引用本文： 徐志華, 楊梅, 邱舫, 樊駿, 王維, 林琳, 陳娟, 車國衛. 肺癌患者圍手術期無痛性留置導尿管的前瞻性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(4): 323-327. doi: 10.7507/1007-4848.20160076 復制
肺癌外科目前主要以胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉切除術為主，微創手術是快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要手段[1-2]。快速康復外科需要圍手術期流程優化，術中處理發生了根本變化（微創），而術前和術后卻變化很小，尤其是術中及術后的管道管理，胸腔引流管也已發生變化[3]，而尿管留置仍延用傳統的方式（麻醉前或后置入、術后24～72 h拔除[4]），目前麻醉后置入尿管已得到大家的認可。而術后導尿管的拔除時機則存在較大爭議，傳統觀點認為手術患者過早地拔除導尿管，可能會導致術后麻醉性排尿困難，主張術后繼續留置導尿管[5]。然而這種方法的弊端也很明顯：一是患者舒適度明顯降低；二是使患者活動受限，不利于早期下床活動和快速康復；三是還會增加泌尿系統感染的幾率[6]。為探討肺癌肺葉切除術后患者圍手術期無痛性尿管留置的臨床優勢，我們分析了133例肺癌肺葉切除患者圍手術期分別應用傳統和無痛性尿管留置的臨床相關指標，旨在探討肺癌術后患者無痛性尿管留置的臨床效果及其臨床優勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我們連續納入2014年4～12月四川大學華西醫院胸外科單個醫療組133 例肺癌患者，其中男61例、女72例，平均年齡（53.94±10.91）歲；肺腺癌88例，鱗癌23例，腺鱗癌11例，小細胞肺癌5例，大細胞肺癌6例。按國際抗癌聯盟（UICC）2009年TNM分期，Ⅰ期（Ⅰa+Ⅰb） 55例，Ⅱ期（Ⅱa+Ⅱb） 51例，Ⅲ期（Ⅲa+Ⅲb） 25例，Ⅳ期2例（表 1）。根據手術結束患者麻醉蘇醒前是否留置尿管將患者分為對照組（68例）和試驗組（65例，表 1）。
表1
兩組肺癌患者臨床特征[納入標準：（1）病理結果為原發性肺癌；（2）胸腔鏡肺葉切除術（VATS）[3]或開胸手術+系統淋巴結清掃術，并簽署知情同意書；（3）術前檢查無明顯前列腺增生和尿道狹窄病史；（4）年齡小于70歲。
排除標準：（1）需要行全肺切除和需要行肺動脈和支氣管袖式成形肺葉切除術；（2）術后需要再次止血；（3）術中出血量超過1 000 ml和VATS手術中轉開胸；（4）不愿意接受無痛性尿管留置者；（5）患者術前存在嚴重泌尿系統疾病（包括泌尿系統結石、感染及腫瘤等）引起的排尿困難；（6）患有心、腎等嚴重全身疾病者。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
單向式胸腔鏡肺葉切除法[7] +系統淋巴結清掃，左側必須清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結，右側包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結[8]。引流管應用方法：28 F胸腔引流管從后胸壁放在胸頂，應用水封引流瓶，且均不加用負壓吸引；需線結固定和留置線[9-10]。
1.2.2 圍手術期尿管留置方案
兩組患者均行肺部手術患者圍手術期常規護理。試驗組：手術室麻醉后導尿（14F Foley氏尿管），手術結束患者麻醉蘇醒前拔除導尿管；對照組：手術室麻醉后導尿（Foley氏尿管14F）并留置尿管，患者術后常規遵醫囑24～72 h拔除尿管。拔管后告訴患者有尿意時即自行排尿，并與家屬交代予以良好的配合。
1.2.3 觀察指標
（1）手術時間：麻醉開始到尿管拔除。（2）術中出血量：手術中吸引器量筒中出血量+紗布出血量。（3）輸液量：從麻醉開始到拔除尿管時的輸液總量。（4）術中尿量：所有患者入手術室前均排空膀胱，從置入尿管到拔除尿管的尿液總量。（5）麻醉蘇醒期躁動：應用Riker鎮靜-躁動分級法[9]。將評分≤4分者視為無躁動，5～7分者視為蘇醒期躁動。
（6） 尿管拔除后排尿情況：①尿潴留：患者術后拔除尿管后，訴自行排尿困難，經熱敷膀胱區、溫水沖洗外陰、聽流水聲等誘導措施仍不能自行排尿，需要再次插尿管導尿；②誘導排尿：患者術后拔除尿管后，訴自行排尿困難，經熱敷膀胱區、溫水沖洗外陰、聽流水聲等誘導后排尿；③自行排尿：患者術后拔除尿管后，未訴排尿困難，可順利排尿。其中，誘導排尿和自行排尿，均定義為無尿潴留[10]。
（7） 術后舒適度評價：采用視覺模擬評分法，根據患者主觀感覺記錄疼痛發生率與程度。0度：留置尿管期間若無尿頻、尿急、尿痛為舒適度；Ⅰ度：疼痛評分1～3分，伴有尿頻、尿急、尿意感；Ⅱ度：疼痛評分4～7分，伴有尿頻、尿急、尿意感；Ⅲ度：疼痛評分8～10分，伴有尿頻、尿急、尿意感[11]。
（8） 尿路感染[12]：各組患者分別于拔管后留取中段尿進行檢驗。參照 2006年《醫院感染診斷標準(試行)》的臨床診斷標準：如果尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，伴隨或不伴隨患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀；或有下腹觸痛、腎區叩痛，伴或不伴發熱癥狀，即判斷為尿路感染。
1.3 統計學分析
應用SPSS19.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 術中尿量
133例患者平均術中輸液量（1 450.10±343.67）ml，平均手術時間（2.19±0.44）h，平均術中失血量（71.33±107.78）ml，平均術中尿量（337.86±140.32）ml。對照組平均手術時間和失血量[（2.24±0.50）h、（75.93±100.66）ml]與試驗組[（2.11 ±0.47）h、（78.29±116.81）ml] 的差異均無統計學意義（P=0.120，P=0.108）。對照組平均術中輸液量和尿量[（1446.43±388.73）ml，（358.57±149.87）ml]與試驗組[（1475.71 ±350.34）ml，（327.86±131.22）ml] 差異均無統計學意義（P=0.344、P=0.232）。
2.2 術后麻醉蘇醒期躁動發生率
對照組麻醉蘇醒后訴尿道刺激（13.24%）高于試驗組（3.08%），且差異有統計學意義（P=0.041）。對照組蘇醒期躁動發生率（26.47%）高于試驗組（10.77%），差異也有統計學意義（P=0.022）；見表 2。
表2
兩組肺癌患者麻醉蘇醒期躁動發生率比較[%（n/N）]
2.3 術后尿潴留和尿道感染
試驗組術后尿潴留（10.77%，7/65）與對照組（4.41%，3/68）差異無統計學意義（P=0.403）；而對照組和試驗組中男性尿道感染（8.81%，16.67%）均高于女性（0%，5.71%）。而差異有統計學意義（P=0.047，P=0.041）。試驗組術后尿道感染（9.23%，6/65）低于對照組（26.47%，18/68），且差異有統計學意義（P=0.047），而對照組和試驗組中男性尿道感染（32.43%，16.67%）均顯著高于女性（19.35%，2.86%），差異有統計學意義（P=0.023，P=0.037，表 3）。
表3
兩組肺癌患者術后尿潴留和尿道感染情況[%（n/N）]
2.4 術后舒適度評價
根據視覺模擬評分法，研究結果顯示：試驗組術后舒適度（0度比例87.69%）高于對照組（48.53%），且差異有統計學意義（P=0.001）。而試驗組術后輕度不適感（Ⅰ度） 比例 （6.15%）低于對照組（27.94%），差異也有統計學意義（P=0.018）。而試驗組術后較嚴重不適度（Ⅱ度，Ⅲ度）比例（3.08%，3.08%）與對照組（13.24%，10.29 %）差異均無統計學意義（P=0.073，P=0.102，表 4）。
表4
兩組肺癌患者術后舒適度比較[%（例）]
2.5 術后平均住院時間
試驗組術后平均住院時間（5.00±1.60）d短于對照組（6.48±3.14）d，且差異有統計學意義（P=0.004）。
3 討論
胸外科手術微創化治療和快速康復外科（FTS）的理念已形成共識并得到快速發展[13]。而圍手術期管理或處理仍然相對滯后，且仍延用傳統方法，顯然已悖離了快速康復外科的理念。圍手術期尿管留置時間長不但降低了患者術后的舒適度，且增加術后相關并發癥[14]。肺癌圍手術期各種引流管道的管理已引起專家重視，尤其胸腔引流管的管理已取得顯著效果[15-16]，而尿管應用卻研究很少。清醒狀態下，尿管留置對尿道刺激，給患者身心帶來極大的痛苦，且易導致尿路感染，且延長了術后住院時間。事實上肺癌肺葉切除時間已明顯縮短且術后很少需要心電監護。因此，術后常規留置尿管已不必要，但這種觀念還沒有得到大家的認可。本研究通過圍手術期肺癌肺葉切除患者應用無痛性尿管留置的臨床指標進行分析，以探討肺葉切除術患者只在麻醉期間留置尿管的可行性及其臨床優勢。
研究發現全身麻醉患者在蘇醒期尿道刺激癥狀明顯，甚至有些患者無法忍受，導致強烈躁動，胸外科手術術后蘇醒期躁動發生率為55.67%，不良刺激以疼痛和尿管刺激多見，分別占49.35%及33.77% [17]。因此，在麻醉后安置和清醒前拔除尿管，尿管只有患者不知狀態下留置，可以有效降低因尿管留置導致的蘇醒期躁動的發生率（從26.47%降低到10.77%），尤其是男性患者。研究結果表明術后麻醉清醒前拔除尿管，并沒有增加術后尿潴留的發生（未留置組10.77%，留置組4.41%），分析其主要原因有：一是術中尿量平均在350 ml/h左右，對膀胱刺激小；二是麻醉時間和手術時間均顯著縮短，使留置導尿管時間短，避免了由于尿管留置時間長，而使患者對尿管產生依賴。
全身麻醉術后因患者對膀胱膨脹的感受能力降低，而留置尿管以防止術后尿潴留的發生[18]。這必然導致尿路感染的增加，研究表明，尿管留置1 d，泌尿系統感染為10%，2 d為15%，4 d為100% [19]。因此術后留置尿管，不但給患者帶來不適，且增加泌尿系統感染的風險，同時還有可能延長患者的住院時間。無痛性留置尿管不但沒有增加肺癌肺葉切除術尿潴留的發生，而且顯著降低術后尿道感染（從26.47%降低到9.23%，P=0.047），對男性患者的影響更為顯著。
留置尿管給患者帶來極度不適，尤其是男性患者。無痛性留置尿管極大的改善了患者術后舒適度，試驗組有87.69%沒有尿道不適感（0度），而對照組僅有48.53% （P=0.001）；即使術后輕度不適感比例（Ⅰ度）在試驗組（6.15%）也顯著低于對照組（27.94%）（P=0.018）。因此，無痛性尿管留置的應用可以提高患者的住院舒適性，同時也有效縮短了術后平均住院時間。
同時，年齡、糖尿病史、病理診斷和手術方式無不影響無痛性尿管應用的臨床效果，而前列腺病史的患者[20]，可能增加尿潴留發生的風險。有前列腺病史的患者可能不適合術后立即拔除尿管。
綜上，肺癌肺葉切除術患者術后麻醉清醒前拔除尿管并不增加尿潴留的風險，且能提高患者術后舒適度、減少尿路感染、且縮短術后住院時間。因此無痛性尿管留置助于肺癌手術患者的快速康復。
肺癌外科目前主要以胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉切除術為主，微創手術是快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要手段[1-2]。快速康復外科需要圍手術期流程優化，術中處理發生了根本變化（微創），而術前和術后卻變化很小，尤其是術中及術后的管道管理，胸腔引流管也已發生變化[3]，而尿管留置仍延用傳統的方式（麻醉前或后置入、術后24～72 h拔除[4]），目前麻醉后置入尿管已得到大家的認可。而術后導尿管的拔除時機則存在較大爭議，傳統觀點認為手術患者過早地拔除導尿管，可能會導致術后麻醉性排尿困難，主張術后繼續留置導尿管[5]。然而這種方法的弊端也很明顯：一是患者舒適度明顯降低；二是使患者活動受限，不利于早期下床活動和快速康復；三是還會增加泌尿系統感染的幾率[6]。為探討肺癌肺葉切除術后患者圍手術期無痛性尿管留置的臨床優勢，我們分析了133例肺癌肺葉切除患者圍手術期分別應用傳統和無痛性尿管留置的臨床相關指標，旨在探討肺癌術后患者無痛性尿管留置的臨床效果及其臨床優勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我們連續納入2014年4～12月四川大學華西醫院胸外科單個醫療組133 例肺癌患者，其中男61例、女72例，平均年齡（53.94±10.91）歲；肺腺癌88例，鱗癌23例，腺鱗癌11例，小細胞肺癌5例，大細胞肺癌6例。按國際抗癌聯盟（UICC）2009年TNM分期，Ⅰ期（Ⅰa+Ⅰb） 55例，Ⅱ期（Ⅱa+Ⅱb） 51例，Ⅲ期（Ⅲa+Ⅲb） 25例，Ⅳ期2例（表 1）。根據手術結束患者麻醉蘇醒前是否留置尿管將患者分為對照組（68例）和試驗組（65例，表 1）。
表1
兩組肺癌患者臨床特征[納入標準：（1）病理結果為原發性肺癌；（2）胸腔鏡肺葉切除術（VATS）[3]或開胸手術+系統淋巴結清掃術，并簽署知情同意書；（3）術前檢查無明顯前列腺增生和尿道狹窄病史；（4）年齡小于70歲。
排除標準：（1）需要行全肺切除和需要行肺動脈和支氣管袖式成形肺葉切除術；（2）術后需要再次止血；（3）術中出血量超過1 000 ml和VATS手術中轉開胸；（4）不愿意接受無痛性尿管留置者；（5）患者術前存在嚴重泌尿系統疾病（包括泌尿系統結石、感染及腫瘤等）引起的排尿困難；（6）患有心、腎等嚴重全身疾病者。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
單向式胸腔鏡肺葉切除法[7] +系統淋巴結清掃，左側必須清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結，右側包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結[8]。引流管應用方法：28 F胸腔引流管從后胸壁放在胸頂，應用水封引流瓶，且均不加用負壓吸引；需線結固定和留置線[9-10]。
1.2.2 圍手術期尿管留置方案
兩組患者均行肺部手術患者圍手術期常規護理。試驗組：手術室麻醉后導尿（14F Foley氏尿管），手術結束患者麻醉蘇醒前拔除導尿管；對照組：手術室麻醉后導尿（Foley氏尿管14F）并留置尿管，患者術后常規遵醫囑24～72 h拔除尿管。拔管后告訴患者有尿意時即自行排尿，并與家屬交代予以良好的配合。
1.2.3 觀察指標
（1）手術時間：麻醉開始到尿管拔除。（2）術中出血量：手術中吸引器量筒中出血量+紗布出血量。（3）輸液量：從麻醉開始到拔除尿管時的輸液總量。（4）術中尿量：所有患者入手術室前均排空膀胱，從置入尿管到拔除尿管的尿液總量。（5）麻醉蘇醒期躁動：應用Riker鎮靜-躁動分級法[9]。將評分≤4分者視為無躁動，5～7分者視為蘇醒期躁動。
（6） 尿管拔除后排尿情況：①尿潴留：患者術后拔除尿管后，訴自行排尿困難，經熱敷膀胱區、溫水沖洗外陰、聽流水聲等誘導措施仍不能自行排尿，需要再次插尿管導尿；②誘導排尿：患者術后拔除尿管后，訴自行排尿困難，經熱敷膀胱區、溫水沖洗外陰、聽流水聲等誘導后排尿；③自行排尿：患者術后拔除尿管后，未訴排尿困難，可順利排尿。其中，誘導排尿和自行排尿，均定義為無尿潴留[10]。
（7） 術后舒適度評價：采用視覺模擬評分法，根據患者主觀感覺記錄疼痛發生率與程度。0度：留置尿管期間若無尿頻、尿急、尿痛為舒適度；Ⅰ度：疼痛評分1～3分，伴有尿頻、尿急、尿意感；Ⅱ度：疼痛評分4～7分，伴有尿頻、尿急、尿意感；Ⅲ度：疼痛評分8～10分，伴有尿頻、尿急、尿意感[11]。
（8） 尿路感染[12]：各組患者分別于拔管后留取中段尿進行檢驗。參照 2006年《醫院感染診斷標準(試行)》的臨床診斷標準：如果尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，伴隨或不伴隨患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀；或有下腹觸痛、腎區叩痛，伴或不伴發熱癥狀，即判斷為尿路感染。
1.3 統計學分析
應用SPSS19.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 術中尿量
133例患者平均術中輸液量（1 450.10±343.67）ml，平均手術時間（2.19±0.44）h，平均術中失血量（71.33±107.78）ml，平均術中尿量（337.86±140.32）ml。對照組平均手術時間和失血量[（2.24±0.50）h、（75.93±100.66）ml]與試驗組[（2.11 ±0.47）h、（78.29±116.81）ml] 的差異均無統計學意義（P=0.120，P=0.108）。對照組平均術中輸液量和尿量[（1446.43±388.73）ml，（358.57±149.87）ml]與試驗組[（1475.71 ±350.34）ml，（327.86±131.22）ml] 差異均無統計學意義（P=0.344、P=0.232）。
2.2 術后麻醉蘇醒期躁動發生率
對照組麻醉蘇醒后訴尿道刺激（13.24%）高于試驗組（3.08%），且差異有統計學意義（P=0.041）。對照組蘇醒期躁動發生率（26.47%）高于試驗組（10.77%），差異也有統計學意義（P=0.022）；見表 2。
表2
兩組肺癌患者麻醉蘇醒期躁動發生率比較[%（n/N）]
2.3 術后尿潴留和尿道感染
試驗組術后尿潴留（10.77%，7/65）與對照組（4.41%，3/68）差異無統計學意義（P=0.403）；而對照組和試驗組中男性尿道感染（8.81%，16.67%）均高于女性（0%，5.71%）。而差異有統計學意義（P=0.047，P=0.041）。試驗組術后尿道感染（9.23%，6/65）低于對照組（26.47%，18/68），且差異有統計學意義（P=0.047），而對照組和試驗組中男性尿道感染（32.43%，16.67%）均顯著高于女性（19.35%，2.86%），差異有統計學意義（P=0.023，P=0.037，表 3）。
表3
兩組肺癌患者術后尿潴留和尿道感染情況[%（n/N）]
2.4 術后舒適度評價
根據視覺模擬評分法，研究結果顯示：試驗組術后舒適度（0度比例87.69%）高于對照組（48.53%），且差異有統計學意義（P=0.001）。而試驗組術后輕度不適感（Ⅰ度） 比例 （6.15%）低于對照組（27.94%），差異也有統計學意義（P=0.018）。而試驗組術后較嚴重不適度（Ⅱ度，Ⅲ度）比例（3.08%，3.08%）與對照組（13.24%，10.29 %）差異均無統計學意義（P=0.073，P=0.102，表 4）。
表4
兩組肺癌患者術后舒適度比較[%（例）]
2.5 術后平均住院時間
試驗組術后平均住院時間（5.00±1.60）d短于對照組（6.48±3.14）d，且差異有統計學意義（P=0.004）。
3 討論
胸外科手術微創化治療和快速康復外科（FTS）的理念已形成共識并得到快速發展[13]。而圍手術期管理或處理仍然相對滯后，且仍延用傳統方法，顯然已悖離了快速康復外科的理念。圍手術期尿管留置時間長不但降低了患者術后的舒適度，且增加術后相關并發癥[14]。肺癌圍手術期各種引流管道的管理已引起專家重視，尤其胸腔引流管的管理已取得顯著效果[15-16]，而尿管應用卻研究很少。清醒狀態下，尿管留置對尿道刺激，給患者身心帶來極大的痛苦，且易導致尿路感染，且延長了術后住院時間。事實上肺癌肺葉切除時間已明顯縮短且術后很少需要心電監護。因此，術后常規留置尿管已不必要，但這種觀念還沒有得到大家的認可。本研究通過圍手術期肺癌肺葉切除患者應用無痛性尿管留置的臨床指標進行分析，以探討肺葉切除術患者只在麻醉期間留置尿管的可行性及其臨床優勢。
研究發現全身麻醉患者在蘇醒期尿道刺激癥狀明顯，甚至有些患者無法忍受，導致強烈躁動，胸外科手術術后蘇醒期躁動發生率為55.67%，不良刺激以疼痛和尿管刺激多見，分別占49.35%及33.77% [17]。因此，在麻醉后安置和清醒前拔除尿管，尿管只有患者不知狀態下留置，可以有效降低因尿管留置導致的蘇醒期躁動的發生率（從26.47%降低到10.77%），尤其是男性患者。研究結果表明術后麻醉清醒前拔除尿管，并沒有增加術后尿潴留的發生（未留置組10.77%，留置組4.41%），分析其主要原因有：一是術中尿量平均在350 ml/h左右，對膀胱刺激小；二是麻醉時間和手術時間均顯著縮短，使留置導尿管時間短，避免了由于尿管留置時間長，而使患者對尿管產生依賴。
全身麻醉術后因患者對膀胱膨脹的感受能力降低，而留置尿管以防止術后尿潴留的發生[18]。這必然導致尿路感染的增加，研究表明，尿管留置1 d，泌尿系統感染為10%，2 d為15%，4 d為100% [19]。因此術后留置尿管，不但給患者帶來不適，且增加泌尿系統感染的風險，同時還有可能延長患者的住院時間。無痛性留置尿管不但沒有增加肺癌肺葉切除術尿潴留的發生，而且顯著降低術后尿道感染（從26.47%降低到9.23%，P=0.047），對男性患者的影響更為顯著。
留置尿管給患者帶來極度不適，尤其是男性患者。無痛性留置尿管極大的改善了患者術后舒適度，試驗組有87.69%沒有尿道不適感（0度），而對照組僅有48.53% （P=0.001）；即使術后輕度不適感比例（Ⅰ度）在試驗組（6.15%）也顯著低于對照組（27.94%）（P=0.018）。因此，無痛性尿管留置的應用可以提高患者的住院舒適性，同時也有效縮短了術后平均住院時間。
同時，年齡、糖尿病史、病理診斷和手術方式無不影響無痛性尿管應用的臨床效果，而前列腺病史的患者[20]，可能增加尿潴留發生的風險。有前列腺病史的患者可能不適合術后立即拔除尿管。
綜上，肺癌肺葉切除術患者術后麻醉清醒前拔除尿管并不增加尿潴留的風險，且能提高患者術后舒適度、減少尿路感染、且縮短術后住院時間。因此無痛性尿管留置助于肺癌手術患者的快速康復。
