引用本文： 奚小祥, 呂必宏, 何光明, 姜煒, 徐翔, 何靜, 陳瑞. 胸腔鏡下食管癌根治術165例患者的并發癥分析與防治. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(4): 352-356. doi: 10.7507/1007-4848.20160081 復制
食管癌在我國每年約有10萬新增病例，其公認的治療方案是以手術為主的綜合治療[1]。食管癌的手術方式經過數十年的不斷的探索和發展，雖然仍然存在著許多的爭議，但是目前電視胸腔鏡食管癌切除術（thoracoscopic esophagectomy，TE）及電視胸腹腔鏡食管癌切除（thoracolaparoscop-icesophagectomy，TLE）已成為一種趨勢，甚至成為食管癌手術治療的發展方向。隨著手術技巧和手術器械的進一步發展，絕大多數醫療中心將TE或TIE作為常規主要術式之一。我科胸腔鏡下食管癌根治術自2009年10月開展，手術方式經過胸腔鏡輔助小切口[2-3]、手輔助胸腔鏡食管癌切除術[4]、胸腔鏡食管游離頸部吻合術[5]胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術[6-7]不斷發展；手術體位經過左側臥位到左側俯臥位的變化，切口經由四孔到三孔轉換。目前根據地域經濟條件的實際情況，我們自2013年1月至2015年1月間連續施行165例胸腔鏡下食管癌切除術，現總結患者臨床資料、術中及術后并發癥發生情況，旨在探討如何預防和減少胸腔鏡下食管癌切除術的并發癥，促進胸腔鏡技術的進一步發展，縮短和減少胸腔鏡技術的學習曲線周期。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2013年1月至2015年1月，我院連續對165例胸段食管癌患者行胸腔鏡下食管癌根治術。全組男102例、女63例、年齡44～78 （（67.9±8.3） 歲，平均病變長度（4.5±3.0）cm，均行胸腔鏡加開腹、左頸部吻合手術。所有患者按食管癌臨床路徑進行檢查和術前準備，均經上消化道鋇餐造影、纖維胃鏡檢查確診，胸腹部CT術前初步分期Ⅰ期~ Ⅲ期之間。術前活檢病理食管鱗癌159例，腺癌4例，小細胞癌2例。其中食管上段41例，中段95例，下段29例。術前準備 3~5 d，其中包括霧化吸入、抗生素等呼吸道準備；控制血壓等心血管系統準備，手術前必要的心理輔導等。
1.2 手術方法
全組均采取全身麻醉電視胸腔鏡下行胸段食管游離及縱隔淋巴結清掃，開腹游離并制作管狀胃，左頸部機械吻合術的手術方法。其中6例采取雙腔氣管內插管，左側臥位，其余159例均采取左側俯臥位、單腔插管人工氣胸 [壓力（8～10）mm Hg]。左側90°臥位切口選擇右側腋前線第6肋間為觀察孔，右側腋后線第7肋間為主操作孔，右側肩胛下角與腋后線之間第6肋間為輔助操作，助手借助右側腋前線與鎖骨中線之間第3或第4肋間2～3 cm切口進行操作。左側俯臥位則根據患者胸廓體型及脊柱情況選擇右側腋中前線第3或第4肋間及腋中線第7～9肋間為操作孔及輔助操作孔，右腋前線第6肋間為觀察孔，其中根據實際操作情況觀察孔和下操作孔可互換使用。側俯臥位所有操作孔均需使用密閉穿刺器，保證人工氣胸的持續性。經電視胸腔鏡下離斷奇靜脈、游離胸段食管、常規清掃縱隔淋巴結并不作預防性胸導管結扎，放置胸腔閉式引流管和（或）縱隔引流管，常規關胸。患者改仰臥位，常規開腹，切口約6～10 cm，超聲刀游離胃，常規清掃胃所屬淋巴結，制作管狀胃與食管相連。經左頸部胸鎖乳突肌前緣斜切口或領形切口游離頸段食管并作頸部淋巴結清掃，將管狀胃上提至頸部，用一次性圓形吻合器行胃食管頸部吻合。
1.3 統計學分析
術中并發癥包括術中重要臟器和血管神經的副損傷、其中100 ml以上的出血量作為重要的統計內容單獨統計。以下三種情況中轉開胸手術的情況不計入術中并發癥：①胸腔致密粘連，胸腔鏡下無法分離需改變術式中轉開胸的。②食管腫瘤外侵縱隔胸膜、氣管、血管等重要組織（T4期），食管游離可能引起嚴重的副損傷的。③淋巴結固定外侵重要臟器組織，清掃困難，胸腔鏡下手術達不到根治標準中轉行開胸手術的病例。除此之外的其他原因導致中轉開胸的計入術中并發癥。術后并發癥包括因手術致死、致畸的嚴重并發癥，雖未導致患者死亡或明顯功能障礙，但需要特殊診療措施進行處理的并發癥。排除無需特殊處理并且不影響患者轉歸的輕微并發癥。
統計各種術中、術后并發癥總例數、并發癥的發生率。計算公式為并發癥發生率= （某一并發癥發生例數/患者總例數）×100%，并發癥構成比= （某一并發癥發生例數/所有并發癥發生例數）×100%。所有并發癥統計至患者術后4周。
2 結果
全組手術時間（275.3±50.2）min，術中失血量（230.0±110.5）ml，清掃淋巴結（18.1±6.5） 枚，術后3 d胸腔引流量（750±550）ml。13例（7.8%）中轉開放手術，其中胸腔致密粘連6例（4.2%），出血2例（1.2%），心律失常2例（1.2%），氧合異常3例（1.8%）。術中發生并發癥17例（10.2%），見表 1；術后并發癥46例（27.8%），見表 2。
表1
165例TE患者術中并發癥情況
表2
165例TE患者術后并發癥情況
3 討論
胸腔鏡下食管癌切除術對手術者及手術器械均有一定的要求，在開展胸腔鏡手術前，手術者一定要有獨立開展食管癌開放手術的豐富經驗[8]，只有對經右胸的頸、胸、腹三切口的食管癌根治術解剖熟悉、操作熟練，在開展胸腔鏡下食管癌手術時才能做到心中有數，避免不必要的損傷。手術技巧的學習需要一定的過程，學習曲線或許有所不同，但絕不能操之過急，胸腔鏡手術是一個團隊手術，需要有手術者、助手及麻醉師、手術護士的協調配合，方有可能完成一臺完美的手術。回顧我院TE手術發展過程，結合我院實際情況，我們認為，在全身麻醉、單腔插管，左側俯臥位、建立人工氣胸的情況下更有利于暴露和游離食管、清掃縱隔淋巴結。
張真銘等報道160例微創食管切除術（minimal invasive esophagectomy，MIE）術中并發癥占11.3%，包括術中出血、損傷氣管支氣管及肝臟、脾臟等[9]。分析我院TE術中并發癥，導致胸腔鏡手術中轉改開胸手術的原因，除胸膜腔致密粘連，無法分離的情況外，術中麻醉建立人工氣胸后出現心律失常及氧合障礙為主要因素，術中心律失常考慮為人工氣胸后對心血管系統影響及單肺通氣導致的血-氣交換比例突然發生的變化有關，主要表現為頻繁的室性早搏和快速房顫，解除人工氣胸后明顯好轉，此種情況應盡可能控制人工氣胸的壓力在8 mm Hg以下，如心律失常無改善應果斷開胸手術，避免更嚴重的心律失常發生。氧合障礙主要是由于術中腫瘤侵犯縱隔胸膜或操作不慎導致損傷縱隔胸膜及對側肺，人工氣胸的壓力導致雙側肺膨脹不全，通氣不夠所致，如勉強繼續手術可能導致更嚴重的心血管系統功能障礙及重要臟器的缺血缺氧，得不償失。術中出血、喉返神經及氣管損傷，主要和操作不當和解剖不清晰相關，不排除腫瘤或淋巴結侵犯相關血管、神經、胸導管、氣管的因素，但只要合理掌握適應證，精細解剖，會減少副損傷性并發癥的發生。值得重視的是，我科在開展胸腔鏡下食管癌切除術初級階段，連續出現2例殘胃-氣管瘺，均在術后10 d左右出現進流質食劇烈嗆咳、發熱等癥狀，泛影葡胺造影發現吻合口-氣管瘺，分析其原因考慮與超聲刀或電凝溝的熱副損傷有關，在以后的手術過程中，在近氣管膜部游離食管和清掃淋巴結時注意遠離并及時降溫后，再無類似的并發癥的發生。當然，氣管損傷還應考慮與氣管插管的副損傷，尤其是與雙腔插管的插管相關，雙腔插管管徑粗、多彎、操作相對困難，許多麻醉師習慣使用管芯操作，容易損傷聲門及氣管，過大的氣囊壓力和長時間的氣囊壓迫均會導致氣管的損傷，甚至缺血壞死穿孔，這也是我們使用單腔插管人工氣胸的原因之一。
本組術后并發癥最常見的是肺部感染，發生率為13.9%，占術后并發癥總構成的51.1%。有報道提示，開胸手術肺部并發癥的發生率在20%～30%，死亡比例為1.2%～8.6%[10]。本組發生肺部感染（13.9%）的患者均在術后3 d出現明顯的咳嗽、多痰、低熱等癥狀，胸部X線片提示有肺部炎癥表現，經痰液的細菌培養及藥物敏感試驗證實，多數為大腸埃希桿菌、肺炎克雷布氏桿菌及綠膿桿菌感染，原因考慮與以下因素有關：①術前呼吸道準備不充分，存在呼吸道的感染未能控制。②全身麻醉和氣管內插管情況下術中消化液的誤吸。③食管管狀胃頸部吻合口位置高，由于體位因素消化液反流導致肺部感染。④術后呼吸道護理不到位，患者疼痛等因素導致咳痰困難或肺炎肺不張。⑤院內交叉感染。如在圍手術期注意以上因素并加以防治，肺部感染率應可大大降低。本組有6例患者術后發生明顯的聲音嘶啞、飲水嗆咳和咳痰困難，分析其原因兩種：①術中喉返神經損傷，②氣管插管致聲帶損傷。為防止術后出現聲音嘶啞，術中在清掃右喉返神經旁淋巴結時應充分游離縱隔胸膜并顯露鎖骨下動脈，沿迷走神經走向在鎖骨下動脈下方尋找右喉返神經，在清掃喉返神經及主肺動脈窗淋巴結應盡可能避免使用超聲刀，以免熱副損傷。左側喉返神經在右胸較難暴露，故清掃左側喉返神經淋巴結時，可借助主動脈弓上脂肪組織的牽拉暴露左側的喉返神經，從而沿神經旁從容清掃淋巴脂肪組織。在學習胸腔鏡技術的過程中，如對左右喉返神經的解剖不清晰和處理方法不熟練的情況下，應根據術前CT檢查情況，有重點地清掃可疑陽性淋巴結。值得強調的是同時清掃左右喉返神經旁淋巴結，可能會導致雙側喉返神經同時受損，患者術后會出現進食嗆咳、咳嗽無力甚至呼吸衰竭等嚴重并發癥。
術后乳糜胸、大出血是導致二次手術的主要并發癥，有研究表明在開胸手術中乳糜胸的發生率為0.6%～4.0%[11-13]，胸腔鏡下食管癌切除術后并發乳糜胸的發生率為0.6%～11.6%，本組統計術中胸導管損傷發生率約為2.4%，術后乳糜胸發生率約為1.8%，屬于正常區域低值水平。但分析此3例乳糜胸患者發現食管腫瘤均為T3及T4期病變，處于奇靜脈和主動脈弓之間，腫瘤有輕度外侵，胸導管主干或分支與腫瘤較近，分離時易損傷。我們初期出現乳糜胸并發癥后，采取以下措施①術中分離食管時首先離斷奇靜脈，然后解剖胸導管，在腫瘤有外侵的情況下或胸導管解剖不清時，考慮應在隔上5 cm結扎胸導管施行簡便，耗時短[14]。②游離解剖胸導管時較少應用超聲刀，建議使用電凝溝，超聲刀在損傷胸導管甚至離斷，由于超聲乳化的作用，短時間不易不發現，術后胸導管張力上升后，導致斷端破裂，引流量增加。所以使用電凝鉤游離食管胸導管段更易發現胸導管及分支，而不易發生胸導管的損傷[15]。③人工氣胸的壓力可導致胸導管受壓，滲出減少，不易發現破口，所以在檢查胸導管有無損傷時，應解除人工氣胸后沿胸導管走向探查。因此我們術后乳糜胸的發生率相對較低。對于術后乳糜胸的治療方案我們的經驗是術后胸腔引流量超過1 000 ml/24 h>48 h的乳糜胸應及時手術，500～1 000 ml/d者觀察72 h流量未減少者亦應手術，低于500 ml/d可保守治療。對于術后胸腔活動性出血的原因主要考慮：①術中止血不嚴；②管胃牽拉至頸部過程中引起血管夾或血痂的脫落；③術中控制性低血壓及人工氣胸的壓迫小血管暫時電凝止血成功，手術結束后血壓的上升及人工氣胸壓力的解除導致血痂的脫落等因素所致。一旦診斷活動性出血即有二次手術的指征，千萬不要存在僥幸心理，導致患者失血性休克失代償后再次全身麻醉手術，容易導致不良轉歸。值得注意的是在人工氣胸的情況下，一旦發生奇靜脈或上腔靜脈出血的情況，應立即壓迫止血，并停止人工氣胸后止血，以免形成較大的氣栓造成嚴重的并發癥。
吻合口瘺及殘胃氣管瘺是開放性手術最常見的并發癥之一，發生率約在2%左右，處理困難，死亡率高，國外有報道死亡率達50%～71%[16-18]，遠高于國內的23%～37%。我科165例TE手術頸部吻合口瘺僅為4例（2.4%），與開放手術并無明顯差別發生在術后8～14 d，均為進食后出現頸部的紅腫滲出、咳嗽、胸悶及發熱等不同癥狀，經復方泛影葡胺造影或胃鏡檢查證實為吻合口瘺，排除胃殘端瘺。食管胃吻合瘺的發生與吻合技術及患者的營養狀況、吻合口張力和血供、局部感染、頸部引流是否通暢等諸多因素相關。我們的經驗是：①管狀胃應盡量做長，一般可與胃大彎長度相同，寬度約5～6 cm左右，盡量保留胃大彎側血管弓；②頸部吻合位置不宜過高，一般距食管開口3 cm左右，應選擇適當的吻合器，寧小勿大，避免頸部食管的機械性損傷；③管胃殘端大彎側距吻合口應在3 cm左右，以免影響血供；
④吻合口及胃殘端加強建議使用可吸收縫線，吻合口加強以4～5針為宜；⑤頸部切口應反復沖洗，引流應通暢，減少局部感染機會；⑥手術過程中放置胃十二指腸營養管或十二指腸造瘺，術后及時給予腸內、外營養支持；⑦發現頸部有滲出，應及時擴創引流，避免感染進一步加重。發生吻合口瘺后只要即時引流并保持引流通暢，避免污染胸腔，保證腸內外營養支持，即時給創口換藥，一般頸部吻合口瘺在3～6周內愈合，本組無死亡病例。
有研究表明開胸食管癌切除術死亡主要原因：①心肺功能衰竭；②吻合口并發癥，特別是吻合口-胸腔瘺。而本組研究唯一死亡病例死亡原因為急性大面積肺栓塞，有報道食管癌術后靜脈血栓栓塞發生率7.3%左右[19-20]。在我科開放性胸外科手術中近年急性肺栓塞的病例亦時有發生。究其原因考慮①食管癌患者以老年患者居多，血管硬化性疾病及深靜脈血栓和頸動脈、主動脈斑塊鈣化等隱匿性疾病的發生率高。②食管癌患者術后血液處于高凝狀態。③術后采取臥床導致血液循環慢，血栓易形成。鑒于上述原因，我們采取以下措施：①常規術前檢測血凝及D-二聚體指標，并行下肢深靜脈及頸動脈的B超檢查，對于高危因素患者重點監測圍術期凝血功能，重點護理，頸動脈斑塊患者禁止頸靜脈穿刺，改為鎖骨下靜脈穿刺；②術后第一天，除有顯著凝血功能障礙的患者，一律予低分子肝素5 000 U皮下注射Q12 h，預防血管栓塞；③加強基礎護理，臥床時加強肢體活動及鍛煉，及早下床活動；④監測動脈血氣分析，對于無其他因素導致的頑固性低氧血癥患者，應警惕肺栓塞疾病，及時行血管造影（DSA）檢查明確診斷。
有研究表明早期食管癌TE與常規開放性手術5年生存率基本相同[20]。但TE、TLE與傳統開放手術相比，創傷小、并發癥少、恢復快，近期和遠期效果和開放手術無明顯的差異，生活質量高，應是未來食管癌根治術的發展方向。但需要強調的是胸腔鏡手術絕對不是一個人的手術，需要有完整的、配合默契的團隊，經過一定的學習曲線，才能熟練掌握手術技巧，從容面對術中術后的并發癥，隨著手術量的不斷積累，手術適應證也會不斷擴大，術中術后并發癥也會越來越少。
食管癌在我國每年約有10萬新增病例，其公認的治療方案是以手術為主的綜合治療[1]。食管癌的手術方式經過數十年的不斷的探索和發展，雖然仍然存在著許多的爭議，但是目前電視胸腔鏡食管癌切除術（thoracoscopic esophagectomy，TE）及電視胸腹腔鏡食管癌切除（thoracolaparoscop-icesophagectomy，TLE）已成為一種趨勢，甚至成為食管癌手術治療的發展方向。隨著手術技巧和手術器械的進一步發展，絕大多數醫療中心將TE或TIE作為常規主要術式之一。我科胸腔鏡下食管癌根治術自2009年10月開展，手術方式經過胸腔鏡輔助小切口[2-3]、手輔助胸腔鏡食管癌切除術[4]、胸腔鏡食管游離頸部吻合術[5]胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術[6-7]不斷發展；手術體位經過左側臥位到左側俯臥位的變化，切口經由四孔到三孔轉換。目前根據地域經濟條件的實際情況，我們自2013年1月至2015年1月間連續施行165例胸腔鏡下食管癌切除術，現總結患者臨床資料、術中及術后并發癥發生情況，旨在探討如何預防和減少胸腔鏡下食管癌切除術的并發癥，促進胸腔鏡技術的進一步發展，縮短和減少胸腔鏡技術的學習曲線周期。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2013年1月至2015年1月，我院連續對165例胸段食管癌患者行胸腔鏡下食管癌根治術。全組男102例、女63例、年齡44～78 （（67.9±8.3） 歲，平均病變長度（4.5±3.0）cm，均行胸腔鏡加開腹、左頸部吻合手術。所有患者按食管癌臨床路徑進行檢查和術前準備，均經上消化道鋇餐造影、纖維胃鏡檢查確診，胸腹部CT術前初步分期Ⅰ期~ Ⅲ期之間。術前活檢病理食管鱗癌159例，腺癌4例，小細胞癌2例。其中食管上段41例，中段95例，下段29例。術前準備 3~5 d，其中包括霧化吸入、抗生素等呼吸道準備；控制血壓等心血管系統準備，手術前必要的心理輔導等。
1.2 手術方法
全組均采取全身麻醉電視胸腔鏡下行胸段食管游離及縱隔淋巴結清掃，開腹游離并制作管狀胃，左頸部機械吻合術的手術方法。其中6例采取雙腔氣管內插管，左側臥位，其余159例均采取左側俯臥位、單腔插管人工氣胸 [壓力（8～10）mm Hg]。左側90°臥位切口選擇右側腋前線第6肋間為觀察孔，右側腋后線第7肋間為主操作孔，右側肩胛下角與腋后線之間第6肋間為輔助操作，助手借助右側腋前線與鎖骨中線之間第3或第4肋間2～3 cm切口進行操作。左側俯臥位則根據患者胸廓體型及脊柱情況選擇右側腋中前線第3或第4肋間及腋中線第7～9肋間為操作孔及輔助操作孔，右腋前線第6肋間為觀察孔，其中根據實際操作情況觀察孔和下操作孔可互換使用。側俯臥位所有操作孔均需使用密閉穿刺器，保證人工氣胸的持續性。經電視胸腔鏡下離斷奇靜脈、游離胸段食管、常規清掃縱隔淋巴結并不作預防性胸導管結扎，放置胸腔閉式引流管和（或）縱隔引流管，常規關胸。患者改仰臥位，常規開腹，切口約6～10 cm，超聲刀游離胃，常規清掃胃所屬淋巴結，制作管狀胃與食管相連。經左頸部胸鎖乳突肌前緣斜切口或領形切口游離頸段食管并作頸部淋巴結清掃，將管狀胃上提至頸部，用一次性圓形吻合器行胃食管頸部吻合。
1.3 統計學分析
術中并發癥包括術中重要臟器和血管神經的副損傷、其中100 ml以上的出血量作為重要的統計內容單獨統計。以下三種情況中轉開胸手術的情況不計入術中并發癥：①胸腔致密粘連，胸腔鏡下無法分離需改變術式中轉開胸的。②食管腫瘤外侵縱隔胸膜、氣管、血管等重要組織（T4期），食管游離可能引起嚴重的副損傷的。③淋巴結固定外侵重要臟器組織，清掃困難，胸腔鏡下手術達不到根治標準中轉行開胸手術的病例。除此之外的其他原因導致中轉開胸的計入術中并發癥。術后并發癥包括因手術致死、致畸的嚴重并發癥，雖未導致患者死亡或明顯功能障礙，但需要特殊診療措施進行處理的并發癥。排除無需特殊處理并且不影響患者轉歸的輕微并發癥。
統計各種術中、術后并發癥總例數、并發癥的發生率。計算公式為并發癥發生率= （某一并發癥發生例數/患者總例數）×100%，并發癥構成比= （某一并發癥發生例數/所有并發癥發生例數）×100%。所有并發癥統計至患者術后4周。
2 結果
全組手術時間（275.3±50.2）min，術中失血量（230.0±110.5）ml，清掃淋巴結（18.1±6.5） 枚，術后3 d胸腔引流量（750±550）ml。13例（7.8%）中轉開放手術，其中胸腔致密粘連6例（4.2%），出血2例（1.2%），心律失常2例（1.2%），氧合異常3例（1.8%）。術中發生并發癥17例（10.2%），見表 1；術后并發癥46例（27.8%），見表 2。
表1
165例TE患者術中并發癥情況
表2
165例TE患者術后并發癥情況
3 討論
胸腔鏡下食管癌切除術對手術者及手術器械均有一定的要求，在開展胸腔鏡手術前，手術者一定要有獨立開展食管癌開放手術的豐富經驗[8]，只有對經右胸的頸、胸、腹三切口的食管癌根治術解剖熟悉、操作熟練，在開展胸腔鏡下食管癌手術時才能做到心中有數，避免不必要的損傷。手術技巧的學習需要一定的過程，學習曲線或許有所不同，但絕不能操之過急，胸腔鏡手術是一個團隊手術，需要有手術者、助手及麻醉師、手術護士的協調配合，方有可能完成一臺完美的手術。回顧我院TE手術發展過程，結合我院實際情況，我們認為，在全身麻醉、單腔插管，左側俯臥位、建立人工氣胸的情況下更有利于暴露和游離食管、清掃縱隔淋巴結。
張真銘等報道160例微創食管切除術（minimal invasive esophagectomy，MIE）術中并發癥占11.3%，包括術中出血、損傷氣管支氣管及肝臟、脾臟等[9]。分析我院TE術中并發癥，導致胸腔鏡手術中轉改開胸手術的原因，除胸膜腔致密粘連，無法分離的情況外，術中麻醉建立人工氣胸后出現心律失常及氧合障礙為主要因素，術中心律失常考慮為人工氣胸后對心血管系統影響及單肺通氣導致的血-氣交換比例突然發生的變化有關，主要表現為頻繁的室性早搏和快速房顫，解除人工氣胸后明顯好轉，此種情況應盡可能控制人工氣胸的壓力在8 mm Hg以下，如心律失常無改善應果斷開胸手術，避免更嚴重的心律失常發生。氧合障礙主要是由于術中腫瘤侵犯縱隔胸膜或操作不慎導致損傷縱隔胸膜及對側肺，人工氣胸的壓力導致雙側肺膨脹不全，通氣不夠所致，如勉強繼續手術可能導致更嚴重的心血管系統功能障礙及重要臟器的缺血缺氧，得不償失。術中出血、喉返神經及氣管損傷，主要和操作不當和解剖不清晰相關，不排除腫瘤或淋巴結侵犯相關血管、神經、胸導管、氣管的因素，但只要合理掌握適應證，精細解剖，會減少副損傷性并發癥的發生。值得重視的是，我科在開展胸腔鏡下食管癌切除術初級階段，連續出現2例殘胃-氣管瘺，均在術后10 d左右出現進流質食劇烈嗆咳、發熱等癥狀，泛影葡胺造影發現吻合口-氣管瘺，分析其原因考慮與超聲刀或電凝溝的熱副損傷有關，在以后的手術過程中，在近氣管膜部游離食管和清掃淋巴結時注意遠離并及時降溫后，再無類似的并發癥的發生。當然，氣管損傷還應考慮與氣管插管的副損傷，尤其是與雙腔插管的插管相關，雙腔插管管徑粗、多彎、操作相對困難，許多麻醉師習慣使用管芯操作，容易損傷聲門及氣管，過大的氣囊壓力和長時間的氣囊壓迫均會導致氣管的損傷，甚至缺血壞死穿孔，這也是我們使用單腔插管人工氣胸的原因之一。
本組術后并發癥最常見的是肺部感染，發生率為13.9%，占術后并發癥總構成的51.1%。有報道提示，開胸手術肺部并發癥的發生率在20%～30%，死亡比例為1.2%～8.6%[10]。本組發生肺部感染（13.9%）的患者均在術后3 d出現明顯的咳嗽、多痰、低熱等癥狀，胸部X線片提示有肺部炎癥表現，經痰液的細菌培養及藥物敏感試驗證實，多數為大腸埃希桿菌、肺炎克雷布氏桿菌及綠膿桿菌感染，原因考慮與以下因素有關：①術前呼吸道準備不充分，存在呼吸道的感染未能控制。②全身麻醉和氣管內插管情況下術中消化液的誤吸。③食管管狀胃頸部吻合口位置高，由于體位因素消化液反流導致肺部感染。④術后呼吸道護理不到位，患者疼痛等因素導致咳痰困難或肺炎肺不張。⑤院內交叉感染。如在圍手術期注意以上因素并加以防治，肺部感染率應可大大降低。本組有6例患者術后發生明顯的聲音嘶啞、飲水嗆咳和咳痰困難，分析其原因兩種：①術中喉返神經損傷，②氣管插管致聲帶損傷。為防止術后出現聲音嘶啞，術中在清掃右喉返神經旁淋巴結時應充分游離縱隔胸膜并顯露鎖骨下動脈，沿迷走神經走向在鎖骨下動脈下方尋找右喉返神經，在清掃喉返神經及主肺動脈窗淋巴結應盡可能避免使用超聲刀，以免熱副損傷。左側喉返神經在右胸較難暴露，故清掃左側喉返神經淋巴結時，可借助主動脈弓上脂肪組織的牽拉暴露左側的喉返神經，從而沿神經旁從容清掃淋巴脂肪組織。在學習胸腔鏡技術的過程中，如對左右喉返神經的解剖不清晰和處理方法不熟練的情況下，應根據術前CT檢查情況，有重點地清掃可疑陽性淋巴結。值得強調的是同時清掃左右喉返神經旁淋巴結，可能會導致雙側喉返神經同時受損，患者術后會出現進食嗆咳、咳嗽無力甚至呼吸衰竭等嚴重并發癥。
術后乳糜胸、大出血是導致二次手術的主要并發癥，有研究表明在開胸手術中乳糜胸的發生率為0.6%～4.0%[11-13]，胸腔鏡下食管癌切除術后并發乳糜胸的發生率為0.6%～11.6%，本組統計術中胸導管損傷發生率約為2.4%，術后乳糜胸發生率約為1.8%，屬于正常區域低值水平。但分析此3例乳糜胸患者發現食管腫瘤均為T3及T4期病變，處于奇靜脈和主動脈弓之間，腫瘤有輕度外侵，胸導管主干或分支與腫瘤較近，分離時易損傷。我們初期出現乳糜胸并發癥后，采取以下措施①術中分離食管時首先離斷奇靜脈，然后解剖胸導管，在腫瘤有外侵的情況下或胸導管解剖不清時，考慮應在隔上5 cm結扎胸導管施行簡便，耗時短[14]。②游離解剖胸導管時較少應用超聲刀，建議使用電凝溝，超聲刀在損傷胸導管甚至離斷，由于超聲乳化的作用，短時間不易不發現，術后胸導管張力上升后，導致斷端破裂，引流量增加。所以使用電凝鉤游離食管胸導管段更易發現胸導管及分支，而不易發生胸導管的損傷[15]。③人工氣胸的壓力可導致胸導管受壓，滲出減少，不易發現破口，所以在檢查胸導管有無損傷時，應解除人工氣胸后沿胸導管走向探查。因此我們術后乳糜胸的發生率相對較低。對于術后乳糜胸的治療方案我們的經驗是術后胸腔引流量超過1 000 ml/24 h>48 h的乳糜胸應及時手術，500～1 000 ml/d者觀察72 h流量未減少者亦應手術，低于500 ml/d可保守治療。對于術后胸腔活動性出血的原因主要考慮：①術中止血不嚴；②管胃牽拉至頸部過程中引起血管夾或血痂的脫落；③術中控制性低血壓及人工氣胸的壓迫小血管暫時電凝止血成功，手術結束后血壓的上升及人工氣胸壓力的解除導致血痂的脫落等因素所致。一旦診斷活動性出血即有二次手術的指征，千萬不要存在僥幸心理，導致患者失血性休克失代償后再次全身麻醉手術，容易導致不良轉歸。值得注意的是在人工氣胸的情況下，一旦發生奇靜脈或上腔靜脈出血的情況，應立即壓迫止血，并停止人工氣胸后止血，以免形成較大的氣栓造成嚴重的并發癥。
吻合口瘺及殘胃氣管瘺是開放性手術最常見的并發癥之一，發生率約在2%左右，處理困難，死亡率高，國外有報道死亡率達50%～71%[16-18]，遠高于國內的23%～37%。我科165例TE手術頸部吻合口瘺僅為4例（2.4%），與開放手術并無明顯差別發生在術后8～14 d，均為進食后出現頸部的紅腫滲出、咳嗽、胸悶及發熱等不同癥狀，經復方泛影葡胺造影或胃鏡檢查證實為吻合口瘺，排除胃殘端瘺。食管胃吻合瘺的發生與吻合技術及患者的營養狀況、吻合口張力和血供、局部感染、頸部引流是否通暢等諸多因素相關。我們的經驗是：①管狀胃應盡量做長，一般可與胃大彎長度相同，寬度約5～6 cm左右，盡量保留胃大彎側血管弓；②頸部吻合位置不宜過高，一般距食管開口3 cm左右，應選擇適當的吻合器，寧小勿大，避免頸部食管的機械性損傷；③管胃殘端大彎側距吻合口應在3 cm左右，以免影響血供；
④吻合口及胃殘端加強建議使用可吸收縫線，吻合口加強以4～5針為宜；⑤頸部切口應反復沖洗，引流應通暢，減少局部感染機會；⑥手術過程中放置胃十二指腸營養管或十二指腸造瘺，術后及時給予腸內、外營養支持；⑦發現頸部有滲出，應及時擴創引流，避免感染進一步加重。發生吻合口瘺后只要即時引流并保持引流通暢，避免污染胸腔，保證腸內外營養支持，即時給創口換藥，一般頸部吻合口瘺在3～6周內愈合，本組無死亡病例。
有研究表明開胸食管癌切除術死亡主要原因：①心肺功能衰竭；②吻合口并發癥，特別是吻合口-胸腔瘺。而本組研究唯一死亡病例死亡原因為急性大面積肺栓塞，有報道食管癌術后靜脈血栓栓塞發生率7.3%左右[19-20]。在我科開放性胸外科手術中近年急性肺栓塞的病例亦時有發生。究其原因考慮①食管癌患者以老年患者居多，血管硬化性疾病及深靜脈血栓和頸動脈、主動脈斑塊鈣化等隱匿性疾病的發生率高。②食管癌患者術后血液處于高凝狀態。③術后采取臥床導致血液循環慢，血栓易形成。鑒于上述原因，我們采取以下措施：①常規術前檢測血凝及D-二聚體指標，并行下肢深靜脈及頸動脈的B超檢查，對于高危因素患者重點監測圍術期凝血功能，重點護理，頸動脈斑塊患者禁止頸靜脈穿刺，改為鎖骨下靜脈穿刺；②術后第一天，除有顯著凝血功能障礙的患者，一律予低分子肝素5 000 U皮下注射Q12 h，預防血管栓塞；③加強基礎護理，臥床時加強肢體活動及鍛煉，及早下床活動；④監測動脈血氣分析，對于無其他因素導致的頑固性低氧血癥患者，應警惕肺栓塞疾病，及時行血管造影（DSA）檢查明確診斷。
有研究表明早期食管癌TE與常規開放性手術5年生存率基本相同[20]。但TE、TLE與傳統開放手術相比，創傷小、并發癥少、恢復快，近期和遠期效果和開放手術無明顯的差異，生活質量高，應是未來食管癌根治術的發展方向。但需要強調的是胸腔鏡手術絕對不是一個人的手術，需要有完整的、配合默契的團隊，經過一定的學習曲線，才能熟練掌握手術技巧，從容面對術中術后的并發癥，隨著手術量的不斷積累，手術適應證也會不斷擴大，術中術后并發癥也會越來越少。
