引用本文： 魯勇國, 梅波, 萬志渝, 李曉明, 殷君太, 周小偉, 牟海德. 胸腔鏡食管癌切除術后患者近期生命質量的評價. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3): 248-252. doi: 10.7507/1007-4848.20160059 復制
我國是世界上食管癌高發地區之一，早中期食管癌仍以外科手術切除為主[1]。其手術方式包括傳統的一切口Sweet手術、兩切口Ivor-Lewis手術以及三切口Akiyama手術等[2]。近年來，隨著胸腔鏡食管癌切除術的成熟和應用，食管癌手術微創治療得到迅猛發展，在圍手術期與傳統開放食管癌切除術比較，其有創傷小、瘢痕小等優點。但惡性腫瘤治療應綜合考慮，不僅要優良的圍手術期效果，還要延長患者生存時間和提高生命質量[3-4]。目前國內多采用胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）聯合開腹的方式完成食管癌切除術。但這種手術方式對于患者術后生命質量影響的報道較少。本研究對比分析采用胸腔鏡聯合開腹術與傳統手術兩種方式治療食管癌的近期生命質量。
1 調查對象及方法
1.1 調查對象
2012年1～12月在我院經術前胃鏡病理活檢和術后病理切片確診的食管癌169例作為研究對象，所有患者術前均未發現明顯的腫瘤外侵和遠處轉移，術前均未行放化療。排除標準：不同意參與此項調查者以及未完全填寫問卷調查者（10例），精神障礙者以及不能言語無法完成問卷調查（2例）。157例術后患者（隨訪18～30個月）作為調查對象并進行臨床流行病學調查。根據手術方式不同，將手術分為VATS組和傳統手術組。兩組臨床資料見表 1。腔鏡組患者42例，其中男25例、女17例，年齡（63.3±9.7）歲，手術采用胸腔鏡游離胸段食管并清掃淋巴結，常規開腹游離胃后行食管胃頸部吻合。傳統手術組患者115例，其中男65例、女50例，年齡（64.8±10.5）歲，其中采用Sweet手術25例、Ivor-Lewis手術71例以及Akiyama手術19例，術中進行相應淋巴結清掃。
表1
兩組患者的臨床資料
1.2 調查方法和工具
調查由經培訓合格優秀的臨床醫生執行實施和管理，在經過嚴格的質量控制后獲取問卷調查數據。所有患者自愿參與該項調查，均在病房、門診以及信函電話等方式進行隨訪。隨訪時間點為術后1個月、6個月以及術后12個月。有效回收率100%，無缺失項目。
我們采用生命質量核心問卷（quality of life questionaire core 30，QLQ C30）和食管癌專用量表QES 18進行問卷調查。QLQ C30是面向所有癌癥患者的核心量表，共包括30個條目，分別為5個功能領域（軀體、角色、認知、情緒、社會），3個癥狀領域（疲乏、疼痛、惡心/嘔吐），6個單項測量條目（包括氣促、失眠、食欲減低、便秘、腹瀉、經濟影響，每個作為一個領域）和1個總體健康狀況領域。因QLQ C30缺乏吞咽困難等食管癌突出癥狀的評價條目，我們采用了專項量表QES 18作為補充[5-6]。該調查表共18個條目，可分為4個領域（吞咽困難、進食、反流、疼痛）、6個癥狀條目（包括吞咽唾液、梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、語言功能，每個作為一個領域）。
1.3 統計學分析
兩組患者各時間點各指標的評分數據采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，兩組患者的計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
兩組患者均順利完成手術，術后無放療，無圍手術期死亡，且術后12個月內均生存。兩組患者臨床特征（包括年齡、性別、腫瘤位置）、病理類型以及術后放化療等情況差異均無統計學意義（P>0.05）。VATS組手術后有7例（16.7%）發生吻合口瘺，傳統手術組有3例（2.6%），兩組差異有統計學意義（P<0.05）；吻合口瘺患者均經對癥治療后痊愈。VATS組手術后肺部感染有5例，傳統手術組有31例，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。
兩組患者術后生命質量評分情況見表 2。兩組患者在術后1個月、6個月以及傳統手術組術后12個月生活質量評分均低于70分。術后6個月、12個月兩組患者生活質量評分開始提高，且VATS組患者高于傳統手術組，其差異有統計學意義（P<0.05）。主要表現在：（1）疼痛方面：在術后1個月、術后 6個月以及術后12個月，疼痛方面的得分明顯低于傳統手術組（P<0.05）。（2）體力功能：術后1個月時，VATS手術組的患者體力功能得分明顯高于傳統手術組（P<0.05）。（3）情感功能和角色功能：在術后6個月以及12個月時得分均優于傳統手術組（P<0.05）。術后12個月時，在角色功能、認知功能等方面優于傳統手術組（P<0.05）。但是吞咽嗆咳在術后1個月和6個月時，VATS組差于傳統手術組（P<0.05）。
表2
兩組患者術后生命質量評分情況（3 討論
在醫學領域里，生命質量是一個對軀體、精神及社會適應能力的綜合健康評價指標。惡性腫瘤的治療中，人們已認識到治療惡性腫瘤不僅僅是要消滅惡性腫瘤細胞，而且要提高患者的生命質量。美國食品和藥品管理局指出：生命質量應是除生存率外評價一切腫瘤的新的治療方法的第二標準[7]。隨著胸腔鏡食管癌手術切除的出現，微創手術方式的不斷完善，我們已開始對患者術后的生命質量進行長期的研究，以便選出更為科學的手術方式，最大限度地提高患者生命質量。
文獻報道，圍手術期中VATS食管癌切除與傳統開胸手術比較，前者主要優點：術中出血量少，對術后肺功能影響較小，降低術后呼吸道并發癥的發生，術后疼痛輕，住院時間短，且術后胸部美觀等優點[8-10]。但國內這種手術方式對于患者術后生命質量的影響的研究報道較少。
食管癌患者經過手術創傷、術后放化療以及心理等打擊后，其術后生命質量常常會降低[6, 9]。本研究采用國際上公認的評價食管癌生命質量的QLQ C30和QES 18進行了定量的對比分析，生命質量測評結果也表明：兩組患者在術后1個月、6個月以及傳統手術組術后12個月總的生活質量均較差，生活質量評分均低于70分。但VATS手術組的患者術后近期總的生命質量比傳統手術組好（術后6個月時，68.8±12.3 vs. 62.7±13.7，P<0.05；術后12個月時，76.2±10.4 vs. 68.6±8.8，P<0.05 ）。主要表現在：疼痛方面：在術后1個月、6個月以及12個月，疼痛方面的得分明顯低于傳統手術組（P<0.05），這可能與手術中創傷較小，不剪斷肋骨和離斷大量胸壁肌肉，胸壁正常解剖結構破壞較輕有關。長期慢性疼痛常常影響患者情緒加重患者精神負擔，極不利于后期康復。術中肺功能損傷程度小，術后患者咳嗽排痰、早期下床活動及體力功能恢復明顯優于傳統手術組[10]，本研究中術后肺部感染VATS組明顯低于傳統手術組（P<0.05），且術后疼痛與肺部感染密切相關，這與相關文獻報道相符合[11-13]。這說明了胸腔鏡組的患者術后恢復速度明顯快于傳統手術組，前者對生命質量影響小于傳統手術。體力功能：術后1個月時，VATS組患者體力功能得分明顯高于傳統手術組（P<0.05），這可能與手術中創傷較小，術后患者早期下床活動時間更早，體力功能恢復恢復快，術后能更早時間生活自理，體力功能恢復明顯優于傳統手術組。情感功能和角色功能：在術后6個月以及12個月時得分均優于傳統手術組（P<0.05）。可能胸部創傷小，疼痛較輕，術后胸部美觀等方面優于傳統手術組，患者認為疾病較輕，且治療得到最佳的治療，所以情感功能和角色功能均好于傳統手術組的患者[14]。術后12個月時，在角色功能、認知功能等方面優于傳統手術組（P<0.05）。這進一步說明了VATS食管癌切除術能更顯著改善食管癌患者的生命質量。同樣，有文獻報道VATS食管癌切除與傳統開胸手術對比發現，前者可以減少患者術后近期生命質量下降幅度[4, 15]。
但是，VATS在術后1個月和6個月時，吞咽嗆咳得分高于傳統手術組（P<0.05）。可能與VATS手術方式有關，VATS組常規行右側喉返神經旁淋巴結清掃，且行頸部吻合，需要行頸根部解剖，增加喉返神經損傷風險，故術后近期吞咽嗆咳發生率高于傳統手術組。這也可能與早期開展VATS食管癌切除手術有關，與學習曲線有關[16-18]。調查中也發現吞咽嗆咳主要發生在VATS手術早期的病例中。本研究中發現術后吻合口瘺VATS組高于傳統手術組（16.7% vs. 2.6%，P<0.05），可能與VATS手術方式有關，需常規行頸部吻合 ，而傳統手術中大部分未行頸部吻合，頸部吻合吻合口瘺發生率明顯高于胸內吻合，這與文獻報道相符[19-20]，有待更進一步優化設計研究。
VATS食管癌切除術不僅有良好的臨床療效，而且能夠改善食管癌患者術后近期生命質量，術后近期生命質量明顯優于傳統開胸手術組。但VATS食管癌切除術頸部吻合吻合口瘺發生率明顯高于胸內吻合，有待更進一步優化設計研究，對比分析頸部吻合的術后生命質量。且本研究的病例數較少、隨訪時間短，研究結果可能存在局限性，有待多中心大樣本長時間隨訪進一步研究。
我國是世界上食管癌高發地區之一，早中期食管癌仍以外科手術切除為主[1]。其手術方式包括傳統的一切口Sweet手術、兩切口Ivor-Lewis手術以及三切口Akiyama手術等[2]。近年來，隨著胸腔鏡食管癌切除術的成熟和應用，食管癌手術微創治療得到迅猛發展，在圍手術期與傳統開放食管癌切除術比較，其有創傷小、瘢痕小等優點。但惡性腫瘤治療應綜合考慮，不僅要優良的圍手術期效果，還要延長患者生存時間和提高生命質量[3-4]。目前國內多采用胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）聯合開腹的方式完成食管癌切除術。但這種手術方式對于患者術后生命質量影響的報道較少。本研究對比分析采用胸腔鏡聯合開腹術與傳統手術兩種方式治療食管癌的近期生命質量。
1 調查對象及方法
1.1 調查對象
2012年1～12月在我院經術前胃鏡病理活檢和術后病理切片確診的食管癌169例作為研究對象，所有患者術前均未發現明顯的腫瘤外侵和遠處轉移，術前均未行放化療。排除標準：不同意參與此項調查者以及未完全填寫問卷調查者（10例），精神障礙者以及不能言語無法完成問卷調查（2例）。157例術后患者（隨訪18～30個月）作為調查對象并進行臨床流行病學調查。根據手術方式不同，將手術分為VATS組和傳統手術組。兩組臨床資料見表 1。腔鏡組患者42例，其中男25例、女17例，年齡（63.3±9.7）歲，手術采用胸腔鏡游離胸段食管并清掃淋巴結，常規開腹游離胃后行食管胃頸部吻合。傳統手術組患者115例，其中男65例、女50例，年齡（64.8±10.5）歲，其中采用Sweet手術25例、Ivor-Lewis手術71例以及Akiyama手術19例，術中進行相應淋巴結清掃。
表1
兩組患者的臨床資料
1.2 調查方法和工具
調查由經培訓合格優秀的臨床醫生執行實施和管理，在經過嚴格的質量控制后獲取問卷調查數據。所有患者自愿參與該項調查，均在病房、門診以及信函電話等方式進行隨訪。隨訪時間點為術后1個月、6個月以及術后12個月。有效回收率100%，無缺失項目。
我們采用生命質量核心問卷（quality of life questionaire core 30，QLQ C30）和食管癌專用量表QES 18進行問卷調查。QLQ C30是面向所有癌癥患者的核心量表，共包括30個條目，分別為5個功能領域（軀體、角色、認知、情緒、社會），3個癥狀領域（疲乏、疼痛、惡心/嘔吐），6個單項測量條目（包括氣促、失眠、食欲減低、便秘、腹瀉、經濟影響，每個作為一個領域）和1個總體健康狀況領域。因QLQ C30缺乏吞咽困難等食管癌突出癥狀的評價條目，我們采用了專項量表QES 18作為補充[5-6]。該調查表共18個條目，可分為4個領域（吞咽困難、進食、反流、疼痛）、6個癥狀條目（包括吞咽唾液、梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、語言功能，每個作為一個領域）。
1.3 統計學分析
兩組患者各時間點各指標的評分數據采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，兩組患者的計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
兩組患者均順利完成手術，術后無放療，無圍手術期死亡，且術后12個月內均生存。兩組患者臨床特征（包括年齡、性別、腫瘤位置）、病理類型以及術后放化療等情況差異均無統計學意義（P>0.05）。VATS組手術后有7例（16.7%）發生吻合口瘺，傳統手術組有3例（2.6%），兩組差異有統計學意義（P<0.05）；吻合口瘺患者均經對癥治療后痊愈。VATS組手術后肺部感染有5例，傳統手術組有31例，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。
兩組患者術后生命質量評分情況見表 2。兩組患者在術后1個月、6個月以及傳統手術組術后12個月生活質量評分均低于70分。術后6個月、12個月兩組患者生活質量評分開始提高，且VATS組患者高于傳統手術組，其差異有統計學意義（P<0.05）。主要表現在：（1）疼痛方面：在術后1個月、術后 6個月以及術后12個月，疼痛方面的得分明顯低于傳統手術組（P<0.05）。（2）體力功能：術后1個月時，VATS手術組的患者體力功能得分明顯高于傳統手術組（P<0.05）。（3）情感功能和角色功能：在術后6個月以及12個月時得分均優于傳統手術組（P<0.05）。術后12個月時，在角色功能、認知功能等方面優于傳統手術組（P<0.05）。但是吞咽嗆咳在術后1個月和6個月時，VATS組差于傳統手術組（P<0.05）。
表2
兩組患者術后生命質量評分情況（3 討論
在醫學領域里，生命質量是一個對軀體、精神及社會適應能力的綜合健康評價指標。惡性腫瘤的治療中，人們已認識到治療惡性腫瘤不僅僅是要消滅惡性腫瘤細胞，而且要提高患者的生命質量。美國食品和藥品管理局指出：生命質量應是除生存率外評價一切腫瘤的新的治療方法的第二標準[7]。隨著胸腔鏡食管癌手術切除的出現，微創手術方式的不斷完善，我們已開始對患者術后的生命質量進行長期的研究，以便選出更為科學的手術方式，最大限度地提高患者生命質量。
文獻報道，圍手術期中VATS食管癌切除與傳統開胸手術比較，前者主要優點：術中出血量少，對術后肺功能影響較小，降低術后呼吸道并發癥的發生，術后疼痛輕，住院時間短，且術后胸部美觀等優點[8-10]。但國內這種手術方式對于患者術后生命質量的影響的研究報道較少。
食管癌患者經過手術創傷、術后放化療以及心理等打擊后，其術后生命質量常常會降低[6, 9]。本研究采用國際上公認的評價食管癌生命質量的QLQ C30和QES 18進行了定量的對比分析，生命質量測評結果也表明：兩組患者在術后1個月、6個月以及傳統手術組術后12個月總的生活質量均較差，生活質量評分均低于70分。但VATS手術組的患者術后近期總的生命質量比傳統手術組好（術后6個月時，68.8±12.3 vs. 62.7±13.7，P<0.05；術后12個月時，76.2±10.4 vs. 68.6±8.8，P<0.05 ）。主要表現在：疼痛方面：在術后1個月、6個月以及12個月，疼痛方面的得分明顯低于傳統手術組（P<0.05），這可能與手術中創傷較小，不剪斷肋骨和離斷大量胸壁肌肉，胸壁正常解剖結構破壞較輕有關。長期慢性疼痛常常影響患者情緒加重患者精神負擔，極不利于后期康復。術中肺功能損傷程度小，術后患者咳嗽排痰、早期下床活動及體力功能恢復明顯優于傳統手術組[10]，本研究中術后肺部感染VATS組明顯低于傳統手術組（P<0.05），且術后疼痛與肺部感染密切相關，這與相關文獻報道相符合[11-13]。這說明了胸腔鏡組的患者術后恢復速度明顯快于傳統手術組，前者對生命質量影響小于傳統手術。體力功能：術后1個月時，VATS組患者體力功能得分明顯高于傳統手術組（P<0.05），這可能與手術中創傷較小，術后患者早期下床活動時間更早，體力功能恢復恢復快，術后能更早時間生活自理，體力功能恢復明顯優于傳統手術組。情感功能和角色功能：在術后6個月以及12個月時得分均優于傳統手術組（P<0.05）。可能胸部創傷小，疼痛較輕，術后胸部美觀等方面優于傳統手術組，患者認為疾病較輕，且治療得到最佳的治療，所以情感功能和角色功能均好于傳統手術組的患者[14]。術后12個月時，在角色功能、認知功能等方面優于傳統手術組（P<0.05）。這進一步說明了VATS食管癌切除術能更顯著改善食管癌患者的生命質量。同樣，有文獻報道VATS食管癌切除與傳統開胸手術對比發現，前者可以減少患者術后近期生命質量下降幅度[4, 15]。
但是，VATS在術后1個月和6個月時，吞咽嗆咳得分高于傳統手術組（P<0.05）。可能與VATS手術方式有關，VATS組常規行右側喉返神經旁淋巴結清掃，且行頸部吻合，需要行頸根部解剖，增加喉返神經損傷風險，故術后近期吞咽嗆咳發生率高于傳統手術組。這也可能與早期開展VATS食管癌切除手術有關，與學習曲線有關[16-18]。調查中也發現吞咽嗆咳主要發生在VATS手術早期的病例中。本研究中發現術后吻合口瘺VATS組高于傳統手術組（16.7% vs. 2.6%，P<0.05），可能與VATS手術方式有關，需常規行頸部吻合 ，而傳統手術中大部分未行頸部吻合，頸部吻合吻合口瘺發生率明顯高于胸內吻合，這與文獻報道相符[19-20]，有待更進一步優化設計研究。
VATS食管癌切除術不僅有良好的臨床療效，而且能夠改善食管癌患者術后近期生命質量，術后近期生命質量明顯優于傳統開胸手術組。但VATS食管癌切除術頸部吻合吻合口瘺發生率明顯高于胸內吻合，有待更進一步優化設計研究，對比分析頸部吻合的術后生命質量。且本研究的病例數較少、隨訪時間短，研究結果可能存在局限性，有待多中心大樣本長時間隨訪進一步研究。
