引用本文： 陳健, 許凝, 栗新燕. T1期非小細胞肺癌清掃肺內淋巴結的臨床意義. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(4): 341-345. doi: 10.7507/1007-4848.20160079 復制
肺癌是世界范圍內腫瘤死亡的首要原因，總的5年生存率只有15%左右，而肺癌療效得不到提高的主要原因是診斷時病期已晚[1-2]。肺癌患者的病期與原發腫物的大小、淋巴結轉移及遠處轉移有關，在肺癌的發展中，淋巴結轉移是其最常見和主要的轉移途徑，也是影響分期和預后的主要因素之一。隨著人們體檢意識的增加及胸部螺旋CT在臨床的普遍應用，尤其是低劑量螺旋CT（LDCT）取代胸部X線片檢查成為早期肺癌篩查的最有效工具[3]，并在臨床上廣泛應用，使得早期非小細胞肺癌的診出率明顯提高。據報道新診斷的肺癌病例中80%以上為Ⅰ期[4]，隨之而來早期肺癌的手術例數增多。2015中國原發性肺癌診療指南[3]指出cⅠ期NSCLC首選手術治療，而且早期肺癌行手術治療時清掃轉移淋巴結對提高患者總生存率及術后無病生存率起著關鍵作用[5]，但手術方式的選擇卻存在著一定的爭論，其中爭論的焦點之一是淋巴結清掃方式。NCCN2011指南對于外科手術的要求，無論左側還是右側，都沒明確提出需要清掃第12組、13組、14組淋巴結[6]，而國內外學者[7-8]普遍認為肺癌胸內淋巴結引流遵循一定的規律：即由近及遠，由下向上，由肺內經肺門再向縱隔引流，不論其發生部位及嚴重程度，多數病例是一站式順序轉移，亦有部分是跳躍式轉移。由此可見，周圍型肺癌瘤體附近的肺內第12組、13組、14組淋巴結可能會是轉移的第一站，很可能在肺癌早期就已發生轉移。但在實際臨床工作中，由于肺內淋巴結取材麻煩、耗時多，留在手術標本內一般不予以取出，難以避免會造成淋巴結轉移的“假陰性”，因此研究T1期原發性周圍型非小細胞肺癌淋巴結轉移規律，特別是第12組、13組、14組淋巴結的轉移規律對指導早期肺癌根治術中胸內淋巴結的合理清掃有重要的臨床意義，能更明確劃定分期和選擇治療方案，對于改善肺癌罹患群體的預后也同樣具有重要意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2014年11月至2015年5月于大連醫科大學附屬大連市中心醫院胸外科行肺癌根治術患者共60例，其中男26例、女34例，年齡34～76 （57.91± 7.75）歲。入組標準：①全組患者均為通過常規體檢發現病灶，無任何明顯臨床癥狀；②所有腫瘤均為原發性，CT [雙肺增強或高分辨率CT (HRCT）]提示為孤立的周圍型病灶，影像學上直徑均≤3 cm，術后病理標準直徑也均≤3 cm；③術前未行任何輔助放化療；④術前常規系統檢查排查或正電子發射型計算機斷層顯像（PET）-CT檢查均未發現淋巴結及遠處轉移；⑤全組手術均為胸腔鏡下標準的肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術，同時對于殘余標本肺內進行淋巴結摘除；⑥全組手術過程順利，術后未發生重大并發癥，無死亡病例，均恢復良好后出院。全組患者實性病灶26例，非實性病灶[純磨玻璃結節（pGGO）或混合磨玻璃結節（mGGO）] 34例，其中pGGN7例，mGGN27例。腫瘤直徑0～1 cm患者共34例，1～2 cm患者共18例，2～3 cm患者共 8例。左肺上葉14例，左肺下葉13例，右肺上葉22例，右肺中葉3例，右肺下葉8例。全組60例患者中影像學提示有胸膜牽拉者共31例，術后病理組織學檢查提示腺癌53例，鱗癌4例，腺鱗癌2例，黏液表皮樣癌1例。
1.2 淋巴結清掃及觀察指標
淋巴結清掃和觀察指標將Naruk [9]的肺癌淋巴結分組圖作為胸內淋巴結清掃及取材的標志，按照NCCN2011對于淋巴結清掃標準行縱隔淋巴結清掃，同時對術后標本內的第12組、13組及14組淋巴結進行取材并標記。術后根據病理結果回報后進行TNM分期，分析原發腫瘤直徑大小、病理類型等因素與胸內淋巴結轉移率的關系。由于肺內第12組、13組、14組淋巴結位置較為靠近，且部分淋巴結與肺組織及細支氣管粘連緊密，取材困難，因此本研究將肺內第12、第13組、第14組淋巴結作為一個整體進行研究，病理分型按照WHO標準分類，TNM分期按照UICC2011年最新修訂版標準[10]。
1.3 統計學分析
應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 病理結果
全組60例患者發生淋巴結轉移者共9例，轉移率15.00%。共清掃淋巴結1 208枚，平均每例清掃（20.10±9.14）枚，轉移淋巴結33枚，轉移率為2.73%。單純N1轉移9枚，N1+N2轉移24枚，單純N2轉移0枚。全組60例患者中51例使用常規病理檢測未發現縱隔及肺門淋巴結轉移，而本試驗病理檢測檢出單純存在第12和（或） 13和（或） 14組淋巴結轉移者3例，檢出率為5.89%。
2.2 肺癌患者胸內各組淋巴結轉移的分布
T1期的NSCLC各組淋巴結轉移率基礎處于很低水平，左側上縱隔的第5組、第6組、靠近肺門的第10組，肺內的第12、第13組相對較高，而其他組淋巴結則相對次之。本試驗摘除的肺內第（12+13+14）組淋巴結陽性率4.46% （19/426）與反映常規病理檢測的普遍淋巴結轉移水平（1～11組）的陽性率1.79% （14/782）差異有統計學意義（χ2=7.398，P=0.007）；見表 1。
表1
60例患者各組淋巴結轉移情況
2.3 腫瘤直徑與淋巴結轉移的關系
34例腫瘤直徑0～1 cm患者淋巴結轉移率：0%（0/616），18例腫瘤直徑1～2 cm患者淋巴結轉移率：2.45% （9/368），8例腫瘤直徑2～3 cm患者淋巴結轉移率：10.71% （24/224），三者差異有統計學意義；見表 2。腫瘤直徑0～1 cm、1～2 cm、2～3 cm患者第（12+13+14）組淋巴結轉移率分別為：0% （0/198）、3.36% （5/149）、17.50% （14/80），其中腫瘤直徑0～1 cm患者與腫瘤直徑1～2 cm患者第（12+13+14）組淋巴結轉移率差異無統計學意義（P>0.05，）。腫瘤直徑0～1 cm患者與腫瘤直徑2～3 cm腫瘤直徑的（12+13+14）組淋巴結轉移率差異有統計學意義（P<0.05）。腫瘤直徑1～2 cm患者與腫瘤直徑2～ 3 cm患者的第（12+13+14）組淋巴結轉移率差異亦有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
腫物直徑與第12、13、14組淋巴結轉移的關系（枚）
2.4 腫物性質與淋巴結轉移的關系
7例pGGO病灶淋巴結轉移率0%（0/108），27例mGGO病灶淋巴結轉移率0% （0/510），26例實性病灶患者淋巴結轉移率為5.60% （33/590），非實性病灶與實性病灶淋巴結轉移率差異有統計學意義（χ2=33.629，P<0.001）。34例非實性病灶患者（12+13+14）組淋巴結共取出213枚，其中轉移0枚，轉移率0%，26例實性病灶患者第（12+13+14）組淋巴結共取出214枚，其中轉移19枚，轉移率8.88%。其二者差異亦有統計學意義（χ2=19.792，P<0.01）；見表 3、4。
表3
腫物性質與第12、13、14組淋巴結轉移率的關系（枚）
表4
臨床病理特征與所有組淋巴結轉移率的關系（枚）
2.5 腫物病理類型與淋巴結轉移關系
53例腺癌共取出淋巴結993枚，其中轉移淋巴結16枚，轉移率1.6%；4例鱗癌共取出淋巴結125枚，其中轉移淋巴結12枚，轉移率為9.6%。，腺癌和鱗癌差異有統計學意義（χ2=65.657，P<0.01），見表 4。
2.6 腫物局部胸膜侵犯與淋巴結轉移關系
全組病理中，術前增強或高分辨雙肺CT提示有胸膜牽拉征的31例患者共取出淋巴結538枚，其中轉移淋巴結23枚，轉移率為4.28%；無胸膜牽拉征共29例，共取出淋巴結670枚，其中轉移淋巴結10枚，淋巴結轉移率為1.49%，兩者差異有統計學意義（χ2=8.962，P=0.004），見表 4。
3 討論
隨著人們體檢意識的加強，臨床上越來越多的T1期肺癌被發現，而其中又以“pGGO或mGGO”為影像學特點的早期肺癌居多，按照NCCN2011指南，以ⅠA期為主的早期肺癌的治療手段應以手術為主，因為Ⅰ期肺癌如果進行手術，10年預期生存率約為92%，而未進行治療的Ⅰ期患者大多都將在5年內死亡，所以早期肺癌的早診早治對于延長患者的生存期有重要意義[11]。在未發生遠處轉移的情況下，區域淋巴結狀況是決定病期最重要因素，亦能提供最合理治療方案以及提示預后的好壞。本研究表明，T1期原發性周圍型NSCLC，腫物直徑0～1 cm患者、1～2 cm患者、2～3 cm患者總體淋巴結轉移率分別為0%、2.45%、10.71%，三者差異有統計學意義。說明隨著腫瘤直徑增大，淋巴結的總體轉移率逐漸升高。無論腫瘤的性質如何，腫瘤直徑在1 cm以下病灶很少發生淋巴結轉移，而腫瘤直徑2 cm以上病灶易發生淋巴結轉移，尤其是直徑3 cm以上的病灶淋巴結轉移率達到10.71%，手術中應重點行系統淋巴結清掃。
T1期實性病灶組與非實性病灶（pGGO或mGGO）組淋巴結轉移率差異有統計學意義（P<0.01），說明實性病灶更易發生淋巴結轉移，本研究中所有的非實性原發性周圍型NSCLC均未發生淋巴結轉移，這與一些國內外學者[12-14]研究結果相一致的。實性病灶組也較非實性病灶組的第（12+13+14）組淋巴結轉移率高，二者差異有統計學意義（P<0.01）。而且非實性病灶組中，未發現第（12+13+14）組淋巴結轉移。我們建議對于非實性（GGO或mGGO）原發性周圍型NSCLC可以不需要常規行肺內第（12+13+14）組淋巴結清掃。
一些早期肺癌距離臟層胸膜較近，在腫瘤的生長過程中，由于腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連出現胸膜凹陷征，臨床上認為影響淋巴結轉移的可能因素不僅與腫瘤大小、病理類型、分化程度、術前血漿癌胚抗原濃度有關，還與病灶是否存在局部胸膜侵犯[15-17]有關。本研究中，發生胸膜牽拉組與未發生胸膜牽拉組總體淋巴結轉移分別為1.49%、4.28%，二者差異有統計學意義（P<0.01）。說明發生胸膜牽拉組更易發生淋巴結轉移，這一特征說明病灶發生局部胸膜侵犯會影響淋巴結轉移。
一般認為，腺癌較鱗癌更易發生淋巴結轉移，但本組的原發性周圍型病灶中，腺癌組與鱗癌組總體淋巴結轉移率分別為鱗癌患者較腺癌患者更易發生淋巴結轉移，可能與本組內鱗癌患者病例過少有關。
從表 1可以看到，對于左側T1期原發性周圍型NSCLC應重點清掃第5、6組淋巴結，對于右側應重點行第4組淋巴結清掃。據報道，有20%～38% N2期肺癌患者表現出N2淋巴結受累而N1淋巴結不受累，這種現象稱為跳躍性轉移[18-19]。但本組所有T1期患者術后淋巴結回報未出現跳躍性轉移現象，這與蔣浩[20]、謝遠才等[21]的研究 結果不一致，可能與樣本量過少以及入組標準不同有關。本試驗摘除的肺內第（12+13+14）組淋巴結的轉移率與反映以往常規手術的淋巴級轉移率（即第1～11組所有淋巴結轉移率）分別為1.76%、6.33%，二者差異有統計學意義（P<0.01），說明本研究摘除標本肺殘余的第（12+13+14）組淋巴結很有意義，因其有更大的幾率發現臨床上潛在的假陰性患者，即按以往常規的淋巴結清掃方式病理檢查表明縱隔及肺門淋巴結未發生轉移，但實際卻發生了單純的肺內第（12+13+14）組淋巴結轉移。
對于T1期肺癌，如果單純存在肺內第12和（或）13和（或）14組淋巴結陽性會直接導致其N分期由N0升至N1，相應的TNM分期也會由ⅠA期升為ⅡA期，根據NCCN2011非小細胞肺癌診療指南，治療方案也會隨之改變，ⅠA期肺癌不需要常規化療，而ⅡA肺癌則需要行常規化療。本試驗組有3例患者出現假陰性，檢查率5.89%，3例患者腫物性質均為實性病灶，直徑均為2～3 cm，術后2例病理檢查證實為鱗癌，1例為腺癌，這3例患者術后都進行了常規化療。由此可見，對肺內第（12+13+14） 組淋巴結進行摘除后行病理檢測，尤其對于T1期患者顯得更加重要，因其結果直接關系到患者是否需要接受常規化療，故本研究對于T1期原發性周圍型NSCLC肺內淋巴結檢測在分期的劃定和治療方案的選擇上具有較大的參考價值。
綜上所述，對于早期T1原發性周圍型NSCLC腫瘤直徑1cm以內、非實性病灶且影像學未發生胸膜牽拉的原發性周圍型NSCLC，很少發生淋巴結轉移，可建議不行淋巴結清掃，或只行部分淋巴結采樣。這樣可縮短手術時間，特別是減少高齡患者麻醉狀態下身體機能的損害，還可降低淋巴結清掃副損傷帶來的術后并發癥的發生，明顯提高患者術后生活質量；腫瘤直徑在2 cm以上、影像學局部有胸膜牽拉征的實性病灶應常規行縱隔淋巴結清掃，同時盡量摘除肺內第12組、13組、14組淋巴結，這樣可以盡可能檢出潛在的假陰性。對于是否要對T1期原發性周圍型NSCLC患者進行常規的肺內第12組、13組、14組淋巴結摘除并進行病理檢測，還需要后期大樣本研究進一步來論證。
肺癌是世界范圍內腫瘤死亡的首要原因，總的5年生存率只有15%左右，而肺癌療效得不到提高的主要原因是診斷時病期已晚[1-2]。肺癌患者的病期與原發腫物的大小、淋巴結轉移及遠處轉移有關，在肺癌的發展中，淋巴結轉移是其最常見和主要的轉移途徑，也是影響分期和預后的主要因素之一。隨著人們體檢意識的增加及胸部螺旋CT在臨床的普遍應用，尤其是低劑量螺旋CT（LDCT）取代胸部X線片檢查成為早期肺癌篩查的最有效工具[3]，并在臨床上廣泛應用，使得早期非小細胞肺癌的診出率明顯提高。據報道新診斷的肺癌病例中80%以上為Ⅰ期[4]，隨之而來早期肺癌的手術例數增多。2015中國原發性肺癌診療指南[3]指出cⅠ期NSCLC首選手術治療，而且早期肺癌行手術治療時清掃轉移淋巴結對提高患者總生存率及術后無病生存率起著關鍵作用[5]，但手術方式的選擇卻存在著一定的爭論，其中爭論的焦點之一是淋巴結清掃方式。NCCN2011指南對于外科手術的要求，無論左側還是右側，都沒明確提出需要清掃第12組、13組、14組淋巴結[6]，而國內外學者[7-8]普遍認為肺癌胸內淋巴結引流遵循一定的規律：即由近及遠，由下向上，由肺內經肺門再向縱隔引流，不論其發生部位及嚴重程度，多數病例是一站式順序轉移，亦有部分是跳躍式轉移。由此可見，周圍型肺癌瘤體附近的肺內第12組、13組、14組淋巴結可能會是轉移的第一站，很可能在肺癌早期就已發生轉移。但在實際臨床工作中，由于肺內淋巴結取材麻煩、耗時多，留在手術標本內一般不予以取出，難以避免會造成淋巴結轉移的“假陰性”，因此研究T1期原發性周圍型非小細胞肺癌淋巴結轉移規律，特別是第12組、13組、14組淋巴結的轉移規律對指導早期肺癌根治術中胸內淋巴結的合理清掃有重要的臨床意義，能更明確劃定分期和選擇治療方案，對于改善肺癌罹患群體的預后也同樣具有重要意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2014年11月至2015年5月于大連醫科大學附屬大連市中心醫院胸外科行肺癌根治術患者共60例，其中男26例、女34例，年齡34～76 （57.91± 7.75）歲。入組標準：①全組患者均為通過常規體檢發現病灶，無任何明顯臨床癥狀；②所有腫瘤均為原發性，CT [雙肺增強或高分辨率CT (HRCT）]提示為孤立的周圍型病灶，影像學上直徑均≤3 cm，術后病理標準直徑也均≤3 cm；③術前未行任何輔助放化療；④術前常規系統檢查排查或正電子發射型計算機斷層顯像（PET）-CT檢查均未發現淋巴結及遠處轉移；⑤全組手術均為胸腔鏡下標準的肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術，同時對于殘余標本肺內進行淋巴結摘除；⑥全組手術過程順利，術后未發生重大并發癥，無死亡病例，均恢復良好后出院。全組患者實性病灶26例，非實性病灶[純磨玻璃結節（pGGO）或混合磨玻璃結節（mGGO）] 34例，其中pGGN7例，mGGN27例。腫瘤直徑0～1 cm患者共34例，1～2 cm患者共18例，2～3 cm患者共 8例。左肺上葉14例，左肺下葉13例，右肺上葉22例，右肺中葉3例，右肺下葉8例。全組60例患者中影像學提示有胸膜牽拉者共31例，術后病理組織學檢查提示腺癌53例，鱗癌4例，腺鱗癌2例，黏液表皮樣癌1例。
1.2 淋巴結清掃及觀察指標
淋巴結清掃和觀察指標將Naruk [9]的肺癌淋巴結分組圖作為胸內淋巴結清掃及取材的標志，按照NCCN2011對于淋巴結清掃標準行縱隔淋巴結清掃，同時對術后標本內的第12組、13組及14組淋巴結進行取材并標記。術后根據病理結果回報后進行TNM分期，分析原發腫瘤直徑大小、病理類型等因素與胸內淋巴結轉移率的關系。由于肺內第12組、13組、14組淋巴結位置較為靠近，且部分淋巴結與肺組織及細支氣管粘連緊密，取材困難，因此本研究將肺內第12、第13組、第14組淋巴結作為一個整體進行研究，病理分型按照WHO標準分類，TNM分期按照UICC2011年最新修訂版標準[10]。
1.3 統計學分析
應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 病理結果
全組60例患者發生淋巴結轉移者共9例，轉移率15.00%。共清掃淋巴結1 208枚，平均每例清掃（20.10±9.14）枚，轉移淋巴結33枚，轉移率為2.73%。單純N1轉移9枚，N1+N2轉移24枚，單純N2轉移0枚。全組60例患者中51例使用常規病理檢測未發現縱隔及肺門淋巴結轉移，而本試驗病理檢測檢出單純存在第12和（或） 13和（或） 14組淋巴結轉移者3例，檢出率為5.89%。
2.2 肺癌患者胸內各組淋巴結轉移的分布
T1期的NSCLC各組淋巴結轉移率基礎處于很低水平，左側上縱隔的第5組、第6組、靠近肺門的第10組，肺內的第12、第13組相對較高，而其他組淋巴結則相對次之。本試驗摘除的肺內第（12+13+14）組淋巴結陽性率4.46% （19/426）與反映常規病理檢測的普遍淋巴結轉移水平（1～11組）的陽性率1.79% （14/782）差異有統計學意義（χ2=7.398，P=0.007）；見表 1。
表1
60例患者各組淋巴結轉移情況
2.3 腫瘤直徑與淋巴結轉移的關系
34例腫瘤直徑0～1 cm患者淋巴結轉移率：0%（0/616），18例腫瘤直徑1～2 cm患者淋巴結轉移率：2.45% （9/368），8例腫瘤直徑2～3 cm患者淋巴結轉移率：10.71% （24/224），三者差異有統計學意義；見表 2。腫瘤直徑0～1 cm、1～2 cm、2～3 cm患者第（12+13+14）組淋巴結轉移率分別為：0% （0/198）、3.36% （5/149）、17.50% （14/80），其中腫瘤直徑0～1 cm患者與腫瘤直徑1～2 cm患者第（12+13+14）組淋巴結轉移率差異無統計學意義（P>0.05，）。腫瘤直徑0～1 cm患者與腫瘤直徑2～3 cm腫瘤直徑的（12+13+14）組淋巴結轉移率差異有統計學意義（P<0.05）。腫瘤直徑1～2 cm患者與腫瘤直徑2～ 3 cm患者的第（12+13+14）組淋巴結轉移率差異亦有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
腫物直徑與第12、13、14組淋巴結轉移的關系（枚）
2.4 腫物性質與淋巴結轉移的關系
7例pGGO病灶淋巴結轉移率0%（0/108），27例mGGO病灶淋巴結轉移率0% （0/510），26例實性病灶患者淋巴結轉移率為5.60% （33/590），非實性病灶與實性病灶淋巴結轉移率差異有統計學意義（χ2=33.629，P<0.001）。34例非實性病灶患者（12+13+14）組淋巴結共取出213枚，其中轉移0枚，轉移率0%，26例實性病灶患者第（12+13+14）組淋巴結共取出214枚，其中轉移19枚，轉移率8.88%。其二者差異亦有統計學意義（χ2=19.792，P<0.01）；見表 3、4。
表3
腫物性質與第12、13、14組淋巴結轉移率的關系（枚）
表4
臨床病理特征與所有組淋巴結轉移率的關系（枚）
2.5 腫物病理類型與淋巴結轉移關系
53例腺癌共取出淋巴結993枚，其中轉移淋巴結16枚，轉移率1.6%；4例鱗癌共取出淋巴結125枚，其中轉移淋巴結12枚，轉移率為9.6%。，腺癌和鱗癌差異有統計學意義（χ2=65.657，P<0.01），見表 4。
2.6 腫物局部胸膜侵犯與淋巴結轉移關系
全組病理中，術前增強或高分辨雙肺CT提示有胸膜牽拉征的31例患者共取出淋巴結538枚，其中轉移淋巴結23枚，轉移率為4.28%；無胸膜牽拉征共29例，共取出淋巴結670枚，其中轉移淋巴結10枚，淋巴結轉移率為1.49%，兩者差異有統計學意義（χ2=8.962，P=0.004），見表 4。
3 討論
隨著人們體檢意識的加強，臨床上越來越多的T1期肺癌被發現，而其中又以“pGGO或mGGO”為影像學特點的早期肺癌居多，按照NCCN2011指南，以ⅠA期為主的早期肺癌的治療手段應以手術為主，因為Ⅰ期肺癌如果進行手術，10年預期生存率約為92%，而未進行治療的Ⅰ期患者大多都將在5年內死亡，所以早期肺癌的早診早治對于延長患者的生存期有重要意義[11]。在未發生遠處轉移的情況下，區域淋巴結狀況是決定病期最重要因素，亦能提供最合理治療方案以及提示預后的好壞。本研究表明，T1期原發性周圍型NSCLC，腫物直徑0～1 cm患者、1～2 cm患者、2～3 cm患者總體淋巴結轉移率分別為0%、2.45%、10.71%，三者差異有統計學意義。說明隨著腫瘤直徑增大，淋巴結的總體轉移率逐漸升高。無論腫瘤的性質如何，腫瘤直徑在1 cm以下病灶很少發生淋巴結轉移，而腫瘤直徑2 cm以上病灶易發生淋巴結轉移，尤其是直徑3 cm以上的病灶淋巴結轉移率達到10.71%，手術中應重點行系統淋巴結清掃。
T1期實性病灶組與非實性病灶（pGGO或mGGO）組淋巴結轉移率差異有統計學意義（P<0.01），說明實性病灶更易發生淋巴結轉移，本研究中所有的非實性原發性周圍型NSCLC均未發生淋巴結轉移，這與一些國內外學者[12-14]研究結果相一致的。實性病灶組也較非實性病灶組的第（12+13+14）組淋巴結轉移率高，二者差異有統計學意義（P<0.01）。而且非實性病灶組中，未發現第（12+13+14）組淋巴結轉移。我們建議對于非實性（GGO或mGGO）原發性周圍型NSCLC可以不需要常規行肺內第（12+13+14）組淋巴結清掃。
一些早期肺癌距離臟層胸膜較近，在腫瘤的生長過程中，由于腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連出現胸膜凹陷征，臨床上認為影響淋巴結轉移的可能因素不僅與腫瘤大小、病理類型、分化程度、術前血漿癌胚抗原濃度有關，還與病灶是否存在局部胸膜侵犯[15-17]有關。本研究中，發生胸膜牽拉組與未發生胸膜牽拉組總體淋巴結轉移分別為1.49%、4.28%，二者差異有統計學意義（P<0.01）。說明發生胸膜牽拉組更易發生淋巴結轉移，這一特征說明病灶發生局部胸膜侵犯會影響淋巴結轉移。
一般認為，腺癌較鱗癌更易發生淋巴結轉移，但本組的原發性周圍型病灶中，腺癌組與鱗癌組總體淋巴結轉移率分別為鱗癌患者較腺癌患者更易發生淋巴結轉移，可能與本組內鱗癌患者病例過少有關。
從表 1可以看到，對于左側T1期原發性周圍型NSCLC應重點清掃第5、6組淋巴結，對于右側應重點行第4組淋巴結清掃。據報道，有20%～38% N2期肺癌患者表現出N2淋巴結受累而N1淋巴結不受累，這種現象稱為跳躍性轉移[18-19]。但本組所有T1期患者術后淋巴結回報未出現跳躍性轉移現象，這與蔣浩[20]、謝遠才等[21]的研究 結果不一致，可能與樣本量過少以及入組標準不同有關。本試驗摘除的肺內第（12+13+14）組淋巴結的轉移率與反映以往常規手術的淋巴級轉移率（即第1～11組所有淋巴結轉移率）分別為1.76%、6.33%，二者差異有統計學意義（P<0.01），說明本研究摘除標本肺殘余的第（12+13+14）組淋巴結很有意義，因其有更大的幾率發現臨床上潛在的假陰性患者，即按以往常規的淋巴結清掃方式病理檢查表明縱隔及肺門淋巴結未發生轉移，但實際卻發生了單純的肺內第（12+13+14）組淋巴結轉移。
對于T1期肺癌，如果單純存在肺內第12和（或）13和（或）14組淋巴結陽性會直接導致其N分期由N0升至N1，相應的TNM分期也會由ⅠA期升為ⅡA期，根據NCCN2011非小細胞肺癌診療指南，治療方案也會隨之改變，ⅠA期肺癌不需要常規化療，而ⅡA肺癌則需要行常規化療。本試驗組有3例患者出現假陰性，檢查率5.89%，3例患者腫物性質均為實性病灶，直徑均為2～3 cm，術后2例病理檢查證實為鱗癌，1例為腺癌，這3例患者術后都進行了常規化療。由此可見，對肺內第（12+13+14） 組淋巴結進行摘除后行病理檢測，尤其對于T1期患者顯得更加重要，因其結果直接關系到患者是否需要接受常規化療，故本研究對于T1期原發性周圍型NSCLC肺內淋巴結檢測在分期的劃定和治療方案的選擇上具有較大的參考價值。
綜上所述，對于早期T1原發性周圍型NSCLC腫瘤直徑1cm以內、非實性病灶且影像學未發生胸膜牽拉的原發性周圍型NSCLC，很少發生淋巴結轉移，可建議不行淋巴結清掃，或只行部分淋巴結采樣。這樣可縮短手術時間，特別是減少高齡患者麻醉狀態下身體機能的損害，還可降低淋巴結清掃副損傷帶來的術后并發癥的發生，明顯提高患者術后生活質量；腫瘤直徑在2 cm以上、影像學局部有胸膜牽拉征的實性病灶應常規行縱隔淋巴結清掃，同時盡量摘除肺內第12組、13組、14組淋巴結，這樣可以盡可能檢出潛在的假陰性。對于是否要對T1期原發性周圍型NSCLC患者進行常規的肺內第12組、13組、14組淋巴結摘除并進行病理檢測，還需要后期大樣本研究進一步來論證。
