引用本文： 姜兆磊, 梅舉, 丁芳寶, 馬南, 袁源, 鮑春榮, 湯敏, 劉浩. 改良人工腱索聯合瓣環成形術在二尖瓣脫垂修復中的應用及遠期隨訪結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(5): 430-433. doi: 10.7507/1007-4848.20160102 復制
目前，二尖瓣成形術（mitral valvuloplasty，MVP）被認為是治療瓣葉脫垂引起的二尖瓣關閉不全的首選方法，其中人工腱索技術是矯治瓣葉腱索斷裂或冗長引起的二尖瓣關閉不全較常用的方法[1, 2]。然而，人工腱索修復二尖瓣關閉不全仍是一項挑戰性技術，特別是人工腱索長度的調整仍是臨床上困擾心臟外科醫師的難題[3, 4]。2006年我科開始應用一種改良的人工腱索技術聯合人工瓣環成形術矯治二尖瓣前葉或/和后葉脫垂引起的二尖瓣關閉不全，該技術有較好的腱索長度調整和瓣膜成形效果。現總結該技術的應用方法及治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2006年1月至2014年6月，新華醫院心胸外科共施行二尖瓣成形術275例，成形技術包括瓣葉矩形切除125例，人工腱索112例，緣對緣縫合38例。本組研究對象為應用膨體聚四氟乙烯（ePTFE） 人工腱索修復二尖瓣關閉不全的112例，其中男69例、女43例，年齡5～73 （51.4± 14.4） 歲。二尖瓣病變原因主要為瓣葉腱索的斷裂或冗長致瓣葉脫垂，引起重度二尖瓣關閉不全。單純性后葉病變68例，單純性前葉病變29例，前、后葉均有病變的15例，合并中度以上三尖瓣關閉不全9例。全組并發疾病包括高血壓病17例，心房顫動（房顫） 10例，卒中史5例，糖尿病6例，亞急性細菌性心內膜炎（SBE）者4例，冠心病4例，腎功能不全3例。術前左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF） 為36%～6 2 % （50.2%±6.5%），其中LVEF<40% 8例。術前左心室舒張期末內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD） 為32 ～69（58.6±8.7） mm。術前心功能分級（NYHA）Ⅰ級22例、Ⅱ級53例、Ⅲ級32例、Ⅳ級5例。
1.2 手術方法
全身麻醉氣管內插管接呼吸機輔助通氣，術中應用經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）再次明確二尖瓣病變情況。經胸骨正中切口或右胸切口開胸，在中低溫體外循環下行二尖瓣成形術，全組二尖瓣成形術均用ePTFE人工腱索矯治瓣葉脫垂，并加C形人工成形環（圖 1）。應用ePTFE縫線作為人工腱索，將不帶墊片的ePTFE縫線在脫垂瓣葉對應的乳頭肌上作U型縫合，兩頭的針線則均在距緣3～5 mm處縫合于脫垂瓣葉的游離緣，先將每根線在脫垂的瓣緣縫兩針，在置入C型二尖瓣成形環后，通過左心室的反復注水試驗，調整人工腱索的長度至最佳位置，直至完全糾正瓣葉脫垂和二尖瓣反流，最后每根針線再在瓣緣縫一針，打結固定。手術同期處理房顫、冠心病及三尖瓣關閉不全。術中再次應用TTE評價二尖瓣成形的即時效果。
圖1
人工腱索技術示意圖
術后常規監測患者的心功能、動態心電圖、連續血壓和中心靜脈壓等指標，早期應用多巴胺、米力農等藥物改善患者的心功能。引流管拔除后第2天，予口服華法林抗凝治療，抗凝維持6個月，維持國際標準化比值（INR） 2.0～3.0。所有患者出院前均再次復查經胸心臟超聲心動圖。術后6個月、每整年隨訪時，均常規復查經胸心臟超聲心動圖。
1.3 統計學分析
運用SPSS18.0軟件進行數據的統計學分析。計量數據以均數±標準差（
2 結果
全部患者均成功在全身麻醉中低溫體外循環下行二尖瓣成形術，術中平均體外循環時間86.0±11.6 （65～121） min，平均主動脈阻斷時間62.2±10.8 （43～96） min。每例患者平均植入1～3 （2.4±0.7）根ePTFE人工腱索，其中13例術中植入1根ePTFE人工腱索，39例術中植入2根ePTFE人工腱索，60例術中植入3根ePTFE人工腱索。每例患者均加用C型人工二尖瓣成形環。二尖瓣成形術后，術中經胸超聲心動圖提示78例患者無二尖瓣反流，34例患者為輕度二尖瓣反流。術中無二尖瓣置換或再次二尖瓣成形者。全組圍術期無死亡病例，圍術期主要并發癥包括低心排血量綜合征（n=3）、胸腔積液（n=3）、新發心房顫動（n=2）、急性腎功能不全（n=2）、切口愈合不良（n=2）。術后呼吸機輔助通氣時間8～138 （18. 8±18.3） h，術后ICU住院時間1～15 （2.6±1.9） d，術后住院時間7～25 （10.9±3.3） d。出院時，復查經胸超聲心動圖提示，二尖瓣無反流72例，輕度反流39例，輕中度反流1例。與術前相比，術后LVEDD明顯縮小[（58.6±8.7） mm vs. （50.7±6.3）mm，P<0.001]。
術后隨訪3～105 （41.5±24.8）個月時，無遠期死亡病例，無再次二尖瓣手術。隨訪經胸超聲心動圖提示，無反流51例，輕度反流42例，輕中度反流16例，中度反流3例。3例中度二尖瓣反流的患者，目前仍予藥物保守治療，繼續隨訪觀察中。Kaplan-Meier曲線表明，術后5年，中度以上二尖瓣關閉不全免除率為95.1%±3.0%。隨訪時LVEF （58.5%±4.1%）與LVEDD （50.0±4.6） mm均較術前有明顯改善（P<0.001）。隨訪時心功能分級（NYHA）Ⅰ級87例，Ⅱ級25例。
3 討論
目前，二尖瓣成形術已是矯治二尖瓣關閉不全的首選手術方式。常用的二尖瓣成形技術主要包括：人工瓣環成形術、瓣環折疊術、瓣葉切除縫合術、交界成形術、腱索修復術、乳頭肌修復術等[5, 6, 7, 8]。其中，人工腱索技術是矯治瓣葉腱索斷裂或冗長引起的二尖瓣脫垂合并關閉不全較常用的方法[1, 2]。以往的研究已證實[1, 2]，人工腱索植入術對脫垂性二尖瓣關閉不全有較好的療效，但人工腱索長度的確定和復雜的手術操作限制了該術式的臨床應用和推廣，如何合理調整和固定人工腱索的長度仍較為困難，已成為心臟外科醫師研究的熱點和難點[3, 4]。自1985年開始，ePTFE縫線因其良好的柔韌性和組織相容性而逐漸作為心臟人工腱索應用到心臟手術中[9, 10, 11, 12]，但ePTFE縫線表面光滑，線結易松滑，因此術中植入時仍存在如下兩個主要問題：（1）腱索過長無法有效支撐脫垂的瓣葉，而腱索過短則會限制瓣葉的運動且腱索易斷裂，那么腱索縫合時，如何有效確定合適的人工腱索長度?（2）ePTFE縫線表面比較光滑，打結時易滑動，影響腱索預設的長度，那么腱索打結時，如何確保腱索植入的長度與預設長度不變?
為了克服上述難題，多種改良的人工腱索技術已被應用到二尖瓣成形術中[13, 14, 15, 16]。2000年，von Oppell等[17]提出了loop技術，先應用尺子測量脫垂瓣葉鄰近的正常腱索長度（作為參考長度），然后將ePTFE縫線穿過墊片，按照參考長度打結制作多個loop人工腱索環，打結固定于乳頭肌頂端，再用另一根縫線穿過loop，縫于瓣葉邊緣4～5 mm處，打結固定，注水試驗反復測試成形效果；其研究認為loop技術在一定程度上方便了腱索的固定和調整。Kudo等[18]的研究也表明，loop技術會改善患者術后的血流動力學狀況。2002年，Soga等[19]又提出了傾斜技術，即應用2根ePTFE人工腱索，1根腱索連接前乳頭肌至瓣環9～10點處，另1根腱索連接后乳頭肌至瓣環5～6點處；該技術不僅可避免腱索牽拉力不均，而且可增強心肌收縮力。然而，上述技術術中操作相對復雜，腱索長度調整和固定相對困難，且療效仍不確定。
上世紀90年代，David曾報道了一種簡單有效的人工腱索植入方法及隨訪結果[9, 10, 11]，該方法首先是將ePTFE縫線的雙頭針穿過乳頭肌頂端，打結固定，然后從心房-心室面穿過脫垂瓣葉游離緣（距瓣葉邊緣<5 mm），對應相對位置作為參考調整腱索長度，最后在瓣葉心房面打結；可用1根ePTFE縫線做多根人工腱索；遠期隨訪結果表明，該方法有良好的治療效果。2006年，我們對上述方法做了部分改良，術中在脫垂瓣葉對應的乳頭肌上將不帶墊片的ePTFE縫線作U型縫合，兩頭的針線則均在距緣3～5 mm處縫合于脫垂瓣葉的游離緣，先將每根線在脫垂的瓣緣縫兩針，在置入C型二尖瓣成形環后，通過左心室的反復注水試驗，調整人工腱索的長度至最佳位置，直至完全糾正瓣葉脫垂和二尖瓣反流，最后每根針線再在瓣緣 縫 一針，打結固定。該改良技術的優點在于：（1）在乳頭肌上將不帶墊片的ePTFE縫線作U型縫合，不打結，這樣乳頭肌兩側線的長度可作微調，且調整起來比較靈活，通過反復注水試驗可調整到合適的長度；（2）腱索長度調整好打結時，再在瓣緣處縫合一針，這樣打結時ePTFE縫線已縫合三圈，固定相對牢固，打結時ePTFE線不易滑動或移位；（3）常規加用C型二尖瓣成形環，不僅可矯正瓣環擴張，增加瓣葉對合，而且可有效預防瓣環進一步擴張。2006年1月至2014年6月期間，我們應用該改良人工腱索技術聯合人工瓣環成形術矯治二尖瓣前葉或/和后葉脫垂引起的重度二尖瓣關閉不全112例，術中經胸超聲心動圖提示78例患者無二尖瓣反流，34例患者為輕度二尖瓣反流。出院時，無反流72例，輕度反流39例，輕中度反流1例。
Salvador [20]通過隨訪研究20年內608例行人工腱索二尖瓣成形的效果，發現出院時存在輕中度以上反流為隨訪復發嚴重反流的獨立危險因素。本組患者，出院時僅1例存在輕中度反流，隨訪時該例患者出現中度的反流。全組術后隨訪（41.5±24.8）個月，有3例出現中度反流，術后5年中度以上二尖瓣關閉不全免除率為95.1%±3.0%。表明該改良人工腱索技術聯合人工瓣環成形術不僅操作方便、簡單易行，而且有良好的瓣膜成形效果。此外，近年來我們亦將此方法應用于右胸前外側切口微創二尖瓣成形術中，也取得了良好的治療效果。
綜上所述，應用該改良人工腱索技術聯合人工瓣環成形術修復瓣葉脫垂引起的二尖瓣關閉不全，操作簡單易行，人工腱索的調整、固定方便，近、遠期效果良好。
目前，二尖瓣成形術（mitral valvuloplasty，MVP）被認為是治療瓣葉脫垂引起的二尖瓣關閉不全的首選方法，其中人工腱索技術是矯治瓣葉腱索斷裂或冗長引起的二尖瓣關閉不全較常用的方法[1, 2]。然而，人工腱索修復二尖瓣關閉不全仍是一項挑戰性技術，特別是人工腱索長度的調整仍是臨床上困擾心臟外科醫師的難題[3, 4]。2006年我科開始應用一種改良的人工腱索技術聯合人工瓣環成形術矯治二尖瓣前葉或/和后葉脫垂引起的二尖瓣關閉不全，該技術有較好的腱索長度調整和瓣膜成形效果。現總結該技術的應用方法及治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2006年1月至2014年6月，新華醫院心胸外科共施行二尖瓣成形術275例，成形技術包括瓣葉矩形切除125例，人工腱索112例，緣對緣縫合38例。本組研究對象為應用膨體聚四氟乙烯（ePTFE） 人工腱索修復二尖瓣關閉不全的112例，其中男69例、女43例，年齡5～73 （51.4± 14.4） 歲。二尖瓣病變原因主要為瓣葉腱索的斷裂或冗長致瓣葉脫垂，引起重度二尖瓣關閉不全。單純性后葉病變68例，單純性前葉病變29例，前、后葉均有病變的15例，合并中度以上三尖瓣關閉不全9例。全組并發疾病包括高血壓病17例，心房顫動（房顫） 10例，卒中史5例，糖尿病6例，亞急性細菌性心內膜炎（SBE）者4例，冠心病4例，腎功能不全3例。術前左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF） 為36%～6 2 % （50.2%±6.5%），其中LVEF<40% 8例。術前左心室舒張期末內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD） 為32 ～69（58.6±8.7） mm。術前心功能分級（NYHA）Ⅰ級22例、Ⅱ級53例、Ⅲ級32例、Ⅳ級5例。
1.2 手術方法
全身麻醉氣管內插管接呼吸機輔助通氣，術中應用經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）再次明確二尖瓣病變情況。經胸骨正中切口或右胸切口開胸，在中低溫體外循環下行二尖瓣成形術，全組二尖瓣成形術均用ePTFE人工腱索矯治瓣葉脫垂，并加C形人工成形環（圖 1）。應用ePTFE縫線作為人工腱索，將不帶墊片的ePTFE縫線在脫垂瓣葉對應的乳頭肌上作U型縫合，兩頭的針線則均在距緣3～5 mm處縫合于脫垂瓣葉的游離緣，先將每根線在脫垂的瓣緣縫兩針，在置入C型二尖瓣成形環后，通過左心室的反復注水試驗，調整人工腱索的長度至最佳位置，直至完全糾正瓣葉脫垂和二尖瓣反流，最后每根針線再在瓣緣縫一針，打結固定。手術同期處理房顫、冠心病及三尖瓣關閉不全。術中再次應用TTE評價二尖瓣成形的即時效果。
圖1
人工腱索技術示意圖
術后常規監測患者的心功能、動態心電圖、連續血壓和中心靜脈壓等指標，早期應用多巴胺、米力農等藥物改善患者的心功能。引流管拔除后第2天，予口服華法林抗凝治療，抗凝維持6個月，維持國際標準化比值（INR） 2.0～3.0。所有患者出院前均再次復查經胸心臟超聲心動圖。術后6個月、每整年隨訪時，均常規復查經胸心臟超聲心動圖。
1.3 統計學分析
運用SPSS18.0軟件進行數據的統計學分析。計量數據以均數±標準差（
2 結果
全部患者均成功在全身麻醉中低溫體外循環下行二尖瓣成形術，術中平均體外循環時間86.0±11.6 （65～121） min，平均主動脈阻斷時間62.2±10.8 （43～96） min。每例患者平均植入1～3 （2.4±0.7）根ePTFE人工腱索，其中13例術中植入1根ePTFE人工腱索，39例術中植入2根ePTFE人工腱索，60例術中植入3根ePTFE人工腱索。每例患者均加用C型人工二尖瓣成形環。二尖瓣成形術后，術中經胸超聲心動圖提示78例患者無二尖瓣反流，34例患者為輕度二尖瓣反流。術中無二尖瓣置換或再次二尖瓣成形者。全組圍術期無死亡病例，圍術期主要并發癥包括低心排血量綜合征（n=3）、胸腔積液（n=3）、新發心房顫動（n=2）、急性腎功能不全（n=2）、切口愈合不良（n=2）。術后呼吸機輔助通氣時間8～138 （18. 8±18.3） h，術后ICU住院時間1～15 （2.6±1.9） d，術后住院時間7～25 （10.9±3.3） d。出院時，復查經胸超聲心動圖提示，二尖瓣無反流72例，輕度反流39例，輕中度反流1例。與術前相比，術后LVEDD明顯縮小[（58.6±8.7） mm vs. （50.7±6.3）mm，P<0.001]。
術后隨訪3～105 （41.5±24.8）個月時，無遠期死亡病例，無再次二尖瓣手術。隨訪經胸超聲心動圖提示，無反流51例，輕度反流42例，輕中度反流16例，中度反流3例。3例中度二尖瓣反流的患者，目前仍予藥物保守治療，繼續隨訪觀察中。Kaplan-Meier曲線表明，術后5年，中度以上二尖瓣關閉不全免除率為95.1%±3.0%。隨訪時LVEF （58.5%±4.1%）與LVEDD （50.0±4.6） mm均較術前有明顯改善（P<0.001）。隨訪時心功能分級（NYHA）Ⅰ級87例，Ⅱ級25例。
3 討論
目前，二尖瓣成形術已是矯治二尖瓣關閉不全的首選手術方式。常用的二尖瓣成形技術主要包括：人工瓣環成形術、瓣環折疊術、瓣葉切除縫合術、交界成形術、腱索修復術、乳頭肌修復術等[5, 6, 7, 8]。其中，人工腱索技術是矯治瓣葉腱索斷裂或冗長引起的二尖瓣脫垂合并關閉不全較常用的方法[1, 2]。以往的研究已證實[1, 2]，人工腱索植入術對脫垂性二尖瓣關閉不全有較好的療效，但人工腱索長度的確定和復雜的手術操作限制了該術式的臨床應用和推廣，如何合理調整和固定人工腱索的長度仍較為困難，已成為心臟外科醫師研究的熱點和難點[3, 4]。自1985年開始，ePTFE縫線因其良好的柔韌性和組織相容性而逐漸作為心臟人工腱索應用到心臟手術中[9, 10, 11, 12]，但ePTFE縫線表面光滑，線結易松滑，因此術中植入時仍存在如下兩個主要問題：（1）腱索過長無法有效支撐脫垂的瓣葉，而腱索過短則會限制瓣葉的運動且腱索易斷裂，那么腱索縫合時，如何有效確定合適的人工腱索長度?（2）ePTFE縫線表面比較光滑，打結時易滑動，影響腱索預設的長度，那么腱索打結時，如何確保腱索植入的長度與預設長度不變?
為了克服上述難題，多種改良的人工腱索技術已被應用到二尖瓣成形術中[13, 14, 15, 16]。2000年，von Oppell等[17]提出了loop技術，先應用尺子測量脫垂瓣葉鄰近的正常腱索長度（作為參考長度），然后將ePTFE縫線穿過墊片，按照參考長度打結制作多個loop人工腱索環，打結固定于乳頭肌頂端，再用另一根縫線穿過loop，縫于瓣葉邊緣4～5 mm處，打結固定，注水試驗反復測試成形效果；其研究認為loop技術在一定程度上方便了腱索的固定和調整。Kudo等[18]的研究也表明，loop技術會改善患者術后的血流動力學狀況。2002年，Soga等[19]又提出了傾斜技術，即應用2根ePTFE人工腱索，1根腱索連接前乳頭肌至瓣環9～10點處，另1根腱索連接后乳頭肌至瓣環5～6點處；該技術不僅可避免腱索牽拉力不均，而且可增強心肌收縮力。然而，上述技術術中操作相對復雜，腱索長度調整和固定相對困難，且療效仍不確定。
上世紀90年代，David曾報道了一種簡單有效的人工腱索植入方法及隨訪結果[9, 10, 11]，該方法首先是將ePTFE縫線的雙頭針穿過乳頭肌頂端，打結固定，然后從心房-心室面穿過脫垂瓣葉游離緣（距瓣葉邊緣<5 mm），對應相對位置作為參考調整腱索長度，最后在瓣葉心房面打結；可用1根ePTFE縫線做多根人工腱索；遠期隨訪結果表明，該方法有良好的治療效果。2006年，我們對上述方法做了部分改良，術中在脫垂瓣葉對應的乳頭肌上將不帶墊片的ePTFE縫線作U型縫合，兩頭的針線則均在距緣3～5 mm處縫合于脫垂瓣葉的游離緣，先將每根線在脫垂的瓣緣縫兩針，在置入C型二尖瓣成形環后，通過左心室的反復注水試驗，調整人工腱索的長度至最佳位置，直至完全糾正瓣葉脫垂和二尖瓣反流，最后每根針線再在瓣緣 縫 一針，打結固定。該改良技術的優點在于：（1）在乳頭肌上將不帶墊片的ePTFE縫線作U型縫合，不打結，這樣乳頭肌兩側線的長度可作微調，且調整起來比較靈活，通過反復注水試驗可調整到合適的長度；（2）腱索長度調整好打結時，再在瓣緣處縫合一針，這樣打結時ePTFE縫線已縫合三圈，固定相對牢固，打結時ePTFE線不易滑動或移位；（3）常規加用C型二尖瓣成形環，不僅可矯正瓣環擴張，增加瓣葉對合，而且可有效預防瓣環進一步擴張。2006年1月至2014年6月期間，我們應用該改良人工腱索技術聯合人工瓣環成形術矯治二尖瓣前葉或/和后葉脫垂引起的重度二尖瓣關閉不全112例，術中經胸超聲心動圖提示78例患者無二尖瓣反流，34例患者為輕度二尖瓣反流。出院時，無反流72例，輕度反流39例，輕中度反流1例。
Salvador [20]通過隨訪研究20年內608例行人工腱索二尖瓣成形的效果，發現出院時存在輕中度以上反流為隨訪復發嚴重反流的獨立危險因素。本組患者，出院時僅1例存在輕中度反流，隨訪時該例患者出現中度的反流。全組術后隨訪（41.5±24.8）個月，有3例出現中度反流，術后5年中度以上二尖瓣關閉不全免除率為95.1%±3.0%。表明該改良人工腱索技術聯合人工瓣環成形術不僅操作方便、簡單易行，而且有良好的瓣膜成形效果。此外，近年來我們亦將此方法應用于右胸前外側切口微創二尖瓣成形術中，也取得了良好的治療效果。
綜上所述，應用該改良人工腱索技術聯合人工瓣環成形術修復瓣葉脫垂引起的二尖瓣關閉不全，操作簡單易行，人工腱索的調整、固定方便，近、遠期效果良好。
