引用本文： 韓冰, 寇瑛琍. 保留迷走神經的食管切除術后胃消化功能的研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3): 253-257. doi: 10.7507/1007-4848.20160060 復制
對于早中期的食管癌，傳統的食管切除術是最重要的治療方式[1-4]。但是，行傳統食管手術的患者，術后往往會長期伴隨很多胃消化功能方面的并發癥，包括傾倒綜合征、腹瀉、易飽和體重減輕等[5-6]。這些并發癥嚴重影響了患者的生活質量，導致許多患者轉而選擇其他的治療方法[7-11]。傳統的食管手術會切斷迷走神經，很多學者認為這與術后的胃消化功能紊亂直接相關。1982年，Akiyama教授[12]首先提出可以在術中保留迷走神經，結果顯示這種方法可以降低術后胃消化功能紊亂的發生率[13-16]。但是，對于腫瘤已侵及外膜、病期較晚、有高度可能會侵及迷走神經的患者，不應選擇這種方法。
國內外文獻對于胃代食管與管狀胃手術中保留迷走神經鮮有報道，本次研究作者把保留迷走神經的患者分為胃代食管組和管狀胃組，以行傳統的胃代食管手術患者作為對照組，其主要目的是探討保留迷走神經的意義，以及保留迷走神經在管狀胃手術中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2012年6月至2014年1月期間華西醫院胸外科收治的15例早期食管病變患者。其中，1例為重度非典型增生，5例胃鏡下活檢均提示為原位癌，9例胃鏡下活檢提示腫瘤侵及肌層，但未侵及外膜，術中保留迷走神經，為保留迷走神經組。分為兩組，一組行胃代食管手術，8例（男6例，女 2例），中位年齡57 （44～71）歲；另一組行保留迷走神經的管狀胃手術，7例 （男6例，女1例），中位年齡60 （50～70）歲 （表 1）。選取8例（男 7例，女 1例）食管癌患者行傳統的胃代食管手術作為對照，中位年齡62 （47～69）歲，為對照組（表 1）。
表1
各組患者癌變情況（例）
保留組的納入標準包括：（1）符合手術指征，并且患者選擇手術治療；（2）胃鏡提示病期較早，腫瘤未侵及外膜；（3）CT沒有發現癌灶侵及周圍組織和淋巴結腫大；（4）術前未行放、化療。排除標準包括：（1）符合手術指征，但患者選擇經內鏡下治療；（2）術前檢查提示病期較晚；（3）合并心、腦、腎等其他器官嚴重器質性疾病，無法耐受手術。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者都經左后外側切口進胸，根據腫瘤的位置選擇進胸的肋間以及吻合的部位。一般對于食管下段腫瘤，經左側第6肋間進胸，行主動脈弓下機械吻合；食管中段腫瘤，經左側第 5肋間進胸，行主動脈弓上手工分層吻合。（1）對照組：胸段手術操作過程中，對于食管兩側的迷走神經干及形成的神經叢予以切斷，打開膈肌行腹段操作時，對胃支、肝支及腹腔支常規切斷不予保留。（2）保留組：術中探查腫瘤未侵及食管外膜，也沒有腫大、融合的淋巴結，即可行保留迷走神經。保留迷走神經的操作，可以借鑒選擇性迷走神經切斷術中保留迷走神經的手術方式。直視下，自上而下、由左及右，逐一分離出兩側的迷走神經主干（圖 1），以及迷走神經叢中較大的分支，到食管的分支可切斷。操作過程中注意動作輕柔，避免用力過度導致迷走神經干斷裂。打開膈肌，游離胃小彎時，貼近胃壁，注意保護肝支和胃支中的幽門支。一般情況下，迷走神經前、后叢只能保留其中較粗大的分支，網狀分布的小分支很難保留，但迷走神經主干上下的連貫性必須完整保留。在保留迷走神經的操作中，必須堅持保留迷走神經不影響手術的根治性為原則。如果有腫大、融合的淋巴結，在清掃淋巴結過程中有可能會損傷迷走神經，應放棄保留迷走神經。
圖1
在手術過程中游離縱隔的迷走神經
注：箭頭所示為迷走神經
1.2.2 檢測指標
（1）自覺癥狀：傾倒綜合征指患者進食后出現以下至少一項癥狀，并且需要治療，包括：心悸、無力、面色蒼白、發汗和頭暈等一過性血容量不足表現，并伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀。腹瀉指患者術后出現以下至少一項癥狀，包括：排便次數增多、出現水樣大便和排便時伴肛門急迫感等。早飽指患者進食少量食物后即出現腹部飽脹感，導致無法繼續進食。（2）胃排空實驗：由于管狀胃改變了胃的解剖形態，并減少了胃容量，因此管狀胃組患者沒有進行這項檢查。將含有99mTc-DTPA 2mCi的煎雞蛋與切片面包做成三明治，禁食一夜后，讓患者以正常速度進食。待全部進食后，患者仰臥位行胃部動態顯像，每min 1幀。每15 min采集一次，持續2 h，以60 min胃排空率為觀察值（使用飛利浦公司的Sky Light SPECT儀器）。（3）食管壓力：分別測定3組患者吻合口上方的靜息壓。禁食一夜后，將食管測壓儀經患者鼻孔插入食管，受檢者仰臥位，記錄壓力波形（使用Medical Measurement Systems B.V公司的便攜式食管測壓儀）。（4）胃鏡：于吻合口上方、胃小彎、胃底取組織送病檢，了解是否有反流性食管炎及萎縮性胃炎發生。（5）體重：記錄患者術后6個月的體重，與術前進行對比。
1.3 統計學分析
數據分析使用SPSS21.0統計軟件。符合正態分布的計量資料使用均數±標準差（
2 結果
所有患者均順利完成手術，以術后6個月患者的胃消化功能作為觀測點。
2.1 自覺癥狀
在腹瀉方面，保留迷走神經的兩組患者明顯少于對照組。而在傾倒綜合征和早飽方面，三組差異無統計學意義（P<0.05，表 2）。
表2
各組患者的自覺癥狀（例）
2.2 胃排空實驗
對照組患者的60 min胃排空率明顯低于保留迷走神經組（P=0.011）。但是，在保留組中，有1例患者的胃排空速度明顯低于組內其他患者（圖 2、3）。
圖2
兩組患者的60 min胃排空率
注：1為對照組；2為保留迷走神經組（包括胃代食管組和管狀胃組）
圖3
保留迷走神經組8例患者的胃排空率
2.3 食管測壓
保留迷走神經的兩組患者，其吻合口上方靜息壓明顯高于對照組，且差異有統計學意義（P=0.009，P=0.004，圖 4）。
圖4
每例患者的食管測壓
注：1為對照組；2為保留迷走神經的胃代食管組；3為保留迷走神經的管狀胃組
2.4 胃鏡
在反流性食管炎方面，對照組、保留迷走神經的胃代食管組、保留迷走神經的管狀胃組，分別有6例、1例、1例發生，保留迷走神經的兩組患者，其反流性食管炎的發生率明顯低于對照組（P<0.05）；在萎縮性胃炎方面，三組分別有3例、1例、2例發生，差異無統計學意義（表 3）。
表3
各組患者胃鏡結果（例）
2.5 體重
傳統的胃代食管手術的患者，其術前體重為（56.5± 7.5）kg，術后6個月體重為（53.3±4.7）kg，差異有統計學意義（P=0.028）。而保留迷走神經的兩組患者，其手術前后體重的變化差異無統計學意義（P=0.553，P=0.253，圖 5）。
圖5
三組患者手術前后體重的變化
注：1為對照組；2為保留迷走神經的胃代食管組；3為保留迷走神經的管狀胃組
3 討論
通過本次研究，可以得出以下結果。第一，保留迷走神經組患者，術后腹瀉及反流性食管炎的發生率明顯低于對照組（12.5% vs. 75.0%，14.3% vs. 75.0%），而術后傾倒綜合征、早飽及萎縮性胃炎的發生率差別不大。對照組腹瀉的發生率為75.0% （6/8），高于文獻報道的21%～56% [17-19]，可能因為此次研究例數少，選擇性偏倚所致。Shibuya等[20]的研究結果顯示，超過70%的患者術后會發生反流性食管炎，可能與迷走神經切斷、胃由腹腔提至胸腔后改變了原有的解剖位置以及賁門切除后失去了原先的抗反流作用等因素有關。反流性食管炎可引起吻合口水腫、潰瘍等，甚至可能導致誤吸，十分危險。本次研究中對照組反流性食管炎的發生率為75%，依然較高。第二，保留迷走神經組患者，術后胃排空率明顯高于對照組，但在保留組有1例患者的1 h胃排空率（15.6%）明顯低于組內其他患者，并且自訴有腹瀉的癥狀，我們考慮可能是在手術過程中并沒有成功保留迷走神經所致。我們設想，如果遇到無法完整保留雙側迷走神經的情況，單純保留一側的迷走神經是否有意義？有學者曾做過動物實驗[21]，以電刺激家兔，分別興奮其雙側的迷走神經、左迷走神經和右迷走神經，測量三種不同狀態下胃蠕動頻率及蠕動波壓力，并進行相互比較。結果單獨刺激左迷走神經、右迷走神經興奮時胃動力指數分別占雙側迷走神經興奮時胃動力指數的69%和22%，提示左迷走神經興奮時的胃動力優于右迷走神經興奮時的胃動力，并高于基本胃動力標準。因此我們推測，如果術中不慎損傷了右側迷走神經，單獨保留左側迷走神經仍可能達到滿意的效果，但如果損傷左側迷走神經，則結果可能達不到預期。第三，食管測壓的結果提示，保留迷走神經組患者，術后在吻合口上方產生了一段的壓力較高的區域，可能正是這個原因，避免了術后反流性食管炎的發生。第四，保留迷走神經組患者術后體重無明顯變化，而對照組則明顯降低。這可能與保留迷走神經后，其正常的胃消化功能有關。綜上，我們認為，對于合適的患者，無論選擇胃代食管還是管狀胃手術，保留迷走神經可以減少術后胃消化功能紊亂的發生。
本次研究納入的患者比較特殊，研究時間有限，研究病例數較少，因此結果可能存在選擇性偏倚。同時，由于本試驗周期較短，隨訪時間較短，患者的遠期生存率也沒有進行對比。另外，本研究不是隨機對照試驗，對照組和試驗組的患者疾病基礎并不相同。如果病例數充足，把所有患者隨機分組，并且胃消化功能的測試采取自身的前后對照，相信得出的結果有更高的可信度。
對于早中期的食管癌，傳統的食管切除術是最重要的治療方式[1-4]。但是，行傳統食管手術的患者，術后往往會長期伴隨很多胃消化功能方面的并發癥，包括傾倒綜合征、腹瀉、易飽和體重減輕等[5-6]。這些并發癥嚴重影響了患者的生活質量，導致許多患者轉而選擇其他的治療方法[7-11]。傳統的食管手術會切斷迷走神經，很多學者認為這與術后的胃消化功能紊亂直接相關。1982年，Akiyama教授[12]首先提出可以在術中保留迷走神經，結果顯示這種方法可以降低術后胃消化功能紊亂的發生率[13-16]。但是，對于腫瘤已侵及外膜、病期較晚、有高度可能會侵及迷走神經的患者，不應選擇這種方法。
國內外文獻對于胃代食管與管狀胃手術中保留迷走神經鮮有報道，本次研究作者把保留迷走神經的患者分為胃代食管組和管狀胃組，以行傳統的胃代食管手術患者作為對照組，其主要目的是探討保留迷走神經的意義，以及保留迷走神經在管狀胃手術中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2012年6月至2014年1月期間華西醫院胸外科收治的15例早期食管病變患者。其中，1例為重度非典型增生，5例胃鏡下活檢均提示為原位癌，9例胃鏡下活檢提示腫瘤侵及肌層，但未侵及外膜，術中保留迷走神經，為保留迷走神經組。分為兩組，一組行胃代食管手術，8例（男6例，女 2例），中位年齡57 （44～71）歲；另一組行保留迷走神經的管狀胃手術，7例 （男6例，女1例），中位年齡60 （50～70）歲 （表 1）。選取8例（男 7例，女 1例）食管癌患者行傳統的胃代食管手術作為對照，中位年齡62 （47～69）歲，為對照組（表 1）。
表1
各組患者癌變情況（例）
保留組的納入標準包括：（1）符合手術指征，并且患者選擇手術治療；（2）胃鏡提示病期較早，腫瘤未侵及外膜；（3）CT沒有發現癌灶侵及周圍組織和淋巴結腫大；（4）術前未行放、化療。排除標準包括：（1）符合手術指征，但患者選擇經內鏡下治療；（2）術前檢查提示病期較晚；（3）合并心、腦、腎等其他器官嚴重器質性疾病，無法耐受手術。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者都經左后外側切口進胸，根據腫瘤的位置選擇進胸的肋間以及吻合的部位。一般對于食管下段腫瘤，經左側第6肋間進胸，行主動脈弓下機械吻合；食管中段腫瘤，經左側第 5肋間進胸，行主動脈弓上手工分層吻合。（1）對照組：胸段手術操作過程中，對于食管兩側的迷走神經干及形成的神經叢予以切斷，打開膈肌行腹段操作時，對胃支、肝支及腹腔支常規切斷不予保留。（2）保留組：術中探查腫瘤未侵及食管外膜，也沒有腫大、融合的淋巴結，即可行保留迷走神經。保留迷走神經的操作，可以借鑒選擇性迷走神經切斷術中保留迷走神經的手術方式。直視下，自上而下、由左及右，逐一分離出兩側的迷走神經主干（圖 1），以及迷走神經叢中較大的分支，到食管的分支可切斷。操作過程中注意動作輕柔，避免用力過度導致迷走神經干斷裂。打開膈肌，游離胃小彎時，貼近胃壁，注意保護肝支和胃支中的幽門支。一般情況下，迷走神經前、后叢只能保留其中較粗大的分支，網狀分布的小分支很難保留，但迷走神經主干上下的連貫性必須完整保留。在保留迷走神經的操作中，必須堅持保留迷走神經不影響手術的根治性為原則。如果有腫大、融合的淋巴結，在清掃淋巴結過程中有可能會損傷迷走神經，應放棄保留迷走神經。
圖1
在手術過程中游離縱隔的迷走神經
注：箭頭所示為迷走神經
1.2.2 檢測指標
（1）自覺癥狀：傾倒綜合征指患者進食后出現以下至少一項癥狀，并且需要治療，包括：心悸、無力、面色蒼白、發汗和頭暈等一過性血容量不足表現，并伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀。腹瀉指患者術后出現以下至少一項癥狀，包括：排便次數增多、出現水樣大便和排便時伴肛門急迫感等。早飽指患者進食少量食物后即出現腹部飽脹感，導致無法繼續進食。（2）胃排空實驗：由于管狀胃改變了胃的解剖形態，并減少了胃容量，因此管狀胃組患者沒有進行這項檢查。將含有99mTc-DTPA 2mCi的煎雞蛋與切片面包做成三明治，禁食一夜后，讓患者以正常速度進食。待全部進食后，患者仰臥位行胃部動態顯像，每min 1幀。每15 min采集一次，持續2 h，以60 min胃排空率為觀察值（使用飛利浦公司的Sky Light SPECT儀器）。（3）食管壓力：分別測定3組患者吻合口上方的靜息壓。禁食一夜后，將食管測壓儀經患者鼻孔插入食管，受檢者仰臥位，記錄壓力波形（使用Medical Measurement Systems B.V公司的便攜式食管測壓儀）。（4）胃鏡：于吻合口上方、胃小彎、胃底取組織送病檢，了解是否有反流性食管炎及萎縮性胃炎發生。（5）體重：記錄患者術后6個月的體重，與術前進行對比。
1.3 統計學分析
數據分析使用SPSS21.0統計軟件。符合正態分布的計量資料使用均數±標準差（
2 結果
所有患者均順利完成手術，以術后6個月患者的胃消化功能作為觀測點。
2.1 自覺癥狀
在腹瀉方面，保留迷走神經的兩組患者明顯少于對照組。而在傾倒綜合征和早飽方面，三組差異無統計學意義（P<0.05，表 2）。
表2
各組患者的自覺癥狀（例）
2.2 胃排空實驗
對照組患者的60 min胃排空率明顯低于保留迷走神經組（P=0.011）。但是，在保留組中，有1例患者的胃排空速度明顯低于組內其他患者（圖 2、3）。
圖2
兩組患者的60 min胃排空率
注：1為對照組；2為保留迷走神經組（包括胃代食管組和管狀胃組）
圖3
保留迷走神經組8例患者的胃排空率
2.3 食管測壓
保留迷走神經的兩組患者，其吻合口上方靜息壓明顯高于對照組，且差異有統計學意義（P=0.009，P=0.004，圖 4）。
圖4
每例患者的食管測壓
注：1為對照組；2為保留迷走神經的胃代食管組；3為保留迷走神經的管狀胃組
2.4 胃鏡
在反流性食管炎方面，對照組、保留迷走神經的胃代食管組、保留迷走神經的管狀胃組，分別有6例、1例、1例發生，保留迷走神經的兩組患者，其反流性食管炎的發生率明顯低于對照組（P<0.05）；在萎縮性胃炎方面，三組分別有3例、1例、2例發生，差異無統計學意義（表 3）。
表3
各組患者胃鏡結果（例）
2.5 體重
傳統的胃代食管手術的患者，其術前體重為（56.5± 7.5）kg，術后6個月體重為（53.3±4.7）kg，差異有統計學意義（P=0.028）。而保留迷走神經的兩組患者，其手術前后體重的變化差異無統計學意義（P=0.553，P=0.253，圖 5）。
圖5
三組患者手術前后體重的變化
注：1為對照組；2為保留迷走神經的胃代食管組；3為保留迷走神經的管狀胃組
3 討論
通過本次研究，可以得出以下結果。第一，保留迷走神經組患者，術后腹瀉及反流性食管炎的發生率明顯低于對照組（12.5% vs. 75.0%，14.3% vs. 75.0%），而術后傾倒綜合征、早飽及萎縮性胃炎的發生率差別不大。對照組腹瀉的發生率為75.0% （6/8），高于文獻報道的21%～56% [17-19]，可能因為此次研究例數少，選擇性偏倚所致。Shibuya等[20]的研究結果顯示，超過70%的患者術后會發生反流性食管炎，可能與迷走神經切斷、胃由腹腔提至胸腔后改變了原有的解剖位置以及賁門切除后失去了原先的抗反流作用等因素有關。反流性食管炎可引起吻合口水腫、潰瘍等，甚至可能導致誤吸，十分危險。本次研究中對照組反流性食管炎的發生率為75%，依然較高。第二，保留迷走神經組患者，術后胃排空率明顯高于對照組，但在保留組有1例患者的1 h胃排空率（15.6%）明顯低于組內其他患者，并且自訴有腹瀉的癥狀，我們考慮可能是在手術過程中并沒有成功保留迷走神經所致。我們設想，如果遇到無法完整保留雙側迷走神經的情況，單純保留一側的迷走神經是否有意義？有學者曾做過動物實驗[21]，以電刺激家兔，分別興奮其雙側的迷走神經、左迷走神經和右迷走神經，測量三種不同狀態下胃蠕動頻率及蠕動波壓力，并進行相互比較。結果單獨刺激左迷走神經、右迷走神經興奮時胃動力指數分別占雙側迷走神經興奮時胃動力指數的69%和22%，提示左迷走神經興奮時的胃動力優于右迷走神經興奮時的胃動力，并高于基本胃動力標準。因此我們推測，如果術中不慎損傷了右側迷走神經，單獨保留左側迷走神經仍可能達到滿意的效果，但如果損傷左側迷走神經，則結果可能達不到預期。第三，食管測壓的結果提示，保留迷走神經組患者，術后在吻合口上方產生了一段的壓力較高的區域，可能正是這個原因，避免了術后反流性食管炎的發生。第四，保留迷走神經組患者術后體重無明顯變化，而對照組則明顯降低。這可能與保留迷走神經后，其正常的胃消化功能有關。綜上，我們認為，對于合適的患者，無論選擇胃代食管還是管狀胃手術，保留迷走神經可以減少術后胃消化功能紊亂的發生。
本次研究納入的患者比較特殊，研究時間有限，研究病例數較少，因此結果可能存在選擇性偏倚。同時，由于本試驗周期較短，隨訪時間較短，患者的遠期生存率也沒有進行對比。另外，本研究不是隨機對照試驗，對照組和試驗組的患者疾病基礎并不相同。如果病例數充足，把所有患者隨機分組，并且胃消化功能的測試采取自身的前后對照，相信得出的結果有更高的可信度。
