引用本文： 黃榮金, 林炳煌. 胸腔鏡肺葉切除術扶鏡技術的配合. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(4): 411-413. doi: 10.7507/1007-4848.20160096 復制
肺癌是我國發病率最高腫瘤，也是癌癥死因之首[1]。隨著胸部影像診斷技術的發展，早期肺癌檢出率不斷提高[2]，胸腔鏡下肺葉切除術在國內各大城市的胸外科及肺部腫瘤中心所占的施行比例也越來越高[3]。
胸腔鏡下肺葉切除術包括處理肺靜脈、肺動脈、肺支氣管、葉段間裂以及清掃淋巴結[4]。不同團隊的手術方法和具體步驟各有特點，“單向式”是我國發展起來的胸腔鏡手術方式并不斷得到優化拓展[5-6]，筆者于上海胸科醫院進修期間曾參與單向式胸腔鏡肺葉切除術的扶鏡配合，現根據自身經驗淺談如何根據術者操作套路，實時調節鏡頭焦距和角度以配合術者順利進行手術。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2014年3～8月，筆者于上海胸科醫院進修期間參與完成胸腔鏡下肺葉切除術150例。患者年齡43～78歲，中位年齡62歲。其中女66例、男84例。患者行右肺上葉切除61例，右肺中葉切除8例，右肺下葉切除26例，左肺上葉切除38例，左肺下葉切除17例。術后病理類型包括原發性肺癌124例和肺良性疾病26例。其中，原發性肺癌包括腺癌98例，鱗癌15例，腺鱗癌6例，小細胞癌3例，類癌2例；肺良性病變包括支氣管擴張癥8例，結核瘤2 例，炎性肉芽腫7例，真菌感染3例，肺膿腫1例，硬化性血管瘤2例，錯構瘤3例。病例選擇標準：Ⅰ期肺癌及部分Ⅱa期肺癌（病變直徑≤5 cm，無融合致密黏連淋巴結）或局限于單一肺葉的良性病變，術中因多種原因中轉開胸手術除外。病例排除標準：腫瘤局部病灶直徑>6 cm的患者、肺門或縱隔已有明顯淋巴結腫大致密黏連者、已有遠處轉移的原發性肺癌以及既往手術病史有明顯胸膜粘連者。
1.2 手術方法
華西醫院劉倫旭教授[5-7]總結大量胸腔鏡手術經驗，對胸腔鏡手術入路、操作流程優化設計，提出并創立了“單向式胸腔鏡肺葉切除術”方法，其核心思路為：單點、單向、層次推進，上葉切除和中葉切除采用由前向后推進，下葉切除采用由下向上推進。本人依據在上海胸科醫院進修期間參與完成解剖性肺葉切除術經驗，體會此單向式胸腔鏡肺葉切除術實踐中的順序具體為：右肺上葉切除處理順序為右上肺靜脈-右肺動脈前干-右肺上葉支氣管-右肺上葉動脈后升支-右肺水平裂；右肺中葉切除處理順序為右上肺靜脈中葉分支-右肺中葉支氣管-右肺中葉動脈(一般是內側支和外側支)-右肺斜裂和水平裂；右肺下葉和左肺下葉切除處理順序為下肺靜脈-下肺背段及基底段支氣管-肺動脈的背段及基底段分支-斜裂；左肺上葉切除處理順序為左上肺靜脈-左肺上葉支氣管-左肺上葉動脈分支（變異較多，約3～7支，并且往往比想象中多1支）-左肺斜裂。此手術方法操作步驟清晰有序，易于學習和掌握，而扶鏡手首先應熟悉術者手術操作套路才能使胸腔鏡手術得以流暢、安全地進行。
2 結果
中轉開胸2例，其余患者手術均順利完成。中轉開胸原因包括良性淋巴結腫大與血管致密黏連、無法鏡下順利處理的出血等。手術時間90～150 min，術中出血量20～350 ml。術后無嚴重并發癥發生，無圍手術期患者死亡。術后患者均痊愈出院，平均住院時間約4～14 d，延長住院時間并發癥包括肺漏氣、淋巴瘺、心律失常和肺不張等，均經相應處理治愈。
3 討論
胸腔鏡肺葉切除術中扶鏡手應根據術者的手術套路進行配合[8]，本文現就“單向式胸腔鏡肺葉切除術”手術方法的扶鏡手配合細節動作針對性分析。
3.1 手術入路的選擇
胸腔鏡下肺葉切除術手術入路采用標準3 個切口：觀察口、主操作切口和輔助操作切口。采用標準站位為術者與扶鏡手在患者腹側，第1助手在患者背側，器械護士在患者的右側[9]。我們的體會是術者與扶鏡手同側在動作及視角上更容易同步。觀察口即胸腔鏡頭進入胸腔的位置，亦采用標準化定位于第7肋間腋中線水平約1.5 cm，但是根據不同肺葉切除情況適當調整：如右肺上葉和右肺中葉切除術為了由前向后清楚觀察肺門結構、游離與顯露上肺靜脈、肺動脈第1支及奇靜脈，觀察口調整靠前，即腋中線與腋前線之間；左肺葉切除因為心臟的影響，從下肺韌帶開始由下向上推進，故而觀察口調整靠后，即腋中線與腋后線之間；肥胖患者由于多數膈肌較高，根據術前胸部X線片及叩診判斷觀察口定位可位于上一肋間。
定位觀察口后，在排除或處理完該切口粘連后扶鏡手的任務是幫助術者確定和制作前方的主操作切口。調整好焦距和亮度后，先觀察胸腔是否粘連，然后全局觀察肺組織、葉間裂及胸廓，一般主操作口定位于肺門水平，即第4肋間腋前線約3 cm。定位好手術入路后下一步是探查肺內病變，此時扶鏡手應根據術者卵圓鉗器械探查或牽拉肺組織手指輔助進行探查等情況，雙手操作調整鏡桿及旋轉光纖以近視角對肺組織進行觀察以便順利發現病灶。
3.2 處理肺內結構的扶鏡技巧
“單向式胸腔鏡肺葉切除術”的主操作口位于腋前線第4肋間，按“垂直-平行”的胸腔鏡切口設計理念，使器械進出時與心臟平行，與需切割的肺內結構相對垂直，故而術者使用電鉤和吸引器進入胸腔。肺上葉和右肺中葉切除時，第1助手將肺組織上提并向脊柱側稍傾斜，此時扶鏡手應同時對鏡頭遠近、焦距和角度進行調節，使30度鏡面由前向后觀察。肺下葉切除時，第1助手將肺組織上提并向頭側傾斜，此時應使30度鏡面由下向上觀察，從而使手術視野最大化。
處理肺內結構由最初遵循單向式肺葉切除術的方法逐漸轉變為采用“鏤空”的方法對肺門結構進行游離，即首先切開游離肺根前后縱隔胸膜并松解相應區域淋巴結，將肺靜脈、支氣管、肺動脈周圍組織“鏤空”，之后再按順序切斷。具體在右肺上葉切除時，先切開肺根前心包膈血管神經后縱隔胸膜，并向上打開縱隔胸膜暴露奇靜脈弓下的右肺動脈和右肺上葉支氣管與中間支氣管夾角，延續往脊柱側打開部分后縱隔胸膜，向下則打開與右肺中葉靜脈間胸膜認清間隙。左肺上葉切除同法處理，此處的解剖標志為主動脈弓。肺下葉切除由下向前上打開至上肺靜脈間縱隔胸膜，向后上打開后縱隔胸膜暴露下葉基底段、背段支氣管及動脈。此時，扶鏡手應及時跟上術者思路使鏡桿適時向上向后、向下等方向推進，并同時適當旋轉光纖，最大限度保持30度鏡面與手術操作平面垂直，以便術者精確定位及松解第10、11組等淋巴結辨清肺靜脈、肺動脈及肺支氣管之間間隙，避免副損傷。
“鏤空”肺靜脈、支氣管、肺動脈周圍組織后下一步使用不同厚度內鏡直線切割閉合器順序處理肺靜脈、肺支氣管、肺動脈及肺裂。此時，扶鏡手應該適時進退，并靈活變動鏡面方向。首先，遠距離全局觀察，引導閉合器行進方向，避免損傷正常肺組織、心臟及膈肌等；然后，隨著閉合器推進至預處理組織，輔助引導切割閉合器的釘砧通過血管或支氣管結構，再變換角度觀察血管或支氣管是否完全進入切割閉合器，觀察閉合器頭端完全穿出及未誤夾其他組織。當閉合器合攏后，扶鏡手后退鏡桿全局觀察，術者輕微翻動閉合器方向再次確認無其他組織副損后進行擊發。
3.3 清掃淋巴結的扶鏡技巧
肺癌手術一個重要步驟是淋巴結清掃，而胸腔鏡下淋巴結清掃能達到與開放手術同樣效果需要扶鏡手的嫻熟配合。清掃第10、11組淋巴結時，就是在分離肺門，“鏤空”肺靜脈、支氣管、肺動脈周圍組織同時掃除該組淋巴結，需要精細操作。微觀準確的觀察需要扶鏡手根據觀察物體的遠近隨時對調節鏡頭的遠近及焦距進行微調，盡量保持觀察野的穩定，以避免損失氣管膜部及血管分支的損失等。清掃隆突下第7組淋巴結時，扶鏡手應該使鏡桿朝向脊柱側，然后從后向前的角度觀察，隨著術者松解淋巴結周圍組織微量旋轉調節光纖，使術者能夠暴露辨清隆突及左右主支氣管、食管與主動脈平面、下肺靜脈與心包平面，避免這些組織器官損傷。清掃右側第2、4組淋巴結時，扶鏡手應使鏡桿朝向胸頂，然后從上向下的角度觀察，隨著術者打開奇靜脈表面鞘膜，牽開奇靜脈，從右肺動脈、心包及主動脈弓淺面開始向上，在氣管及右迷走神經前面與上腔靜脈及右膈神經后面，二者之間往上直達右迷走神經與右鎖骨下動脈夾角整塊清掃淋巴結。清掃第5、6組淋巴結時，扶鏡手亦從上向下的角度觀察，從左肺動脈上緣開始，在主肺動脈韌帶前后，主動脈弓前面，以及左膈神經和左迷走神經之間整塊清掃淋巴結[10]。
扶鏡手需要良好的胸腔解剖空間結構知識，熟知手術步驟，了解胸腔鏡的特性，以及需要掌握好扶鏡的基本原則、方法和技巧并了解術者的操作習慣，才能默契配合，使手術安全流暢進行。那么，以下幾點是進行扶鏡工作的基本原則：（1）雙手操作，穩握胸腔鏡底座，保持水平位，配合另一只手對光纖左右調整，使術者操作點始終位于屏幕中心。（2）胸腔鏡手術時扶鏡手應該進退自如，隨術者變換術野的縱深，并靈活變換不同鏡面方向，鏡面最大限度與手術操作平面垂直，使術野最大化。（3）根據術者習慣及術中特殊情況，扶鏡手適時與術者溝通，并與第1助手在器械的位置取得最好方向，避免胸腔內器械相互影響。
肺癌是我國發病率最高腫瘤，也是癌癥死因之首[1]。隨著胸部影像診斷技術的發展，早期肺癌檢出率不斷提高[2]，胸腔鏡下肺葉切除術在國內各大城市的胸外科及肺部腫瘤中心所占的施行比例也越來越高[3]。
胸腔鏡下肺葉切除術包括處理肺靜脈、肺動脈、肺支氣管、葉段間裂以及清掃淋巴結[4]。不同團隊的手術方法和具體步驟各有特點，“單向式”是我國發展起來的胸腔鏡手術方式并不斷得到優化拓展[5-6]，筆者于上海胸科醫院進修期間曾參與單向式胸腔鏡肺葉切除術的扶鏡配合，現根據自身經驗淺談如何根據術者操作套路，實時調節鏡頭焦距和角度以配合術者順利進行手術。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2014年3～8月，筆者于上海胸科醫院進修期間參與完成胸腔鏡下肺葉切除術150例。患者年齡43～78歲，中位年齡62歲。其中女66例、男84例。患者行右肺上葉切除61例，右肺中葉切除8例，右肺下葉切除26例，左肺上葉切除38例，左肺下葉切除17例。術后病理類型包括原發性肺癌124例和肺良性疾病26例。其中，原發性肺癌包括腺癌98例，鱗癌15例，腺鱗癌6例，小細胞癌3例，類癌2例；肺良性病變包括支氣管擴張癥8例，結核瘤2 例，炎性肉芽腫7例，真菌感染3例，肺膿腫1例，硬化性血管瘤2例，錯構瘤3例。病例選擇標準：Ⅰ期肺癌及部分Ⅱa期肺癌（病變直徑≤5 cm，無融合致密黏連淋巴結）或局限于單一肺葉的良性病變，術中因多種原因中轉開胸手術除外。病例排除標準：腫瘤局部病灶直徑>6 cm的患者、肺門或縱隔已有明顯淋巴結腫大致密黏連者、已有遠處轉移的原發性肺癌以及既往手術病史有明顯胸膜粘連者。
1.2 手術方法
華西醫院劉倫旭教授[5-7]總結大量胸腔鏡手術經驗，對胸腔鏡手術入路、操作流程優化設計，提出并創立了“單向式胸腔鏡肺葉切除術”方法，其核心思路為：單點、單向、層次推進，上葉切除和中葉切除采用由前向后推進，下葉切除采用由下向上推進。本人依據在上海胸科醫院進修期間參與完成解剖性肺葉切除術經驗，體會此單向式胸腔鏡肺葉切除術實踐中的順序具體為：右肺上葉切除處理順序為右上肺靜脈-右肺動脈前干-右肺上葉支氣管-右肺上葉動脈后升支-右肺水平裂；右肺中葉切除處理順序為右上肺靜脈中葉分支-右肺中葉支氣管-右肺中葉動脈(一般是內側支和外側支)-右肺斜裂和水平裂；右肺下葉和左肺下葉切除處理順序為下肺靜脈-下肺背段及基底段支氣管-肺動脈的背段及基底段分支-斜裂；左肺上葉切除處理順序為左上肺靜脈-左肺上葉支氣管-左肺上葉動脈分支（變異較多，約3～7支，并且往往比想象中多1支）-左肺斜裂。此手術方法操作步驟清晰有序，易于學習和掌握，而扶鏡手首先應熟悉術者手術操作套路才能使胸腔鏡手術得以流暢、安全地進行。
2 結果
中轉開胸2例，其余患者手術均順利完成。中轉開胸原因包括良性淋巴結腫大與血管致密黏連、無法鏡下順利處理的出血等。手術時間90～150 min，術中出血量20～350 ml。術后無嚴重并發癥發生，無圍手術期患者死亡。術后患者均痊愈出院，平均住院時間約4～14 d，延長住院時間并發癥包括肺漏氣、淋巴瘺、心律失常和肺不張等，均經相應處理治愈。
3 討論
胸腔鏡肺葉切除術中扶鏡手應根據術者的手術套路進行配合[8]，本文現就“單向式胸腔鏡肺葉切除術”手術方法的扶鏡手配合細節動作針對性分析。
3.1 手術入路的選擇
胸腔鏡下肺葉切除術手術入路采用標準3 個切口：觀察口、主操作切口和輔助操作切口。采用標準站位為術者與扶鏡手在患者腹側，第1助手在患者背側，器械護士在患者的右側[9]。我們的體會是術者與扶鏡手同側在動作及視角上更容易同步。觀察口即胸腔鏡頭進入胸腔的位置，亦采用標準化定位于第7肋間腋中線水平約1.5 cm，但是根據不同肺葉切除情況適當調整：如右肺上葉和右肺中葉切除術為了由前向后清楚觀察肺門結構、游離與顯露上肺靜脈、肺動脈第1支及奇靜脈，觀察口調整靠前，即腋中線與腋前線之間；左肺葉切除因為心臟的影響，從下肺韌帶開始由下向上推進，故而觀察口調整靠后，即腋中線與腋后線之間；肥胖患者由于多數膈肌較高，根據術前胸部X線片及叩診判斷觀察口定位可位于上一肋間。
定位觀察口后，在排除或處理完該切口粘連后扶鏡手的任務是幫助術者確定和制作前方的主操作切口。調整好焦距和亮度后，先觀察胸腔是否粘連，然后全局觀察肺組織、葉間裂及胸廓，一般主操作口定位于肺門水平，即第4肋間腋前線約3 cm。定位好手術入路后下一步是探查肺內病變，此時扶鏡手應根據術者卵圓鉗器械探查或牽拉肺組織手指輔助進行探查等情況，雙手操作調整鏡桿及旋轉光纖以近視角對肺組織進行觀察以便順利發現病灶。
3.2 處理肺內結構的扶鏡技巧
“單向式胸腔鏡肺葉切除術”的主操作口位于腋前線第4肋間，按“垂直-平行”的胸腔鏡切口設計理念，使器械進出時與心臟平行，與需切割的肺內結構相對垂直，故而術者使用電鉤和吸引器進入胸腔。肺上葉和右肺中葉切除時，第1助手將肺組織上提并向脊柱側稍傾斜，此時扶鏡手應同時對鏡頭遠近、焦距和角度進行調節，使30度鏡面由前向后觀察。肺下葉切除時，第1助手將肺組織上提并向頭側傾斜，此時應使30度鏡面由下向上觀察，從而使手術視野最大化。
處理肺內結構由最初遵循單向式肺葉切除術的方法逐漸轉變為采用“鏤空”的方法對肺門結構進行游離，即首先切開游離肺根前后縱隔胸膜并松解相應區域淋巴結，將肺靜脈、支氣管、肺動脈周圍組織“鏤空”，之后再按順序切斷。具體在右肺上葉切除時，先切開肺根前心包膈血管神經后縱隔胸膜，并向上打開縱隔胸膜暴露奇靜脈弓下的右肺動脈和右肺上葉支氣管與中間支氣管夾角，延續往脊柱側打開部分后縱隔胸膜，向下則打開與右肺中葉靜脈間胸膜認清間隙。左肺上葉切除同法處理，此處的解剖標志為主動脈弓。肺下葉切除由下向前上打開至上肺靜脈間縱隔胸膜，向后上打開后縱隔胸膜暴露下葉基底段、背段支氣管及動脈。此時，扶鏡手應及時跟上術者思路使鏡桿適時向上向后、向下等方向推進，并同時適當旋轉光纖，最大限度保持30度鏡面與手術操作平面垂直，以便術者精確定位及松解第10、11組等淋巴結辨清肺靜脈、肺動脈及肺支氣管之間間隙，避免副損傷。
“鏤空”肺靜脈、支氣管、肺動脈周圍組織后下一步使用不同厚度內鏡直線切割閉合器順序處理肺靜脈、肺支氣管、肺動脈及肺裂。此時，扶鏡手應該適時進退，并靈活變動鏡面方向。首先，遠距離全局觀察，引導閉合器行進方向，避免損傷正常肺組織、心臟及膈肌等；然后，隨著閉合器推進至預處理組織，輔助引導切割閉合器的釘砧通過血管或支氣管結構，再變換角度觀察血管或支氣管是否完全進入切割閉合器，觀察閉合器頭端完全穿出及未誤夾其他組織。當閉合器合攏后，扶鏡手后退鏡桿全局觀察，術者輕微翻動閉合器方向再次確認無其他組織副損后進行擊發。
3.3 清掃淋巴結的扶鏡技巧
肺癌手術一個重要步驟是淋巴結清掃，而胸腔鏡下淋巴結清掃能達到與開放手術同樣效果需要扶鏡手的嫻熟配合。清掃第10、11組淋巴結時，就是在分離肺門，“鏤空”肺靜脈、支氣管、肺動脈周圍組織同時掃除該組淋巴結，需要精細操作。微觀準確的觀察需要扶鏡手根據觀察物體的遠近隨時對調節鏡頭的遠近及焦距進行微調，盡量保持觀察野的穩定，以避免損失氣管膜部及血管分支的損失等。清掃隆突下第7組淋巴結時，扶鏡手應該使鏡桿朝向脊柱側，然后從后向前的角度觀察，隨著術者松解淋巴結周圍組織微量旋轉調節光纖，使術者能夠暴露辨清隆突及左右主支氣管、食管與主動脈平面、下肺靜脈與心包平面，避免這些組織器官損傷。清掃右側第2、4組淋巴結時，扶鏡手應使鏡桿朝向胸頂，然后從上向下的角度觀察，隨著術者打開奇靜脈表面鞘膜，牽開奇靜脈，從右肺動脈、心包及主動脈弓淺面開始向上，在氣管及右迷走神經前面與上腔靜脈及右膈神經后面，二者之間往上直達右迷走神經與右鎖骨下動脈夾角整塊清掃淋巴結。清掃第5、6組淋巴結時，扶鏡手亦從上向下的角度觀察，從左肺動脈上緣開始，在主肺動脈韌帶前后，主動脈弓前面，以及左膈神經和左迷走神經之間整塊清掃淋巴結[10]。
扶鏡手需要良好的胸腔解剖空間結構知識，熟知手術步驟，了解胸腔鏡的特性，以及需要掌握好扶鏡的基本原則、方法和技巧并了解術者的操作習慣，才能默契配合，使手術安全流暢進行。那么，以下幾點是進行扶鏡工作的基本原則：（1）雙手操作，穩握胸腔鏡底座，保持水平位，配合另一只手對光纖左右調整，使術者操作點始終位于屏幕中心。（2）胸腔鏡手術時扶鏡手應該進退自如，隨術者變換術野的縱深，并靈活變換不同鏡面方向，鏡面最大限度與手術操作平面垂直，使術野最大化。（3）根據術者習慣及術中特殊情況，扶鏡手適時與術者溝通，并與第1助手在器械的位置取得最好方向，避免胸腔內器械相互影響。