引用本文： 阮征. 法國普胸外科訪學見聞. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(4): 414-416. doi: 10.7507/1007-4848.20160097 復制
2014年底，我受上海市教委的資助前往法國進行為期1年的訪學，主要在圖盧茲的CHU-Toulouse-Rangueil-Larry醫院和巴黎H?pital Cochin醫院進行普胸外科的學習。
1 法國普胸外科介紹
普胸外科在法國并不是熱門專業，法國的人口基數及胸部疾病的發病率決定了其所需要的胸外科專科醫師數目有限。同時，胸外科專科工作不易尋找、晉升困難，而且集中于公立醫院，胸外科醫師收入有限。
目前，法國有110多家醫院可開展普胸外科，但大多數醫院規模較小，只有3～4個醫師，甚至于只有1個醫師，有的還兼做心臟或血管外科。只有少部分醫院（大多是醫學院附屬醫院）才有10來個醫師，也只有這些醫院的手術量才較大。法國心胸外科協會提供的數據表明，全法大概有320名左右的胸外科醫師（包括部分兼做心血管外科的），有國家級教授大概30名左右。
在法國，胸外科不是醫院標準配置的科室，包括許多大的綜合性醫院也沒有普胸外科，如巴黎著名的H?pital Pitié-Salpêtrière醫院就沒有胸外科。對于巴黎大區，有數十家醫院可以開展胸外科手術。而對于法國的外省，通常每個省僅有1～2家醫院可開展胸外科科目，但還是有1/3的省醫院根本沒有胸外科。如筆者也學習過的H?pital Larry醫院，隸屬于CHU-Toulouse （圖盧茲醫管局）。醫院位于法國比利牛斯大區，人口200多萬，整個大區就其一家公立醫院開展普胸外科。
最新的Le point專科排行榜排名：2015年，排名第1的是Institut Mutualiste Montsouris （2014年第2），第2是H?pital Cochin （2014年第1）。排行榜是第三方應用醫療保險數據統計的結果，具有非常高的可信度。就普胸手術量來說，H?pital Cochin依舊是全法手術量最大的，但Institut Mutualiste Montsouris排名在前，是因為評選的標準發生了重大變化，微創手術占分較高，而Institut Mutualiste Montsouris的優勢是微創手術比例較高。
法國普胸外科主要包括肺、縱隔、胸壁的手術，很少有食管和創傷，后兩者往往歸屬于消化外科和創傷科。
2 普胸外科醫師的培養
法國的住院醫師培養體系規定，在醫學院第6年，所有的醫學生（externe）均需要參加國家會考。根據會考成績決定的醫學生在全法國的排名，根據學生的排名來選擇專業及培訓的地點。
當你選擇胸外科專業，一般需要進行5年的專科（interne）培訓。通常，前2年接受普通外科（dipl?me d’étude spécia-lisée，DEC） 的訓練，這是所有外科系統的住院醫師均需要的，然后再進行為期3年的胸外科科目訓練（dipl?mes d’études spécialisées complémentaires,DECSⅡ），完成胸科專科醫師培養后，授予國家專科醫學博士，獲取執業資格（dipl?me d'étude spécialisé）。
在進行專科醫師DECSⅡ培訓的3年間，受訓的胸外科專科醫師是沒有固定的醫院，每6個月就要輪換到其他醫院。換句話說，經過3年的學習，他們可以看到所在地區中大部分胸外科教授的工作，學習到各個醫院的特點。
在專科醫師培訓階段，醫院提供住宿和飲食，住院醫師只要象征性付些費用即可。不過，住院醫師的收入非常少。一般情況下，稅后可有1 500歐元左右。如果在巴黎等大城市生活，生活成本高，這個收入是非常緊張的。
完成胸外科專科醫師培訓后，在公立醫院還可再接受住院總（chef de clinique）培養階段1～3年。由于醫療體制的不同和專科培訓的需要，chef de clinique有很大的選擇權，可選擇與任意一位教授合作進行手術，作為其第一助手，協助教授完成手術。有非常多的機會進行獨立手術操作，因此，他們的chefs de clinique可以更加直接接受不同教授的風格和思維，以及直接的手術技能培養。我的總體感受是法國的教授有強烈的教學意識和責任感，好為人師。
完成chefs de clinique后，大多數人都能達到國內主治醫師的水平。可以再留院工作1～3年，時間長短取決于科主任的需要和科室工作量。若表現優異，通過國家考試，獲得（praticien hospitalier，PH）那么就是醫院的終身雇員了，絕大多數醫師也只能夠做到此位置。若不能夠拿到PH職位，意味你必須離開醫院。在此，胸外科的劣勢就顯現了，因為崗位需求量小，私人醫院和診所很少有對胸外科的需求。
當然，若你有更高的要求，可以進行PhD學位的攻讀。我所認識的幾位教授，都有PhD學位。當一個人擁有MD和PhD時，說明你有醫學和科研的能力，更具有較強的競爭力，而這些是你今后申請教授和獲得行政崗位的有力的條件。
法國的醫學教授(PU-PH)很少，但水平很高。根據筆者在H?pital Cochin的指導老師ALIFANO教授介紹：全法國，僅有30名大學（國家級）普胸外科教授。一般情況下，一個科室的教授只有1～2位，同時又是國家公務員，終身職位，職業聲譽非常高。如果科室有3個教授，那么該科室肯定在法國學術界有影響力。教授是終身制，65歲退休。相比較，法國胸外科教授的評定比國內更加困難，各個專業教授的名額是固定的。只有在有教授死亡或退休時，才由全法國評選出一名新的教授來補這個空缺，而且也只有在公立醫院工作的醫師才有可能當上教授。
3 H?pital-Cochin,Broca,Hotel-Dieu的普胸外科
H?pital-Cochin醫院的普胸外科，多年來傲居法國的榜首。但我的指導老師Alifano教授坦言，臨床競爭壓力非常大。大巴黎地區有10多家醫院能夠開展普胸外科，他們是憑借良好聲譽和醫療質量取勝。經過我的觀察，該院住院或門診患者，很多來自于外省。Cochin的普胸外科，是法國手術量最大的普胸外科，幾乎包括了所有的手術科目，每年手術量超過1 800臺，包括原發性肺癌600臺（法國考核胸外科的目標病種）。該院同時培訓3名住院總，可見手術和教學工作量之大。
在一般情況下，他們在門診完成術前檢查，在預約手術日前一天入院。由于是單病種收費，而每日的住院費又較高。因此，他們非常注意盡量縮短術后住院日。通常在拔管后，如果患者情況穩定，即離開醫院。盡管他們有專用的ICU，但ICU的收費是非常高的，所以他們也不愿意多將患者放在ICU中，寧可在普通病房中放置簡易的監護設備。
H?pital-Cochin的胸外科有專用手術室3間，其麻醉醫師、手術護士均是固定的，專職于做普胸外科，人員足額配備。ICU和手術室均有龐大的庫房，分門別類存放藥品、手術器械、醫用耗材、辦公用品，準備充分。普通病房，多是單人房間，有床位40張，每20張床/每個班配置2名護士，但同時配有不少護工。
醫院有3個普胸外科教授，另外還有1個教授是Attach(可理解為掛靠），還有2個Praticien Hospitalier（相當于國內的副主任醫師），3個chef de clinique（相當于住院總醫師），以及4～6個interne（住院醫師)。普胸外科為每一位教授或Praticien Hospitalier配備一名醫療秘書，主要負責臨床醫師的醫療文案工作，如根據醫師談話錄音書寫病史和信函等。這樣，臨床醫師就節約了大量的文字工作時間，專心于手術、教學和臨床科研。
每個教授或Praticien Hospitalier，均可以獨立帶組開展醫療工作。常規查房由interne及chef de clinique完成。通常，住院醫師7點半開始進行常規查房，開立醫囑，拔管換藥等工作；下午，再針對性進行查房和討論。教授或Praticien Hospitalier也會對疑難病人或危重患者進行單獨查房。
每周一上午是工作的重點，全科討論本周的手術安排，由外科醫師、麻醉科醫生、ICU醫生、放射科醫生、護士（手術室，ICU，病房）共同參與。每周三下午，我隨教授一起看門診，基本上從1點開始，6點結束。全部是預約病人，主要是新就診患者和術后隨訪患者。一般情況下，教授同時在2個診室開診，由護士引導安排，若有手術指征且患者愿意在該院手術，教授會讓護士安排術前檢查或補充遺漏的檢查。教授會用錄音機錄下他的要求和對患者的病史介紹，由秘書負責記錄和打印，為每一名患者設立一個文件夾，這個文件夾門診、病房通用。
門診處有一本全胸外科的手術預約本，教授根據手術日空擋來預約手術。一般情況下，大手術上、下午各一個，小手術或急診手術臨時再插入。通常患者在預約手術日的前一天入院。因此，經常會有發現腫瘤后，患者需要耐心等待1個多月才有機會入院。
醫院的門診，只有秘書接待處沒有收費處，只要出具醫保卡或有效的身份證明即可就診。醫院門診也沒有藥房，若是需要藥物治療，醫師開處方后去街面上藥房購藥。
每周院內或院外有肺結節多學科聯合診治（MDT）討論，可隨教授一起參加，因為在巴黎，醫院多有呼吸科但少有胸外科。一般有呼吸科、腫瘤科、風濕科等提供患者，部分也有類似于讀片會的功能，大家發表意見。若有合適手術的患者，一般也是轉至教授的門診進行預約就診。
他們的理念，是將最成熟技術提供給患者，將以患者為中心的理念落實到醫療服務中。同時，他們也面臨著最嚴厲的同行評價（因為幾乎所有的患者都是通過全科醫師或其他專科醫師專診過來的），患者出院后，多又返回他們處繼續治療。
醫院的胸外科，每年有超過600例原發性肺癌手術，總手術量超過1 800臺（全法第一）實屬不易，一是法國的肺癌發病率遠低于我國；二是這些患者幾乎均由呼吸科醫師看診后轉診過來，其術前評估和手術指征非常嚴格。我的觀察結果是幾乎沒有所謂的“開關胸”和姑息性切除手術。有手術指征者，選擇開胸手術或腔鏡手術也需符合指南的要求。由于其嚴格的規范化的操作步驟，每位胸外科醫師的手術過程是程序化的。開放性手術，基本上在教科書上有所介紹的，都可以看到，如：國內較少開展的惡性胸膜間皮瘤進行全肺全胸膜切除術，手術切除范圍廣泛，需重建心包和膈肌，術中同時進行灌洗化療。胸壁軟組織肉瘤，廣泛性切除受累胸壁，應用外科補片和肌皮瓣覆蓋胸壁缺損。支氣管胸膜瘺，應用肋間肌瓣包裹填塞。胸腔感染，殘腔用背闊肌填塞等。轉移性肺癌，多進行肺段切除術，以希望盡可能多保留肺功能，也有應用激光技術處理轉移瘤。腔鏡手術，他們較多應用于肺癌切除術，縱隔腫瘤切除術，肺胸膜活檢以及惡性胸水的處理。他們開展全腔鏡下肺葉切除術，有非常嚴格的指征，一般是臨床Ⅰ期肺癌，小于3 cm，無淋巴結轉移，即便術前正電子發射斷層顯像（PET）提示縱隔淋巴結陰性，術中還是探查縱隔淋巴結。對于腔鏡下肺段切除術，他們并不認可是對原發性肺癌的治療方式，而多應用于轉移性肺癌的治療。腔鏡特色是雙側胸腔鏡切除合并重癥肌無力的胸腺瘤，創傷小、手術時間短。
4 H?pital Larry的普胸外科
屬于CHU-Toulouse（圖盧茲大學附屬醫院，全法醫院排名10年中有8次排名第一），原是榮軍院。目前，其胸外科有18張床，監護室10張床，有專用手術室3間，有教授2名，Praticien Hospitalier 2名，chef de clinique 1名，有住院醫師3名（2014年數據）。該科在全法普胸外科中排第6名，甲狀腺外科中排第1名（該院甲狀腺外科由胸外科開展）。ICU、手術室、普通病房、護士、秘書的配置與H?pital-Cochin類似。年普胸總手術量1000臺左右，其中2014年原發性肺癌250臺左右。
與H?pital-Cochin不同，胸外科醫師的壓力似乎明顯較輕，最合理的解釋是該院是比利牛斯大區唯一一家開展普胸外科的醫院。手術病種包括各類肺癌手術、縱隔腫瘤、手汗癥、胸壁腫瘤及畸形等。其中與Cochin不同的是開展肺移植和達芬奇機器人手術。
該院開展雙肺移植。供者的肺源，多數是由其他醫院取下后運送過來，若腦死亡患者在圖盧茲附近的，他們就自己去取肺。一般情況下進行蛤殼狀切口，序貫雙肺移植。術后入監護室，拔出胸管后，無外科并發癥，就轉給腎臟科（移植組）。這個和國內明顯不同，該院的大臟器移植（包括心、肺、肝、腎）術后，若情況穩定、無外科并發癥則由內科醫師負責移植術后的治療和隨訪。若肺移植術后出現原因不明確的死亡，他們會暫停一段時間開展此類手術，分析可能的病因。
他們開展達芬奇機器人手術，應用最多的是縱隔腫瘤切除術。手術者通過操作機械臂完成分離、切割、電凝等操作。有趣的是，有兩位老醫師，從不施行腔鏡下縱隔腫瘤切除術，但應用機器人開展縱隔腫瘤切除術得心應手。看來，機器人手術的優勢是三維立體感明顯，對胸腔鏡的平面操作有巨大優勢，同時能夠進行精細化操作，能夠有效避免手抖不穩定，減少醫師的體力消耗，更加符合人體工程原理。我曾經看到，他們通過達芬奇系統完整從縱隔床切下前縱隔腫瘤，但該縱隔腫瘤侵犯了肺，他們就轉開胸切下肺，而不是轉換成胸腔鏡操作。原因在于他們的醫保不為此類型的手術支付費用，可以看到有時候他們是非常不會變通的。
他們沒有開展于機器人輔助下行肺葉切除術。部分原因是他們對該項技術在肺癌切除中的應用有顧慮。Larry醫院的教授也和我談起，該院的達芬奇系統未有按照胸外科的要求配置部分裝置，因此他們不愿意冒險。另外，他們是單病種收費，機器人手術有過高的費用，他們也不愿意開展。
唯一遺憾的是，兩家醫院的胸外科都沒有開展食管癌手術和創傷手術，因為在法國食管手術屬于消化外科，而兩家醫院在市中心創傷患者很少。
5 總結
通過1年的訪學，對法國的普胸外科的工作進行了全面的觀察和了解。法國普胸外科醫師高超的外科技術，嚴謹的治學態度，給我留下了深刻的印象，是值得我們學習的地方。
2014年底，我受上海市教委的資助前往法國進行為期1年的訪學，主要在圖盧茲的CHU-Toulouse-Rangueil-Larry醫院和巴黎H?pital Cochin醫院進行普胸外科的學習。
1 法國普胸外科介紹
普胸外科在法國并不是熱門專業，法國的人口基數及胸部疾病的發病率決定了其所需要的胸外科專科醫師數目有限。同時，胸外科專科工作不易尋找、晉升困難，而且集中于公立醫院，胸外科醫師收入有限。
目前，法國有110多家醫院可開展普胸外科，但大多數醫院規模較小，只有3～4個醫師，甚至于只有1個醫師，有的還兼做心臟或血管外科。只有少部分醫院（大多是醫學院附屬醫院）才有10來個醫師，也只有這些醫院的手術量才較大。法國心胸外科協會提供的數據表明，全法大概有320名左右的胸外科醫師（包括部分兼做心血管外科的），有國家級教授大概30名左右。
在法國，胸外科不是醫院標準配置的科室，包括許多大的綜合性醫院也沒有普胸外科，如巴黎著名的H?pital Pitié-Salpêtrière醫院就沒有胸外科。對于巴黎大區，有數十家醫院可以開展胸外科手術。而對于法國的外省，通常每個省僅有1～2家醫院可開展胸外科科目，但還是有1/3的省醫院根本沒有胸外科。如筆者也學習過的H?pital Larry醫院，隸屬于CHU-Toulouse （圖盧茲醫管局）。醫院位于法國比利牛斯大區，人口200多萬，整個大區就其一家公立醫院開展普胸外科。
最新的Le point專科排行榜排名：2015年，排名第1的是Institut Mutualiste Montsouris （2014年第2），第2是H?pital Cochin （2014年第1）。排行榜是第三方應用醫療保險數據統計的結果，具有非常高的可信度。就普胸手術量來說，H?pital Cochin依舊是全法手術量最大的，但Institut Mutualiste Montsouris排名在前，是因為評選的標準發生了重大變化，微創手術占分較高，而Institut Mutualiste Montsouris的優勢是微創手術比例較高。
法國普胸外科主要包括肺、縱隔、胸壁的手術，很少有食管和創傷，后兩者往往歸屬于消化外科和創傷科。
2 普胸外科醫師的培養
法國的住院醫師培養體系規定，在醫學院第6年，所有的醫學生（externe）均需要參加國家會考。根據會考成績決定的醫學生在全法國的排名，根據學生的排名來選擇專業及培訓的地點。
當你選擇胸外科專業，一般需要進行5年的專科（interne）培訓。通常，前2年接受普通外科（dipl?me d’étude spécia-lisée，DEC） 的訓練，這是所有外科系統的住院醫師均需要的，然后再進行為期3年的胸外科科目訓練（dipl?mes d’études spécialisées complémentaires,DECSⅡ），完成胸科專科醫師培養后，授予國家專科醫學博士，獲取執業資格（dipl?me d'étude spécialisé）。
在進行專科醫師DECSⅡ培訓的3年間，受訓的胸外科專科醫師是沒有固定的醫院，每6個月就要輪換到其他醫院。換句話說，經過3年的學習，他們可以看到所在地區中大部分胸外科教授的工作，學習到各個醫院的特點。
在專科醫師培訓階段，醫院提供住宿和飲食，住院醫師只要象征性付些費用即可。不過，住院醫師的收入非常少。一般情況下，稅后可有1 500歐元左右。如果在巴黎等大城市生活，生活成本高，這個收入是非常緊張的。
完成胸外科專科醫師培訓后，在公立醫院還可再接受住院總（chef de clinique）培養階段1～3年。由于醫療體制的不同和專科培訓的需要，chef de clinique有很大的選擇權，可選擇與任意一位教授合作進行手術，作為其第一助手，協助教授完成手術。有非常多的機會進行獨立手術操作，因此，他們的chefs de clinique可以更加直接接受不同教授的風格和思維，以及直接的手術技能培養。我的總體感受是法國的教授有強烈的教學意識和責任感，好為人師。
完成chefs de clinique后，大多數人都能達到國內主治醫師的水平。可以再留院工作1～3年，時間長短取決于科主任的需要和科室工作量。若表現優異，通過國家考試，獲得（praticien hospitalier，PH）那么就是醫院的終身雇員了，絕大多數醫師也只能夠做到此位置。若不能夠拿到PH職位，意味你必須離開醫院。在此，胸外科的劣勢就顯現了，因為崗位需求量小，私人醫院和診所很少有對胸外科的需求。
當然，若你有更高的要求，可以進行PhD學位的攻讀。我所認識的幾位教授，都有PhD學位。當一個人擁有MD和PhD時，說明你有醫學和科研的能力，更具有較強的競爭力，而這些是你今后申請教授和獲得行政崗位的有力的條件。
法國的醫學教授(PU-PH)很少，但水平很高。根據筆者在H?pital Cochin的指導老師ALIFANO教授介紹：全法國，僅有30名大學（國家級）普胸外科教授。一般情況下，一個科室的教授只有1～2位，同時又是國家公務員，終身職位，職業聲譽非常高。如果科室有3個教授，那么該科室肯定在法國學術界有影響力。教授是終身制，65歲退休。相比較，法國胸外科教授的評定比國內更加困難，各個專業教授的名額是固定的。只有在有教授死亡或退休時，才由全法國評選出一名新的教授來補這個空缺，而且也只有在公立醫院工作的醫師才有可能當上教授。
3 H?pital-Cochin,Broca,Hotel-Dieu的普胸外科
H?pital-Cochin醫院的普胸外科，多年來傲居法國的榜首。但我的指導老師Alifano教授坦言，臨床競爭壓力非常大。大巴黎地區有10多家醫院能夠開展普胸外科，他們是憑借良好聲譽和醫療質量取勝。經過我的觀察，該院住院或門診患者，很多來自于外省。Cochin的普胸外科，是法國手術量最大的普胸外科，幾乎包括了所有的手術科目，每年手術量超過1 800臺，包括原發性肺癌600臺（法國考核胸外科的目標病種）。該院同時培訓3名住院總，可見手術和教學工作量之大。
在一般情況下，他們在門診完成術前檢查，在預約手術日前一天入院。由于是單病種收費，而每日的住院費又較高。因此，他們非常注意盡量縮短術后住院日。通常在拔管后，如果患者情況穩定，即離開醫院。盡管他們有專用的ICU，但ICU的收費是非常高的，所以他們也不愿意多將患者放在ICU中，寧可在普通病房中放置簡易的監護設備。
H?pital-Cochin的胸外科有專用手術室3間，其麻醉醫師、手術護士均是固定的，專職于做普胸外科，人員足額配備。ICU和手術室均有龐大的庫房，分門別類存放藥品、手術器械、醫用耗材、辦公用品，準備充分。普通病房，多是單人房間，有床位40張，每20張床/每個班配置2名護士，但同時配有不少護工。
醫院有3個普胸外科教授，另外還有1個教授是Attach(可理解為掛靠），還有2個Praticien Hospitalier（相當于國內的副主任醫師），3個chef de clinique（相當于住院總醫師），以及4～6個interne（住院醫師)。普胸外科為每一位教授或Praticien Hospitalier配備一名醫療秘書，主要負責臨床醫師的醫療文案工作，如根據醫師談話錄音書寫病史和信函等。這樣，臨床醫師就節約了大量的文字工作時間，專心于手術、教學和臨床科研。
每個教授或Praticien Hospitalier，均可以獨立帶組開展醫療工作。常規查房由interne及chef de clinique完成。通常，住院醫師7點半開始進行常規查房，開立醫囑，拔管換藥等工作；下午，再針對性進行查房和討論。教授或Praticien Hospitalier也會對疑難病人或危重患者進行單獨查房。
每周一上午是工作的重點，全科討論本周的手術安排，由外科醫師、麻醉科醫生、ICU醫生、放射科醫生、護士（手術室，ICU，病房）共同參與。每周三下午，我隨教授一起看門診，基本上從1點開始，6點結束。全部是預約病人，主要是新就診患者和術后隨訪患者。一般情況下，教授同時在2個診室開診，由護士引導安排，若有手術指征且患者愿意在該院手術，教授會讓護士安排術前檢查或補充遺漏的檢查。教授會用錄音機錄下他的要求和對患者的病史介紹，由秘書負責記錄和打印，為每一名患者設立一個文件夾，這個文件夾門診、病房通用。
門診處有一本全胸外科的手術預約本，教授根據手術日空擋來預約手術。一般情況下，大手術上、下午各一個，小手術或急診手術臨時再插入。通常患者在預約手術日的前一天入院。因此，經常會有發現腫瘤后，患者需要耐心等待1個多月才有機會入院。
醫院的門診，只有秘書接待處沒有收費處，只要出具醫保卡或有效的身份證明即可就診。醫院門診也沒有藥房，若是需要藥物治療，醫師開處方后去街面上藥房購藥。
每周院內或院外有肺結節多學科聯合診治（MDT）討論，可隨教授一起參加，因為在巴黎，醫院多有呼吸科但少有胸外科。一般有呼吸科、腫瘤科、風濕科等提供患者，部分也有類似于讀片會的功能，大家發表意見。若有合適手術的患者，一般也是轉至教授的門診進行預約就診。
他們的理念，是將最成熟技術提供給患者，將以患者為中心的理念落實到醫療服務中。同時，他們也面臨著最嚴厲的同行評價（因為幾乎所有的患者都是通過全科醫師或其他專科醫師專診過來的），患者出院后，多又返回他們處繼續治療。
醫院的胸外科，每年有超過600例原發性肺癌手術，總手術量超過1 800臺（全法第一）實屬不易，一是法國的肺癌發病率遠低于我國；二是這些患者幾乎均由呼吸科醫師看診后轉診過來，其術前評估和手術指征非常嚴格。我的觀察結果是幾乎沒有所謂的“開關胸”和姑息性切除手術。有手術指征者，選擇開胸手術或腔鏡手術也需符合指南的要求。由于其嚴格的規范化的操作步驟，每位胸外科醫師的手術過程是程序化的。開放性手術，基本上在教科書上有所介紹的，都可以看到，如：國內較少開展的惡性胸膜間皮瘤進行全肺全胸膜切除術，手術切除范圍廣泛，需重建心包和膈肌，術中同時進行灌洗化療。胸壁軟組織肉瘤，廣泛性切除受累胸壁，應用外科補片和肌皮瓣覆蓋胸壁缺損。支氣管胸膜瘺，應用肋間肌瓣包裹填塞。胸腔感染，殘腔用背闊肌填塞等。轉移性肺癌，多進行肺段切除術，以希望盡可能多保留肺功能，也有應用激光技術處理轉移瘤。腔鏡手術，他們較多應用于肺癌切除術，縱隔腫瘤切除術，肺胸膜活檢以及惡性胸水的處理。他們開展全腔鏡下肺葉切除術，有非常嚴格的指征，一般是臨床Ⅰ期肺癌，小于3 cm，無淋巴結轉移，即便術前正電子發射斷層顯像（PET）提示縱隔淋巴結陰性，術中還是探查縱隔淋巴結。對于腔鏡下肺段切除術，他們并不認可是對原發性肺癌的治療方式，而多應用于轉移性肺癌的治療。腔鏡特色是雙側胸腔鏡切除合并重癥肌無力的胸腺瘤，創傷小、手術時間短。
4 H?pital Larry的普胸外科
屬于CHU-Toulouse（圖盧茲大學附屬醫院，全法醫院排名10年中有8次排名第一），原是榮軍院。目前，其胸外科有18張床，監護室10張床，有專用手術室3間，有教授2名，Praticien Hospitalier 2名，chef de clinique 1名，有住院醫師3名（2014年數據）。該科在全法普胸外科中排第6名，甲狀腺外科中排第1名（該院甲狀腺外科由胸外科開展）。ICU、手術室、普通病房、護士、秘書的配置與H?pital-Cochin類似。年普胸總手術量1000臺左右，其中2014年原發性肺癌250臺左右。
與H?pital-Cochin不同，胸外科醫師的壓力似乎明顯較輕，最合理的解釋是該院是比利牛斯大區唯一一家開展普胸外科的醫院。手術病種包括各類肺癌手術、縱隔腫瘤、手汗癥、胸壁腫瘤及畸形等。其中與Cochin不同的是開展肺移植和達芬奇機器人手術。
該院開展雙肺移植。供者的肺源，多數是由其他醫院取下后運送過來，若腦死亡患者在圖盧茲附近的，他們就自己去取肺。一般情況下進行蛤殼狀切口，序貫雙肺移植。術后入監護室，拔出胸管后，無外科并發癥，就轉給腎臟科（移植組）。這個和國內明顯不同，該院的大臟器移植（包括心、肺、肝、腎）術后，若情況穩定、無外科并發癥則由內科醫師負責移植術后的治療和隨訪。若肺移植術后出現原因不明確的死亡，他們會暫停一段時間開展此類手術，分析可能的病因。
他們開展達芬奇機器人手術，應用最多的是縱隔腫瘤切除術。手術者通過操作機械臂完成分離、切割、電凝等操作。有趣的是，有兩位老醫師，從不施行腔鏡下縱隔腫瘤切除術，但應用機器人開展縱隔腫瘤切除術得心應手。看來，機器人手術的優勢是三維立體感明顯，對胸腔鏡的平面操作有巨大優勢，同時能夠進行精細化操作，能夠有效避免手抖不穩定，減少醫師的體力消耗，更加符合人體工程原理。我曾經看到，他們通過達芬奇系統完整從縱隔床切下前縱隔腫瘤，但該縱隔腫瘤侵犯了肺，他們就轉開胸切下肺，而不是轉換成胸腔鏡操作。原因在于他們的醫保不為此類型的手術支付費用，可以看到有時候他們是非常不會變通的。
他們沒有開展于機器人輔助下行肺葉切除術。部分原因是他們對該項技術在肺癌切除中的應用有顧慮。Larry醫院的教授也和我談起，該院的達芬奇系統未有按照胸外科的要求配置部分裝置，因此他們不愿意冒險。另外，他們是單病種收費，機器人手術有過高的費用，他們也不愿意開展。
唯一遺憾的是，兩家醫院的胸外科都沒有開展食管癌手術和創傷手術，因為在法國食管手術屬于消化外科，而兩家醫院在市中心創傷患者很少。
5 總結
通過1年的訪學，對法國的普胸外科的工作進行了全面的觀察和了解。法國普胸外科醫師高超的外科技術，嚴謹的治學態度，給我留下了深刻的印象，是值得我們學習的地方。