感染，并延長術后住院時間。而且肺癌肺葉切除患者只需在復蘇室恢復1～2 h，術后很少需要心電監護。因此，術后常規留置尿管已不必要。
我們前三個研究結果[4, 5, 18]發現，肺癌肺葉切除患者術后發生尿潴留的概率僅為10%。而術中是否留置尿管與術后尿潴留發生無直接相關性（P=0.311）[19]。我們的研究結果表明圍手術期不留尿管，每人次可以節約費用約150元人民幣（術后尿管留置時間為40.23 h），則單個醫療中心年手術量1 000臺次，可以節約近15萬元，全國胸外科年均手術量約50萬臺次，則7 500萬元。
若患者圍手術期不應用尿管，則需要醫護人員對患者進行術前宣教（如入手術室之前要排空膀胱，消除患者恐懼心理），術后指導排尿（患者回到病房后，查看膀胱充盈情況，告知與協助患者床旁或衛生間誘導排尿等），這似乎增加護理工作量或負荷。但研究發現，尿管留置組術前導尿每例患者平均節約時間約（9.24±0.85） min/例。而術后在病房無尿管留置患者人均節約護理時間約（92.60±30.32） min/例。而每例肺癌患者因無尿管留置而人均節約護理時間（103.06±31.17） min/例。也有研究發現盡管術前宣教或術后指導、誘導排尿可能增加了護理工作量，但節省了術中安置尿管及術后尿管的日常護理工作，反而降低了護士工作量或工作負荷[20]。
我們的系列研究均證明對選擇性手術肺癌患者圍手術期不應用尿管可行，其優勢不但體現在增加了患者住院滿意度和縮短了術后住院時間，且能夠降低醫療成本和護理工作量。但此研究僅為單中心研究，尚需要多中心、多角度研究來證實。
