引用本文： 王明東, 寧曄, 薛磊, 趙學維. 支氣管、隆突和血管成形術治療局部晚期中央型肺癌. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3): 244-247. doi: 10.7507/1007-4848.20160058 復制
局部晚期中央型肺癌成形手術通過部分切除+重建的方式以達到最大程度切除病變肺組織和最大程度保留正常肺組織的目的，從而盡可能多的保留肺功能，使部分高齡、肺功能較差的患者獲得手術機會。此術式具有難度大，風險高，術后并發癥多等特點，但只要病例選擇合適，大部分能獲得較好療效。有報道局部晚期中央型肺癌成形手術的5年生存率26%～66%[1-5]。我們回顧性分析了2011年12月至2014年11月在長征醫院胸外科行支氣管、隆突、血管成形術21例肺癌患者的臨床資料，結合文獻對成形手術技巧及圍手術期管理予以分析總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組行支氣管、隆突、血管成形術21例，其中男17例、女4例，年齡（63.2±6.2）歲。胸部CT均提示中央型肺癌。氣管鏡示：可見支氣管內新生物14例，增生性改變7例。其中吸煙16例，煙齡均為10年以上且均為男性。腫瘤大小長徑（4.41±1.68）cm。4例患者術前行2～3周期新輔助化療，其中2例行吉西他濱+順鉑化療方案，1例行紫杉醇+奈達鉑方案，1例行吉西他濱+奈達鉑方案。5例患者合并肺不張、阻塞性肺炎，2例合并高血壓，1例合并雙肺肺氣腫、肺大泡。入組病例均無既往腫瘤病史。
1.2 手術方法
全組均采用標準后外側切口，經左側或右側第 5肋間或第5肋床開胸。其中右肺中下葉切除+右上支氣管成形+右肺動脈成形+右上肺靜脈袖式切除術1例，右肺上葉袖式切除術+右肺動脈成形術 1例，右全肺切除+隆突成形術（心包內處理肺血管）1例，右肺上葉袖式切除術2例，左肺上葉切除+肺動脈成形術2例，右肺上葉切除+支氣管成型術5例，左肺上葉袖式切除+肺動脈袖式成形術2例，右肺上葉袖式切除+隆突成形術1例，左肺上葉切除+肺動脈成形術1例，右肺上葉袖式切除+右肺下葉背段楔形切除+上腔靜脈成形術1例，左肺下葉切除+支氣管成形術1例，右肺中下葉切除+支氣管成形術2例，左肺上葉切除+左下肺背段袖式切除術1例。
血管成形主要為肺動脈、肺靜脈袖式或成形，關鍵步驟為心包內或心包外解剖分離出肺動脈干，用魯米爾套線器阻斷，后根據腫瘤侵犯動脈情況行袖式切除或成形術。本組患者中有1例右上肺靜脈袖式切除，手術采用心包內游離右上肺靜脈，以魯米爾套線器阻斷后，袖式切除上肺靜脈腫瘤侵犯部分，殘端以4-0 Prolene線端端吻合。其中有1例上腔靜脈成形采用大號心耳鉗局部鉗夾腫瘤粘連的部分上腔靜脈，予以游離切除受侵犯的上腔靜脈側壁，縫線修補破損處。血管吻合時可采用4-0 Prolene線全層連續外翻縫合，松開阻斷器，如不出血打結，如有出血繼續加針縫合。其中肺靜脈袖式切除端端吻合時注意血管不要扭曲，以防狹窄及血栓形成。術中可用肝素鈉鹽水沖洗吻合口，縫合完最后一針輕輕擠壓血管排氣后收緊縫線。縫合完畢后，如有針眼滲血，注意勿輕易加針縫合止血，用干紗布壓迫5～10 min即可止血。縫合過程動作應小心輕柔，以免牽拉后撕裂。血管成形手術術后第1 d常規應用低分子肝素抗凝。
氣管、隆突成形術，手術切線與病灶的距離是一重要問題。有作者建議腫瘤患者的切線0.6～2.0 cm之間，1 cm為宜[6]。本組切線在0.5～2.0 cm之間，以1 cm居多（支氣管殘端術中冰凍及術后石蠟病理均為陰性）。切緣宜用超鋒利剪刀修剪干凈平整，有利于吻合口對合嚴密及防止管壁組織嵌入導致吻合口狹窄。吻合口附近氣管壁周圍組織不要剝離過度，注意保護支氣管動脈，以免影響血供，導致吻合瘺。吻合方法我們全部采用全層間斷縫合，管腔外打結，針距及邊距均為0.3 cm左右，縫線采用4-0抗菌薇喬線。吻合過程注意不斷調整針距，不留縫隙，以防縫合后漏氣，如有漏氣可加針縫合。
麻醉插管除隆突成形采用雙管法（2例）即經口插入雙腔管，術中吻合氣管殘端需要，從臺上由術者將單腔支氣管導管插入手術對側主支氣管內行單肺通氣，其余手術均采用經口雙腔氣管內插管（19例）。
2 結果
手術順利，無術中死亡病例。術后早期并發癥 3例，其中術后支氣管胸膜瘺1例，肺部感染不張2例。病理類型：鱗癌20例，腺鱗癌1例，支氣管殘端均未見癌累及。腫瘤分期：ⅠA期1例，ⅠB期7例，ⅠA期4例，ⅠA期5例，ⅢA期3例，ⅢB期1例。其中T1bN0M0 1例，T1bN1M0 1例，T2aN0M0 7例，T2bN0M0 2例，T2bN1M0 1例，T2bN2M0 2例，T3N0M0 5例，T4N0M0 1例，T4N2M0 1例。手術時間（3.29±0.75）h，住院時間（25.48±22.31）d，清掃淋巴結數量（28.86± 12.44）枚。輔助化療結果：2例腫瘤腫瘤及肺門縱隔腫大淋巴結體積均明顯縮小，其中1例腫瘤長徑由化療前5.2 cm縮小至3.0 cm；其余2例腫瘤及淋巴結未見明顯改變。腫瘤切除率100%。
3 討論
局部晚期中央型肺癌是指腫瘤已經累犯鄰近器官和組織，如食管、氣管隆突、心包、心臟、大血管等，伴有縱隔淋巴結和鎖骨上淋巴結轉移，但用目前檢查方法未發現有遠處轉移（如骨、腦等轉移）的中央型肺癌。目前治療方法有手術、化療、放療、分子靶向治療、免疫治療、中醫中藥治療等。其中成形手術取得較好效果[7-11]。
對于局部晚期中央型肺癌術前新輔助化療已被大家認可，本組患者中有4例術前2周行2周期新輔助化療，其中有2例腫瘤及肺門縱隔腫大淋巴結體積均明顯縮小，其余2例腫瘤未見明顯改變。有學者提出：新輔助化療后，血管外膜明顯增厚、水腫，正常組織間隙消失，血管外膜無法打開，淋巴結與支氣管外膜及周圍組織粘連緊密，從而增加手術難度[12]。另外還有學者報道：新輔助化療確實引起胸膜纖維化和鞘膜增厚并增加肺動脈血管的脆性[13]。本組4例手術過程中血管鞘膜增厚，周圍組織水腫較明顯，血管游離難度增大，且吻合器切割動脈血管后釘眼有滲血，另外淋巴結與氣管外膜及肺動靜脈脈粘連較緊密，淋巴結清掃難度增大。另外有國外學者報道術前新輔助化療會增加術后并發癥的發生[14-16]。本組4例患者圍手術期均未發生大出血、乳糜胸、支氣管胸膜瘺、吻合口狹窄等并發癥。術前新輔助化療對部分患者可以起到縮小腫瘤體積、降低腫瘤臨床分期、提高腫瘤完全切除率（本組病例切除率達100%），但是同時也有增加手術難度。因此，是否所有的局部晚期中央型肺癌都需要術前新輔助化療，尚有爭議。
隆突成形麻醉插管選擇非常重要，本組隆突成形全部采用雙管法，即經口插入雙腔管，術中吻合氣管殘端需要，從臺上由術者插入單腔支氣管導管至手術對側主支氣管內行單肺通氣。有文獻報道采用單管法將自制加長單腔支氣管導管經口插入手術對側主支氣管內作單肺通氣[17]，可節省手術時間。對于單管法，作者及有關報道一致認為，其優勢在于該導管較細，不影響氣管吻合的操作，節省術中插管時間，但由于管腔過細、呼吸阻力極高，有發生缺氧的可能，且由于呼氣期氣囊自行回縮，還存在術野血液流入下側通氣肺的可能[18]。麻醉插管時我們建議行纖維支氣管鏡引導下進行，一是可明確氣管內腫瘤侵犯位置，二是可以避免導管擠壓腫瘤，以防引起腫瘤氣管內外轉移（本組病例，氣管鏡可見支氣管內新生物14例，增生性改變7例）。
成形手術創傷大，術后患者疼痛明顯，排痰較差，容易引起肺不張、肺部感染等并發癥[17]。術后霧化吸入、纖維支氣管鏡吸痰、有效鎮痛必不可少。有文獻報道術后局部應用激素可減輕吻合口處水腫及肉芽腫形成，預防吻合口狹窄[19]。其中術后第1 d纖維支氣管鏡吸痰可鏡下噴灑少量激素于吻合口處，以減輕水腫而有利于排痰。有學者提出：肋間神經冷凍治療對開胸手術后鎮痛效果明顯，不會對肋間神經造成永久性損害，患者術后肺功能可早期恢復，能有效降低肺部并發癥[20-21]。術后止痛本組 16例患者采用靜脈鎮痛泵法，5例患者采用肋間神經冷凍法。對疼痛顯著的6例患者予以嗎啡或芬太尼透皮貼止痛。
行肺動脈、肺靜脈、上腔靜脈成形手術患者，由于手術創傷、凝血機制的激活及腫瘤本身使血液呈高凝狀態[22]。加上手術后患者臥床，導致血流緩慢，容易形成血栓。因此患者木后抗凝治療很重要。本組患者我們常規術后第1 d應用低分子肝素抗凝治療。本組無血栓栓塞病例。成形手術時間長、創傷大，患者不敢咳嗽排痰，容易引起肺部及胸腔感染。術后應常規足量應用高效廣譜抗生素，圍手術期行常規每日痰培養，以便及時針對性應用抗生素。本組患者中有1例出現支氣管胸膜瘺并發癥。有學者曾報道5例支氣管胸膜瘺經氣管置管沖洗治愈[23]。本組患者我們通過加強營養支持、經氣管置管胸腔沖洗、抗感染治療，患者術后2個月后瘺口愈合，康復出院。支氣管胸膜瘺是成形手術的嚴重并發癥之一，我們認為無張力精密縫合和保護吻合口附近支氣管動脈是預防其發生的重要因素。國外學者Alessandro等有類似觀點[24-25]。
總之，支氣管、隆突、血管成形術充分體現了外科治療肺癌的原則，即最大限度的切除病變肺組織和最大限度的保留健康肺組織，另外，擴大了手術適應證，使部分原本不能切除或需要切除全肺的患者獲得了理想的手術效果。
局部晚期中央型肺癌成形手術通過部分切除+重建的方式以達到最大程度切除病變肺組織和最大程度保留正常肺組織的目的，從而盡可能多的保留肺功能，使部分高齡、肺功能較差的患者獲得手術機會。此術式具有難度大，風險高，術后并發癥多等特點，但只要病例選擇合適，大部分能獲得較好療效。有報道局部晚期中央型肺癌成形手術的5年生存率26%～66%[1-5]。我們回顧性分析了2011年12月至2014年11月在長征醫院胸外科行支氣管、隆突、血管成形術21例肺癌患者的臨床資料，結合文獻對成形手術技巧及圍手術期管理予以分析總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組行支氣管、隆突、血管成形術21例，其中男17例、女4例，年齡（63.2±6.2）歲。胸部CT均提示中央型肺癌。氣管鏡示：可見支氣管內新生物14例，增生性改變7例。其中吸煙16例，煙齡均為10年以上且均為男性。腫瘤大小長徑（4.41±1.68）cm。4例患者術前行2～3周期新輔助化療，其中2例行吉西他濱+順鉑化療方案，1例行紫杉醇+奈達鉑方案，1例行吉西他濱+奈達鉑方案。5例患者合并肺不張、阻塞性肺炎，2例合并高血壓，1例合并雙肺肺氣腫、肺大泡。入組病例均無既往腫瘤病史。
1.2 手術方法
全組均采用標準后外側切口，經左側或右側第 5肋間或第5肋床開胸。其中右肺中下葉切除+右上支氣管成形+右肺動脈成形+右上肺靜脈袖式切除術1例，右肺上葉袖式切除術+右肺動脈成形術 1例，右全肺切除+隆突成形術（心包內處理肺血管）1例，右肺上葉袖式切除術2例，左肺上葉切除+肺動脈成形術2例，右肺上葉切除+支氣管成型術5例，左肺上葉袖式切除+肺動脈袖式成形術2例，右肺上葉袖式切除+隆突成形術1例，左肺上葉切除+肺動脈成形術1例，右肺上葉袖式切除+右肺下葉背段楔形切除+上腔靜脈成形術1例，左肺下葉切除+支氣管成形術1例，右肺中下葉切除+支氣管成形術2例，左肺上葉切除+左下肺背段袖式切除術1例。
血管成形主要為肺動脈、肺靜脈袖式或成形，關鍵步驟為心包內或心包外解剖分離出肺動脈干，用魯米爾套線器阻斷，后根據腫瘤侵犯動脈情況行袖式切除或成形術。本組患者中有1例右上肺靜脈袖式切除，手術采用心包內游離右上肺靜脈，以魯米爾套線器阻斷后，袖式切除上肺靜脈腫瘤侵犯部分，殘端以4-0 Prolene線端端吻合。其中有1例上腔靜脈成形采用大號心耳鉗局部鉗夾腫瘤粘連的部分上腔靜脈，予以游離切除受侵犯的上腔靜脈側壁，縫線修補破損處。血管吻合時可采用4-0 Prolene線全層連續外翻縫合，松開阻斷器，如不出血打結，如有出血繼續加針縫合。其中肺靜脈袖式切除端端吻合時注意血管不要扭曲，以防狹窄及血栓形成。術中可用肝素鈉鹽水沖洗吻合口，縫合完最后一針輕輕擠壓血管排氣后收緊縫線。縫合完畢后，如有針眼滲血，注意勿輕易加針縫合止血，用干紗布壓迫5～10 min即可止血。縫合過程動作應小心輕柔，以免牽拉后撕裂。血管成形手術術后第1 d常規應用低分子肝素抗凝。
氣管、隆突成形術，手術切線與病灶的距離是一重要問題。有作者建議腫瘤患者的切線0.6～2.0 cm之間，1 cm為宜[6]。本組切線在0.5～2.0 cm之間，以1 cm居多（支氣管殘端術中冰凍及術后石蠟病理均為陰性）。切緣宜用超鋒利剪刀修剪干凈平整，有利于吻合口對合嚴密及防止管壁組織嵌入導致吻合口狹窄。吻合口附近氣管壁周圍組織不要剝離過度，注意保護支氣管動脈，以免影響血供，導致吻合瘺。吻合方法我們全部采用全層間斷縫合，管腔外打結，針距及邊距均為0.3 cm左右，縫線采用4-0抗菌薇喬線。吻合過程注意不斷調整針距，不留縫隙，以防縫合后漏氣，如有漏氣可加針縫合。
麻醉插管除隆突成形采用雙管法（2例）即經口插入雙腔管，術中吻合氣管殘端需要，從臺上由術者將單腔支氣管導管插入手術對側主支氣管內行單肺通氣，其余手術均采用經口雙腔氣管內插管（19例）。
2 結果
手術順利，無術中死亡病例。術后早期并發癥 3例，其中術后支氣管胸膜瘺1例，肺部感染不張2例。病理類型：鱗癌20例，腺鱗癌1例，支氣管殘端均未見癌累及。腫瘤分期：ⅠA期1例，ⅠB期7例，ⅠA期4例，ⅠA期5例，ⅢA期3例，ⅢB期1例。其中T1bN0M0 1例，T1bN1M0 1例，T2aN0M0 7例，T2bN0M0 2例，T2bN1M0 1例，T2bN2M0 2例，T3N0M0 5例，T4N0M0 1例，T4N2M0 1例。手術時間（3.29±0.75）h，住院時間（25.48±22.31）d，清掃淋巴結數量（28.86± 12.44）枚。輔助化療結果：2例腫瘤腫瘤及肺門縱隔腫大淋巴結體積均明顯縮小，其中1例腫瘤長徑由化療前5.2 cm縮小至3.0 cm；其余2例腫瘤及淋巴結未見明顯改變。腫瘤切除率100%。
3 討論
局部晚期中央型肺癌是指腫瘤已經累犯鄰近器官和組織，如食管、氣管隆突、心包、心臟、大血管等，伴有縱隔淋巴結和鎖骨上淋巴結轉移，但用目前檢查方法未發現有遠處轉移（如骨、腦等轉移）的中央型肺癌。目前治療方法有手術、化療、放療、分子靶向治療、免疫治療、中醫中藥治療等。其中成形手術取得較好效果[7-11]。
對于局部晚期中央型肺癌術前新輔助化療已被大家認可，本組患者中有4例術前2周行2周期新輔助化療，其中有2例腫瘤及肺門縱隔腫大淋巴結體積均明顯縮小，其余2例腫瘤未見明顯改變。有學者提出：新輔助化療后，血管外膜明顯增厚、水腫，正常組織間隙消失，血管外膜無法打開，淋巴結與支氣管外膜及周圍組織粘連緊密，從而增加手術難度[12]。另外還有學者報道：新輔助化療確實引起胸膜纖維化和鞘膜增厚并增加肺動脈血管的脆性[13]。本組4例手術過程中血管鞘膜增厚，周圍組織水腫較明顯，血管游離難度增大，且吻合器切割動脈血管后釘眼有滲血，另外淋巴結與氣管外膜及肺動靜脈脈粘連較緊密，淋巴結清掃難度增大。另外有國外學者報道術前新輔助化療會增加術后并發癥的發生[14-16]。本組4例患者圍手術期均未發生大出血、乳糜胸、支氣管胸膜瘺、吻合口狹窄等并發癥。術前新輔助化療對部分患者可以起到縮小腫瘤體積、降低腫瘤臨床分期、提高腫瘤完全切除率（本組病例切除率達100%），但是同時也有增加手術難度。因此，是否所有的局部晚期中央型肺癌都需要術前新輔助化療，尚有爭議。
隆突成形麻醉插管選擇非常重要，本組隆突成形全部采用雙管法，即經口插入雙腔管，術中吻合氣管殘端需要，從臺上由術者插入單腔支氣管導管至手術對側主支氣管內行單肺通氣。有文獻報道采用單管法將自制加長單腔支氣管導管經口插入手術對側主支氣管內作單肺通氣[17]，可節省手術時間。對于單管法，作者及有關報道一致認為，其優勢在于該導管較細，不影響氣管吻合的操作，節省術中插管時間，但由于管腔過細、呼吸阻力極高，有發生缺氧的可能，且由于呼氣期氣囊自行回縮，還存在術野血液流入下側通氣肺的可能[18]。麻醉插管時我們建議行纖維支氣管鏡引導下進行，一是可明確氣管內腫瘤侵犯位置，二是可以避免導管擠壓腫瘤，以防引起腫瘤氣管內外轉移（本組病例，氣管鏡可見支氣管內新生物14例，增生性改變7例）。
成形手術創傷大，術后患者疼痛明顯，排痰較差，容易引起肺不張、肺部感染等并發癥[17]。術后霧化吸入、纖維支氣管鏡吸痰、有效鎮痛必不可少。有文獻報道術后局部應用激素可減輕吻合口處水腫及肉芽腫形成，預防吻合口狹窄[19]。其中術后第1 d纖維支氣管鏡吸痰可鏡下噴灑少量激素于吻合口處，以減輕水腫而有利于排痰。有學者提出：肋間神經冷凍治療對開胸手術后鎮痛效果明顯，不會對肋間神經造成永久性損害，患者術后肺功能可早期恢復，能有效降低肺部并發癥[20-21]。術后止痛本組 16例患者采用靜脈鎮痛泵法，5例患者采用肋間神經冷凍法。對疼痛顯著的6例患者予以嗎啡或芬太尼透皮貼止痛。
行肺動脈、肺靜脈、上腔靜脈成形手術患者，由于手術創傷、凝血機制的激活及腫瘤本身使血液呈高凝狀態[22]。加上手術后患者臥床，導致血流緩慢，容易形成血栓。因此患者木后抗凝治療很重要。本組患者我們常規術后第1 d應用低分子肝素抗凝治療。本組無血栓栓塞病例。成形手術時間長、創傷大，患者不敢咳嗽排痰，容易引起肺部及胸腔感染。術后應常規足量應用高效廣譜抗生素，圍手術期行常規每日痰培養，以便及時針對性應用抗生素。本組患者中有1例出現支氣管胸膜瘺并發癥。有學者曾報道5例支氣管胸膜瘺經氣管置管沖洗治愈[23]。本組患者我們通過加強營養支持、經氣管置管胸腔沖洗、抗感染治療，患者術后2個月后瘺口愈合，康復出院。支氣管胸膜瘺是成形手術的嚴重并發癥之一，我們認為無張力精密縫合和保護吻合口附近支氣管動脈是預防其發生的重要因素。國外學者Alessandro等有類似觀點[24-25]。
總之，支氣管、隆突、血管成形術充分體現了外科治療肺癌的原則，即最大限度的切除病變肺組織和最大限度的保留健康肺組織，另外，擴大了手術適應證，使部分原本不能切除或需要切除全肺的患者獲得了理想的手術效果。