引用本文： 趙金蘭, 邱姝婷, 許寧惠, 龔仁蓉, 楊梅, 李為民, 車國衛. 尿管留置對胸科手術患者全身麻醉蘇醒期躁動影響的前瞻性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(4): 319-322. doi: 10.7507/1007-4848.20160075 復制
全身麻醉蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是指在全身麻醉蘇醒期（即從停止給予麻醉藥開始出現疼痛反應至患者意識恢復的過程）所表現的興奮、躁動和/或定向障礙，可出現肢體的無意識動作、哭喊等不適當的行為[1]。蘇醒期躁動雖然具有一定的時間自限性，但仍可導致各種心律失常、傷口裂開、呼吸頻率加快和出血等意外甚至導致患者出現意外受傷等嚴重后果[2]。有文獻報道，胸科手術患者術后躁動的發生率遠高于其他手術[3-4]。胸科手術特殊的體位姿勢使舒適度改變，術后呼吸運動牽制傷口疼痛，留置管道（尿管等）等因素致胸科手術患者術后躁動的發生率高達55.13%[5]。有資料顯示，疼痛、尿管刺激、氣管導管是引起麻醉蘇醒期躁動的主要原因[4]。全身麻醉蘇醒期躁動男性患者高于女性，可能主要與尿管留置有關，本文探討胸科手術患者蘇醒前拔除尿管能否降低全身麻醉蘇醒期躁動的發生率。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）術前檢查無手術禁忌證并簽署知情同意書的患者；（2）患者手術均采用全身麻醉，麻醉成功后根據其情況留置14F或16F Foley氏尿管導尿；（3）術中出血量小于800 ml。排除標準：（1）患者術前存在嚴重泌尿系統疾病（包括泌尿系統結石、感染及腫瘤等）引起的排尿困難；（2）患有心、肺、腎等嚴重全身疾病；（3）患者或其家屬拒絕術后立即拔除尿管；（4）術前有精神心理疾病患者。
連續納入2014年1～4月在四川大學華西醫院胸外科手術患者140例，男88例、女52例，年齡17～77 （54.11±20.04） 歲。將患者分為兩組，每組70例。試驗組，無尿管留置，胸腔鏡手術60例（胸腺瘤5例、氣胸5例、肺癌50例），開胸手術10例（食管癌3例、肺癌6例、肋骨腫瘤1例）；對照組，尿管留置，胸腔鏡手術59例（胸腺瘤3例、氣胸3例、肺癌53例），開胸手術11例（食管癌2例、肺癌8例、胸壁腫瘤1例），所有疾病均經病理檢查證實。
1.2 麻醉方法及干預措施
所有患者均采用靜脈吸入復合麻醉，雙腔支氣管插管實現術中單肺通氣，術畢前30 min停靜脈泵藥，術畢前5 min停吸入麻醉，術中持續監測血壓、心電、血氧、呼氣末二氧化碳及七氟醚呼氣末濃度和麻醉深度。試驗組患者術后麻醉清醒前立即拔除尿管，對照組患者術后常規遵醫囑24～72 h拔除尿管。所有患者均直接從復蘇室返回病房，圍手術期常規術后管理，拔管后告訴患者有尿意時即自行排尿，并與家屬交代予以良好的配合。
1.3 觀察指標
1.3.1 全身麻醉蘇醒期躁動
根據Riker[1]鎮靜-躁動分級法對兩組患者蘇醒期躁動進行評分，1分：對刺激沒有或稍微有點反應，不能交流或服從指令；2分：可以本能地移動，身體刺激可喚醒，但不能交流或服從指令；3分：難于喚醒，呼喚或搖動可以叫醒，但停止后又入睡，可以服從簡單的指令；4分：安靜并且合作；5分：焦慮或身體躁動，嘗試著坐起來，但經言語提示或勸阻可安靜；6分：醫護人員要保護性束縛并多次語言提示勸阻或患者有咬氣管內插管行為；7分：拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管或翻越床欄，在床上輾轉掙扎甚至攻擊醫護人員[3]。將評分≤4分者視為無躁動，5～7分者視為麻醉蘇醒期躁動。
1.3.2 平均手術時間
麻醉開始到尿管拔除所用時間。
1.3.3 平均術中出血量
手術中吸引器量筒中出血量+紗布出血量。
1.3.4 平均輸液量
從麻醉開始到拔除尿管時的輸液總量。
1.3.5 平均術中尿量
所有患者入手術室前均排空膀胱，從置入尿管到拔除尿管的尿液總量。術中尿量計量：兩組患者均在手術完成后統計尿量（尿袋內尿液量）。
1.3.6 尿管拔除后排尿情況[6 ]
①尿潴留：患者術后拔除尿管后，訴自行排尿困難，經熱敷膀胱區、溫水沖洗外陰、聽流水聲等誘導措施仍不能自行排尿，需要再次插尿管導尿；②誘導排尿：患者術后拔除尿管后，訴自行排尿困難，經熱敷膀胱區、溫水沖洗外陰、聽流水聲等誘導后排尿；③自行排尿：患者術后拔除尿管后，未訴排尿困難，可順利排尿。其中誘導排尿和自行排尿均定義為無尿潴留。
1.3.7 尿道刺激[7 ]
患者訴尿道疼痛、不適或無意識扯尿管等。
1.3.8 不良事件[5 ]
心律失常（室性早博需要藥物控制）、傷口裂開（切口線斷裂）、管道脫落（如引流管、尿管、胃管或鼻飼管等）、出血（切口或引流管口等）和意外受傷（碰傷、抓傷或刺傷等）。
1.4 統計學分析
計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 術中尿量、手術時間及輸液量
140例患者平均術中輸液量（1490.10±403.33） ml，平均手術時間（2.41±0.24） h，平均術中失血量（90.01±87.08） ml，平均術中尿量（400.86±60.40） ml。兩組平均手術時間、平均輸液量、平均失血量、平均術中尿量差異無統計學意義（表 1）。對照組術中不良事件發生率高于試驗組（2.86% vs. 0%，P=0.039）。兩組術中尿潴留發生率差異無統計學意義（1.43% vs. 2.86%，P=0.230）。
表1
140例胸外科手術患者的臨床資料[2.2 尿道刺激
對照組患者訴尿道刺激的發生率高于試驗組（12.86% vs. 0.00%，P=0.012），且對照組男性患者尿道刺激發生率（20.51%）高于試驗組（0.00%，P=0.033）。兩組女性患者尿道刺激發生率差異無統計學意義（P=0.092，P=0.073，表 2）
表2
兩組患者麻醉蘇醒期尿道刺激發生率比較[% （n/N）]
2.3 全身麻醉蘇醒期躁動分析
對照組全身麻醉蘇醒期躁動的發生率（28.57%）顯著高于試驗組（12.86%，P=0.010）。對照組由于尿管刺激導致的蘇醒期躁動發生率為45.00% （9/20），且男性患者訴尿管刺激比例（20.51%，8/39）顯著高于女性患者（3.23%，1/31，P=0.033）。而試驗組蘇醒期躁動發生率為12.86%，男性患者發生率（14.29%，7/49）顯著高于女性（9.52%，2/21，P=0.013），且無患者自訴尿管刺激（表 3）。
表3
兩組患者麻醉蘇醒期躁動發生率比較[%（n/N）]
3 討論
全身麻醉手術患者留置尿管是預防患者尿潴留，醫師觀察尿量、了解病情的重要措施[8]，同時也會導致圍手術期相關并發癥如尿道感染[9]、尿潴留[10]、尿道刺激[7]、活動受限及住院時間延長等[11]。目前文獻均不支持所有全身麻醉手術患者均需術后留置尿管，且必須帶回ICU、復蘇室或病房；只有泌尿系統手術患者或特定手術患者圍手術期需要留置尿管。對此類患者，盡快拔出尿管反而可以降低相關并發癥發生率。因此，并非所有全身麻醉手術患者均需留置尿管，并觀察術中尿量及相關指標。隨著外科手術技術（如微創技術）發展和器械的進步（超聲刀等），現有全身麻醉手術患者術中及術后留置尿管的習慣應該改變[12]。我們發現，若胸科手術的手術時間控制在3 （2.41±0.24） h，術中輸液量1 500 （1 490.10±403.33） ml，術中平均尿量500 （400.86±60.40） ml，則術中不需留置尿管。我們的研究發現，胸科手術患者術后立即拔出尿管，能夠降低術后全身麻醉患者蘇醒期躁動發生率（12.86% vs. 0.00%），且未提高術后尿潴留發生率（1.43% vs. 2.86%）。
全身麻醉患者發生術后蘇醒期躁動的影響因素包括手術種類[13]、麻醉方式[14]、術后疼痛[14]及各種管道留置（引流管、氣管內插管和尿管等） [15-16]。研究發現胸外科手術術后蘇醒期躁動發生率為55.67%，不良刺激以疼痛和尿管刺激多見，分別占49.35%及33.77% [4]。我們發現，胸外科微創手術患者術后尿管留置組由于尿管刺激引起蘇醒期躁動的發生率為45%（9/20），且男性患者訴尿管刺激發生率（20.51%，8/39）顯著高于女性患者（3.23%，1/31）。這提示目前尿管刺激是胸科手術患者術后全身麻醉蘇醒期躁動的主要原因，且尿管留置也提高了不良事件發生率。我們還發現術中留置尿管即使術后立即拔掉，還是會引起相關不適如無尿管留置蘇醒期躁動[發生率為12.86%，男性患者發生率（14.29%，7/49）顯著高于女性（9.52%，2/21）]。因此，我們建議在胸科手術中盡可能不留置尿管。
加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念提示我們，胸科手術患者圍手術期尿管留置要合理，尿管拔出要盡早，并在臨床研究中尋找證據[17-18]。這促使我們思考：為什么臨床上大家會習慣應用呢？分析其原因可能是：（1）部分病種或手術確實需要，從而擴大應用范圍；（2）麻醉師需要觀察術中尿量以調整輸液量或相關藥物應用，目前這是最主要的影響因素；（3）目前相關醫療檔案需要記錄（如麻醉記錄單，手術記錄單），否則就違犯醫療規范；（4）目前缺乏相關研究和證據；（5）醫師、麻醉師及護士可省去許多事情，如術前宣教，術后一對一的教育和相關幫助[19]。
現代電子信息在醫療中的應用，使各種醫療大數據的記錄與應用更加方便、可靠。我們有理由、也有條件開展留置尿管的臨床研究，使尿管留置合理化、規范化、個體化。據此，我們今后應該針對以下方面開展研究：（1）胸科手術結束后尿管立即拔出是否可行；（2）胸科手術患者術中否能不留置尿管；（3）探索不留置尿管的指征和所需醫療保障措施，醫護一體化可以提供科學的醫療保障措施[20]；（4）術前根據患者病史、手術方式及相關體征制訂評估標準來評價患者是否需要留置尿管，并開展多中心臨床研究獲取臨床證據。
綜上所述，術后必需留置尿管的患者僅占手術患者的10%，而90%的患者因尿管留置導致圍手術期并發癥發生率提高[21]，因此，研究全身麻醉手術患者圍手術期留置尿管的指征迫在眉睫。
全身麻醉蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是指在全身麻醉蘇醒期（即從停止給予麻醉藥開始出現疼痛反應至患者意識恢復的過程）所表現的興奮、躁動和/或定向障礙，可出現肢體的無意識動作、哭喊等不適當的行為[1]。蘇醒期躁動雖然具有一定的時間自限性，但仍可導致各種心律失常、傷口裂開、呼吸頻率加快和出血等意外甚至導致患者出現意外受傷等嚴重后果[2]。有文獻報道，胸科手術患者術后躁動的發生率遠高于其他手術[3-4]。胸科手術特殊的體位姿勢使舒適度改變，術后呼吸運動牽制傷口疼痛，留置管道（尿管等）等因素致胸科手術患者術后躁動的發生率高達55.13%[5]。有資料顯示，疼痛、尿管刺激、氣管導管是引起麻醉蘇醒期躁動的主要原因[4]。全身麻醉蘇醒期躁動男性患者高于女性，可能主要與尿管留置有關，本文探討胸科手術患者蘇醒前拔除尿管能否降低全身麻醉蘇醒期躁動的發生率。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）術前檢查無手術禁忌證并簽署知情同意書的患者；（2）患者手術均采用全身麻醉，麻醉成功后根據其情況留置14F或16F Foley氏尿管導尿；（3）術中出血量小于800 ml。排除標準：（1）患者術前存在嚴重泌尿系統疾病（包括泌尿系統結石、感染及腫瘤等）引起的排尿困難；（2）患有心、肺、腎等嚴重全身疾病；（3）患者或其家屬拒絕術后立即拔除尿管；（4）術前有精神心理疾病患者。
連續納入2014年1～4月在四川大學華西醫院胸外科手術患者140例，男88例、女52例，年齡17～77 （54.11±20.04） 歲。將患者分為兩組，每組70例。試驗組，無尿管留置，胸腔鏡手術60例（胸腺瘤5例、氣胸5例、肺癌50例），開胸手術10例（食管癌3例、肺癌6例、肋骨腫瘤1例）；對照組，尿管留置，胸腔鏡手術59例（胸腺瘤3例、氣胸3例、肺癌53例），開胸手術11例（食管癌2例、肺癌8例、胸壁腫瘤1例），所有疾病均經病理檢查證實。
1.2 麻醉方法及干預措施
所有患者均采用靜脈吸入復合麻醉，雙腔支氣管插管實現術中單肺通氣，術畢前30 min停靜脈泵藥，術畢前5 min停吸入麻醉，術中持續監測血壓、心電、血氧、呼氣末二氧化碳及七氟醚呼氣末濃度和麻醉深度。試驗組患者術后麻醉清醒前立即拔除尿管，對照組患者術后常規遵醫囑24～72 h拔除尿管。所有患者均直接從復蘇室返回病房，圍手術期常規術后管理，拔管后告訴患者有尿意時即自行排尿，并與家屬交代予以良好的配合。
1.3 觀察指標
1.3.1 全身麻醉蘇醒期躁動
根據Riker[1]鎮靜-躁動分級法對兩組患者蘇醒期躁動進行評分，1分：對刺激沒有或稍微有點反應，不能交流或服從指令；2分：可以本能地移動，身體刺激可喚醒，但不能交流或服從指令；3分：難于喚醒，呼喚或搖動可以叫醒，但停止后又入睡，可以服從簡單的指令；4分：安靜并且合作；5分：焦慮或身體躁動，嘗試著坐起來，但經言語提示或勸阻可安靜；6分：醫護人員要保護性束縛并多次語言提示勸阻或患者有咬氣管內插管行為；7分：拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管或翻越床欄，在床上輾轉掙扎甚至攻擊醫護人員[3]。將評分≤4分者視為無躁動，5～7分者視為麻醉蘇醒期躁動。
1.3.2 平均手術時間
麻醉開始到尿管拔除所用時間。
1.3.3 平均術中出血量
手術中吸引器量筒中出血量+紗布出血量。
1.3.4 平均輸液量
從麻醉開始到拔除尿管時的輸液總量。
1.3.5 平均術中尿量
所有患者入手術室前均排空膀胱，從置入尿管到拔除尿管的尿液總量。術中尿量計量：兩組患者均在手術完成后統計尿量（尿袋內尿液量）。
1.3.6 尿管拔除后排尿情況[6 ]
①尿潴留：患者術后拔除尿管后，訴自行排尿困難，經熱敷膀胱區、溫水沖洗外陰、聽流水聲等誘導措施仍不能自行排尿，需要再次插尿管導尿；②誘導排尿：患者術后拔除尿管后，訴自行排尿困難，經熱敷膀胱區、溫水沖洗外陰、聽流水聲等誘導后排尿；③自行排尿：患者術后拔除尿管后，未訴排尿困難，可順利排尿。其中誘導排尿和自行排尿均定義為無尿潴留。
1.3.7 尿道刺激[7 ]
患者訴尿道疼痛、不適或無意識扯尿管等。
1.3.8 不良事件[5 ]
心律失常（室性早博需要藥物控制）、傷口裂開（切口線斷裂）、管道脫落（如引流管、尿管、胃管或鼻飼管等）、出血（切口或引流管口等）和意外受傷（碰傷、抓傷或刺傷等）。
1.4 統計學分析
計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 術中尿量、手術時間及輸液量
140例患者平均術中輸液量（1490.10±403.33） ml，平均手術時間（2.41±0.24） h，平均術中失血量（90.01±87.08） ml，平均術中尿量（400.86±60.40） ml。兩組平均手術時間、平均輸液量、平均失血量、平均術中尿量差異無統計學意義（表 1）。對照組術中不良事件發生率高于試驗組（2.86% vs. 0%，P=0.039）。兩組術中尿潴留發生率差異無統計學意義（1.43% vs. 2.86%，P=0.230）。
表1
140例胸外科手術患者的臨床資料[2.2 尿道刺激
對照組患者訴尿道刺激的發生率高于試驗組（12.86% vs. 0.00%，P=0.012），且對照組男性患者尿道刺激發生率（20.51%）高于試驗組（0.00%，P=0.033）。兩組女性患者尿道刺激發生率差異無統計學意義（P=0.092，P=0.073，表 2）
表2
兩組患者麻醉蘇醒期尿道刺激發生率比較[% （n/N）]
2.3 全身麻醉蘇醒期躁動分析
對照組全身麻醉蘇醒期躁動的發生率（28.57%）顯著高于試驗組（12.86%，P=0.010）。對照組由于尿管刺激導致的蘇醒期躁動發生率為45.00% （9/20），且男性患者訴尿管刺激比例（20.51%，8/39）顯著高于女性患者（3.23%，1/31，P=0.033）。而試驗組蘇醒期躁動發生率為12.86%，男性患者發生率（14.29%，7/49）顯著高于女性（9.52%，2/21，P=0.013），且無患者自訴尿管刺激（表 3）。
表3
兩組患者麻醉蘇醒期躁動發生率比較[%（n/N）]
3 討論
全身麻醉手術患者留置尿管是預防患者尿潴留，醫師觀察尿量、了解病情的重要措施[8]，同時也會導致圍手術期相關并發癥如尿道感染[9]、尿潴留[10]、尿道刺激[7]、活動受限及住院時間延長等[11]。目前文獻均不支持所有全身麻醉手術患者均需術后留置尿管，且必須帶回ICU、復蘇室或病房；只有泌尿系統手術患者或特定手術患者圍手術期需要留置尿管。對此類患者，盡快拔出尿管反而可以降低相關并發癥發生率。因此，并非所有全身麻醉手術患者均需留置尿管，并觀察術中尿量及相關指標。隨著外科手術技術（如微創技術）發展和器械的進步（超聲刀等），現有全身麻醉手術患者術中及術后留置尿管的習慣應該改變[12]。我們發現，若胸科手術的手術時間控制在3 （2.41±0.24） h，術中輸液量1 500 （1 490.10±403.33） ml，術中平均尿量500 （400.86±60.40） ml，則術中不需留置尿管。我們的研究發現，胸科手術患者術后立即拔出尿管，能夠降低術后全身麻醉患者蘇醒期躁動發生率（12.86% vs. 0.00%），且未提高術后尿潴留發生率（1.43% vs. 2.86%）。
全身麻醉患者發生術后蘇醒期躁動的影響因素包括手術種類[13]、麻醉方式[14]、術后疼痛[14]及各種管道留置（引流管、氣管內插管和尿管等） [15-16]。研究發現胸外科手術術后蘇醒期躁動發生率為55.67%，不良刺激以疼痛和尿管刺激多見，分別占49.35%及33.77% [4]。我們發現，胸外科微創手術患者術后尿管留置組由于尿管刺激引起蘇醒期躁動的發生率為45%（9/20），且男性患者訴尿管刺激發生率（20.51%，8/39）顯著高于女性患者（3.23%，1/31）。這提示目前尿管刺激是胸科手術患者術后全身麻醉蘇醒期躁動的主要原因，且尿管留置也提高了不良事件發生率。我們還發現術中留置尿管即使術后立即拔掉，還是會引起相關不適如無尿管留置蘇醒期躁動[發生率為12.86%，男性患者發生率（14.29%，7/49）顯著高于女性（9.52%，2/21）]。因此，我們建議在胸科手術中盡可能不留置尿管。
加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念提示我們，胸科手術患者圍手術期尿管留置要合理，尿管拔出要盡早，并在臨床研究中尋找證據[17-18]。這促使我們思考：為什么臨床上大家會習慣應用呢？分析其原因可能是：（1）部分病種或手術確實需要，從而擴大應用范圍；（2）麻醉師需要觀察術中尿量以調整輸液量或相關藥物應用，目前這是最主要的影響因素；（3）目前相關醫療檔案需要記錄（如麻醉記錄單，手術記錄單），否則就違犯醫療規范；（4）目前缺乏相關研究和證據；（5）醫師、麻醉師及護士可省去許多事情，如術前宣教，術后一對一的教育和相關幫助[19]。
現代電子信息在醫療中的應用，使各種醫療大數據的記錄與應用更加方便、可靠。我們有理由、也有條件開展留置尿管的臨床研究，使尿管留置合理化、規范化、個體化。據此，我們今后應該針對以下方面開展研究：（1）胸科手術結束后尿管立即拔出是否可行；（2）胸科手術患者術中否能不留置尿管；（3）探索不留置尿管的指征和所需醫療保障措施，醫護一體化可以提供科學的醫療保障措施[20]；（4）術前根據患者病史、手術方式及相關體征制訂評估標準來評價患者是否需要留置尿管，并開展多中心臨床研究獲取臨床證據。
綜上所述，術后必需留置尿管的患者僅占手術患者的10%，而90%的患者因尿管留置導致圍手術期并發癥發生率提高[21]，因此，研究全身麻醉手術患者圍手術期留置尿管的指征迫在眉睫。
