引用本文： 張健, 吳昊, 牟志民, 謝遠財, 毛廣顯, 梅閃閃, 烏達, 劉繼先. 單孔與三孔法電視胸腔鏡治療原發性肺癌效果的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(4): 346-351. doi: 10.7507/1007-4848.20160080 復制
隨著科學技術的進步和儀器、器械的更新發展以及臨床經驗的積累，手術熟練程度的提高，全胸腔鏡手術（cVATS）適應證將進一步擴大，經過多中心、大宗的臨床資料顯示，胸腔鏡治療肺癌與傳統開胸手術效果相當[1]。由于胸腔鏡手術創傷小、視野好、對心肺功能影響小、住院時間短等優點，受到廣大胸外科醫生及患者的歡迎。單孔cVATS是在傳統cVATS發展而來，并迅速應用到常見的胸外科疾病的診療中，包括肺癌根治術。許多臨床資料研究顯示，單孔cVATS手術對比傳統三切口VATS手術切口小、創傷更小、術后帶管時間短及術后康復快。與此同時，并無更多資料證實單孔cVATS與傳統三切口VATS在肺癌根治效果上的差異，因而該術式的廣泛應用存在爭議及質疑。因此，本文收集我院自2014年1月至2015年1月期間施行單孔cVATS肺癌根治術患者45例以及同期行 三孔VATS肺癌根治手術50例患者的臨床資料，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴清掃、中轉率、術后病理分期、術后疼痛程度、拔除胸腔引流管時間、術后住院時間、住院費用、術后并發癥等指標，評價單孔cVATS手術的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇北京大學深圳醫院2014年1月至2015年1月行VATS肺癌根治術的患者95例，根據手術采用的術式不同，將患者分為觀察組（單孔cVATS） 45例，對照組（三孔VATS） 50例。納入標準：（1）首次確診為原發性肺癌或術中冰凍病理及術后常規病理明確為原發性肺癌患者；（2）無嚴重的心肺功能障礙病史；（3）能耐受全身麻醉手術。各組臨床一般資料、既往史、個人史及病變所在肺葉、病變CT最大截面長徑與縱徑大小、病理分期見表 1。
表1
兩組患者臨床資料[1.2 方法
1.2.1 手術器械
肺切除、氣管、較粗血管均使用美國進口（強生/美外）吻合器械切割吻合，較小的血管予鈦夾或hommolock端端夾閉后切斷。
1.2.2 手術方法
術前CT明確病變肺葉，患者取側臥位，全身麻醉雙腔氣管內插管，單肺通氣。術者及扶鏡手站在同一側，助手站在對側。全身麻醉生效后，術區常規消毒鋪巾，取病變肺葉側腋前線及腋中線之間第5或第4肋間長約4～5 cm手術切口，切口保護套保護手術切口。三切口胸腔鏡觀察孔設計在腋中線第7或第8肋間，長約1.5 cm，副操作孔在腋后線同一肋間或上一肋間，長約2～3 cm；主操作孔設計在腋前線第4或第5肋間，長約2～4 cm，切口保護套保護切口。常規電凝勾游離肺粘連，并完全打開肺門周圍胸膜，游離出需行切除肺葉的肺動脈、靜脈及肺葉支氣管。采用內徑切割閉合器切斷肺動靜脈及支氣管。系統清掃同側淋巴結，右側清掃第2、3、4、5、7、8、9、10、11組淋巴結，左側第3、5、6、7、8、9、10、11組淋巴結。清掃的淋巴結，標志后，常規送檢。術閉，三孔胸腔鏡胸管留置在觀察孔，單孔CVATS留置在切口一側。常規關胸。
1.2.3 術后管理
術后均安全返回病房，按肺癌術后護理常規護理，給予靜脈鎮痛、抗生素預防感染、止血、吸氧、霧化等對癥支持治療。根據病情調節診療措施。
1.3 測量指標及判定結果的標準
術中對清掃的淋巴結枚數及站數詳細登記、術后統計手術時間、術中出血量。術后按肺癌術后常規護理，次日凌晨早班護士登記患者前一天的胸腔引流管引流量，直至胸腔引流管拔除當天。統計患者術后胸腔引流管引流時間及術后住院時間，同時對患者總住院費用進行統計。
術后疼痛評分采用口述描述評分法（verbal rating scales，VRS），無或最輕疼痛評分評估為0分，每增加一個等級，增加1分，輕度疼痛計為1分，中度疼計為2分，重度疼痛（無需藥物鎮痛）計為3分，需要藥物鎮痛計為4分，對疼痛進行定量分析。術后出院疼痛采用電話或門診隨訪[2]。
1.4 統計學分析
采用SPSS19.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數± 標準差（
2 結果
兩組患者均擬在全胸腔鏡下完成，單孔胸腔鏡操作困難、或遇到大出血等突發情況時，中轉為三孔胸腔鏡手術或傳統開胸手術；三孔操作困難時，中轉為傳統開胸手術。95例患者中，觀察組中轉為傳統開胸手術6例，三孔中轉為傳統開胸手術5例；手術均順利完成。根據病變所在肺葉，如術前無明確病理，病變靠外周，先行肺楔形切除，術中快速冰凍病理明確為肺惡性腫瘤，將行肺癌根治術。術后安返病房，圍手術期，對照組1例患者死于術后肺部感染、呼吸功能衰竭。
兩組術中出血量、手術時間、術者清掃淋巴結枚數及站數、術后胸腔引流量、術后胸腔引流管引流時間、術后使用負壓引流時間、術后住院時間、總住院費用比較見表 2。兩組手術中轉率、術后疼痛見表 3。兩組術后并發癥發生情況見表 4。術后帶管時間與負壓使用、傷口延期愈合Spearman相關性分析結果見表 5。
表2
兩組患者早期臨床結果對比（
表3
兩組手術中轉率和術后疼痛比較[例（%）/
表4
兩組術后并發癥發生情況對比[例（%）]
表5
兩組患者負壓引流使用時間和傷口延期愈合情況對比
3 討論
3.1 單孔全胸腔鏡肺癌根治術的安全性及可行性
一項手術術式的發展成熟，需要大宗臨床資料的驗證、術者經驗的積累、麻醉和護理等同步發展及相關手術器械等配套設施的完善。單孔cVATS是在傳統三孔胸腔鏡技術的基礎上發展而來，相比傳統VATS，單孔cVATS省去了第1切口的觀察孔及第2切口的探查暴露，而將這兩者功能一并與主操作孔在單一的切口中顯示。視野也由原先的倒三角轉換成相對的直視圓柱形視野。這就要求助手和扶鏡手要在局限的手術切口內，需要為術者提供最理想手術視野，而術者需要在有限的胸腔容積內，精準而協調地操作，并需要克服胸腔內、外操作器械之間的互相干擾，并留置足夠直線切割閉合器置入角度。通常，有限的胸腔內容積、狹窄的手術切口、胸內病變性質及操作器械四者的制約，增加了單孔全胸腔鏡手術難度，Rocco等[3]在其一項長達10年對644例施行單孔cVATS手術患者的研究中，認為行單孔cVATS肺癌根治術，需要經過嚴格的培訓，由簡單到困難，逐步過度，并非單孔cVATS不安全及不可行。Gonzalez-Riva等首次報道了單孔全胸腔鏡行左上肺癌根治術，并在其后續研究中，證實單孔cVATS與傳統三孔VATS手術出血量、手術時間等的差異無統計學意義，認為對于有條件的醫院，施行單孔cVATS肺癌根治術安全可行[4-7]。
在此研究中，單孔cVATS術與三孔VATS患者術中出血量、手術時間、術中平均出血量、中轉率、術后并發癥發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。因而我們可認為，單孔cVATS應用在肺癌根治術上，技術上安全、可行。
有資料顯示，對于在腫瘤直徑小于5 cm的肺部惡性腫瘤，胸腔鏡是最適宜的手術方式，腫瘤越大，腔鏡手術難度隨之增大[8]，那么對于單孔cVATS在肺癌根治術上的應用，目前有限的文獻資料并未能詳細說明。本文中，兩組患者術前CT腫瘤最大截面橫徑與縱徑之間差異無統計學意義（P<0.05）。但單孔cVATS手術患者的腫瘤橫徑和縱徑均比三孔腔鏡組小，并且45例患者中，最大直徑未超過5 cm。因而對于腫瘤直徑超過5 cm以外，是否適應用單孔cVATS有待進一步研究。Gonzalez-Rivas等[9]在對163例擬行單孔VATS的肺癌患者的研究中發現，局部晚期肺癌與早期肺癌在單孔VATS技術上，圍手術期結果相似，認為對于局部晚期肺癌，單孔VATS技術安全可行。本文對患者術后病理分期研究發現，單孔cVATS組無Ⅲ期患者，本研究暫無統計數據。雖然兩者差異無統計學意義，但并不代表在Ⅲ期，尤其是在局部晚期肺癌的根治術上，單孔cVATS術式能適應。
綜上所述，單孔cVATS與三孔VATS相比，并未明顯延長手術時間、增加術中出血量及術后并發癥發生率，但也無證據表明對于較大腫瘤患者，是否適應這一術式；同時對局部晚期的肺癌患者，本文亦未有樣本證明。因而，可認為在一定條件下，單孔cVATS肺癌根治術術式是安全可行的。
3.2 單孔全胸腔鏡肺癌根治術的徹底性
根據最新的肺癌診療指南，肺癌的完全性切除指的是所有切緣包括支氣管、動脈、靜脈支氣管周圍組織和腫瘤附近的腫瘤組織均為陰性，并行系統性或葉系統性淋巴結清掃，縱隔淋巴結或肺葉邊緣的淋巴結不能有結外侵犯，同時最上組淋巴結必須鏡下陰性。指南不僅滿足了將肺原發性癌及縱隔淋巴結完全切除，同時將淋巴結的評價標準化[10]。在三孔發展到單孔VATS路程上，爭議最大的是，單孔VATS是否能與傳統VATS或傳統開胸手術在肺癌根治術的徹底性相當。Lin等[11]報道1例53歲吸煙的男性右上肺腺癌患者行單孔肺葉切除，并行系統性的淋巴結清掃，手術順利完成，術后病理分期T2aN0M0。在Chung等[12]的一項臨床試驗中，在納入的患者中，尤其是在外圍早期肺癌患者有良好的解剖和一般情況前提下，兩者的圍手術期結果顯示單孔VATS肺葉切 除術與傳統VATS肺葉切除術相比，單孔VATS方法可行。
在遵循最新NCCN肺癌治療原則的基礎上，在本組試驗中，單孔cVATS肺癌根治術和傳統VATS組淋巴結清掃站數差異無統計學意義。患者術后胸腔引流量在一定程度上可反映患者淋巴結清掃的程度及范圍[13]。本組試驗中，盡管單孔cVATS組在術后帶管時間上，比傳統VATS明顯短，但兩組胸腔引流量差異并無統計學意義。綜合以上兩點，在腫瘤完全切除的原則上，單孔cVATS在淋巴結清掃的徹底性與傳統VATS相當。
3.3 單孔全胸腔一定程度上有利于患者的早期康復
微創胸外科之所以迅速發展并被大眾接受，是因為在同等的手術目的及效果前提下，其合理應用各項措施，使患者受到更小的手術創傷、更快的手術康復。手術帶來的創傷主要來自手術切口及胸腔內損傷，單純手術切口畢竟占小一部分，由胸腔內創傷所帶來的一系列炎癥炎性反應、應激反應才是手術創傷的主體。單純小切口并不等于微創傷外科手術。本文對45例單孔cVATS肺癌根治術患者的分析發現，患者留置胸腔引流管時間和術后住院時間均縮短，且差異有統計學意義。單孔VATS與三孔VATS在手術時間、出血量、淋巴結清掃程度、術后引流量并無明顯差異，但術后胸腔引流管留置時間單孔VATS比三孔VATS明顯縮短，單孔VATS術后使用負壓引流時間明顯長于三孔VATS。單孔VATS術后使用負壓輔助引流與術后帶管時間作了Spearman相關性分析發現，兩者相關系數r=0.790，兩者成正相關（P<0.05）。
胸外科患者術后疼痛是患者術后有效性肺功能康復訓練的重要影響因子，不利于患者早期康復。三切口的副操作孔設計一般在腋后線，而腋后線近背部肌肉層次多，血管神經豐富，肋間隙狹窄，來回操作副損傷重，術后疼痛重，同時在腋后線損傷肋間神經，常常伴有局限性胸壁麻木，感覺障礙。單孔cVATS在切口設計上，往往在腋中線前，前側胸壁肌肉層少，往往只有肋間肌，血管、神經少，肋間隙寬，術后疼痛輕；單孔VATS省去了戳卡使用，減少了肋間神經的壓榨，減輕術后疼痛發生，并能使患者快速康復到術前水平[14-15]。對兩樣本的術后第3 d、術后1周，術后1個月，單孔VATS組VAS疼痛評分均比傳統三切口VATS低，且差異有統計學意義（P<0.05）。
筆者認為，單孔cVATS手術對于患者快速康復主要在于①單孔全胸腔鏡手術單一的手術入路，手術切口小，肋間神經壓榨輕；②充分利用了胸腔鏡的高解度、廣角性及放大性，胸腔鏡下操作更仔細、止血更確切，有效地減少胸腔內損傷，減輕患者手術所帶來的應激反應；③利用先進的手術器械，在高清的腔鏡技術引導下，更精細的解剖；④術后疼痛輕，早期下床，更好地配合術后肺功能康復訓練，促進患者術后康復。但在考慮到單孔VATS術后大量使用負壓引流這一干擾因素前提下，本文未能獲得單孔VATS技術在肺癌根治術上，能縮短胸腔引流管留置時間及住院時間的證據。
3.4 單孔全胸腔鏡技術存在更高的氣道損傷及傷口延期愈合
胸腔鏡技術有三切口轉變為單切口，是技術上的一個進步，但同時也代表了技術上的挑戰。相比傳統開胸手術及三切口VATS手術，單孔VATS手術發展時間短，臨床經驗欠缺及配套設施不完全，往往帶來災難性的并發癥。術中及術后出血是可直接影響患者生命安全的，值得慶幸的是，本文中所有在腔鏡下完成的肺癌根治術患者，均未發生失血死亡。但對比兩組患者術后并發癥發生，單孔VATS組發生氣道損傷4例，比三切口明顯高。氣道損傷來源于氣道內損傷以及手術本身操作損傷[16]。單孔VATS肺癌根治術由于空間的限制性，對肺隔離和單肺通氣有嚴格要求，因而對麻醉師雙腔氣管技術提出了更高的要求。反復的氣道插管，對氣道黏膜的損傷不可估量。本文中4例發生氣道損傷，其中1例是由于反復的氣管內插管引起。同時對于學習曲線初期的術者來說，不熟練的操作技術，尤其是在清掃第7組淋巴結時，對氣管、支氣管的來回點燒刺激，以及大量能量器械的使用，增加了氣道損傷的風險。其次由于對氣管的切割操作時，需留置足夠的置入空間，反復對肺葉擺動及對切割閉合器的調節，無形中對切割氣管遠端帶來損傷。
手術切口延期愈合，是單孔VATS另外一個常見的并發癥。單孔VATS省去了觀察孔及副操作孔，引流管直接放置在操作孔上，切口的漏液，不同組織的相容性炎性反應影響了切口的愈合；同時切口漏氣，增加了切口感染的風險，影響切口愈合。因此，Son等[17]專門對單孔VATS肺葉切除切口及其縫合技巧進行了一項研究。在該研究中，單孔VATS出現切口感染9例，比三孔VATS 2例明顯高，兩者差異有統計學意義。對出現傷口感染的隨訪資料進一步研究發現，出現傷口感染患者術后胸腔引流管留置時間均超過5 d，平均6.67 d。出現傷口延期愈合與帶管時間的Spearman相關性分析發現，兩者相關系數r=0.656，表明兩者呈正相關（P<0.05）。
3.5 單孔全胸腔鏡肺癌根治術費用更高
腔鏡手術得于迅速發展、推廣，很大程度上得益于腔鏡器械的不斷發明及改善。胸腔鏡手術需要應用到大量的一次性耗材，尤其是對于單孔胸腔鏡手術。單一的手術入路條件下，需完成切割縫合，可轉彎的、細長的器械是必須的。單孔VATS手術在總住院費用上，明顯高于三孔VATS。對兩者費用進一步細分，可發現，在單孔VATS上，貴重耗材所占比例較三孔VATS明顯升高，兩者間差異有統計學意義。盡管單孔VATS術后患者恢復快、胸腔引流管留置時間短及術后住院時間短，理論上減少患者住院費用，但在研究中并不明顯。因而可認為，單孔VATS肺癌根治術對患者而言，存在著更大的經濟壓力。
3.6 單孔全胸腔鏡肺癌根治術的有效性
單孔VATS與傳統三孔VATS在肺癌根治術上，有著類似的圍手術期結果，是可選擇的一種替代治療方式[12, 18]。肺癌根治術術式的有效性主要體現在患者遠期療效上，在有限的文獻資料中，單孔VATS真正意義上大量應用于臨床，是近4年[18]，目前尚沒有大宗多中心的臨床隨訪試驗證實單孔VATS肺癌根治術術式與傳統開胸或傳統三切口VATS遠期療效相當，單孔VATS肺癌根治術的有效性，仍需更多的臨床循證醫學支持[19]。
3.7 結論
隨著VATS技術的發展，以及更多的循證醫學對單孔VATS的支持，在不違背腫瘤治療原則前提下，在一定程度上縮短了術后胸腔引流管留置時間及術后住院時間，加快住院患者周轉，同時減輕患者術后疼痛，有利于患者早期康復。但與此同時，單孔VATS存在著更高的氣道損傷及傷口延期愈合風險，以及意味著更高的經濟壓力。可認為，單孔胸腔鏡技術是肺癌根治術多樣化其中的一種選擇或補充，盡管如此，我們相信隨著現代外科技術和現代技術裝備的發展，單孔肺癌根治術適應證越來越寬廣，更多有利點會被發掘，現代微創外科所面臨的缺陷和不足必定會被克服，并不斷會有新的技術應用于臨床。
隨著科學技術的進步和儀器、器械的更新發展以及臨床經驗的積累，手術熟練程度的提高，全胸腔鏡手術（cVATS）適應證將進一步擴大，經過多中心、大宗的臨床資料顯示，胸腔鏡治療肺癌與傳統開胸手術效果相當[1]。由于胸腔鏡手術創傷小、視野好、對心肺功能影響小、住院時間短等優點，受到廣大胸外科醫生及患者的歡迎。單孔cVATS是在傳統cVATS發展而來，并迅速應用到常見的胸外科疾病的診療中，包括肺癌根治術。許多臨床資料研究顯示，單孔cVATS手術對比傳統三切口VATS手術切口小、創傷更小、術后帶管時間短及術后康復快。與此同時，并無更多資料證實單孔cVATS與傳統三切口VATS在肺癌根治效果上的差異，因而該術式的廣泛應用存在爭議及質疑。因此，本文收集我院自2014年1月至2015年1月期間施行單孔cVATS肺癌根治術患者45例以及同期行 三孔VATS肺癌根治手術50例患者的臨床資料，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴清掃、中轉率、術后病理分期、術后疼痛程度、拔除胸腔引流管時間、術后住院時間、住院費用、術后并發癥等指標，評價單孔cVATS手術的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇北京大學深圳醫院2014年1月至2015年1月行VATS肺癌根治術的患者95例，根據手術采用的術式不同，將患者分為觀察組（單孔cVATS） 45例，對照組（三孔VATS） 50例。納入標準：（1）首次確診為原發性肺癌或術中冰凍病理及術后常規病理明確為原發性肺癌患者；（2）無嚴重的心肺功能障礙病史；（3）能耐受全身麻醉手術。各組臨床一般資料、既往史、個人史及病變所在肺葉、病變CT最大截面長徑與縱徑大小、病理分期見表 1。
表1
兩組患者臨床資料[1.2 方法
1.2.1 手術器械
肺切除、氣管、較粗血管均使用美國進口（強生/美外）吻合器械切割吻合，較小的血管予鈦夾或hommolock端端夾閉后切斷。
1.2.2 手術方法
術前CT明確病變肺葉，患者取側臥位，全身麻醉雙腔氣管內插管，單肺通氣。術者及扶鏡手站在同一側，助手站在對側。全身麻醉生效后，術區常規消毒鋪巾，取病變肺葉側腋前線及腋中線之間第5或第4肋間長約4～5 cm手術切口，切口保護套保護手術切口。三切口胸腔鏡觀察孔設計在腋中線第7或第8肋間，長約1.5 cm，副操作孔在腋后線同一肋間或上一肋間，長約2～3 cm；主操作孔設計在腋前線第4或第5肋間，長約2～4 cm，切口保護套保護切口。常規電凝勾游離肺粘連，并完全打開肺門周圍胸膜，游離出需行切除肺葉的肺動脈、靜脈及肺葉支氣管。采用內徑切割閉合器切斷肺動靜脈及支氣管。系統清掃同側淋巴結，右側清掃第2、3、4、5、7、8、9、10、11組淋巴結，左側第3、5、6、7、8、9、10、11組淋巴結。清掃的淋巴結，標志后，常規送檢。術閉，三孔胸腔鏡胸管留置在觀察孔，單孔CVATS留置在切口一側。常規關胸。
1.2.3 術后管理
術后均安全返回病房，按肺癌術后護理常規護理，給予靜脈鎮痛、抗生素預防感染、止血、吸氧、霧化等對癥支持治療。根據病情調節診療措施。
1.3 測量指標及判定結果的標準
術中對清掃的淋巴結枚數及站數詳細登記、術后統計手術時間、術中出血量。術后按肺癌術后常規護理，次日凌晨早班護士登記患者前一天的胸腔引流管引流量，直至胸腔引流管拔除當天。統計患者術后胸腔引流管引流時間及術后住院時間，同時對患者總住院費用進行統計。
術后疼痛評分采用口述描述評分法（verbal rating scales，VRS），無或最輕疼痛評分評估為0分，每增加一個等級，增加1分，輕度疼痛計為1分，中度疼計為2分，重度疼痛（無需藥物鎮痛）計為3分，需要藥物鎮痛計為4分，對疼痛進行定量分析。術后出院疼痛采用電話或門診隨訪[2]。
1.4 統計學分析
采用SPSS19.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數± 標準差（
2 結果
兩組患者均擬在全胸腔鏡下完成，單孔胸腔鏡操作困難、或遇到大出血等突發情況時，中轉為三孔胸腔鏡手術或傳統開胸手術；三孔操作困難時，中轉為傳統開胸手術。95例患者中，觀察組中轉為傳統開胸手術6例，三孔中轉為傳統開胸手術5例；手術均順利完成。根據病變所在肺葉，如術前無明確病理，病變靠外周，先行肺楔形切除，術中快速冰凍病理明確為肺惡性腫瘤，將行肺癌根治術。術后安返病房，圍手術期，對照組1例患者死于術后肺部感染、呼吸功能衰竭。
兩組術中出血量、手術時間、術者清掃淋巴結枚數及站數、術后胸腔引流量、術后胸腔引流管引流時間、術后使用負壓引流時間、術后住院時間、總住院費用比較見表 2。兩組手術中轉率、術后疼痛見表 3。兩組術后并發癥發生情況見表 4。術后帶管時間與負壓使用、傷口延期愈合Spearman相關性分析結果見表 5。
表2
兩組患者早期臨床結果對比（
表3
兩組手術中轉率和術后疼痛比較[例（%）/
表4
兩組術后并發癥發生情況對比[例（%）]
表5
兩組患者負壓引流使用時間和傷口延期愈合情況對比
3 討論
3.1 單孔全胸腔鏡肺癌根治術的安全性及可行性
一項手術術式的發展成熟，需要大宗臨床資料的驗證、術者經驗的積累、麻醉和護理等同步發展及相關手術器械等配套設施的完善。單孔cVATS是在傳統三孔胸腔鏡技術的基礎上發展而來，相比傳統VATS，單孔cVATS省去了第1切口的觀察孔及第2切口的探查暴露，而將這兩者功能一并與主操作孔在單一的切口中顯示。視野也由原先的倒三角轉換成相對的直視圓柱形視野。這就要求助手和扶鏡手要在局限的手術切口內，需要為術者提供最理想手術視野，而術者需要在有限的胸腔容積內，精準而協調地操作，并需要克服胸腔內、外操作器械之間的互相干擾，并留置足夠直線切割閉合器置入角度。通常，有限的胸腔內容積、狹窄的手術切口、胸內病變性質及操作器械四者的制約，增加了單孔全胸腔鏡手術難度，Rocco等[3]在其一項長達10年對644例施行單孔cVATS手術患者的研究中，認為行單孔cVATS肺癌根治術，需要經過嚴格的培訓，由簡單到困難，逐步過度，并非單孔cVATS不安全及不可行。Gonzalez-Riva等首次報道了單孔全胸腔鏡行左上肺癌根治術，并在其后續研究中，證實單孔cVATS與傳統三孔VATS手術出血量、手術時間等的差異無統計學意義，認為對于有條件的醫院，施行單孔cVATS肺癌根治術安全可行[4-7]。
在此研究中，單孔cVATS術與三孔VATS患者術中出血量、手術時間、術中平均出血量、中轉率、術后并發癥發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。因而我們可認為，單孔cVATS應用在肺癌根治術上，技術上安全、可行。
有資料顯示，對于在腫瘤直徑小于5 cm的肺部惡性腫瘤，胸腔鏡是最適宜的手術方式，腫瘤越大，腔鏡手術難度隨之增大[8]，那么對于單孔cVATS在肺癌根治術上的應用，目前有限的文獻資料并未能詳細說明。本文中，兩組患者術前CT腫瘤最大截面橫徑與縱徑之間差異無統計學意義（P<0.05）。但單孔cVATS手術患者的腫瘤橫徑和縱徑均比三孔腔鏡組小，并且45例患者中，最大直徑未超過5 cm。因而對于腫瘤直徑超過5 cm以外，是否適應用單孔cVATS有待進一步研究。Gonzalez-Rivas等[9]在對163例擬行單孔VATS的肺癌患者的研究中發現，局部晚期肺癌與早期肺癌在單孔VATS技術上，圍手術期結果相似，認為對于局部晚期肺癌，單孔VATS技術安全可行。本文對患者術后病理分期研究發現，單孔cVATS組無Ⅲ期患者，本研究暫無統計數據。雖然兩者差異無統計學意義，但并不代表在Ⅲ期，尤其是在局部晚期肺癌的根治術上，單孔cVATS術式能適應。
綜上所述，單孔cVATS與三孔VATS相比，并未明顯延長手術時間、增加術中出血量及術后并發癥發生率，但也無證據表明對于較大腫瘤患者，是否適應這一術式；同時對局部晚期的肺癌患者，本文亦未有樣本證明。因而，可認為在一定條件下，單孔cVATS肺癌根治術術式是安全可行的。
3.2 單孔全胸腔鏡肺癌根治術的徹底性
根據最新的肺癌診療指南，肺癌的完全性切除指的是所有切緣包括支氣管、動脈、靜脈支氣管周圍組織和腫瘤附近的腫瘤組織均為陰性，并行系統性或葉系統性淋巴結清掃，縱隔淋巴結或肺葉邊緣的淋巴結不能有結外侵犯，同時最上組淋巴結必須鏡下陰性。指南不僅滿足了將肺原發性癌及縱隔淋巴結完全切除，同時將淋巴結的評價標準化[10]。在三孔發展到單孔VATS路程上，爭議最大的是，單孔VATS是否能與傳統VATS或傳統開胸手術在肺癌根治術的徹底性相當。Lin等[11]報道1例53歲吸煙的男性右上肺腺癌患者行單孔肺葉切除，并行系統性的淋巴結清掃，手術順利完成，術后病理分期T2aN0M0。在Chung等[12]的一項臨床試驗中，在納入的患者中，尤其是在外圍早期肺癌患者有良好的解剖和一般情況前提下，兩者的圍手術期結果顯示單孔VATS肺葉切 除術與傳統VATS肺葉切除術相比，單孔VATS方法可行。
在遵循最新NCCN肺癌治療原則的基礎上，在本組試驗中，單孔cVATS肺癌根治術和傳統VATS組淋巴結清掃站數差異無統計學意義。患者術后胸腔引流量在一定程度上可反映患者淋巴結清掃的程度及范圍[13]。本組試驗中，盡管單孔cVATS組在術后帶管時間上，比傳統VATS明顯短，但兩組胸腔引流量差異并無統計學意義。綜合以上兩點，在腫瘤完全切除的原則上，單孔cVATS在淋巴結清掃的徹底性與傳統VATS相當。
3.3 單孔全胸腔一定程度上有利于患者的早期康復
微創胸外科之所以迅速發展并被大眾接受，是因為在同等的手術目的及效果前提下，其合理應用各項措施，使患者受到更小的手術創傷、更快的手術康復。手術帶來的創傷主要來自手術切口及胸腔內損傷，單純手術切口畢竟占小一部分，由胸腔內創傷所帶來的一系列炎癥炎性反應、應激反應才是手術創傷的主體。單純小切口并不等于微創傷外科手術。本文對45例單孔cVATS肺癌根治術患者的分析發現，患者留置胸腔引流管時間和術后住院時間均縮短，且差異有統計學意義。單孔VATS與三孔VATS在手術時間、出血量、淋巴結清掃程度、術后引流量并無明顯差異，但術后胸腔引流管留置時間單孔VATS比三孔VATS明顯縮短，單孔VATS術后使用負壓引流時間明顯長于三孔VATS。單孔VATS術后使用負壓輔助引流與術后帶管時間作了Spearman相關性分析發現，兩者相關系數r=0.790，兩者成正相關（P<0.05）。
胸外科患者術后疼痛是患者術后有效性肺功能康復訓練的重要影響因子，不利于患者早期康復。三切口的副操作孔設計一般在腋后線，而腋后線近背部肌肉層次多，血管神經豐富，肋間隙狹窄，來回操作副損傷重，術后疼痛重，同時在腋后線損傷肋間神經，常常伴有局限性胸壁麻木，感覺障礙。單孔cVATS在切口設計上，往往在腋中線前，前側胸壁肌肉層少，往往只有肋間肌，血管、神經少，肋間隙寬，術后疼痛輕；單孔VATS省去了戳卡使用，減少了肋間神經的壓榨，減輕術后疼痛發生，并能使患者快速康復到術前水平[14-15]。對兩樣本的術后第3 d、術后1周，術后1個月，單孔VATS組VAS疼痛評分均比傳統三切口VATS低，且差異有統計學意義（P<0.05）。
筆者認為，單孔cVATS手術對于患者快速康復主要在于①單孔全胸腔鏡手術單一的手術入路，手術切口小，肋間神經壓榨輕；②充分利用了胸腔鏡的高解度、廣角性及放大性，胸腔鏡下操作更仔細、止血更確切，有效地減少胸腔內損傷，減輕患者手術所帶來的應激反應；③利用先進的手術器械，在高清的腔鏡技術引導下，更精細的解剖；④術后疼痛輕，早期下床，更好地配合術后肺功能康復訓練，促進患者術后康復。但在考慮到單孔VATS術后大量使用負壓引流這一干擾因素前提下，本文未能獲得單孔VATS技術在肺癌根治術上，能縮短胸腔引流管留置時間及住院時間的證據。
3.4 單孔全胸腔鏡技術存在更高的氣道損傷及傷口延期愈合
胸腔鏡技術有三切口轉變為單切口，是技術上的一個進步，但同時也代表了技術上的挑戰。相比傳統開胸手術及三切口VATS手術，單孔VATS手術發展時間短，臨床經驗欠缺及配套設施不完全，往往帶來災難性的并發癥。術中及術后出血是可直接影響患者生命安全的，值得慶幸的是，本文中所有在腔鏡下完成的肺癌根治術患者，均未發生失血死亡。但對比兩組患者術后并發癥發生，單孔VATS組發生氣道損傷4例，比三切口明顯高。氣道損傷來源于氣道內損傷以及手術本身操作損傷[16]。單孔VATS肺癌根治術由于空間的限制性，對肺隔離和單肺通氣有嚴格要求，因而對麻醉師雙腔氣管技術提出了更高的要求。反復的氣道插管，對氣道黏膜的損傷不可估量。本文中4例發生氣道損傷，其中1例是由于反復的氣管內插管引起。同時對于學習曲線初期的術者來說，不熟練的操作技術，尤其是在清掃第7組淋巴結時，對氣管、支氣管的來回點燒刺激，以及大量能量器械的使用，增加了氣道損傷的風險。其次由于對氣管的切割操作時，需留置足夠的置入空間，反復對肺葉擺動及對切割閉合器的調節，無形中對切割氣管遠端帶來損傷。
手術切口延期愈合，是單孔VATS另外一個常見的并發癥。單孔VATS省去了觀察孔及副操作孔，引流管直接放置在操作孔上，切口的漏液，不同組織的相容性炎性反應影響了切口的愈合；同時切口漏氣，增加了切口感染的風險，影響切口愈合。因此，Son等[17]專門對單孔VATS肺葉切除切口及其縫合技巧進行了一項研究。在該研究中，單孔VATS出現切口感染9例，比三孔VATS 2例明顯高，兩者差異有統計學意義。對出現傷口感染的隨訪資料進一步研究發現，出現傷口感染患者術后胸腔引流管留置時間均超過5 d，平均6.67 d。出現傷口延期愈合與帶管時間的Spearman相關性分析發現，兩者相關系數r=0.656，表明兩者呈正相關（P<0.05）。
3.5 單孔全胸腔鏡肺癌根治術費用更高
腔鏡手術得于迅速發展、推廣，很大程度上得益于腔鏡器械的不斷發明及改善。胸腔鏡手術需要應用到大量的一次性耗材，尤其是對于單孔胸腔鏡手術。單一的手術入路條件下，需完成切割縫合，可轉彎的、細長的器械是必須的。單孔VATS手術在總住院費用上，明顯高于三孔VATS。對兩者費用進一步細分，可發現，在單孔VATS上，貴重耗材所占比例較三孔VATS明顯升高，兩者間差異有統計學意義。盡管單孔VATS術后患者恢復快、胸腔引流管留置時間短及術后住院時間短，理論上減少患者住院費用，但在研究中并不明顯。因而可認為，單孔VATS肺癌根治術對患者而言，存在著更大的經濟壓力。
3.6 單孔全胸腔鏡肺癌根治術的有效性
單孔VATS與傳統三孔VATS在肺癌根治術上，有著類似的圍手術期結果，是可選擇的一種替代治療方式[12, 18]。肺癌根治術術式的有效性主要體現在患者遠期療效上，在有限的文獻資料中，單孔VATS真正意義上大量應用于臨床，是近4年[18]，目前尚沒有大宗多中心的臨床隨訪試驗證實單孔VATS肺癌根治術術式與傳統開胸或傳統三切口VATS遠期療效相當，單孔VATS肺癌根治術的有效性，仍需更多的臨床循證醫學支持[19]。
3.7 結論
隨著VATS技術的發展，以及更多的循證醫學對單孔VATS的支持，在不違背腫瘤治療原則前提下，在一定程度上縮短了術后胸腔引流管留置時間及術后住院時間，加快住院患者周轉，同時減輕患者術后疼痛，有利于患者早期康復。但與此同時，單孔VATS存在著更高的氣道損傷及傷口延期愈合風險，以及意味著更高的經濟壓力。可認為，單孔胸腔鏡技術是肺癌根治術多樣化其中的一種選擇或補充，盡管如此，我們相信隨著現代外科技術和現代技術裝備的發展，單孔肺癌根治術適應證越來越寬廣，更多有利點會被發掘，現代微創外科所面臨的缺陷和不足必定會被克服，并不斷會有新的技術應用于臨床。
