引用本文： 趙鐵夫, 王盛宇, 陳宏, 張春曉, 馬涵英. 成人房間隔缺損合并陣發性心房顫動的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(4): 369-372. doi: 10.7507/1007-4848.20160085 復制
由于我國國情與西方國家存在差異，我國成人房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）患者大量存在。成人ASD患者比兒童患者更多地合并室上性心動過速，其中心房顫動（atrial fibrillation，AF）最常見，尤其是間斷性心房顫動的比例偏高[1-2]。心房顫動不僅影響心臟功能，而且會導致血栓栓塞等并發癥的發生，尤其是腦栓塞。這些并發癥直接影響患者生命質量甚至導致患者死亡。近年射頻消融治療心房顫動的技術進展明顯，因此，在治療合并心房顫動患者時，行房間隔缺損修補或封堵術同期行射頻消融術已達成共識。但對于合并陣發性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation）患者是否應該同期行射頻消融術卻鮮有報道。我們分析我院2002年1月至2013年5月治療的成人房間隔缺損合并間斷心房顫動患者84例的臨床資料，總結了其技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者84例，其中男31例、女53例，年齡24～72 （56.3±9.7） 歲。術前均有胸悶、氣促及心悸等癥狀。既往病史中均明確手術治療前3個月內存在陣發性心房顫動（反復發作，一般持續時間<48 h，最長7 d內自行轉復為竇性心律，既往就診時心電圖證實[3]）。查體：全組中79例患者于胸骨左緣第2至第3肋間可聞及Ⅱ /6級～Ⅲ /6級收縮期雜音，另外5例未聞及雜音，但均伴有固定性P2分裂。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級58例、Ⅲ級21例、Ⅳ級5例。術前心電圖檢查提示，71例有不完全右束支傳導阻滯、8例有完全右束支傳導阻滯，5例有心房顫動。胸部X線片示心胸比率為0.61±0.14。超聲心動圖提示21例合并中、重度三尖瓣關閉不全。冠狀動脈造影提示單支病變2例，兩支病變1例。術中探查或術中經食管超聲證實房間隔缺損中央型76例、上腔型5例、下腔型3例。
1.2 手術方法
84例患者均采用胸部正中切口。其中11例患者在體外循環下、淺低溫冷晶體心臟停搏液順行性灌注心臟停跳下手術，另外73例行房間隔缺損封堵術。
11例體外循環下手術術中探查二尖瓣和三尖瓣，其中3例行三尖瓣De Vage成形術，6例行Duran環成形術；同期行冠狀動脈旁路移植術3例、射頻消融術（Atricure雙極除顫筆） 6例。
73例行房間隔缺損封堵術的手術方法為：顯露右心房，靜脈應用肝素l mg/kg，在右心房體部外側壁行荷包縫合，在荷包中穿刺入右心房，在經食管超聲心動圖引導下置入推送導管，經房間隔缺損送入左心房，由推送導管內送入房間隔缺封堵器，將左心房側封堵傘打開，向回拉緊，使其固定于房間隔缺損左心房側，再打開右心房側傘。封堵器型號的選擇可以參照如下公式：封堵器型號（mm）=0.9395×房間隔缺損最大直徑（mm）+4.443 7。通過牽引線反復牽拉封堵器確認無移位。經食管超聲確認無穿隔血流，且未遮擋上腔靜脈、下腔靜脈、肺靜脈開口、冠狀靜脈竇口以及未對二尖瓣、三尖瓣造成明顯影響。釋放封堵器，退出推送導管，結扎荷包縫線，間斷縫合心包。其中52例同期行射頻消融術。
射頻消融術均在房間隔處理前進行，主要操作包括雙側肺靜脈與左心房移行部的隔離消融和Marshall韌帶離斷，其中隔離消融線需重復2～3次。術中常規于右心室表面留置臨時起搏導線。
圍手術期處理及隨訪：術后給予可達龍，出院后口服200 mg/d。3個月后根據其心律情況決定是否繼續服用。
1.3 統計學分析
采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析。心房顫動發生率用百分比描述，用卡方檢驗比較組間差異。P<0.05為差異有統計學意義。在術后不同隨訪時間點調查心律轉復情況。
2 結果
全部患者無圍術期死亡，無開胸止血及非心律失常性并發癥發生。11例體外循環手術患者主動脈阻斷時間（35.21±12.32）min，體外循環時間（45.67±16.93）min，住ICU時間（11.87±12.36）h；73例行封堵手術患者住ICU時間（10.93±13.67）h。術后患者心律狀況見表 1、2。
表1
11例體外循環下手術患者術后心房顫動發生率（%）
表2
73例行封堵術患者術后心房顫動發生率（%）
全部患者隨訪12～24個月，2例體外循環下手術患者分別于術后17個月及19個月失訪，隨訪率為97.62%。
在體外循環下手術的11例患者中，行射頻消融術患者與未行射頻消融術患者在術后即刻、7 d、3個月、6個月和12個月時的心房顫動發生率差異均有統計學意義，見表 1。
行封堵手術患者中，行射頻消融術患者與未射頻消融術患者術后即刻房顫心律的發生率差異有統計學意義。術后7 d、3個月、 6個月和12個月檢測，心房顫動發生率差異均有統計學意義，見表 2。
3 討論
房間隔缺損的發生率約占先天性心臟病的20%～30%，根據其病情進展特點，絕大多數患者應在學齡前給予矯治。受經濟條件和對疾病認知水平的限制，我國目前成年房間隔缺損患者較多，必然導致相應并發癥增多，心房顫動是最常見并發癥之一。對于成年房間隔缺損合并心房顫動的患者來說，積極治療對伴發疾病的獲益在某種程度上甚至大于對原發疾病的治療[4-6]。
心房顫動是臨床上最為常見的慢性心律失常之一。據流行病學調查結果顯示：我國目前約有800萬以上心房顫動患者[7]，而這其中的1/3為陣發性房顫，2/3為持續性房顫或永久性房顫。在我國部分地區心房顫動住院病例調查發現，心房顫動的相關因素中，老年為58.1%，高血壓病為40.3%，冠心病為34.8%，心力衰竭為33.1%，風濕性瓣膜病為23.9%，非瓣膜性、瓣膜性和孤立性房顫比例分別為65.2%、12.0%和21.9%。心房顫動的患病率有隨年齡的增長有顯著增加的趨勢，80歲以上人群中，房顫患病率達7.5%[8]。據文獻報道，美國心房顫動患者數量占心律失常患者住院總數的35%以上，房顫患者的病死率是無房顫患者的2倍[9]。心房顫動患者發生腦卒中的發病率： 50～59歲是1.5%，80～90歲則增至23.5% [10]。合并心房顫動的患者，其缺血性腦卒中和全身栓塞事件的發生率均增加顯著。因此，對于心房顫動的治療一直受到廣泛關注，業內同道經過長期的臨床實踐，演繹出多種治療方法，其治療結果均能夠在不同程度上增加了心輸出量，改善臨床癥狀，提高活動耐量。
心房顫動患者，如果能夠使心律轉復并維持竇性心律，則能改善癥狀，降低卒中發生率，最終可以增加活動能力，停止抗凝治療，進而提高生活質量，降低病死率[11-12]。對于合并持續性心房顫動的患者，處理房間隔缺損同期行射頻消融術已經成為治療常規，但是對于合并陣發性心房顫動的患者，是否應該積極處理心律失常仍未引起外科醫生足夠的重視。在臨床工作中我們發現，術前存在陣發性心房顫動的房間隔缺損患者，如手術中不加處理心律失常，則術后出現房顫的比例較高，本組病例中未射頻消融患者，其術后6個月表現為心房纖顫的比率達73.08% （19/26）。此外，根據我院單一手術組病例統計，40歲以上術前無明確房顫病史的房間隔缺損患者，圍術期出現房顫的比例也可達到46.15%。這與Gatzouls等[13]報道的ASD患者房性心律失常的發病率與術時患者的年齡和肺動脈壓顯著相關的結論是一致的。
射頻技術是目前外科治療房顫使用較多的方法，特別是近年推出的雙極射頻消融術。與單極射頻比較，雙極射頻消融術更能保證消融組織透壁性。除射頻以外，還有應用微波、激光和冷凍等替代能源的報道[14]。盡管采用的消融能源多樣，但此類手術均遵循Maze- Ⅲ手術路徑或在其基礎上適當簡化的原則，手術技術要點均要求消融完全透壁及各消融線之間完全連接成環。目前發現（1）持續性和永久性房顫的發病機制與陣發性房顫并不相同，陣發性心房顫動的消融重點是消融的完全透壁及各消融線之間完全連接；（2）廣泛的雙心房消融有助于提高手術成功率；（3）影響療效的主要因素分別是術前房顫持續時間、年齡和左心房大小[14-15]。
迄今為止，心臟外科在治療伴發于其它疾病的心房顫動時，其手術指征尚無臨床指南或專家共識，雖然有較多心臟中心對持續性或永久性房顫超過半年的患者方才考慮手術同期處理房顫，但是另一些外科醫師則更為積極。本研究顯示，出現過心房顫動的先天性房間隔缺損患者，其圍手術期再發房顫的幾率較高，外科手術時對房顫處理應當持積極態度，否則將喪失對房顫行外科治療的良好時機。
對于行房間隔封堵術的患者，我們建議先行射頻消融后再進行封堵，這是因為在消融左側肺靜脈時需將心尖抬起，而這一操作有可能使原本釋放位置良好的封堵器產生移位，造成手術失敗而轉行體外循環手術。此外，由于封堵缺損瞬間左心房壓力驟增，存在一過性左心漲滿及心律失常的可能，因此我們建議，在釋放封堵器前應適量應用洋地黃類藥物及利尿劑，用以預防上述并發癥。
在臨床實踐中，我們也發現，雖然采用射頻技術治療心房顫動是相對安全和有效的，但這些患者的治療費用也會相應增加，出院后在一定時間內亦要求較未行心律失常處理的患者更為頻繁的門診隨訪，而且，對于那些本可以通過微創手術進行封堵的患者，射頻消融手術將使醫生被迫增改并延長切口等問題。
此外，很難客觀評價外科治療心房顫動的療效，其一是評價其手術技術，其二是報道其手術方法。目前，臨床采用的即刻心電圖或動態心電圖評價房顫心律轉復都不很理想。即刻心電圖僅能反映患者在檢測瞬間的心律情況，動態心電圖雖能記錄24 h心電圖，也僅能監測隨訪期內的心律情況。而且從現實意義的角度講，不可能將動態心電圖作為常規隨訪手段。對隨訪數據如何分析也存在一定困難。如果采用最后隨訪時的心律進行評價，可能會低估整個隨訪期間房性心律失常的復發率，從而導致高估手術成功率；與之相反，應用任何房性心律失常的復發評價為外科手術失敗，則可能低估實際臨床成功率[16]，因此，標準化有關定義、評價和報告方法勢在必行[17]。
作為一種手術適應證的提出，本研究樣本量偏小，病例收集所跨越的時間較長，而且研究設計中未對術前左心房大小進行分層比較，有待于在今后的研究中進一步分析總結。本研究隨訪時間較短，術后中遠期的效果有待于進一步研究。
心房顫動的外科治療已經取得了長足的進展，但其確切的發病機制、外科治療的臨床獲益以及外科處理的最佳方式仍不清楚[15, 17-18]。僅就先天性房間隔缺損合并間斷房顫的患者而言，我們建議在處理房間隔缺損的同時處理房顫，可以在圍術期和術后早期收到良好的效果。
由于我國國情與西方國家存在差異，我國成人房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）患者大量存在。成人ASD患者比兒童患者更多地合并室上性心動過速，其中心房顫動（atrial fibrillation，AF）最常見，尤其是間斷性心房顫動的比例偏高[1-2]。心房顫動不僅影響心臟功能，而且會導致血栓栓塞等并發癥的發生，尤其是腦栓塞。這些并發癥直接影響患者生命質量甚至導致患者死亡。近年射頻消融治療心房顫動的技術進展明顯，因此，在治療合并心房顫動患者時，行房間隔缺損修補或封堵術同期行射頻消融術已達成共識。但對于合并陣發性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation）患者是否應該同期行射頻消融術卻鮮有報道。我們分析我院2002年1月至2013年5月治療的成人房間隔缺損合并間斷心房顫動患者84例的臨床資料，總結了其技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者84例，其中男31例、女53例，年齡24～72 （56.3±9.7） 歲。術前均有胸悶、氣促及心悸等癥狀。既往病史中均明確手術治療前3個月內存在陣發性心房顫動（反復發作，一般持續時間<48 h，最長7 d內自行轉復為竇性心律，既往就診時心電圖證實[3]）。查體：全組中79例患者于胸骨左緣第2至第3肋間可聞及Ⅱ /6級～Ⅲ /6級收縮期雜音，另外5例未聞及雜音，但均伴有固定性P2分裂。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級58例、Ⅲ級21例、Ⅳ級5例。術前心電圖檢查提示，71例有不完全右束支傳導阻滯、8例有完全右束支傳導阻滯，5例有心房顫動。胸部X線片示心胸比率為0.61±0.14。超聲心動圖提示21例合并中、重度三尖瓣關閉不全。冠狀動脈造影提示單支病變2例，兩支病變1例。術中探查或術中經食管超聲證實房間隔缺損中央型76例、上腔型5例、下腔型3例。
1.2 手術方法
84例患者均采用胸部正中切口。其中11例患者在體外循環下、淺低溫冷晶體心臟停搏液順行性灌注心臟停跳下手術，另外73例行房間隔缺損封堵術。
11例體外循環下手術術中探查二尖瓣和三尖瓣，其中3例行三尖瓣De Vage成形術，6例行Duran環成形術；同期行冠狀動脈旁路移植術3例、射頻消融術（Atricure雙極除顫筆） 6例。
73例行房間隔缺損封堵術的手術方法為：顯露右心房，靜脈應用肝素l mg/kg，在右心房體部外側壁行荷包縫合，在荷包中穿刺入右心房，在經食管超聲心動圖引導下置入推送導管，經房間隔缺損送入左心房，由推送導管內送入房間隔缺封堵器，將左心房側封堵傘打開，向回拉緊，使其固定于房間隔缺損左心房側，再打開右心房側傘。封堵器型號的選擇可以參照如下公式：封堵器型號（mm）=0.9395×房間隔缺損最大直徑（mm）+4.443 7。通過牽引線反復牽拉封堵器確認無移位。經食管超聲確認無穿隔血流，且未遮擋上腔靜脈、下腔靜脈、肺靜脈開口、冠狀靜脈竇口以及未對二尖瓣、三尖瓣造成明顯影響。釋放封堵器，退出推送導管，結扎荷包縫線，間斷縫合心包。其中52例同期行射頻消融術。
射頻消融術均在房間隔處理前進行，主要操作包括雙側肺靜脈與左心房移行部的隔離消融和Marshall韌帶離斷，其中隔離消融線需重復2～3次。術中常規于右心室表面留置臨時起搏導線。
圍手術期處理及隨訪：術后給予可達龍，出院后口服200 mg/d。3個月后根據其心律情況決定是否繼續服用。
1.3 統計學分析
采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析。心房顫動發生率用百分比描述，用卡方檢驗比較組間差異。P<0.05為差異有統計學意義。在術后不同隨訪時間點調查心律轉復情況。
2 結果
全部患者無圍術期死亡，無開胸止血及非心律失常性并發癥發生。11例體外循環手術患者主動脈阻斷時間（35.21±12.32）min，體外循環時間（45.67±16.93）min，住ICU時間（11.87±12.36）h；73例行封堵手術患者住ICU時間（10.93±13.67）h。術后患者心律狀況見表 1、2。
表1
11例體外循環下手術患者術后心房顫動發生率（%）
表2
73例行封堵術患者術后心房顫動發生率（%）
全部患者隨訪12～24個月，2例體外循環下手術患者分別于術后17個月及19個月失訪，隨訪率為97.62%。
在體外循環下手術的11例患者中，行射頻消融術患者與未行射頻消融術患者在術后即刻、7 d、3個月、6個月和12個月時的心房顫動發生率差異均有統計學意義，見表 1。
行封堵手術患者中，行射頻消融術患者與未射頻消融術患者術后即刻房顫心律的發生率差異有統計學意義。術后7 d、3個月、 6個月和12個月檢測，心房顫動發生率差異均有統計學意義，見表 2。
3 討論
房間隔缺損的發生率約占先天性心臟病的20%～30%，根據其病情進展特點，絕大多數患者應在學齡前給予矯治。受經濟條件和對疾病認知水平的限制，我國目前成年房間隔缺損患者較多，必然導致相應并發癥增多，心房顫動是最常見并發癥之一。對于成年房間隔缺損合并心房顫動的患者來說，積極治療對伴發疾病的獲益在某種程度上甚至大于對原發疾病的治療[4-6]。
心房顫動是臨床上最為常見的慢性心律失常之一。據流行病學調查結果顯示：我國目前約有800萬以上心房顫動患者[7]，而這其中的1/3為陣發性房顫，2/3為持續性房顫或永久性房顫。在我國部分地區心房顫動住院病例調查發現，心房顫動的相關因素中，老年為58.1%，高血壓病為40.3%，冠心病為34.8%，心力衰竭為33.1%，風濕性瓣膜病為23.9%，非瓣膜性、瓣膜性和孤立性房顫比例分別為65.2%、12.0%和21.9%。心房顫動的患病率有隨年齡的增長有顯著增加的趨勢，80歲以上人群中，房顫患病率達7.5%[8]。據文獻報道，美國心房顫動患者數量占心律失常患者住院總數的35%以上，房顫患者的病死率是無房顫患者的2倍[9]。心房顫動患者發生腦卒中的發病率： 50～59歲是1.5%，80～90歲則增至23.5% [10]。合并心房顫動的患者，其缺血性腦卒中和全身栓塞事件的發生率均增加顯著。因此，對于心房顫動的治療一直受到廣泛關注，業內同道經過長期的臨床實踐，演繹出多種治療方法，其治療結果均能夠在不同程度上增加了心輸出量，改善臨床癥狀，提高活動耐量。
心房顫動患者，如果能夠使心律轉復并維持竇性心律，則能改善癥狀，降低卒中發生率，最終可以增加活動能力，停止抗凝治療，進而提高生活質量，降低病死率[11-12]。對于合并持續性心房顫動的患者，處理房間隔缺損同期行射頻消融術已經成為治療常規，但是對于合并陣發性心房顫動的患者，是否應該積極處理心律失常仍未引起外科醫生足夠的重視。在臨床工作中我們發現，術前存在陣發性心房顫動的房間隔缺損患者，如手術中不加處理心律失常，則術后出現房顫的比例較高，本組病例中未射頻消融患者，其術后6個月表現為心房纖顫的比率達73.08% （19/26）。此外，根據我院單一手術組病例統計，40歲以上術前無明確房顫病史的房間隔缺損患者，圍術期出現房顫的比例也可達到46.15%。這與Gatzouls等[13]報道的ASD患者房性心律失常的發病率與術時患者的年齡和肺動脈壓顯著相關的結論是一致的。
射頻技術是目前外科治療房顫使用較多的方法，特別是近年推出的雙極射頻消融術。與單極射頻比較，雙極射頻消融術更能保證消融組織透壁性。除射頻以外，還有應用微波、激光和冷凍等替代能源的報道[14]。盡管采用的消融能源多樣，但此類手術均遵循Maze- Ⅲ手術路徑或在其基礎上適當簡化的原則，手術技術要點均要求消融完全透壁及各消融線之間完全連接成環。目前發現（1）持續性和永久性房顫的發病機制與陣發性房顫并不相同，陣發性心房顫動的消融重點是消融的完全透壁及各消融線之間完全連接；（2）廣泛的雙心房消融有助于提高手術成功率；（3）影響療效的主要因素分別是術前房顫持續時間、年齡和左心房大小[14-15]。
迄今為止，心臟外科在治療伴發于其它疾病的心房顫動時，其手術指征尚無臨床指南或專家共識，雖然有較多心臟中心對持續性或永久性房顫超過半年的患者方才考慮手術同期處理房顫，但是另一些外科醫師則更為積極。本研究顯示，出現過心房顫動的先天性房間隔缺損患者，其圍手術期再發房顫的幾率較高，外科手術時對房顫處理應當持積極態度，否則將喪失對房顫行外科治療的良好時機。
對于行房間隔封堵術的患者，我們建議先行射頻消融后再進行封堵，這是因為在消融左側肺靜脈時需將心尖抬起，而這一操作有可能使原本釋放位置良好的封堵器產生移位，造成手術失敗而轉行體外循環手術。此外，由于封堵缺損瞬間左心房壓力驟增，存在一過性左心漲滿及心律失常的可能，因此我們建議，在釋放封堵器前應適量應用洋地黃類藥物及利尿劑，用以預防上述并發癥。
在臨床實踐中，我們也發現，雖然采用射頻技術治療心房顫動是相對安全和有效的，但這些患者的治療費用也會相應增加，出院后在一定時間內亦要求較未行心律失常處理的患者更為頻繁的門診隨訪，而且，對于那些本可以通過微創手術進行封堵的患者，射頻消融手術將使醫生被迫增改并延長切口等問題。
此外，很難客觀評價外科治療心房顫動的療效，其一是評價其手術技術，其二是報道其手術方法。目前，臨床采用的即刻心電圖或動態心電圖評價房顫心律轉復都不很理想。即刻心電圖僅能反映患者在檢測瞬間的心律情況，動態心電圖雖能記錄24 h心電圖，也僅能監測隨訪期內的心律情況。而且從現實意義的角度講，不可能將動態心電圖作為常規隨訪手段。對隨訪數據如何分析也存在一定困難。如果采用最后隨訪時的心律進行評價，可能會低估整個隨訪期間房性心律失常的復發率，從而導致高估手術成功率；與之相反，應用任何房性心律失常的復發評價為外科手術失敗，則可能低估實際臨床成功率[16]，因此，標準化有關定義、評價和報告方法勢在必行[17]。
作為一種手術適應證的提出，本研究樣本量偏小，病例收集所跨越的時間較長，而且研究設計中未對術前左心房大小進行分層比較，有待于在今后的研究中進一步分析總結。本研究隨訪時間較短，術后中遠期的效果有待于進一步研究。
心房顫動的外科治療已經取得了長足的進展，但其確切的發病機制、外科治療的臨床獲益以及外科處理的最佳方式仍不清楚[15, 17-18]。僅就先天性房間隔缺損合并間斷房顫的患者而言，我們建議在處理房間隔缺損的同時處理房顫，可以在圍術期和術后早期收到良好的效果。
